Akut Mezenterik İskemi - Marmara Üniversitesi Acil Tıp Anabilim Dalı

Akut Mezenterik İskemi
Dr. Oğuz Urgan
MÜTF Acil Tıp Anabilimdalı
Ocak 2013
GİRİŞ;
Mezenter iskemiye sıklıkla oklüzyon, vazospazm ve / veya
mezenterik damarların hipoperfüzyonundan kaynaklanan
bağırsak kan akışındaki bir azalma neden olur.
Klinik sonuçlarının sepsis, barsak infarktüsü ve ölüm olması
nedeniyle hızlı tanı ve tedavisi oldukça önemli bir durumdur.
İntestinal iskeminin hızı ve kan akışındaki azalmanın
derecesine bağlı olarak akut ve kronik olarak ayrılabilir.
Akut mezenterik iskemi; arteriyel veya venöz kan akımının
oklüzif yada nonoklüzif tıkanıklığı nedeniyle olabilir ve
intestinal hipoperfüzyonun ani başlangıçlı olmasını ifade
eder.
qOklüzif arteriyel oklüzyon genellikle mezenter arterlerdeki
emboli ve trombüs nedenlidir.
q
qVenöz oklüzif obstrüksiyon ise yaygın olarak tromboza
yada segmental strongülasyona bağlıdır.
qNonoklüziv arteryel hipoperfüzyon ise yaygın olarak primer
splanknik vazokonstrüksiyon nedenli olmaktadır.
Kronik mezenterik iskemi (intestinal anjina olarak da
adlandırılır) genellikle mezenterik aterosklerotik hastalığı
olan hastalarda gelişir ve epizodik veya sabit intestinal
hipoperfüzyonu ifade eder.
BARSAKLARIN DAMARSAL DOLAŞIMI;
Barsaklarda kapsamlı kollateral dolaşım yetersiz
perfüzyondan geçici süreler için bağırsakları korumak için
vardır. Ancak, splanknik kan akımında uzamış sürelerdeki
azalma durumunda kollateral kan akımı yetersiz kalabilir.
Intestinal iskemi gelişme olasılığı; sistemik perfüzyon
yeterliliğine, kollateral dolaşıma, etkilenen splanknik
damarların çapına ve iskemik durumun süresine bağlıdır.
Çölyak eksen;
Çölyak trunkus; common
hepatik, splenik ve sol
gastrik arterleri dallarını
içerir ve abdominal aorta
anteriorundan çıkar.
Bir dalı olan
gastroduodenal arter
dalından ise gastroepiploik
arter,anterior ve posterior
superior
pancreaticoduodenal
arterler çıkmaktadır.
●
Sağ gastroepiploik arter;
splenik arterden yayılan sol
gastroepiploik arter ile mide
büyük kulvaturu üzerinde
anostamoz yaparlar.
●
●
Hepatik arterden gelen sağ
gastrik arter de sol gastrik
arter ile midenin küçük
kulvaturunda anostomoz
yaparlar.
●
●
Bu kadar yoğun kan akımı
nedeni ile midede iskemi
nadirdir.
Superior mezenterik arter ;
Superior mezenterik arter (SMA) çölyak trunkusun
yaklaşık 1 cm altından doğar ve çekuma doğru sağa
ilerler.
İleokolik arter (distal ileum, çekum ve proksimal çıkan
kolon besler.) olarak sonlanır.
Seyri boyunca;
İnferior a.pancreaticoduodenalis,
Birkaç jejunum ve ileum dalları,
Orta kolik arter (orta transvers kolon proksimal besler)
Sağ kolik arter (orta-distal çıkan kolonu besler)
İnferior mezenter
arter;
İnferior mezenterik
arter SMA yaklaşık
6 ila 7 cm altından
doğar.IMA sol kolik
arter, sigmoid
arterler ve
hemoroidal arter
dalları verir. Bu
arter distal
transvers kolon ve
rektumun
dolaşımından
büyük ölçüde
sorumludur.
Kollateraller;
splanknik dolaşımda 3 ana arteriyel sistem
arasında bulunan kollateral dolaşımlar,
splanknik alanın iskemi ve enfarktüsten
korunmasında önemli rol oynar.
Büyük kolleteral bağlantılar;
•
Çöliak trunkus ve SMA arasında; Superior
ve inferior pancreaticoduodenal arterlerin
anostamozu.
•
Drummond marjinal arteri ve riolan arkı;
Çeşitli yollar aracılığıyla SMA (Sağ ve orta
kolik arteri) ve IMA (sol kolik arter)
bağlantısıdır.
• İMA ve sistemik dolaşım arasında rektum
içinde olan kollateral dolaşım. (IMA dalı
Süperior rektal (hemoroidal) arter ile
internal iliak arterin dalı olan orta rektal
arter arasında olan kollateral dolaşım.)
MEZENTER FİZYOLOJİ
Mesenterik arterler ve dolayısı ile splanknik kan
dolaşımı, kardiyak outputun 10 ila 35’i arasındaki
değişikliklere adapte olabilirler.
Splanknik dolaşımın postprondiyal değişim ve
sistemik hipotansiyon gibi değişen durumlara
otoregülasyon ile cevap verdiği düşünülmektedir.
Doku perfüzyonunun korunmasında doğrudan
arteriolar düz kas gevşemesi, adenozin ve diğer bazı
metabolitlerin bir metabolik cevap oluşturarak
perfüzyonun korunması ve mukozal iskeminin
önlenmesinde etkili oldukları söylenebilir.
İskemiye Yanıt:
Hücre metabolizması için gerekli oksijen ve besinlerin
yetersizliği durumunda bağırsaklarda iskemik hasar
gelişir. Bağırsaklar 12 saat süreyle mezenterik kan
akımındaki % 75’e kadar olan akut değişimi
kompansatuvar mekanizmalar ile tolere edebilirler.
Kollateral dolaşım büyük bir damarın tıkanmasından
hemen sonra açılır. Ancak birkaç saat sonra ilerici
vazokonstriksiyon onu da baskı altına alır.
İskemik hasara hem hipoksi hem de reperfüzyon
hasarı neden olur. Hasarı çoğu hipoksi sonrası
reperfüzyon hasarı ile meydana gelmekte ve iskemik
değişiklikler oluşmaktadır.
Akut mezenterik iskemi;
Mezenterik arter kan akımındaki tıkanıklıklar %60-70
oranında mezenterik iskemiye, bunun da % 60 kadarı
ölüme neden olur. Spesifik risk faktörleri; ileri yaş,
ateroskleroz, düşük kalp debisi durumları, kardiyak
aritmiler, şiddetli kalp kapak hast. yeni miyokard
infarktüsü ve intra-abdominal malignensi
bulunmaktadır.
AMİ sıklığının eskiye göre artmasının sebebi olarak
da; klinisyenlerde hastalığa karşı bilinçlenme, ciddi
kardiyovasküler ve / veya sistemik hastalığı olan yaşlı
nüfus sayısının artması ve kritik hastaların uzun
yoğun bakımda kalma süreleri ve uzun süre yatışlar
sonrası gelişen mezenterik iskemi sıklığının artması
olarak söyleniyor.
Kardiyovasküler hastalığı olmayan genç hastalarda
mezenterik venöz tromboz ince bağırsakta görülen akut
iskeminin en önemli nedenidir.
Akut mezenterik iskemi dört ana nedeni;
■ Superior mezenterik arter embolisi (% 50)
■ Superior mezenterik arter trombozu (%15-25)
■ Mezenterik ven trombozu (% 5)
■ Nonoklüziv iskemi (%20-30)
Ayrıca nadiren de olsa vaskülitik zeminde de akut
mezenterik iskemi gelişebileceği söylenmektedir.
Mezenter arter embolisi;
Mezenterik arterlere emboli en sık sol atriyum, sol
ventrikül veya kalp kapakçıklarından kopan trombüs
nedeniyle olur. SMA anatomik olarak geniş kalibreli
olması ve aortadan 45 derece açı ile ayrılıyor olması
nedeni ile trombüsün en kolay ulaşıp-tıkadığı arterdir.
IMA dar olması nedenli nadiren etkilenir.
Mezenterik arter trombozu;
Mezenterik sirkülasyonun akut trombozu genellikle
kronik intestinal iskemi öyküsü olan hastalarda
ilerleyici aterosklerotik darlığın ilerlemesi sonucu
olarak ortaya çıkar. Ayrıca karın travması ve
enfeksiyon ortamında da ortaya çıkabilir. Kalıtsal
koagülasyon ile mezenterik arteriyel tromboz arasında
anlamlı bir ilişki bulunamamış.
Mezenterik ven trombozu;
Mezenterik venöz tromboz gelişimi için risk faktörleri
arasında hiperkoagülabilite durumları, portal
hipertansiyon, abdominal enfeksiyonlar, künt karın
travması, pankreatit, splenektomi ve portal bölgede
malignite vardır.
51 hasta incelendiği bir vaka grubunda, en yüksek
insidans hasta yaşları 70 ile 79 arasında olanlardaydı.
Mezenterik ven trombozu sonrasında İntestinal
iskemi; barsak duvarında ödem, sistemik hipotansiyon
ile sonuçlanan bağırsak lümenine sıvı akış ve kan
viskozitesinin artması nedenli mezenterik venöz kan
akımda direnç nedeniyle olur. Sonuç olarak arteryel
akış; submukozal kanama ve bağırsak enfarktüsüne
yol açacak şekilde azalır.
Kalıtsal hiperkoagülabilite;
q
q
q
Mezenterik venöz tromboz olan hastaların 75'i
kadarında kalıtsal trombotik bozukluk vardır. Mevcut
veriler en sık bozuklugun hastaların %20 ila 40'ında
mevcut olan faktör V Leiden mutasyonu (aktive
protein C resistansı) olduğunu göstermektedir.
Protrombin gen mutasyonunun da trombotik olayların
risk artışı ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. (%8)
Koagülasyon proteinleri, protein S, protein C,
Antitrombin gibi antikoagülan proteinlerin eksiklikleri
yaklaşık %8-10, antifosfolipid antikorlar ise hastaların
yaklaşık %4'ünde mevcuttur.
Kazanılmış hiperkoagülabilite durumu; Bunlardan
mezenterik venöz tromboz ile ilişkili olduğu gösterilen
en sık durumlar paroksismal nokturnal hemoglobinüri
ve miyeloproliferatif sendromlardır.
Nonoklüziv mezenterik iskemi;
Nonoklüziv mezenterik iskeminin (NOMİ) splanknik
hipoperfüzyon ve vazokonstriksiyonun bir sonucu
olarak meydana geldiği düşünülmektedir.
Mezenterik arteriyel trombozuna benzer olarak
NOMİ’de aterosklerotik damar hastalığı olan
hastalarda gelişme eğilimindedir. Bu hastalar; ileri
yaşta, yaşamı tehdit eden komplikasyonu olan (örn;
MI ya da KKY) ve intestinal perfüzyonun azalmasına
da neden olan (örneğin diüretikler, digoxin, alfaadrenerjik agonist gibi) ilaçlarla tedavi edilen
hastalardır. Kokain kullanımından kaynaklanan
nonoklüzif mezenterik iskemi de bu durumlardan
sayılabilir. Kardiyak cerrahi sonrası ve diyaliz
hastalarında da NOMİ geliştiği rapor edilmiştir.
Non-Oklüzif Mesenterit İskemi; akut mezenterik iskemiler
içinde %20-30 arasında yer tutar. 1970’lerden bu yana
NOMİ vakalarında yoğun bakımlarda invaziv hemodinamik
takipler ile hipotansiyonun kontrolünün daha etkin olması ve
kalp yetmezliklerinde sistemik vazodilatörlerin kullanımının
etkinleşmesi sebepleri ile % 50 kadar düşüş olmuştur.
Insidans düşüşe rağmen tanı konulmasının zorluğu ve
iskemi gelişmesi akabinde iskeminin geri döndürülmesindeki
zorluklar nedenli vakaların yaklaşık % 70’i mortalite ile
sonuçlanmaktadır.
NOMİ eşlik eden karın ağrısının şiddeti ve yeri, akut oklüzif
mezenterik iskeminin klasik şiddetli ağrısından daha
değişkendir. NOMİ için risk grubunun en büyük grubunu
oluşturan yaşlı hastalarda şüphe, hızlı tanı koymak için
şarttır.
KLİNİK BELİRTİLER;
Akut mezenterik iskemi (AMİ) olan hastalardaki ağrı;
fiziki muayene ile uyumsuz akut başlangıçlı
periumblikal ağrı olarak tarif edilmiştir. Bulantı ve
kusma da yaygındır. Minimal abdominal FM bulgulara
rağmen ani başlayan şiddetli karın ağrısı, akut
mezenterik iskemi için risk faktörleri bulunan bir
hastada şüphelenmeyi gerektirir.
Semptomlar mezenterik ven trombozu olan
hastalarda daha sinsi. Hastaların yarısında mide
bulantısı ve kusma vardır. Kronik mezenterik iskemisi
olan ve portal veya splenik ven trombozunun eşlik
ettiği hastalarda özofagus veya gastrik varis
kanaması ortaya çıkabilir. Nonspesifik karın ağrısı
subakut iskemik durumlarda ortaya çıkmış tek özellik
olabilir.
Nonoklüzif iskemisi olan ve ağrısı olmayan hastaların %25’i;
hipotansiyon, konjestif kalp yetmezliği, hipovolemi ve
kardiyak aritmiler gibi hastalık tablolarının gölgesinde
kalmıştır.
*Şiddetli ağrı kolonik mezenterik iskemi ile
karşılaştırıldığında, ince barsakları etkileyen akut mezenterik
iskemide daha fazladır.
*İskemi nedenli gelişen ince barsak tıkanıklığı olan
hastalarda, ağrı genellikle kusmadan önce bir bulgu olarak
karşımıza çıkar.
*Embolinin neden olduğu iskemide ağrı ani başlar. Buna
karşılık trombotik nedenlerin, vaskülit ya da nonoklüzif
nedenle olan iskemilerde ağrı sinsidir (saatler-günler)
*Alt karın ağrısı ve hematokezya beraber kolonik iskemilerde
daha yüksek oranda görülür.
Batın muayenesi başlangıçta normal olabilir veya sadece
karın şişliği veya gaytada gizli kan ortaya çıkarabilir.
Böyle hastalarda peritoneal inflamasyon belirtisi yada
defans-rebound bulunmaz.
Barsakta iskemi ilerledikçe transmural barsak enfarktüs
gelişir. Bu durumdaki hastalarda batın distandü hale gelir,
barsak sesleri alınamaz ve periton irritasyon bulguları
görülür.
Akut mezenterik iskemili yaşlı hastaların 1/3’ünde mental
durum değişiklikleri de görüldüğü rapor edilmiştir.
TANI;
Akut Mezenterik İskemi tanısı özellikle bilinen risk
faktörleri (atriyal fibrilasyon, konjestif kalp yetmezliği,
periferik damar hastalığı veya hiperkoagülabilite
öyküsü gibi) olan hastalarda, klinik şüphe
duyulmasına bağlıdır.
Hastanın kişisel ve aile öyküsü dikkatli
yorumlanmalıdır. Akut embolik mezenterik iskemi olan
hastaların yaklaşık üçte birinde eski emboli geçmişi
mevcuttur. Akut mezenterik ven trombozu olan
hastaların yaklaşık yarısında kendinde yada ailesinde
DVT veya pulmoner emboli öyküsü mevcuttur.
Buna ek olarak, akut mezenterik trombozu olan
hastalarda sıklıkla kronik postprandial karın ağrısı,
yemekten kaçınma ve kilo kaybı gibi kronik
mezenterik iskemi için uyarıcı semptomlar vardı.
Hızlı tanı, barsak infarktı gibi ciddi sıkıntıların ortaya
çıkmasını önlemek için şarttır.
Ancak mezenterik iskeminin erken belirti ve bulgularının
nonspesifik olması ve kesin tanı için komorbiditeleri olan
hastalarda invaziv işlemlerin de gerekiyor olması nedenli
gecikebilmektedir.
Bizim yaklaşımımız da genellikle Amerikan Gastroenteroloji
Derneği (algoritma 1A-E) tarafından önerilen rehberler ile
uyum göstermektedir.
●
Diagnosis and treatment of intestinal ischemia I
●
Diagnosis and treatment of intestinal ischemia II
●
Diagnosis and treatment of intestinal ischemia III
●
Diagnosis and treatment of intestinal ischemia IV
●
Diagnosis and treatment of intestinal ischemia V
Akut Mezenterik İskemi şüphesi olan hastalar (akut konjestif
kalp yetmezliği, hipotansiyon, hipovolemi ve kardiyak
aritmilerin düzeltilmesi ve hastanın gevşemesi amaçlı
tedbirler de dahil) resüsite edilmelidir.
Sonrasında düz filmler ve / veya CT taraması planlanmalıdır.
Bu testler iskeminin geri dönüşümsüz ilerleyip-ilerlemediğini
gösterirken, aynı zamanda karın ağrılarının diğer nedenlerini
de dışlamaya yardım ederler.
Mezenterik ven trombozu olarak kabul edilen durumlarda BT
değerlidir.
Ancak hastada güçlü bir klinik şüphe olduğunda BT
taraması ile zaman geçirmeden doğrudan anjiyografi
istenmelidir.
Hiçbir alternatif yöntemle tanı konulamaz, radyolojik
bulgulara ulaşılamaz ise, acil laparotomi yerine
hastalara süratle SMA selektif anjiyografi yapılmalıdır.
Sadece vasküler tıkanmayı tanımlamak için değil,
aynı zamanda cerrahi planlanan hastalarda dahi
papaverin infüzyonu ile mezenterik vazokonstriksiyon
rahatlatmak için kullanılır, bu nedenle anjiyografi çok
önemlidir.
Mezenterik vazokonstrüksiyonu iyileştirebilmek, hem
emboli, hem tromboz, hem de nonoklüzif iskemi
Laboratuar çalışmaları;
Laboratuar çalışmaları nonspesifiktir, anormal
laboratuvar değerleri AMİ şüphesini desteklemekte
yararlı olabilir ancak normal laboratuar değerleri AMİ
dışlamaz ve AMI için klinik şüphe var olduğunda
anjiyografinin geciktirilmemesi gerekir.
Laboratuvarda lökositoz, hemotokrit yüksekliği ve
metabolik asidoz görülebilir. Aksi ispatlanana kadar
akut karın ağrısı ve metabolik asidoz görülmesi
durumunda hastada intestinal iskemi düşünülmelidir.
Birçok laboratuar çalışması ile mezenterik iskemi
veya enfarktüs tanısında kullanılabilecek bir yöntem
bulunmaya çalışılmıştır ancak ne yazık ki çoğu
anormal bulgular saptandığında iskemik durumun
bağırsak nekrozuna ilerlemiş olduğu saptanmıştır.
■ Yükselmiş serum laktat düzeyi şok, diyabetik
ketoasidoz, karaciğer ve böbrek yetmezliği olmadığı
gösterilen kişiler için mezenterik iskemi ve enfarktüs
durumu için özgünlüğü önemli ölçüde artırır.
■ Serum amilaz düzeyleri intestinal iskemisi olan
hastaların yaklaşık %50’sinde, fosfat ise %80
oranında yüksek gözlenmiştir.
■ Normal D-dimer düzeyleri akut intestinal iskeminin
dışlanması için yardımcı olabilir.
Radyografik çalışmalar;
Mezenterik anjiografi, akut arteryel iskemi için halen
altın standart tanı aracıdır. Anjiyografi superior
mezenterik ven trombozu için nispeten daha az
duyarlıdır.
NOMİ olan hastalarda, arteriyografi ana damarlardaki
akışın azaldığını gösterebildiği gibi, submokozal kan
akımındaki noksanlığa bağlı değişiklikleri de
gösterebilir.
Mezenterik ven trombozunda da venöz dolum
defektinin varlığını veya yokluğu, venöz akış fazında
tespit edebilir.
Düz karın grafisi nispeten spesifik
değildir ve hastaların %25’inden daha
fazlasında tamamen normal olabilir.
Grafide AMI düşündüren bulgular
bağırsak duvarında kalınlaşma (akut
mezenterik ven trombozunda özellikle
önemli), ve / veya pnömatozis
intestinalis (resim 1) görülmesi ve ileus
tespit edilmesi olarak sayılabilir.
Doppler-flow ultrasonografi ile çölyak
veya superior mezenterik arterde darlık
veya tıkanıklıkları görebiliriz. Ancak
genellikle teknik olarak genişlemiş
bağırsak ansları ve yoğun gaz gölgeleri
olabileceğinden sınırlıdır.Buna ek olarak
distal emboli tespitinde ve NOMİ
değerlendirilmesi de sınırlıdır.
Batın bilgisayarlı tomografisi (BT) fokal veya segmental barsak
duvar kalınlaşmasını veya portal ven gazı ile intestinal
pnömatozis’i (resim 1) gösterebilir. Mezenterik arteriyel
tıkanması kontrast da verilmesi halinde görülebilinir.
BT'nin doğruluğu 39 hastada pozitif bulgu (Arteriyel veya venöz
tromboz yada intramural gaz, portal venöz gaz, barsak duvar
kontrastlanma odak eksikliği, karaciğer veya dalak infarkt
bulgusundan en az biri görülmesi ile) sonrası cerrahi olarak
değerlendirilmiştir.Sırasıyla duyarlılık %64 ve özgüllük %92
olarak bulunmuştur.
Klinik ortamda geleneksel spiral BT görüntülemenin prediktif
değeri araştırmada da görüldüğü üzere beklenildiği kadar
yüksek olmayabilir.
Manyetik rezonans anjiyografi (MRA) ve BT anjiografi;
Mezenterik damar ve ince bağırsaklar hakkında çok daha
ayrıntılı bilgiler sunabilir .
BT anjiyografi hala düşük maliyeti, geniş kullanılabilirlik
alanı ve SMV trombozu teşhis için mükemmel hassasiyette
olmasına rağmen, MRA mezenterik venöz tromboz
tanısında oldukça duyarlıdır.
BT-anjiyografi tıkayıcı ve nonoklüzif mezenter iskemi tanısı
için yüksek bir doğruluk derecesine sahiptir.
Bir örnek çalışmada 91 hasta değerlendirilmiş, 18 AMİ
olgusunun 16’sı doğru teşhis edilmiştir.Toplamda, iki yanlış
pozitif ve iki hastada yalancı negatif sonuç ile, BTanjiyografinin %96 doğruluk yüzdesine sahip olduğunu
göstermiştir.
TEDAVİ;
AMİ'li hastaların tedavisinin esas amacı mümkün olduğunca
çabuk bağırsak kan akımı geri döndürmektir.
*İlk yapılması gereken agresif hemodinamik izleme ve destek,
metabolik asidozun ve elektrolit tablosunun takibi, geniş
spektrumlu antibiyotik başlanması ve gastrik dekompresyon için
nazogastrik tüp takılmasını içermelidir.
*Vazopressin ve digoksin gibi vazokonstrüksiyon oluşturan
ajanların kullanımından kaçınılmalıdır.
*Vazopresör gerekli ise bunlar mesenterik perfüzyon üzerinde
etkisinin daha az olduğu bilinen düşük doz dopamin, dobutamin
yada milrinon ihtiva edenlerden olmalıdır.
*Sistemik antikoagülasyon hastalarda aktif kanama olmadıkça
trombüs oluşumu ya da yayılmasını engellemek için
uygulanmalıdır. Antikoagülasyona genelde yeni trombüs oluşumu
önlemek için ameliyat sonrası da devam edilmelidir.
Cerrahi;
Klinik, radyolojik veya laboratuar parametrelerine dayalı
olarak bağırsak iskemi veya perforasyon şüphesi olan
hastalarda gecikmeden yapılmalıdır.
Tanıda şüphe olanlara hızlıca angiografi yapılmalıdır.
Anjiyografi hipotansiyon veya hipovolemi ortamında bile
etkilidir ancak mezenterik iskeminin yokluğunda mezenterik
vazokonstrüksiyonu net bir şekilde gösterebilmesi için
hemodinamik stabilizasyon çalışma öncesinde
sağlanmalıdır.
*Anjiyografide tedavi seçenekleri iskemi nedeni ve obstrüksiyon
anatomisi bağlı intra-arteriyel vazodilatörler veya trombolitik
ajanlar, anjiyoplasti, vasküler stent ve embolektomi yönetimini
içerir.
*AMİ tanısı anjiografi ile konulan hastalarda, NOMI saptanması
durumunda nekroz gelişmemiş hastalarda, SMA’ya yerleştirilen
kateter yardımı papaverin infüzyonu definitif tedaviyi sağlayabilir.
(Papaverin fosfodiesteraz güçlü bir inhibitörü, siklik adenosin
monofosfat (cAMP) parçalanması için gerekli olan bir enzimdir. Artan
cAMP düzeyleri vazokonstriksiyon, vasküler düz kas gevşeme ve
rahatlama neden olur.)
*Aynı şekilde bağırsak nekrozu gelişmemiş hastalarda transvers
arteriotomi ile embolektomi uygulanır.
*Sınırlı rezeksiyon yapılan ve bağırsak canlılığından emin olunan
stabil hastalarda primer anastomoz; hemodinamik olarak instabil,
eşlik eden hastalığı bulunan hastalarda stoma uygun girişimdir.
ÖZET VE ÖNERİLER
Mezenterik arteriyel kan akımının %60-70’inin azalması
sebebiyle oluşan mezenter iskemi vakalarının %60’ı aşan
oranlarda mortalitesi vardır.
Spesifik risk faktörleri arasında ileri yaş, ateroskleroz, düşük
kalp debisi durumları, kardiyak aritmiler, şiddetli kalp kapak
hastalığı, yeni miyokard infarktüsü ve intra-abdominal
malignensiler bulunmaktadır.
ÖZET VE ÖNERİLER
AMİ’sinde tanı özellikle bilinen risk faktörleri (atriyal
fibrilasyon, kalp yetmezliği, periferik damar hastalığı veya
hiperkoagülabilite öyküsü gibi) olan hastalarda yüksek klinik
şüpheye bağlıdır.
Hızlı tanı bağırsak enfarktüsü ile ilişkili katastrofik olayları
önlemek için şarttır. Ancak, mezenterik iskeminin erken
belirti ve bulgular nonspesifik ve kesin tanı için özellikle
komorbid hastalıkları olanlarda invaziv testler gerekli olması
nedeni ile tanı gecikebilir.
ÖZET VE ÖNERİLER
Mezenterik anjiografi, akut arteryel iskemi için halen altın
standart tanı çalışmasıdır.
Anjiyografinin erken ve yaygın olarak uygulanması; son 30
yılda akut mezenterik iskemi hastalarında mortalite düşüşü
için önemli bir faktör olmuştur.
Mezenter iskemi için yüksek klinik şüphe mevcut olan
hastalarda hemen diğer görüntülemeler denenmeden
anjiyografi yapılmalı ve cerrahi konsültasyonu istenmelidir.
ÖZET VE ÖNERİLER
Akut mezenter iskemisi olan hastalarda tedavinin asıl amacı
barsak kan akımını geri döndürmektir.
Bu amaçla agresif hemodinamik izleme ve destek, metabolik
asidoza müdehale, geniş spektrumlu antibiyotik başlanması
ve bir nazogastrik tüp ile dekompresyon yapılması gereklidir.