Antidepresan ilaçların sınıflandırılması

Antidepresanların klinik
kullanımı
Prof. Dr. Nevzat Yüksel
GÜTF Psikiyatri Anabilim Dalı
1
Antidepresanların kullanım alanları
•
•
•
•
•
Majör depresyon
Bipolar bozukluk depresif veya karışık tip
Siklotimi
Distimi
Çocuklarda dikkat eksikliği-hiperaktivite
bozukluğu (özellikle İmipramin)
• Yaşlılarda "psödodemans" ile giden
depresyon
• Şizoaffektif bozuklukların depresyon
2
Antidepresanların kullanım alanları
(devam)
• Deprese duygudurum ile giden uyum bozukluğu
• Tıbbi durumlara bağlı depresyon
• Uyku bozuklukları
–
–
–
–
–
–
–
İnsomnia
Somnanbulism
Gece terörü
Uyku apnesi
Narkolepsi
Katapleksi
Fonksiyonel enürezis
3
Antidepresanların kullanım alanları
(devam)
• Anksiyete bozuklukları
– Fobik bozukluklar
– Panik bozukluğu
– Obsesif kompulsif bozukluk
– Yaygın anksiyete bozukluğu
– Travma sonrası stres bozukluğu
• Yeme bozuklukları
• Bulimia
• Anoreksi
4
Antidepresanların kullanım alanları
(devam)
• Madde kullanım bozuklukları
– Kokain arama davranışı
• Bazı parafililer
• Ağrı sendromları
– Baş ağrısı
– Metastazlara bağlı kemik ağrıları
– Somatoform ağrı bozukluğu
– Süregen ağrı
5
Antidepresanların kullanım alanları
(devam)
• Gastrointestinal sendromlar
– İrritabl barsak sendromu
– Mide ülseri (özellikle amitriptilin, doksepin,
İmipramin)
• Kardiyovasküler
– Aritmiler
6
Antidepresanların kullanım alanları
(devam)
• Hafif immün disfonksiyonlar
• Bazı cilt hastalıkları
• Organik mental bozukluklara eşlik eden
depresif belirtiler
• Primer dejeneratif demans (depresyon ile)
• Multi infarkt demans (depresyon ile)
• Amfetamin veya benzer etkili maddelerin
yoksunluğu
7
Antidepresanların kullanım alanları
(devam)
• Periferik diyabetik nöropati belirtileri
• Migren
• Okul fobisi ve diğer ayrılma anksiyetesi
bozuklukları
• Zeka geriliği ya da beyin hasarı olanlarda
agresyon ve ajitasyon belirtileri
8
İlaç seçimi
• Antidepresan ilaç seçerken gözönüne
alınması gereken özellikler şunlardır:
– Yan etki profili
– Toksisite
– Farmakokinetik özellikler
– Etkileşmeler
– Uzun süreli kullanımda güvenilirlik
9
İlaç seçimi- II
• İlacın kimyasal grubu
• İlaçla ilgili bilgi birikimi
• Akut ve geç dönemde kabul edilebilirlik
sorunları
• Etkinlik alanı
• Etkinin ortaya çıkış hızı
10
İlaç seçimi- III
•
•
•
•
•
•
Sürdürme ve koruyucu tedavisinde etkinlik
Etkinlik - maliyet
Alma kolaylığı
Doz ayarlama gereksinimi
Tedaviye uyum sorunları
Özel gözlemin gerekip gerekmemesi
11
İlaç seçerken şu klinik özellikler
önemlidir- IV
• Hasta veya yakın bir aile bireyi bir grup
ilaçtan yararlanmışsa öncelikle o ilaç tercih
edilmelidir.
• Hastada önde gelen belirti insomnia veya
ajitasyon ise sedatif etkisi yüksek
(trazodon, mianserin, mirtazapin,
fluvoksamin, sitalopram gibi) bir ilaç
seçilmelidir.
• Uyku sorunları ve ajitasyon düzeldikten
sonra sedasyon sorun olabilir.
12
İlaç seçerken şu klinik özellikler
önemlidir- V
• 1 reseptör bloku postural hipotansiyon ve
bazı cinsel işlev bozukluklarından
sorumludur.
• Yaşlılar hipotansif etkiye daha duyarlıdır.
• Psikomotor retardasyonu olan olgularda
sedatif etkisi az olan (protriptilin,
desipramin, bupropion, fluoksetin,
sertralin, paroksetin gibi) ilaçlar
seçilmelidir.
13
İlaç seçerken şu klinik özellikler
önemlidir - VI
• Kalp sorunu olanlar ve özellikle
antikolinerjik etkiye duyarlı olan olgular
(örneğin yaşlı diabetikler) bu etkisi düşük
olan ilaçlar (desipramin, trazodon,
bupropion, fluoksetin, sertralin ve gibi)
seçilmelidir.
14
İlaç seçerken şu klinik özellikler
önemlidir - VII
• Yeme bozukluğu olan deprese olgularda
veya epileptik nöbet öyküsü olanlarda
bupropion ve maprotilin epilepsi eşiğini
düşürebileceği için kullanılmamalıdır.
15
İlaç seçerken şu klinik özellikler
önemlidir - VIII
• Intihar riski yüksek olanlarda aşırı dozlarda
güvenilirliği yüksek olan ilaçlar seçilmelidir
(SSRI, NaSSa, SNRI gibi).
• Epileptiklerde SSRİ uygundur.
• Allerji sorunu olanlarda güçlü H1 bloku
yapan ilaçlar tercih edilmelidir.
16
Antidepresan ilaçlara iyi yanıt alınacağını
gösteren özellikler şunlardır
• Vejetatif belirtiler (anoreksiya, kilo
kaybı, orta veya son dönem
uykusuzluğu)
• Diurnal duygudurum değişiklikleri
(örneğin sabah kötüleşme)
• Psikomotor retardasyon, ajitasyon
17
Antidepresan ilaçlara iyi yanıt alınacağını
gösteren özellikler şunlardır -II
• Otonomik belirtiler
• Akut başlangıç
• Depresyon ve ilaca yanıt verme yönünden
aile öyküsü
• Terapötik aralığı olan ilaçlar için ilaç kan
düzeylerinin bu aralıkta olması
18
Antidepresan ilaçlara kötü yanıt alınacağını
gösteren özellikler şunlardır
• Birkaç psikiyatrik bozukluğun aynı anda olması
• Süregen belirtiler
• Psikotik özellikler (özellikle duyguduruma uygun
olmayan)
• Hipokondriyak belirtiler, somatik yakınmalar
• Daha önce ilaç tedavisine yanıt alınamamış
olması
• Yan etkilere duyarlılık öyküsü
19
Antidepresan ilaçlara kötü yanıt alınacağını
gösteren özellikler şunlardır-II
• Kişilerarası ilişki sorunları, uyum sorunları
• Yönetici işlev bozuklukları, ağır bilişsel
bozukluk gösterenler
• Anksiyete
• Geçmişte davranım bozukluğu
• Aynı anda kişilik bozukluk varlığı
• Somatik kaygılar
• Sanrısal özellikler
20
Plaseboya olumlu yanıt veren
olguların nitelikleri
• Değişik iç ve dış etkenlerle düzelme
• Zaman içinde kendiliğinden düzelme
• Tedavinin doğrudan ilaç dışında kalan
nitelikleri
• Plasebonun telkin etkisi
• Hastalığın dalgalanan niteliği
21
Plaseboya düşük oranda yanıt
veren olguların nitelikleri
• Yoğun vejetatif belirtiler
• Belirtilerin ağırlığı
• Pozitif biyolojik belirleyiciler (DST de
supresyon olmayışı, REM latansı kısalığı,
TRH'ya TSH yanıtında küntleşme)
• Atağın uzun sürmesi
• Süregenlik
• Eğitim düzeyi ve hastalığa karşı içgörü
22
Tedaviye başlama ve yanıt
• Başlangıç dozu
• Tedavi dozu
• Etkinin ortaya çkışı
23
Antidepresan ilaçların değişik nörotransmitterler ve
reseptörler üzerindeki etkileri (nörotransmitterler için C50 ve
reseptörler için nM/L olarak Ki değerleri)
(Kent, 2000’den uyarlanmıştır.)
24
SSRI farkları
25
Fluoksetin
26
Sertralin
27
Paroksetin
28
Fluvoksamin
29
Sitalopram
30
Seçici NRI
31
Tedavi süresi
• Daha önceki atakların sayısı
• Daha önceki atakların ağırlığı, intihar
eğiliminin olup olmayışı
• Ataklar arasındaki süre
• Ataklar arasındaki belirtiler
• Atakların nasıl ortaya çıktığı gibi durumlar
koruyucu tedavi kararını ve süresini etkiler.
32
Tedavi süresi
• İlk atakta tedavi süresi en az iki yıl (??)
olmalıdır.
• Tedaviyi kesme kararını
– Kalıntı belirtiler
– Atakların sayısı
– Şiddeti etkiler.
33