Fight Breast Cancer
advertisement
BİRİNCİ BASAMAKTA GEBELİK PSİKOLOJİSİ VE RUHSAL DEĞİŞİKLİKLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Lale TUNA I No’lu AÇS/ AP Eğitim Merkezi- ÜSBEM- İzmir Doç . Dr. Fisun Akdeniz Ege Üniversitei Tıp Fakültesi Psikiatri Ana Bilim Dalı - İZMİR Amaç Birinci basamakta doğum öncesi ve doğum sonrası ve görülen ruhsal sorunlar ve bunların anne çocuk sağlığına etkileri konusunda bilgi sahibi olmak ÖĞRENİM HEDEFLERİ • • • • Gebelik ve ruh sağlığı yönünden birincil korunmada birinci basamağın rolü ve hekimlerin farkındalığını arttırmak, Gebelik dönemi normal duygu durum değişimleri, etkileyen faktörlerin rolünü tartışmak (hormonlar, yakın çevre, sıcaklık, ...). Görülme sıklığı, olası risk faktörleri, kullanılan tarama ölçekleri konusunda bilgi sahibi olmak Tanı, kullanılan tedavi yöntemlerini ve sevk kriterlerini olgular eşliğinde belirlemek Gebelik ve doğuma bağlı ; • Fizyolojik değişimlere • Psikolojik değişimlere • Sosyal değişimlere uyum Uyumsuzluk • Yeti yitimine neden olan, • mortalite ve morbiditeyi arttırdığı kesin olarak bildirilen hastalıkların başında • Gelişmekte olan ülkelerde 300 milyon kadın gebelik ve gebelik dönemleri ile bağlantılı kısa veya uzun süreli hastalıklardan etkilenmektedir. • Her 1 anne ölümüne karşılık 16 kadın annelik ile ilgili nedenlerden dolayı sakat kalmaktadır. • Gebe kadınların % 40’ı (her yıl 50 milyon) doğum sürecinde ya da hemen doğumdan sonra problemler yaşamaktadır. • Gebe kadınların %9’unda depresyon + Gebelikte depresyon • Efsane: Gebeliğin koruyucu etkisi – “Duygusal iyilik dönemi” • Sık atlanır, çünkü semptomlarda örtüşme – Yorgunluk, çok uyuma, iştah değişiklikleri, ağrılar • Aşırı bedensel yakınmalar sinyal olmalı – Depresyonu olanların yarısında 6’dan fazla somatik yakınma Doğum Öncesi- Sonu Bakımda Amaç: • Annenin ve bebeğin fiziksel ve psikolojik sağlığı • Anne sütü ve emzirme ile ilgili bilgi • İyi bir anne – bebek ilişkisi • Annenin kendine güvenine destek • Aile ve sosyal çevresi içinde annelik konumuna destek Annenin Doğum Öncesi Ve Sonu Bakımdan Beklentisi ; • Bilgi edinmek - Bebek bakımı ve emzirme - Vücudundaki değişimleri ve olası sorunların belirtileri - Kişisel bakım (hijyen) - Cinsel yaşam - Aile planlaması yöntemleri - Beslenme • Destek almak - sağlık personelinden - eşinden ailesinden (psikolojik ve fiziksel) • Şüpheli ve belirgin komplikasyonlar için sağlık bakımı • Bebeğine bakım için zaman ayırmak ister • Sosyal hayata yeniden girmek • Şiddet ve istismardan korunmak Olgu Ayşe Hanım • • • • • 27 yaşında Bulgaristan göçmeni 2 yıllık evli İlk gebelik (istenen ve beklenen) 15 haftalık gebe (kayınvalide getirdi) • YAKINMALAR: – Çarpıntı, bulantı, aşırı halsizlik, günlük işlerini sürdürememe, uykusuzluk, korkular, tedirginlik, ağlamalar Ayşe Hanım -2 • 6 yaşından beri romatizma (artrit) • Hiperemezis gravidarum • Gebelik sırasında “Hipertiroidi” (Propycil) Değerlendirme • • • • Yakınmalar ve tanı Tetikleyen etmenlerin saptanması İzlem Doğum ve sonrasının planlanması GEBELİKTEKİ KORKULAR • Yetersizlik • Eşinin sadakat kaybı • İzolasyon • Bebek ve diğerlerinin bakımından sürekli sorumlu olmak GEBELİK DE (3. aydan sonra) • Doğum korkusu • Kendini kontrol edememe, • Beden ve duygusal denetimle ilgili kaygıları • Anne adayının psikolojik açıdan yakın izlemi ve desteklenmesi zorunludur. Olgu Banu Hanım • 38 yaşında • 12 yıllık evli, ev hanımı, çocuksuz • 2007’den Eylül’e kadar Klomipramin + Paroksetin kullanıyor (Panik bozukluğu + Depresif nöbet) • Temmuz ayında adet gecikmesi için ilaç kullanımı • Ağustos’da adet görmemiş • Eylül başı aile hekimine başvurduğu zaman (9 haftalıkken) gebe olduğunu öğreniyor • Hasta ne yapar? Banu Hanım -2 • İlk trimesterde çoğul ilaç kullanımı • Değerlendirme (teratojenite riski belirleme) • “Bebeğe hazır değilim” = 11 haftalık gebe • Yaklaşım……………. Gebelikteki depresyonun anneye etkileri • Uykusuzluk • Yetersiz beslenme ve kilo alamama • Self-medikasyon yöntemleri (sigara ve alkol, gereksiz ilaç kullanımı) • Kendine zarar verici davranışlar ve özkıyım riski (özellikle ölü doğum ve genç gebelerde) • Gebelik komplikasyonları (preklampsi, hipertansiyon) • Doğum komplikasyonları (spontan abortus, kanama ve sezaryen doğumu) Fetus/bebeğe etkileri • Sigara ya da alkole maruz kalma • Yetersiz beslenme ve kilo alımı ile bağlantılı gelişme sorunları • Prenatal gelişimde yetersizlikler: – Erken doğum (37. haftadan önce): 2 kat daha sık – Düşük doğum kilosu (2.5 kilodan az) – Baş çevresi küçüklüğü • Yenidoğanda gözlenenler: – Düşük APGAR puanı – Anneye bağlanmanın zayıf olması – Bilişsel ve nörodavranışsal sorunlar • Serotonin ve dopamin düzeyi düşüklüğü, vagal tonus düşüklüğü, sağ frontal EEG aktivitesi artışı Doktorun tedavi sonuçlarını tahmin etme süreci • İlacın etkileri – Fetal toksisite riskinin değerlendirilmesi • Hiç olmayabilir • Teratojen de olabilir • Tedavisiz bırakmanın etkileri (anne ve fetusa) “Hiçbir karar risksiz ya da mükemmel değildir” Farmakolojik olmayan tedavi yöntemleri • Psikoterapi – – – – – Davranışçı-kognitif tedavi İnterpersonal tedavi Evlilik – çift tedavisi Ebeveyn rehberliği Destek grupları • Biyolojik tedaviler – Parlak ışık tedavisi – Egzersiz, masaj, akupuntur, alternatif tıp yöntemleri, Omega-3 Durum 1. Gebe depresyonda, tedavi? 2. Antidepresan kullanan hasta gebe kalmış! 3. Antidepresan kullanan hasta gebe kalmak istiyor! Antidepresanlar ve gebelik Genel kurallar • Tüm psikotroplar plasentadan ve amniyon sıvısından geçer: basit diffüzyon ile • FDA gebelik risk kategorileri (Kategori A, B, C, D, X): pratikte yararı nedir? FDA sınıflaması A: Kontrollü çalışmalarda risk yok (Yeterli sayıda gebe kadında yapılan kontrollü çalışmalarda fetusa olumsuz etkisi gösterilmemiştir) B: İnsanlarda risk yok (Hayvan çalışmalarında risk yok + insanlarda yeterli çalışma yok / Hayvan çalışmalarında risk var ama insanlarda risk yok) C: Dışlanamaz risk (Yeterli sayıda insanda yapılan çalışma yok, hayvan çalışmalarında risk var ya da yeterli çalışma yok. Yine de olası yararlar risklerinden fazla) D: Riskle ile ilgili kanıtlar var (Araştırmalar ya da pazarlama sonrası verilerde fetus üzerine olumsuz etkiler bildirilmiştir. Yine de olası yararlar risklerden fazla olabilir) X: Gebelikte kullanılmamalı (Hayvan ve/veya insan çalışmaları, araştırmalar veya pazarlama sonrası raporlarda açıkça risk gösterilmiş) İlaçlar fetusu çeşitli şekillerde etkiler – İntrauterin ölüm – Morfolojik - yapısal teratogenez (doğum defektleri) – Gelişme geriliği – Davranışsal teratogenez / nörodavranışsal sekeller – Perinatal sendromlar / neonatal toksisite: “Akut” ve “Geri çekilme” Örnek 1: Antidepresan kullanan bir hasta hamile kaldığını söyledi!!! En sık aniden antidepresanı keser! Relaps riski? İlk trimesterde antidepresana maruz kalmanın sonuçları: - Abortus zorunluluğu var mı? • İntrauterin ölüm: – Veri yok • Morfolojik - yapısal teratogenez (doğum defektleri): • • • • • 2-10 hafta arasında maruz kalma sonucu TSA ve SSRİ için major anomali riski normal populasyondan farklı değil Major malformasyon riski %1-3 Fluoksetin, sitalopram, paroksetin, sertralin, venlafaksin verileri (+) Fluoksetine maruz kalmış 2500 fetusta inceleme • TSA’a ilk trimesterde maruz kalmışlarda kol malformasyonu • Klasik MAOİne maruz kalanlarda major anomali riski • Bupropionla kalp ve damar anomalileri Paroksetin – İlk trimesterde paroksetine maruz kalan fetuslarda • Kardiyak anomali (VSD veya ASD) riski 2 kat fazla • Kraniyosinoztoz / omfolosel riski 1.8-3 kat fazla • > 25 mg/gün riskli • Risk kategorilerinde C’den D’ye geçirilmiştir (FDA 16 Ocak 2006 raporu) – İlk trimesterde paroksetine maruz kalan fetuslarda • 9 çalışmanın metanalizi • 3 olgu kontrol çalışma, n=30247 • 6 kohort çalışma, n=66409 • Kardiyak anomali (VSD veya ASD) riski gerçek mi? • Kraniyosinoztoz / omfolosel riski “kesin var” demek mümkün değil • Belki “ılımlı” risk artışı • Daha fazla tetkik (USG ve EKO) edildiği için “sanki” risk daha yüksek gibi Örnek 2: 2. trimesterde bir hastaya major depresyon tanısı koydum. • Tedavi seçenekleri • Antidepresan seçimi • 2. trimesterde antidepresan kullanımının sonuçları SON BOMBA: Persistan Pulmoner Hipertansiyon • 20 haftadan sonra SSRİ maruz kalan bebekte PPHN riski 4-6 kat daha fazla, 1000’de 6-12 • 5-HT vazokonstriktif etkileri ile pulmoner vasküler direnci artırır, ayrıca mitojenik etkisi ile pulmoner düz kas hücrelerine etki edebilir • Fetustaki yüksek 5-HT düzeyleri ve fetal akciğerde 5-HT birikimi nedeniyle düz kas hücreleri prolifere olup PPHN yapabilir • SSRİ “nitric oxide” sentezini inhibe eder, NO’in vasküler ton ve reaktivite üzerine etkileri vardır. • Aksini söyleyenler de var!!! Davranışsal teratogenez / nörodavranışsal sekeller • Gebelik sırasında nöronal göç ve differasyon olur, MSS toksik maddelere karşı duyarlıdır • Fluoksetin (n=55) ve TSA (n=80) maruz kalan bebekler • 16 ve 71. ayda incelenmiş – – – – – – Global IQ Dil gelişimi (sözel anlama ve ifade etme) Davranış gelişimi Duygudurum-mizaç Uyarılma eşikleri Distraktibilite Normalden farklı değil Nulman ve ark 1997, 2002 Örnek 3: Son trimesterde antidepresan kullanımı • Antidepresan ilaç kullanımı süresi • Tek ilaç – çoğul ilaç ? • Hastanın durumu (iyileşme?) • Doğum öncesi antidepresan kullanımı SRİ’ne maruz kalmanın nörotoksik ve/veya geri çekilme etkileri Yenidoğan Yetişkin • İrritabilite, ajitasyon, insomni, kötü beslenme, ağlama • İrritabilite , anksiyete, ajitasyon, insomni, anoreksi, GIS yan etkileri • 10-36. saatte başlar • 24-72. saatte başlar • 1-14 günde düzelir • 1-14 günde düzelir Olgu Nimet Hanım • 27 yaşında, öğretmen • İlk bebek, istenen ve beklenen • 2 aylık loğusa, sezaryan ile doğum, bebek sağlıklı, emziriyor • Ağlamalar, gece 3 kez kalkıyor, cep telefonunu elleyince bebeği ellemiyor, çalıştığı okulla ilgili sorunlar • Yardım istiyor (rapor) Nimet Hanım -2 • Psikiyatrik hastalık öyküsü: • 17 yaşında psikotik bulgulu depresyon, obsesif kompülsif bozukluk • 26 yaşına kadar antidepresan tedavi + • Gebelik istediği için ilaç kullanımı değerlendirmesi • İlaçsız gebelik istiyor • Aile öyküsü: Babada bipolar bozukluk Nimet Hanım -3 • 3 aylık loğusa, emzirmek istiyor, ilaç istemiyor • 3.5 aylıkken “evde dinleme aletleri olduğunu” söylüyor, sesler duyuyor, yoğun suçluluk, yemek yemeyi ret ediyor, uyku hiç uyumuyor, kendine de çocuğa da bakamıyor • Tanı • Tedavi yaklaşımı Postpartum Dönemde : • Annelik hüznü, • Postpartum depresyon • Post partum psikoz Depresyon • Doğum sonu ilk 4 hafta içinde • En az iki haftalık bir dönemde -depresif ruhsal durum -bütün aktivitelerde kayıp Major Depresyon Bulguları • • • • • Kilo, iştah ve uyku düzeninde değişiklik, Psiko-motor aktivite değişikliği, Enerji kaybı, Suçluluk- değersizlik duyguları, Düşünme-konsantrasyon- karar verme de zorluk, • Ölüm düşüncesi veya denemesi 4 bulgu+2 hafta Doğumdan Birkaç Hafta Sonra • • • • • • Yoğun umutsuzluk, Anksiyete, Panik hali, Ağlama nöbeti, Öfke Korku Araştırmalarda; • Gelişmiş ülkelerdeki gebe kadınların % 7-15 inde, • Gelişmekte olan ülkelerde ise % 19 – 25 inde depresyon olarak tanımlanan bulgular kaydedilmiştir. Araştırmalarda; • Daha önce depresyon öyküsü bulunanların % 50 sinde nüks • Daha önce tedavi gören ve tedavilerini yarıda bırakanların % 70’inde ilk trimestrde hastalıklarının nüks ettiği tespit edilmiştir. Psikolojik Faktörler; • • • • • • • • Stres Aile ve çevre desteği yetersizliği, Yalnızlık korkusu ve kaygı duygusu, Benlik saygısının az olması, Bedensel değişiklikleri kabullenmeme Evlilik ilişkilerindeki zayıflık, Güvensizlik hissi, Denenmemiş ve bilinmeyen, değişikliklere uyum sağlama zorluğu Etiyoloji; Biyolojik Faktörler • Prolaktin düzeyi artışı • Gebelik sürecinde 10 kat artış görülen östrojen ve progesteronun düşmesi • Serbest plazma triptofan düzeyindeki azalma • Hipotalamik-pituiter-adrenal döngüdeki değişiklikler • Hipotalamik-pituiter-tiroid döngüsündeki bozukluklar • Siklik adenozin monofosfat fazlalığı Sosyo - Kültürel Etkenler • • • • • • Ebeveynlik modeli Sosyal konumu Çalışma durumu Yaşam koşulları Eğitim düzeyi Sosyal destek sistemlerinin varlığı • İçinde yaşadığı toplumun özellikleri Risk faktörleri; • • • • • • • • • • • Prenatal depresyon ve anksiyetenin varlığı Geçirilmiş depresyon öyküsü Çocuk bakımına bağlı stres yaşanması Aile ve sosyal destek yetersizliği Stresli yaşam olayları Olumsuz evlilik ilişkileri Benlik saygısındaki düşüklük Doğumla birlikte bebeğin özellikleri Annenin evlilikten memnuniyeti Gebeliğin planlanma durumu Sosyo ekonomik durum Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde • Riskleri belirleme, • Ruhsal değişiklikleri erken farketme, • Doğru tanı ve tedavi için ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumları ile işbirliği ve sevk koşullarını uygun şartlarda gerçekleştirebilme bilgi ve becerisi Doğum Öncesi Ve Doğum Sonu İzlemler!!! Fiziksel bulgular ve psikolojik bulgular birlikte değerlendirilmeli; • sürekli • bütüncül • koruyucu hekimlik Postpartum durumlar • %50-85: “Annelik hüznü” – İlk hafta içinde başlar; 2. hafta sonunda sonlanır – Duygudurumda dalgalanma, ağlama, anksiyete • %10-15: “Depresyon” – Sinsi, ilk 3 ayda – Depresif duygudurum, anksiyete, uyku bozukluğu • %0.1-0.2: “Psikoz” – İlk2 hafta içinde – Ajitasyon, irritabilite, depresif ya da kabarmış duygudurum, sanrılar, dezorganize davranışlar Postpartum durumları tarama • Edinburgh Postnatal Depresyon ölçeği – 10 maddelik öz-bildirim ölçeği Postpartum durumların tedavisi • Annelik hüznü – Şiddeti hafif ve kendiliğinden düzelir – Depresyon açısından izlenmeli • Postpartum depresyon Genel kurallar • Meme plasentaya göre daha seçicidir, ama yine de: – Tüm ilaçlar anne sütüne geçer • İlk 4 günde ilacın süte geçme oranı daha fazla • İlacın süte geçişini yağda çözünürlüğü ve moleküler ağırlığı belirler • Psikotroplar lipofilik: anne sütünün trigliserit düzeyi ile bağlantılı • Sadece serbest olan ilaç anne sütüne geçer (proteine bağlanma oranı önemli, %90’ın üzeri olanları seçin) • Yarı ömrü kısa olanı seçin Genel kurallar • Fetusa göre yenidoğan daha şanslı, fetus 5-10 kat risk altında, ayrıca fetus beyini daha duyarlı… • Yenidoğanın böbrek ve karaciğeri olgunlaşmamıştır, sitokrom P 450 sistemi %40 gelişmiştir • İlk sütteki ilaç düzeyi – son sütteki ilaç düzeyi • İlaca ne kadar uzun süre maruz kalırsa o kadar nörogelişimsel risk var Anne sütü - SSRİ • Paroksetin ve Sertralin- 1. sıra • Anne düzeyinin %10’nundan az • Fluoksetin • Anne düzeyinin %10’nu aşar (%22 olguda) • Sitalopram • Anne düzeyinin %10’nu aşar (%17 olguda) • Essitalopram ve Fluvoksamin • Az sayıda olgu Emzirme ve ilaç sağaltımı Risk-yarar analizi (örneğin, annenin isteği, anne-çocuk bağlanmasının anlamı, bipolar bozukluk hastalık gidişi, gebelikte hastalık, daha önceki loğusalıkta hastalık, loğusanın annesinin loğusalık depresyonu) Ebeveynlere danışmanlık / kayıt tutulması İlaç seçiminde özen, deneyim olanları ve gebelikte kullanılanı seçin Bebekteki yan etkileri izleyin, çocuk doktoru ile işbirliği şart Sonuç Olarak • Tüm yaş gruplarında olduğu gibi kadında doğum öncesi ve doğum sonrası dönemde görülen ruh sağlığı sorunları, özellikle depresyon önemli bir toplum sağlığı sorunudur. TEŞEKKÜRLER
