HD.RB.45 DİRSEK ÇIKIĞI KAPALI REDÜKSİYON AMELİYATI

DİRSEK ÇIKIĞI KAPALI
REDÜKSİYON AMELİYATI
AYDINLATILMIŞ HASTA
ONAM FORMU
Hasta Adı - Soyadı:
Doğum Tarihi:
DOKÜMAN KODU: HD.RB.45
YAYIN TARİHİ:ARALIK 2015
REVİZYON TARİHİ:00
REVİZYON NO:00
SAYFA SAYISI:2
SAYFA NO:1
Cinsiyet: □ K □ E
Baba Adı:
Sayın hasta / vekili / kanuni temsilcisi;
Sağlık durumunuz ve size önerilen tıbbi, cerrahi, yada teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek
zararları hakkında bilgi sahibi olmak, ve tüm bunları yada bir kısmını reddetmek yada kabul etme veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında
durdurmak hakkına sahipsiniz.
Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, sağlığınız ile ilgili konularda
alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmek ve bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede, sizi bilgilendirmek ve
onayınızı almak için hazırlanmıştır. Arzu ettiğiniz taktirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza
verilebilir.
Bu form sizi dirsek çıkığı riskleri ve alternatif tedavi yöntemleri hakkında bilgilendirmek amacıyla hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle
okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu onam formunu imzalayınız.
Ortopedi hekimleri tarafından dirsek çıkığı için kullanılan değişik teknikler mevcuttur. Kapalı redüksiyon ve açık redüksiyon bu konuda kullanılan
tekniklerdendir.
Dirsek çıkığınız için öncelikli olarak kapalı redüksiyon işlemi uygun bulunmuştur.
Amaç; Bu girişimin amaçları temel olarak;
1. Dirsek çıkığını oturtmak
2. Erken dönemde eklem hareketine izin vermek ve fonksiyonel bir eklem etmektir.
Girişim yöntemi; kapalı redüksiyon yöntemlerinden traksiyon-kontrtraksiyon yöntemi denenecektir.
Her girişimde olduğu gibi kapalı redüksiyon girişiminin de riskleri vardır ve sizin bu riskleri anlamanız önemlidir. Bireylerin bir girişimi kabul etmeleri o
işlemin yarar-zarar dengesine bağlıdır. Aşağıda sayılacak komplikasyonlar hastaların çoğunluğunda gözlenmemekle beraber bu olası komplikasyonları
hekiminizle tartışmalısınız.
Girişim Sırasında Oluşabilecek Komplikasyonlar:
1. Kapalı redüksiyon sırasında kırık oluşması
2. Çevre sinir ve damar yapılarında yaralanma ve buna bağlı geçici veya kalıcı fonksiyon bozuklukları
Girişim Sonrasında Oluşabilecek Komplikasyonlar:
1. Kolda damar problemlerine bağlı kalıcı veya geçici şişlik, emboli
2. Dirsek ekleminde hareket kaybı
3. Dejeneratif artrite bağlı ağrılı dirsek
Tedavinin Kabul Edilmemesi Durumunda Karşılaşılabilecek Komplikasyonlar:
1. Çıkık tedavisi yapılmadığında sürekli ağrılı kol ve kullanamama
2. Uzun süre hareketsizliğe bağlı eklemlerde kireçlenme ve kemik erimesi
3. Kaslarda erime ve nekroz
1.
2.
3.
4.
5.
Ben..............................................................................., hiçbir baskı ve yönlendirme olmadan, tamamen kendi özgür irademle başvuru sebebim
olan yakınmalarımı değerlendirmek, gerekli gördüğü muayene ve incelemeleri hiçbir kısıtlamaya tabii olmadan yapmak, sonuçlara varmak ve
uygun gördüğü uygulamaları serbestçe yapmak üzere, GÖLHİSAR DEVLET HASTANESİ, HEMŞİRE, EBE ve DİĞER SAĞLIK TEKNİSYENLERİNİ ve
UZMAN DOKTORLARI ile birlikte ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ UZMANINI yetkili kılıyor ve bu uygulamaların yapılmasını talep ediyorum.
Doktorlarım bana, sağlık durumumla ilgili bilgi vermiş olup, bu belgede yazılı olan ifadelerden çok daha geniş olarak bunun ne olduğu, sebepleri,
rastlanma sıklığı, teşhis ve tedavi için nelerin yapılması gerektiği ve tedavi alternatifleriyle, gerek teşhis ve gerek tedavi işlemleri sırasında
olabilecek beklenen ve beklenmeyen, az yada çok tehlikeli ihtimalleri saymışlar, beni ve rızam olup olmadığını sormuşlardır. Ben tamamen kendi
rıza ve talebimizle bütün bu sonuçların olabileceğini anladım, idrak ve kabul ediyorum.
İlk başvuruda, sağlık durumumla ilgili olarak anlatılanlara, planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarına ek olarak doktor ve diğer tıbbi
uygulayıcılarınca, farklı tanılara varılabileceğini, önceden planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarının dışında, hatta farklı klinik ve disiplinlerce
değişik işlemler yapılabileceğini biliyorum, idrak rıza ve talep ediyorum.
Bu başvuruyla ilgili olarak yapılacak her türlü teşhis yada ameliyatlar da dahil tedavi uygulamalarının gerekli görülmesi halinde
tamamlanamayabileceğini veya birden fazla seanslara bölünerek birbirini izleyen ayrı uygulamalar/ameliyatlar halinde yapılabileceğini yada hiç
uygulanmayabileceğini biliyor ve onaylıyorum.
Yapılacak uygulamaların, sağlığımla ilgili tüm patolojileri/hastalıkları teşhis edemeyebileceğini, hastane ve doktorlar tarafından bu başvuruda
bulunmama sebep olan halen mevcut, veya şu an farkında olduğum yada olmadığım her türlü hastalık yada patolojik durumum/hastamızın
DİRSEK ÇIKIĞI KAPALI
REDÜKSİYON AMELİYATI
AYDINLATILMIŞ HASTA
ONAM FORMU
6.
7.
8.
9.
DOKÜMAN KODU:AH.RB.45
YAYIN TARİHİ:ARALIK 2015
REVİZYON TARİHİ:00
REVİZYON NO:00
SAYFA SAYISI:2
SAYFA NO:1
durumu için tam şifa garantisi verilmediğini; uygulamalar sırasında yada sonrasında ortaya çıkabilecek daha önce var olmayan yeni ve teşhis yada
tedavi uygulamalarının sonuçlarına bağlı olabilecek hastalık/patolojik durumları ve komplikasyonları biliyorum, idrakindeyim, kabul ediyorum.
Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. Tıbbi cihazların
tatbik edilebileceğini: röntgen, radyoizotop/nükleer enerjili, kısa ve uzun dalgalı ışınımlara maruz kalabileceğimi, bu uygulamaların kemik iliği
baskılanması ve kansızlık/anemi, savunma sistemi yetersizliği, çocuk sahibi olmayı engelleyecek düzeyde üreme organlarında yetersizlik yada
uzun süre sonra da olsa kanser gelişimi dahil olmak üzere şimdiden öngörülemeyen sonuçlara yol açabileceğini biliyor, lüzum görülmesi halinde
kullanılmalarını onaylıyorum.
Sağlığım ile ilgili olarak yapılacak uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak organ, yada dokunun, yada görüntülerinin yada bunlardan
üretilecek devam dokularının ve edinilecek her türlü bilginin bilimsel amaçlarla incelenmesine, saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine,
yada üretilmesine- itiraz hakkım olduğunun bilincinde olarak yetki ve onay veriyorum.
Hastalığım hakkında bana bizzat doktorlar tarafından bilgi verildi. Sayılan muhtemel komplikasyonlar (problemler) için tekrar ameliyat veya
ameliyatlar gerekebileceğini biliyorum, doktorlar açık ve anlayabileceğim şekilde anlattı, idrak ettim, kabul ediyorum. Bunlar dışında başka merak
ettiğim her konuda soru sorarak bilgi aldım.
Bu yazılı belgenin tamamını, net bir şekilde okudum/okuma bilmediğim için anlaşılır şekilde bana okundu/tercüme edilerek bana izah edildi.
Gerek başvurum sırasında ve sonrasında, gerekse bu form doldurulurken sağlık durumumla ilgili olarak bana her türlü soru sorma ve
değerlendirme ve karar verme fırsatı verildi, tedavi uygulanmaması dahil olmak üzere her türlü değişik tedavi ve teşhis alternatifleri, bunların risk
ve tehlikelerinin olup olmadığı anlatıldı ve bu belgede yazılı olanlar ve sorularıma aldığım cevaplar ile bana, sağlığım ve yapılacak uygulamalar
hakkında yeterli ve tatmin edici bilgilerin verildiğine inanıyor, hiçbir baskı altında kalmadan, kendi özgür irademle bu formu imzalamak suretiyle
onay veriyorum.
Bu belgede yer alan bilgiler doğrultusunda kapalı redüksiyon Hakkında yeterince bilgilendirildim. İşbu onam formunu içeriği hakkında aydınlandıktan
sonra, özgür irademle imzalamak suretiyle hekimim ………………………………. ve ekibinin yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında cerrahi veya invaziv girişimin
üzerimde / temsilcisi olduğum hasta üzerinde gerçekleştirilmesine izin veriyorum.
Not: Lütfen el yazınızla “2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum” yazınız ve imzalayınız.
.................................................................................................................................................................................................................................
Adı – Soyadı
İmza
Tarih /Saat
Hasta / Hastanın Yakını Yasal Temsilcisi(*)
Hastanın Yakını-Yakınlık Derecesi: Vasiyet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne - baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1.
derece kanuni mirasçılar Hastanın Yasal Temsilcisinden Rıza Alınma Nedeni:□ Hastanın bilinci kapalı □ Hasta 18 yaşından küçük □
Hastanın karar verme yetisi yok □ Acil
Adı – Soyadı
İmza
Tarih /Saat
Bilgilendirmeyi yapan Hekim
Tanık
Tercüman (kullanılması halinde)
Tahmini ameliyat süresi:
NOT:Bu form 2 nüsha düzenlenir 1 nüshası hastaya verilir.
Diğeri hasta dosyasına konulur.
Bir nüshasını teslim aldım.
Hasta adı soyadı:
İmza: