HD.RB.46 HUMERUS SUPRAKONDİLER KIRIĞI AMELİYATI

HUMERUS SUPRAKONDİLER
KIRIĞI AMELİYATI
AYDINLATILMIŞ HASTA
ONAM FORMU
DOKÜMAN KODU: HD.RB.46
YAYIN TARİHİ:ARALIK 2015
REVİZYON TARİHİ:00
REVİZYON NO:00
SAYFA SAYISI:2
SAYFA NO:1
Hasta Adı - Soyadı:
Cinsiyet: □ K □ E
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Sayın hasta / vekili / kanuni temsilcisi;
Sağlık durumunuz ve size önerilen tıbbi, cerrahi, yada teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları
hakkında bilgi sahibi olmak, ve tüm bunları yada bir kısmını reddetmek yada kabul etme veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına
sahipsiniz. Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, sağlığınız ile ilgili
konularda alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmek ve bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede, sizi bilgilendirmek ve
onayınızı almak için hazırlanmıştır. Arzu ettiğiniz taktirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir.. Bu
form sizi humerus suprakondiler kırığı sonrası kapalı veya açık redüksiyon ve K-Teli ile fiksasyon cerrahisinin riskleri ve alternatif tedavi yöntemleri hakkın
bilgilendirmek amacıyla hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim
tarafından giderildikten sonra bu onam formunu imzalayınız.
Ortopedi hekimleri tarafından humerus suprakondiler kırıkları için kullanılan değişik teknikler mevcuttur. Kapalı veya açık redüksiyon ve K-Teli ile fiksasyon
cerrahisi bu konuda kullanılan tekniklerdendir.
Amaç; Bu ameliyatın amaçları temel olarak;
1. Humerus kırıklarında meydana gelen yüksek kaynamama oranlarından kaçınmak
2. Erken dönemde hasta hareketine izin vermektir.
3. Kırığın sebep olduğu ödemi engellemek, böylece kol dolaşımının devamını sağlamak
4. Kolda hareket kısıtlılığına yol açacak şekil bozukluklarını engellemek
Ameliyat yöntemi; Ameliyat lokal (koldan uyuşturma) veya genel anestezi altında yapılacaktır. Uygun saha temizliği sonrasında steril koşullarda humerustaki
kırığa ulaşılacak, kemik uçları kapalı olarak redükte edilip dışardan tellerle kırk tespit edilecektir. Eğer kapalı redüksiyon başarısız olursa kırık hattının hizasınd
düzgün kesi ile girilip kemik uçları anatomik olarak düzeltilecek ve ardından tekrar dışardan teller ile tespit sağlanacaktır . Ameliyat sonrasında dren adı veril
yara yerinde kan toplanmasını engelleyen hortum ve torbalar kullanılabilir. Daha sonra kesilmiş olan dokular yerlerine dilerek ameliyat tamamlanır. Kolunuz
ameliyat sonrası gerekli görülürse alçıya alınarak bir süre bu alçı ile takip edilebilir. Dikişler 2-3 hafta içerisinde alınmaktadır. Her cerrahi işlemin olduğu gibi d
riskleri vardır ve sizin bu riskleri anlamanız önemlidir. Bireylerin bir cerrahi müdahaleyi kabul etmeleri o işlemin yarar-zarar dengesine bağlıdır. Aşağıda
sayılacak komplikasyonlar hastaların çoğunluğunda gözlenmemekle beraber bu olası komplikasyonları hekiminizle tartışmalısınız.
Ameliyat Sırasında Oluşabilecek Komplikasyonlar:
1. Kesi yapılırken kanama
2. Dokularda delinme ya da zedelenme
3. Çevre sinir ve damar yapılarında yaralanma ve buna bağlı geçici veya kalıcı fonksiyon bozuklukları
4. Kemikte redüksiyon sırasında kırık oluşması
Ameliyat Sonrasında Oluşabilecek Komplikasyonlar:
1. Kolda damar problemlerine bağlı kalıcı veya geçici şişlik.
2. Enfeksiyon
3. Dirsek ekleminde hareket kaybı
4. Kaynama gecikmesi
5. Kaynamama
6. Dejeneratif artrite bağlı ağrılı dirsek
7. Metalde kırılma ve yetmezlik
8. Ele giden sinirlerde hasarlanmaya bağlı olarak el hareketlerinde ve el bileğinde duyu ve hareket kaybı
Tedavinin Kabul Edilmemesi Durumunda Karşılaşılabilecek Komplikasyonlar:
1. Kırık tedavisi yapılmadığında sürekli ağrılı kol ve kullanamama
2. Uzun süre hareketsizliğe bağlı eklemlerde kireçlenme
3. Mevcut kırığa bağlı sürekli ağrı
4. Kol ödemine bağlı kolda dolaşım bozukluğu, nekroz
5. Kolda hareket kısıtlılığına yol açacak şekil bozukluğu
1. Ben..............................................................................., hiçbir baskı ve yönlendirme olmadan, tamamen kendi özgür irademle başvuru sebebim olan
yakınmalarımı değerlendirmek, gerekli gördüğü muayene ve incelemeleri hiçbir kısıtlamaya tabii olmadan yapmak, sonuçlara varmak ve uygun gördüğü
uygulamaları serbestçe yapmak üzere GÖLHİSAR DEVLET HASTANESİ, HEMŞİRE, EBE ve DİĞER SAĞLIK TEKNİSYENLERİNİ ve UZMAN DOKTORLARI ile birli
ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ UZMANINI yetkili kılıyor ve bu uygulamaların yapılmasını talep ediyorum.
2. Doktorlarım bana, sağlık durumumla ilgili bilgi vermiş olup, bu belgede yazılı olan ifadelerden çok daha geniş olarak bunun ne olduğu, sebepleri, rastlan
sıklığı, teşhis ve tedavi için nelerin yapılması gerektiği ve tedavi alternatifleriyle, gerek teşhis ve gerek tedavi işlemleri sırasında olabilecek beklenen ve
beklenmeyen, az yada çok tehlikeli ihtimalleri saymışlar, beni ve rızam olup olmadığını sormuşlardır. Ben tamamen kendi rıza ve talebimizle bütün bu
sonuçların olabileceğini anladım, idrak ve kabul ediyorum.
3. İlk başvuruda, sağlık durumumla ilgili olarak anlatılanlara, planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarına ek olarak doktor ve diğer tıbbi uygulayıcılarınca,
farklı tanılara varılabileceğini, önceden planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarının dışında, hatta farklı klinik ve disiplinlerce değişik işlemler
yapılabileceğini biliyorum, idrak rıza ve talep ediyorum.
4. Bu başvuruyla ilgili olarak yapılacak her türlü teşhis yada ameliyatlar da dahil tedavi uygulamalarının gerekli görülmesi halinde tamamlanamayabileceğin
veya birden fazla seanslara bölünerek birbirini izleyen ayrı uygulamalar/ameliyatlar halinde yapılabileceğini yada hiç uygulanmayabileceğini biliyor ve
onaylıyorum.
5. Yapılacak uygulamaların, sağlığımla ilgili tüm patolojileri/hastalıkları teşhis edemeyebileceğini, hastane ve doktorlar tarafından bu başvuruda bulunmam
HUMERUS SUPRAKONDİLER
KIRIĞI AMELİYATI
AYDINLATILMIŞ HASTA
ONAM FORMU
DOKÜMAN KODU:AH.RB.46
YAYIN TARİHİ:ARALIK 2015
REVİZYON TARİHİ:00
REVİZYON NO:00
SAYFA SAYISI:2
SAYFA NO:2
sebep olan halen mevcut, veya şu an farkında olduğum yada olmadığım her türlü hastalık yada patolojik durumum/hastamızın durumu için tam şifa
garantisi verilmediğini; uygulamalar sırasında yada sonrasında ortaya çıkabilecek daha önce var olmayan yeni ve teşhis yada tedavi uygulamalarının
sonuçlarına bağlı olabilecek hastalık/patolojik durumları ve komplikasyonları biliyorum, idrakindeyim, kabul ediyorum.
6. Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. Tıbbi cihazların tatbik
edilebileceğini: röntgen, radyoizotop/nükleer enerjili, kısa ve uzun dalgalı ışınımlara maruz kalabileceğimi, bu uygulamaların kemik iliği baskılanması ve
kansızlık/anemi, savunma sistemi yetersizliği, çocuk sahibi olmayı engelleyecek düzeyde üreme organlarında yetersizlik yada uzun süre sonra da olsa
kanser gelişimi dahil olmak üzere şimdiden öngörülemeyen sonuçlara yol açabileceğini biliyor, lüzum görülmesi halinde kullanılmalarını onaylıyorum.
7. Uygulamaların tamamı yada bir parçası olarak kan ve kan ürünleri kullanılabileceğini, bu kullanım ile ilgili ateş, kan reaksiyonları, şok, böbrek yetmezliği,
kemik iliği yetmezliği sonucu kan üretiminin durmasına bağlı ciddi sonuçlar, sarılık ve AIDS dahil, erken yada geç dönemde tespit olunabilecek bulaşıcı
hastalık riskinin olduğunu biliyorum, idrak ve rıza gösteriyor; ve lüzum görülmesi durumunda kullanılmasını talep ediyorum.
8. Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında bana uygulanabilecek lokal/bölgesel, spinal, epidural/omurilik anestezisi yada genel anestezi ile ağrı kesmeye
yönelik işlemlerin başlı başına ilave bir risk oluşturduğunu, bu risklerin solunum problemleri, ilaç reaksiyonları, kontrol edilemez yüksek ateş, vücudun
herhangi bir uzvunun yada sinirin felçleri, beyin hasarı ve ölümü içerdiğini biliyorum. Bütün bu riskleri idrak ediyor ve onaylıyorum.
9. Tedavi olmamam durumunda karşılaşabileceğim her türlü sonuç bana anlatıldığı gibi, teşhis ve tedavi uygulanırken yapılacak her işlemle alakalı olarak,
yaygın görüldüğünü bildiğim kansızlık/anemi, menenjit dahil olmak üzere mikrop kapma/enfeksiyon, toplardamar ve akciğerlerde kan pıhtılaşması,
ameliyat yerinde yada ameliyat yerinden uzakta kanama, alerjik reaksiyon, doku ödemi, sara krizi, geçici yada kalıcı organ yada sistem fonksiyon
bozukluğu, iflası yada ölüm gibi olaylarla karşılaşabileceğim bana açık ve anlayabileceğim şekilde izah edildi. Diğer risklerin hafif rahatsızlık, kesi-ponksiy
bölgesinde uyuşukluk hissi yada kalıcı nedbe/skar izi yada kemik çıkarılması-eklenmesi sonucu kafada, kollarda yada bacaklarda yada vücutta şekil
bozukluğu, ameliyat yada ponksiyon yerinden beyin suyu gelmesi, baş ağrısı yada uzun süreli/kronik ağrı, ses teli felci sonucu geçici yada kalıcı ses kaybı
yüz, kaş, diş, işitme, yutkunma, göz ve göz hareketleri, idrar veya büyük abdest kontrolüyle ilgili, yada kişilikle ilgili geçici yada kalıcı fonksiyon kaybı, bir
doku yada organ hasarıyla ilgili olarak engelli duruma gelme yada ömür boyu ilaç yada hormon kullanma gereksiniminin ortaya çıkması ve uygulamalar
sırasında pozisyonlamaya bağlı kısa yada uzun süreli ağrı, uyuşukluk gibi yan etkiler olduğunu biliyorum ve bu riskleri kabul ediyorum.
10. Sağlığım ile ilgili olarak yapılacak uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak organ, yada dokunun, yada görüntülerinin yada bunlardan
üretilecek devam dokularının ve edinilecek her türlü bilginin bilimsel amaçlarla incelenmesine, saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine, yada
üretilmesine- itiraz hakkım olduğunun bilincinde olarak –yetki ve onay veriyorum.
11. Hastalığım hakkında bana bizzat doktorlar tarafından bilgi verildi. Sayılan muhtemel komplikasyonlar (problemler) için tekrar ameliyat veya ameliyatlar
gerekebileceğini biliyorum, doktorlar açık ve anlayabileceğim şekilde anlattı, idrak ettim, kabul ediyorum. Bunlar dışında başka merak ettiğim her konud
soru sorarak bilgi aldım.
12. Bu yazılı belgenin tamamını, net şekilde okudum/okuma bilmediğim için anlaşılır şekilde bana okundu/tercüme edilerek bana izah edildi. Gerek başvuru
sırasında ve sonrasında, gerekse bu form doldurulurken sağlık durumumla ilgili olarak bana her türlü soru sorma ve değerlendirme ve karar verme fırsa
verildi, tedavi uygulanmaması dahil olmak üzere her türlü değişik tedavi ve teşhis alternatifleri, bunların risk ve tehlikelerinin olup olmadığı anlatıldı ve b
belgede yazılı olanlar ve sorularıma aldığım cevaplar ile bana, sağlığım ve yapılacak uygulamalar hakkında yeterli ve tatmin edici bilgilerin verildiğine
inanıyor, hiçbir baskı altında kalmadan, kendi özgür irademle bu formu imzalamak suretiyle onay veriyorum.
Bu belgede yer alan bilgiler doğrultusunda humerus suprakondiler kırığı cerrahi tedavisi hakkında yeterince bilgilendirildim. İşbu onam formunu içeriği
hakkında aydınlandıktan sonra, özgür irademle imzalamak suretiyle hekimim ………………………………. ve ekibinin yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında cerrahi vey
invaziv girişimin üzerimde / temsilcisi olduğum hasta üzerinde gerçekleştirilmesine izin veriyorum.
Not: Lütfen el yazınızla “2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum” yazınız ve
imzalayınız............................................................................................................................................................................................................................
Adı – Soyadı
İmza
Tarih /Saat
Hasta / Hastanın Yakını Yasal Temsilcisi(*)
Hastanın Yakını-Yakınlık Derecesi: Vasiyet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne - baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1.
derece kanuni mirasçılar Hastanın Yasal Temsilcisinden Rıza Alınma Nedeni:□ Hastanın bilinci kapalı □ Hasta 18 yaşından küçük □
Hastanın karar verme yetisi yok □ Acil
Adı – Soyadı
İmza
Tarih /Saat
Bilgilendirmeyi yapan Hekim
Tanık
Tercüman (kullanılması halinde)
Tahmini ameliyat süresi:
NOT:Bu form 2 nüsha düzenlenir 1 nüshası hastaya verilir.
Diğeri hasta dosyasına konulur.
Bir nüshasını teslim aldım.
Hasta adı soyadı:
İmza: