Tedavi - Cevrimisi.com

Malign Hastalıklara Tıbbi Yaklaşım
Kanser, gelişmiş ülkelerde en sık, gelişmekte olan ülkelerde ise 2. Sıklıkta rastalanan mortalite
nedenidir. (CA Cancer J Clin 2011;61:69). Genetik, ilaç geliştirme ve destekleyici bakım alanındaki
gelişmelerle birlikte onkolojik araştırmaların hızı da son 10 yılda dramatik şekilde artmıştır. Kanser
hücrelerinin moleküler yolaklarındaki kritik etkileşimler daha iyi anlaşıldıkça, klinik faydası yüksek
moleküler-hedefli ajanlar geliştirilmektedir. Meme kanserinde trastuzumab’ın, gastrointestinal
stromal tümör(GIST) ve kronik myelositer lösemi(KML)’de imatinib’in, küçükhücre-dışı A.C kanseri
olup tümörlerinde EGFR’nin tirozin kinaz domaininde aktivatör mutasyonları olan hastalarda gefitinib
ve erlotinib’in ve BRAF mutasyonu-pozitif melanom’da vemurafenib’in başarısı bu yaklaşımın umut
vadeden örnekleridir. Bu bölüm kanser tedavisine genel bir bakış sunmaktadır.
Kanser hastasına yaklaşım
Genel prensipler
Hedefli Terapi’nin Prensipleri
Moleküler hedefli(targeted) ajanların bulunmasıyla; KML, meme ve A.C kanseri gibi bazı
maligniteler’in tedavisinde belirgin gelişmeler olmuştur. Bu ajanların önemli olabilecek belirli
toksisiteleri vardır.
Bu ilaçların en yaygın sınıfları şu şekildedir: (1) monoklonal antikorlar, IV uygulanır, hücre yüzeyi
moleküllerine bağlanmak üzere tasarlanmıştır(örn: cetuximab, panitumumab, bevacizumab,
trastuzumab). Ve (2) oral reseptör tirozin kinaz inhibitörleri[TKI](örn: erlotinib, gefitinib, imatinib,
lapatinib, sunitinib, sorafenib)(Tablo 22-1).
1
Genel Malignitelerde En Sık Kullanılan Hedefe Yönelik Tedaviler ve Tipik Yan Etkileri
EGFR, epidermal growth factor receptor; mTOR, mammalian target
of rapamycin.
Antibiyotikler genelde kemoterapi veya radyoterapi ile kombinasyon şeklinde kullanılırken çoğu TKI
tek ajan olarak kullanılır. Hedefli ajanların çoğunun ılımlı etkileri olup, hastalık progresyonunu
yavaşlatırlar. Bunlardan birkaçının dikkat çekici faydaları vardır:
KML’de İmatinib, bcr-abl tirozin kinazı inhibe eder ve uzun süreli remisyon sağlar.
GIST’de İmatinib, C-Kit’i inhibe ederek belirgin hastalık regresyonu sağlar.
A.C kanserinde Gefitinib ve erlotinib, EGFR’yi inhibe ederek EGFR mutasyonu bulunan
hastalarda(kanser hastalarının yaklaşık %10u) belirgin faydalar sağlar.
Crizotinib, A.C kanseri olup EML4-ALK translokasyonu bulunan yaklaşık %5 hastada aynı faydayı
sağlar.
Trastuzumab, rezeke meme kanserinde adjuvan olarak kullanıldığında relapsı %50 azaltır.
Toksisiteler, her ajan için özgündür(Tablo 22-1’de özetlenmiştir), yine de bazı genellemeler yapılabilir.
EGFR inhibitörleri sıklıkla yüz ve üst göğüs bölgesinde, ciddi olabilecek akne-benzeri döküntülere
sebep olur. Tedavi genellikle topikal kortikosteroidler veya oral minosiklin’dir.
Her2 inhibitörleri, sistolik fonksiyon ve ejeksiyon fraksiyonunda reversible düşüş ile ilişkilidir ve takip
edilmelidir.
Anjiyogenez inhibitörleri endotelyal toksisite ile ilişkili olup şunlara yol açabilir: Hipertansiyon,
proteinüri, gecikmiş yara iyileşmesi, hafif kardiyak toksisite, kanama riski artışı, tromboembolizm ve
GI perforasyonu/fistülü. Tüm antianjiogenikler perioperatif dönemle sınırlı tutulmalıdır.
2
Epidemiyoloji
Kanser, ABD’deki ölümlerin 1/4’ünden sorumludur. 2010 yılında tahmini 1,529,560 yeni kanser vakası
ve 569,490 kansere bağlı ölüm meydana gelmiştir. (CA Cancer J Clin 2010;60:277). Tablo 22-2 ve 223’de ABD ve dünyada en sık görülen malignitelerin insidans ve mortaliteleri gösterilmektedir.
2010’da ABD’deki en sık kanser tanıları ve ölüm oranları
Bölge
Yeni vaka
Ölüm
Her İki Cinsiyet
Erkek
Kadın
Her İki Cinsiyet
Erkek
Kadın
Akciğer
222,520
116,750
105,770
157,300
86,220
71,080
Prostat
217,730
217,730
—
32,050
32,050
—
Meme
209,060
1,970
207,090
40,230
390
39,840
Kolon
102,900
49,470
53,430
51,370
26,580
24,790
Mesane
70,530
52,760
17,770
14,680
10,410
4,270
NonHodgkin‘s
lenfoma
65,540
35,380
30,160
20,210
10,710
9,500
Data from Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward W. Cancer Statistics, 2010. CA Cancer
J Clin 2010;60:277–300.
2008’de dünyadaki en sık kanser tanıları ve ölüm oranları
Yeni vaka
Ölüm
Erkek
Kadın
Erkek
Kadın
Akciğer (1,095,200)
Meme (1,383,500)
Akciğer (951,000)
Meme (458,400)
Prostat (903,500)
Kolorektal (570,100)
Karaciğer (478,300)
Akciğer (427,400)
Kolorektal (663,600)
Serviks (529,800)
Mide (464,400)
Kolorektal (288,100)
Mide (640,600)
Akciğer (513,600)
Kolorektal (320,600)
Serviks (275,100)
Karaciğer (522,400)
Mide (349,000)
Özofagus (276,100)
Mide (273,600)
Data from Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin
2011;61:69–90.
Kanser, yaşlanma ile ilişkilidir ve beklenen yaşam süresi arttıkça kanser görülme sıklığı da artmıştır.
Amerikadaki tüm kanserlerin tanı anındaki median yaş değeri 67’dir. (CA Cancer J Clin 2008;58:71).
3
Tütün, kansere bağlı ölümlerin en sık sebebi olup; akciğer, baş ve boyun, özofagus, gastrik,
pankreatik, böbrek ve mesane kanserleri ile ilişkilidir.Diyet, obezite ve hareketsizlik muhtemelen bir
çok maligniteye katkıda bulunmaktadır.
Tanı
Herhangi bir medikal veya radyasyon tedavisi verilmeden önce bir doku tanısı gereklidir. Sitoloji
örnekleri sadece bir kaç malign hücre içerebilir ve genelde en az invaziv olan yöntemdir. Bunlar;
servikal brushing(Pap smears), endoskopik brushing, sputum, idrar, plevral, perikardiyal veya
peritonal sıvı örneklerini içerir. Sitoloji, özellikle lenfoma tanısını koymak ve alttiplerini ayırt etmek
için tercih edilen bir yöntem değildir. Hatta diğer malignitelerde de güncel yaklaşım, morfoloji ve ek
moleküler çalışmalar için core biyopsi uygulamasıdır. Sitoloji günden güne esas olarak kanser
rekkürensini ya da ek bölgelerde malignite varlığını doğrulamak için(örneğin biyopside akciğer kanseri
doğrulanmış bir hastada plevral sıvının sitolojik analizi) kullanılmaya başlanmıştır. İnce iğne
aspirasyonu(İİA) bir sitoloji örneği sağlamaktadır. Genelde hasta başında sitopatolog tarafından
değerlendirilir ve küçük çaplı bir iğnenin solid lezyon içine birden çok kez geçişiyle uygulanır. Doku
mimarisi gözlemlenemez. Çoğu malignitede sitoloji yerine histoloji tercih edilir ve lenfoma
şüphesinde yapılması zorunludur. Bu, kalın(core) iğne biyopsisi, eksizyonel biyopsi veya cerrahi
rezeksiyon ile elde edilebilir.
Tedavi
Evreleme ve tedavi planlaması
Kanser evrelemesi, tümörün yayılma miktarının değerlendirilmesidir ve tedavi, evrelemeye göre
düzenlenir. Çoğu malignite tümör,lenf nodu,metastaz(TNM) sistemi ile evre I-IV arasında evrelenir. T
sınıflaması ---4--boyut ve lokal invazyonun genişliğine dayanır. N sınıflaması lenf nodu tutulumunun yaygınlığını
tanımlar. M sınıflaması ise metastaz olup olmadığını tanımlar.Tedaviden önce, uygun radyolojik
evreleme yapılmalıdır, genelde CT(computed tomography) kullanılır. Seçili malignitelerde CT’ye ek
olarak Fluorodeoxyglucose-positron emission tomography (FDG-PET) uygulanır. İleri melanom,
akciğer veya böbrek kanserlerinde, beyin magnetic resonance imaging(MRI tercih edilir) veya
intravenöz kontrastlı CT düşünülmelidir(Detaylı bilgi için tümör tipi tartışmasına bakınız.)
Tam cerrahi evreleme, hastalık yayılımıyla ilgili klinik evrelemeye göre daha doğru bilgi verir ve
sadece rezektabl hastalığı olup kür amacıyla cerrahi yapılan hastalarda uygulanabilir. Tümör derecesi,
tümör’ün orijin hücreye benzemesi ve proliferasyon derecesi’ne göre patolojist tarafından, “düşük,
orta ve yüksek dereceli” olarak değerlendirilmesidir. Tümör derecesi, tedavi planlamasında bazı
maligniteler dışında nadiren kullanılır(örn sarkoma). Evreleme tetkiki tamamlandığında tedavi
kararları sıklıkla multidisipliner yaklaşımla verilir. Bu süreçte yapılan haftalık “tümör kurulu”
konferansları; cerrah,radyasyon onkoloğu,medikal onkolog,radyolog, patolog ve diğer ekiplerin,
tedavi yaklaşımını kollektif olarak planlayabilmelerini sağlar. Kanser bakımı gerçekten bir ekip işidir.
Komorbidite olup olmaması ve performans durumu, tedavinin genişliğine rehberlik eder. Performans
durumunu belirlemek için sıkça kullanılan bir skala, Eastern Cooperative Oncology Group(ECOG)
tarafından geliştirilmiştir.(Tablo 22-4)
Derece
Açıklama
0
Tamamen aktif, kısıtlama olmaksızın hasta olmadan önceki
performansını devam ettirebiliyor.
1
Ağır fiziksel aktiviteler kısıtlı ancak hareket halinde ve hafif işleri, veya
ev-ofis işlerini yapabilir.
2
Hareketli ve özbakımını gerçekleştirebilir ancak herhangi bir iş
yapamaz.
Up and about >50% of waking hours.
3
Sadece sınırlı özbakımı yapabilir, yatak veya sandalyeye bağlı.
>50% of waking hours.
4
Tamamen engelli. Özbakımını hiçbir şekilde gerçekleştiremez.Yatağa
veya sandalyeye tamamen bağımlı.
5
Ölü.
From Oken MM, Creech RH, Tormey DC, et al. Toxicity and response criteria of
the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982;5:649.
---5---
Radyasyon Prensipleri
Çoğu hastanın tedavisinde bir radyasyon onkoloğuyla işbirliği önemlidir. Radyasyon tedavisi, belirli bir
doz iyonizan radyasyonun(çevre dokular korunarak) tümöre uygulanması şeklinde planlanır. Eksternal
ışın terapisi en sık kullanılan modalite’dir; ancak bazı uygulamalarda brakiterapi(radyoaktif
implantlar) da etkili bir yöntemdir.
Küratif amaçlı radyoterapi birçok yerde kullanılmaktadır.
Neodjuvant: Preoperatif tedavi; hem cerrahi sınırı, hem de lokal relaps riskini azaltmak için kullanılır.
Adjuvant: Postoperatif tedavi; lokal relaps riskini azaltmak için kullanılır.
Definitif: Küratif amaçla yüksek doz tedavi, genelde cerrahi sonrası yapılmaz.
Eş zamanlı kemoradyoterapi: Definitif radyasyonla birlikte kemoterapi, toksisiteyi anlamlı şekilde
arttırır; ancak bazı ortamlarda etkinliği de artırır.
Palyatif radyoterapi: Kemik ağrısı, obstrüksiyon(özofagial,bronşial),
kanama(GI,jinekolojik,bronşial,kutanöz), ve nörolojik semptomlar(beyin metastazı) gibi semptomları
azaltmak için düşük dozda kullanılır.
Kemoterapi Prensipleri:
Geleneksel sitotoksik kemoterapi, bölünen tüm hücreleri hedef alır ve geniş toksisiteye sahiptir.
Kemoterapi genellikle 2-,3-, veya 4- haftalık “sikluslarda” verilir.
---6---
Çoğu rejimde,IV tedavi siklusun ilk gününde verilir ve bir sonraki siklusa kadar başka tedavi verilmez.
Diğer rejimlerde tedavi 2 veya 3 hafta süreyle haftada 1 keredir, bir sonraki siklus öncesi 1 hafta
tedavisiz geçer. solid tümörler için küratif amaçlı kemoterapi; neoadjuvan, adjuvan ve
kemoradyasyon protokollerini içerir. Çoğu lenfoma, lösemi ve germ hücre tümöründe(GCT) yalnız
başına kemoterapi küratiftir. Palyatif kemoterapi ileri evre solid tümörler ve hematolojik
malignitelerde, yaşam kalitesini fazla etkilemez, sağkalım süresini uzatmak için kullanılır. Sadece
performans durumu iyi hastalarda kullanılmalıdır.
Spesifik kemoterapi protokolleri bu yazının kapsamı dışındadır. Tablo 22-5’de en sık görülen
maligniteler ve her protokolde en sık kullanılan kemoterapi ajanları listelenmiştir ancak herşey dahil
değildir.
Most Frequently Used Chemotherapies for Common Malignancies
Am J Clin Oncol 1982;5:649.
Kemoterapi toksisiteleri çok değişkendir ve potansiyel olarak hayatı tehtid edicidir. Tablo 22-6’da sık
kullanılan kemoterapi ajanlarının klinik olarak en anlamlı toksisiteleri listelenmiştir ancak tüm ajanlar
dahil değildir. Toksisiteler ayrıca, tamamen doza ve uygulama yoluna bağımlıdır. Toksisiteye yaklaşım,
bu bölümün sonunda tartışılmıştır.
Most Frequent Toxicities for Common Chemotherapy Agents
TTP/HUS, thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic uremic
syndrome.
Çoğu ajan çok dar bir terapötik indekse sahiptir ve dozlar vücut kitle alanına göre belirlenir(mg/m2).
Cerrahi Tedavi
---7--Tedavinin amacı, kür vs palyasyon, her cerrahi müdahaleye rehberlik etmelidir. Cerrahi rezeksiyon
sadece bir kür ihtimali olduğunda uygulanırken, palyatif cerrahi bazı malignitelerde hastanın komforu
için uygulanır(metastatik hastalığı bulunan bir hastada lokal kontrol için mastektomi). Tam lenf nodu
evrelemesi, postoperatif tedavi planlaması(adjuvant terapi) için yararlı bilgiler sağlar. Seçilmiş
hastalarda izole metastatik alanların cerrahi rezeksiyonu sağ kalımı uzatabilir. Örneğin soliter beyin
metastazları, kolorektal kanser veya sarkomların pulmoner metastazları, kolorektal kanserin
karaciğer metastazı.
Sonuçlar/Prognoz
Hastaya uygulanan tedavinin amacı açık olmalıdır(kür vs palyasyon). Yüksek riskli veya aşırı toksik
tedaviler nonküratif yaklaşımlar için uygun değildir. Kanser tanısı konan hastalar genelde yaşam
beklentisi tahmini duymak isterler. Doktorlar da böyle tahminler söyleme zorunluluğu hissederler.
Ancak böyle geçici tahminler hastalığın ve tedaviye yanıtın değişkenliğinden ötürü genelde yanlıştır ve
yardımcı değildir.Belirli bir zaman aralığı vermektense, belirli zamanlar için sağkalım oranlarını
açıklamak daha doğru ve kolay olacaktır(örn 1-yıl ya da 5-yıllık sağ kalım oranı). Görünüşte homojen
olan bir grupta bile sonuçlardaki önemli değişkenleri vurgulamak önemlidir(kanserin moleküler
heterojenitesi sebebiyle). Hastalara bir grup istatistiği vermenin(metastatik NSCLC hastalarının 1 yıllık
sağkalımı %40 civarıdır) doğru olduğunu, median değerin doğru bir hesaplama gibi hastaya
açıklanmasının yanlış olduğunu(9 aylık ömrünüz kaldı) ayırt etmek çok önemlidir.
Akciğer Kanseri
---8---
Genel Prensipler
Epidemiyoloji
Akciğer kanseri, Amerikada görülen ölümlerin en sık sebebi olup 2010daki ölümlerin 157,300’ünden
sorumludur. Sigara içmek Akciğer kanserinin en önemli risk faktörüdür ve olguların %90’u sigara
ilişkilidir. Risk, sigara bırakıldıktan 20-30 yıl sonra bile yüksektir. Asbest maruziyeti,özellikle sigara
içenlerde, mezotelyoma ve diğer akciğer kanserleri ile güçlü bir şekilde bağlantılıdır. Diğer bir risk
faktörü ise Radon maruziyetidir.
Patoloji
NSCLC olguların %85’inden fazlasından sorumludur. En sık görülen histolojik alttipler adenokarsinom
ve skuamoz hücreli karsinomdur; büyük hücreli, bronkoalveolar ve diğer alttipler daha nadir görülür.
Squamöz hücreli’nin diğer histolojik alttiplerden ayrımı önemlidir ve tedavi seçeneklerini
etkiler.Küçük-hücreli(eski ismi “yulaf-hücreli”) karsinom, nöroendokrin kökenlidir ve küçükhücre dışı
kanserlerden farklı şekilde tedavi edilir.
Tanı
Klinik prezentasyon
En sık görülen lokal semptomlar öksürük, dispne, postobstrüktif pnömoni, hemoptizi veya göğüs
duvarı ağrısı. Daha az görülen semptomlar, superior sulcus tümörlerinden pancoast sendromu(omuz
ağrısı, brakial pleksus semptomları ve horner’s sendromu); yüz ve kolda plethore veya şişme ile
superior vena kava kompresyonu(SVC sendromu); veya rekürren laryngeal siniri tutulumu ile ses
kısıklığı. Yaygın hastalığı olanlarda yorgunluk, kaşeksi, kemik ağrısı veya SSS metastazında nörolojik
semptomlar görülür.
---9--Paraneoplastik sendrom; hiperkalemi(genelde skuamöz hücre kaynaklı) , hiponatremi, Uygunsuz ADH
sendromu(genelde küçük hücreli karsinom kaynaklı), ve hipertrofik pulmoner
osteoartropati(clubbing, eklem ağrısı, şişlik).
Tanısal Testler
Akciğer kanseri için tarama yapılması tartışmalı bir konudur.Ancak Sigara öyküsü olup pulmoner
semptomları bulunan her hastaya göğüs CT yapılmalıdır. Normal bir göğüs radyografisi akciğer
kanserini dışlamaz. Tanı; plevral sıvı incelemesi, bronkoskopi ile biyopsi, brushing veya yıkama, veya
ultrason/CT eşliğinde iğne biyopsisi ile konabilir. Core iğne biyopsisi, ince uçlu iğneye tercih edilir.
Evreleme değerlendirmesi:Tüm hastalara, göğüs ve abdomen CT, kemik taraması, beyin
MRI(tercihen) veya baş CT uygulanmalıdır. Potansiyel kürabl hastalarda değerlendirmeye PET scan ve
mediastenoskopi de dahil olur.(Tablo 22-7)
Akciğer kanseri için basitleştirilmiş tümör, lenf nodu ve metastaz evreleme sistemi
Tümör
Lymph Node Involvement
Yok
Hiler
Mediastinal
T1–T2: <7 cm, lokal
invazyon yok
I
II
III
T3: Invaziv ancak
rezektabl
II
III
III
T4: genelde anrezektabl
III
III
III
Plevral or uzak yayılım
IV
IV
IV
Tedavi
---10--NSCLC Genel
Evre 1: Cerrahi tercih edilir(ek bir tedavi olmadan); %70 kür şansı.
Evre 2: Cerrahi’yi takiben sisplatin-temelli adjuvan terapi uygulanır; %50 kür şansı(J Clin Oncol 2008;26:3552).
Evre 3: Genelde eşzamanlı radyasyon ve kemoterapi, seçilmiş hastalarda cerrahi; <15% kür şansı
Evre 4: Palyatif kemoterapi, kürabl değil; hastaların %40ında 1 yıllık sağkalım.
Evre 4 NSCLC kanserlerin tedavisindeki son gelişmeler; bevacizumab ve erlotinib gibi hedefli ajanlar,
ve tedavi kararlarını verirken histoloji’nin ve genetik mutasyonlar’ın hesaba katılmasını içerir. Frontline platinyum-bazlı doublet kemoterapi en ılımlı sağkalımı sunar(N Engl J Med 2002;346:92). Nonskuamöz histolojili hastalarda tedavi seçenekleri; front-line platinyum ve pemetrexed (bir folat
antagonisti) doublet terapisi veya platinyum bazlı doublet kemoterapiye ek olarak bevacizumab(bir
vasküler endotelyal growth faktör(VEGF) inhibitörü)(J Clin Oncol 2009;27:1227). Gefitinib ve erlotinib
gibi epidermal growth faktör reseptör tirozin kinaz inhibitörleri(EGFR-TKI), tümörleri’nin EGFR tirozin
kinaz domain’inde aktivatör mutasyonu bulunan hastalarda front-line terapi olarak kullanılabilir;
ancak EGFR-wild tipi tümörü olanlarda kullanılamaz(N Engl J Med 2009;361:947). Crizotinib bir
anaplastik lenfoma kinaz inhibitörüdür(ALK) ve tümörü EML4-ALK füzyon geni içeren ileri NSCLC
hastalarında kullanımı onaylanmıştır(N Engl J Med 363:1693).
Küçük-hücreli Akciğer Kanseri
“Kısıtlı evre”(Evre I-III arası): eşzamanlı kemoterapi(sisplatin ve etoposid) ve radyasyon, %10-20 arası
kür şansı sağlar.
“İleri evre”(Evre IV): kombinasyon kemoterapisine (sisplatin ile birlikte etoposid veya irinotecan) çok
yüksek yanıt oranı vardır, ancak tüm hastalarda tedaviye-dirençli relapse görülür. Tanıdan sonraki bir
yıl için sağkalım %30’dur(J Clin Oncol 2006;24:2038). Seçili hastalarda beyin metastazını önlemek için
profilaktik kranial ışınlama yapılır.
Meme Kanseri
---11-Genel Prensipler
Epidemiyoloji
Meme kanseri, gelişmiş ülkelerdeki kadınlarda görülen en sık kanserdir. Amerikada yıllık 220,000’in
üstünde kanser tanısı konmakta ve bunların %1inden azını erkekler oluşturmaktadır. Amerikada
Yaklaşık 10 kadından 1’i hayatının bir döneminde meme kanserine yakalanmaktadır.
Patofizyoloji
Noninvaziv: Ductal karsinoma in situ (DCIS) ve lobular karsioma in situ (LCIS).
İnvaziv: Duktal karsinom, lobular karsinomdan daha sık görülür.
Östrojen reseptör(ER): Olguların %60’ında pozitiftir.iyi prognozu ve endokrin terapilere duyarlılığı
gösterir.
Progesteron reseptörü(PR): Genelde ER ile korelasyon gösterir.
Her2: İmmünohistokimya(IHC) veya fluorescent in situ hybridization(FISH) ile ölçülür. Hastaların
yaklaşık %20’sinde yüksek düzeylerde Her2 ekspresyonu vardır ve kötü prognozun yanında hedefli
ajanlara duyarlılığı da gösterir(trastuzumab, lapatinib).
Risk faktörleri
Risk faktörleri; aile öyküsü, erken menarş, geç menapoz, geç ilk hamilelik, obezite ve hormon
replasman tedavisidir(N Engl J Med 2009;360:573).
Genetik: BRCA1 ve BRCA2 mutasyonları, hayat boyu meme kanseri riskinin yaklaşık %50’si ile
asosiyedir. BRCA1 ayrıca over kanseri ile ilişkilidir. Tüm meme kanserlerinin sadece %5-%6’sı yatkınlık
genlerindeki mutasyonlara atfedilebilir.
---12--Korunma
BRCA1 ve BRCA2 mutasyonu taşıyıcılarına profilaktik mastektomi/ooforektomi önerilir. Meme kanseri
açısından yüksek risk taşıyan kadınlarda(aile öyküsü ve LCIS), ER modülatörleri tamoksifen ve
raloksifen ile kemoprofilaksi uygulanabilir. 20 yaşında aylık öz-muayene. 20-40 yaş arası her 3 yılda
bir klinik muayene. 40-70 yaş arası yıllık mamografi ve klinik meme muayenesi.
Tanı
Klinik Presentasyon
Hastalar genelde mamografi veya muayeneyle rastlanmış kitle ile gelirler.
Premenapozal kadın: A breast mass can be observed 1 month for change.
Tanısal Test
Görüntüleme
Bilateral mamogram ve ardından klinik şüpheli kitle için biyopsi(mamogram normal olsa bile). Çoğu
hastada göğüs radyografisi, göğüs CT, lenf nodu pozitif hastalarda abdomen ve pelvis CT.
---13--Tedavi
Endokrin tedaviler
Östrojen antagonisti olarak Tamoksifen(kemik/endometrium’da agonist). Premenapozal kadınlar için
Ooforektomi veya luteinizing hormone-release hormone (LHRH) agonisti (goserelin, leuprolide) ile
over supresyonu. Aromataz inhibitörleri(AI), postmenapozal kadınlarda periferik dokularda androjenöstrojen dönüşümünü(letrozole, anastrozole, exemestane) inhibe eder. Postmenapozal kadınlar için
bir ER antagonisti olan Fulvestrant.
DCIS tedavisi: Adjuvan radyasyon ile lumpektomi. Pozitif sınırlarda(marjin) için tekrar rezeksiyon
genelde gereklidir. Tümör ER pozitifse Tamoksifen.
LCIS tedavisi Hastalık genelde multifokaldir, multiple rezeksiyonların yeri yoktur. Profilaktik
mastektomi bir seçenektir, aksi halde tamoksifen önerilir.
Rezektabl meme kanseri için adjuvan tedaviler
Büyük tümörlerde cerrahiyi kolaylaştırmak için neoadjvan kemoterapi uygulanabilir. Adjuvan
endokrin terapi ER/PR+ tümörler için önerilir: tamoksifen(premenapozal ise) veya bir AI(post
menapozal ise) ile birlikte. Tedavi süresi 5-10 yıldır. Adjuvan kemoterapi genelde lenf nodu pozitif
hastalara, 2cm’den büyük her tümöre, tümör >1cm ve ER/PR negatifse, tümör >0.5cm ve Her2+ ise
önerilir. AC 0 T(Adriamycin ve cyclophosphamide, ve takiben paclitaxel) ve TC(docetaxel and
cyclophosphamide), amerikada en sık kullanılan adjuvan rejimlerdir. Ek olarak, başka kemoterapi
rejimleri de vardır. 1 yıl süreli adjuvan trastuzumab (Herceptin, anti-Her2 antikoru) sağkalımı arttırır
ve çoğu Her2+ tümörde kullanılır(N Engl J Med 2005;353:1673). Trastuzumab, konjestif kalp
yetmezliği ile ilişkilidir(genelde reversible) ve kardiyak fonksiyonlar izlenmelidir.
---14--Metastatik meme kanserlerinin tedavisi
ER/PR+ bir çok hasta, sadece endokrin tedavi ile 5 yıl’dan fazla yaşar. Tedavinin amacı, yaşam
kalitesine minimal etkileyerek semptomları ve progresyonu önlemektir.
Radyasyon tedavisi semptomatik kemik veya beyin metastazlarında tercih edilir.
Endokrin tedavi, ER/PR+ hastalarda önerilir(semptomatik viseral metastaz hariç). Kemoterapiden
önce multiple endokrin ajanlar denenmelidir. Her2+’lerde Trastuzumab, kemoterapi veya radyoterapi
ile sonuçları iyileştirir. Lapatinib bir oral EGFR ve Her2 inhibitörüdür ve capecitabine ile kombinasyon
şeklinde kullanılır(N Engl J Med 2006;355:2733).
Cerrahi tedavi
Adjuvan radyasyon ile beraber Lumpektomi(meme koruyucu tedavi), mastektomi ile eşdeğerdir(N
Engl J Med 1995;332:907).Cerrahi sırasında sentinel lenf nodu biyopsisi sonucu negatif ise bu sonuç,
tam aksiller lenf nodu diseksiyonu yerine kullanılabilir.
Baş ve Boyun Kanseri
Genel Prensipler
Epidemiyoloji
---15--Baş ve boyun kanserleri(H&N), dudak, oral kavite, farinks ve larinks’in skuamöz hücreli kanserlerini
içerir. Amerikada, 2012 yılında yaklaşık 40,000 hasta H&N tanısı almıştır. Tütün ve alkol tüketimi,
artmış H&N kanseri riskiyle ilişkilidir. Human papillomavirus(HPV) enfeksiyonu, orofaringeal skuamöz
hücreli karsinom’dan sorumlu tutulmaktadır.
Tanı
Klinik Prezentasyon
Oral kitle/ülser, disfaji, ses kısıklığı, ya da boyunda kitle(lenf nodu tutulumu).
Tanısal Testler
Primer lezyon biyopsisi ve laryngoskop ile tam kulak, burun ve boğaz(KBB) değerlendirmesi.
Evreleme değerlendirmesi: Anestezi altında muayene. Baş, boyun ve göğüs CT. Seçili hastalarda tüm
vücut PET-scan.
Tedavi
Evre sınıflandırması: Evre I-II’de lenf nodu tutulumu yoktur, rezektabl’dır. Evre III tümörler daha
büyüktür ve izole lenf nodu tutulumu vardır. Lokal invazyon ve anlamlı lenf nodu tutulumu evre IV
A/B ve uzak metastaz evre IV C’dir.
Evreye göre tedavi
Erken evre(I-II): Cerrahi ya da definitif radyasyon, uygun seçim olacaktır.
Lokal İleri(Evre III- IV A/B): Tedavi seçenekleri şunlardır: Definitif cerrahi rezeksiyon sonrası adjuvant
radyasyon(kemoterapi ile veya kemoterapisiz).
--16---
Eşzamanlı kemoterapi ve radyasyon.
İndüksiyon kemoterapisini takiben eşzamanlı kemoterapi ve radyasyon.
Metastatik(IV C): Palyatif kemoterapi.
Destekleyici bakım: Radyasyon öncesi dental değerlendirme gereklidir ve bazı olgularda tam diş
çekimi gerekebilir(özellikle ağız hijyeni kötü olan hastalarda). Definitif yada adjuvan radyasyon alan
hastalarda ciddi mukozitler gelişebilir ve bu hastalara nütrisyon için gastrik besleme tüpü
yerleştirilmelidir.
Kemoterapi: Sisplatin, definitif radyasyon ile kombinasyonda tercih edilen ajandır. İndüksiyon
rejimleri genelde taxane ve platinum kombinasyonlarını içerir ve eşzamanlı kemoterapi ve
radyoterapiyi takip eder.
Hedefli terapi: Bir EGFR monoklonal antikoru olan Cetuximab, ayrıca definitif radyasyon ile
kombinasyon’da kullanılabilir. (N EnglJ Med 2006;354:567).
Tedavi komplikasyonları yaygın olabilir. Cerrahi, konuşma kaybına (laryngektomi), kalıcı
trakeostomiye ve şekil bozukluğuna yol açabilir. Radyasyon ciddi kserostomi’ye yol açabilir.
Sarkoma
Genel Prensipler
Epidemiyoloji
Amerikada 2012 yılında tahminen 14,000 hasta sarkoma tanısı aldı. Bunlar erişkin malignitelerinin az
bir kısmını oluştursa da pediyatrik malignitelerin %7’sini oluştururlar.Risk, yaş ile artar ve ayrıca
önceki radyasyon, kimyasal veya kemoterapi maruziyetiyle ilişkilidir.
---17--Etiyoloji
Genetik: Nörofibromatozis tip 1, nörofibrosarkom ile bağlantılıdır. Li-Fraumeni sendromu(p53 kaybı)
yüksek osteosarkom ve diğer sarkomalar oranına sahiptir. Gardner’s sendromu ve tüberoz sklerozis’i
olan hastalar da risk altındadır. Bazı sarkomalar edinilmiş translokasyonlarla bağlantılıdır; Ewing’s
sarkom:t(11;22), synovial sarkom: t(X;18), alveolar rhabdomyosarkom: t(2;13), ve miksoid
liposarkom: t(12;16).
Patoloji
Erişkinlerde en sık görülen sarkomlar “yumuşak doku sarkomları”dır, en sık ekstremiteler ve
retroperiton’da bulunup benzer şekilde tedavi edilirler. Bunlar malign fibröz histiositoma, liposarkom
ve leomyosarkom’dan oluşur. GIST, osteosarkom ve Ewing’s sarkom’un kendilerine özgü özellikleri
vardır ve farklı şekilde tedavi edilirler.
Tanı
Klinik prezentasyon
Hastalığın yerine göre değişkenlik gösterir.
Tanısal Testler
Ekstremite ve pelvis sarkomları için MRI. Retroperitoneal sarkomlar için CT.
PET/CT rutin evreleme için önerilmez ancak okült metastazları tespit etmekte ve malign periferik sinir
kılıfı tümörünü(MPNST) nörofibromadan ayırt etmekte yardımcı olabilir.
---18--Tedavi
Yumuşak doku sarkomu/osteosarkom: Rezeksiyon ve ardından yüksek-derece tümörler için adjuvan
kemoterapi ve/veya radyasyon. Mümkünse metastatik alanlar rezeke edilmelidir.
GIST: En sık görülen yer midedir, onu ince bağırsak takip eder. Cerrahi mümkünse uygulanmalıdır.
Çoğu GIST aşırı miktarda c-kit eksprese eder ve imatinib’e(oral TKI) son derece duyarlıdır. Seçilmiş
hastalarda adjuvan imatinib düşünülebilir.
Ewing’s Sarkoma: Yumuşak doku sarkomuna benzer şekilde tedavi edilir ancak kemoterapiye daha
duyarlıdır. Metastatik hastalık da kemoterapi ile tedavi edilebilir.
Gastrointestinal Maligniteler
Özofagus Kanseri
Genel Prensipler
Epidemiyoloji
Özofagus kanseri, 2010’da Amerikadaki ölümlerin tahminen 14,500’ünden sorumludur. Özofagus
kanseri erkeklerde, kadınlara göre üç-dört kat daha sık görülmektedir. Risk faktörleri tütün, alkol,
obezite, gastroözofajiyel reflü hastalığı, Barett özofagus, akalazya ve kostik yaralanması.
Patoloji
---19--Adenokarsinomlar alt 1/3 özofagus ve gastroözofagiyel bileşkede en sık görülen tümörler olup, son
yıllarda insidansında keskin bir artış görülmüştür. Skuamöz hücreli karsinomlar orta ve üst
özofagusta daha yaygındırlar.
Tanı
Klinik Prezentasyon
Genelde progresif disfaji ve kilo kaybı. Diğer semptomlar odinofaji, öksürük ve ses kısıklığı.
Tanısal Testler
Göğüs ve abdomen CT. Metastatik hastalik değilse, tümör derinliğini ve lenf nodu durumunu
tanımlamak için endoskopik ultrason(EUS) ve bölgesel ve uzak metastazları elemek için FDG-PET.
Biyopsi ve üst endoskopi.
Tedavi
Erken evre hastalık: Adventisya invazyonu yoktur(T1-T2), nodal veya uzak metastaz yoktur. Medikal
olarak uygun hastalara özofagektomi yapılmalıdır.
Lokal İleri Hastalık: özofagus kanseri tanısı konup adventisya invazyonu(T3) veya lenf nodu tutulumu
olan hastalara, en iyi potansiyel küratif olarak kemoradyasyon düşünülür, ancak bazı yerlerde
indüksiyon terapisinden sonra tümör rezeksiyonu tercih edilir.
Metastatik hastalıklar genelde palyatif kemoterapi ile tedavi edilir.
---20---
Gastrik Kanser
Genel Prensipler
Epidemiyoloji
Gastrik kanser 2010’da amerikadaki ölümlerin tahminen 10,570’inden sorumludur. Yeni olguların
%70’inden fazlası gelişmekte olan ülkelerde konulmuştur. En yüksek insidans oranları Doğu Asya,
Doğu Avrupa ve Güney Amerikada iken en düşük insidans Kuzey Amerika ve Afrikada’dır. Risk
faktörleri; helikobakter pylori enfeksiyonu, benign ülser sebepli geçmiş parsiyel gastrektomi, sigara
içmek, ve A kan grubu.
Patofizyoloji
%90’dan fazlası adenokarsinomdur, Lauren sınıflamasına göre intestinal ve diffüz tip olarak ikiye
ayrılır. İntestinal tip yaşlı hastalarda sık görülüp daha iyi prognoza sahiptir. Diffüz tip daha genç
hastalar ve kadınlarda sıktır. Diyetle ilişkili değildir ve Amerikada en sık görülen alttiptir.
Tanı
En sık görülen semptomlar; azalmış iştah, kilo kaybı ve abdominal diskonfor. Gastroözofajiyel bileşke
tümörlerinde disfaji görülebilir ve pilor obstrüksiyonu varsa persistan kusma olabilir. Fizik muayenede
sol supraklaviküler(Virchow’s node) veya periumblikal nod(Sister Mary Joseph’s node) metastazı
görülebilir. Tanı üst endoskop ile belirlenir. Tüm hastalarda göğüs ve abdomen CT, kadınlarda over
tutulumunu(Krukenberg tümör) dışlamak için pelvis CT uygulanır. Diğer testler H. Pylori testi, EUS, ve
PET scan’dir.
---21--Staging laparoscopy may be indicated prior to surgery in patients with otherwise resectable tumors.
Tedavi
Rezektabl hastalığı olup medikal olarak uygun olan hastalara cerrahi yapılmalıdır. Çok erken evredeki
hastalar dışında, rezeksiyondan önce veya sonra en sık kemoterapi veya kemoradyoterapi kullanılır.
Anrezektabl hastalığı olanlara palyatif kemoterapi uygulanır.Her2+ gastrik kanseri olan hastalarda
Herseptin, kemoterapi ile kombinasyon şeklinde kullanılmalıdır(Lancet 2010;376:687).
Kolorektal Kanser
Genel Prensipler
Epidemiyoloji
Kolorektal kanser dünyada 3. sıklıkta görülen malignitedir. İnsidansı batılı endüstri şehirlerinde daha
yüksek olup, Amerikada 2010 yılında 100,900 tanı almıştır. Risk faktörleri; 50yaş üstünde olmak,
hareketsizlik, obezite, kırmızı etten zengin ve liften fakir beslenme, kişisel polip veya kolorektal
kanser öyküsü, inflamatuar bağırsak hastalığı ve herediter sendromlar(familyal adenomatöz polipozis
ve herediter nonpolipoz kolorektal kanser[HNPCC]).
Tanı
Klinik Prezentasyon
---22--En yaygın semptomlar kanama, abdominal ağrı, bağırsak alışkanlıklarında değişiklik ve
obstrüksiyondur. Açıklanamayan her demir eksikliği anemisi, GI malignitesi’ni araştırmak için üst ve
alt endoskopiyle değerlendirilmelidir. Bunun dışında karsinomlar tarama kolonoskopi’si sırasında tanı
alır.
Tanısal Testler
Tanı genelde kolonoskopi ve biyopsi ile konur.
Görüntüleme yöntemleri; göğüs, abdomen ve pelvis CT. FDG-PET scan rutin olarak kullanılmaz.
Ek çalışmalar; serum karsinoembryonik antijen(CEA) seviyeleri.
Tedavi
Kolon kanseri tedavisi
Lokalize hastalığa cerrahi rezeksiyon uygulanmalıdır. Adjuvan kemo-terapi evre III hastalarda
endikedir ve ayrıca seçilmiş evre II hastalarda da fayda sağlayabilir(Tablo22-8). Başarılı tedaviden
sonra gözetim şunları içerir; (1) öykü,fizik muayene, CEA seviyeleri ölçümü: ilk 2 yıl 3-6 ayda bir,
sonraki 3 yıl 6 ayda bir, (2) CT görüntüleme: 3 yıl boyunca yılda bir, (3)Kolonoskopi: rezeksiyondan
sonraki ilk yıl içinde, 3.yılda ve sonra her 5 yılda bir.
Kolorektal kanser için basitleştirilmiş tümör, lenf nodu ve metastaz evreleme sistemi
T durumu
Lenf nodu tutulumu
Yok
Var
T1–T2: Seroza invazyonu yok
I
III
T3–T4: Lokal invazyon
II
III
Uzak metastaz
IV
IV
---23--Metastatik hastalıklar genelde kombinasyon kemoterapisi ile tedavi edilir ve fluorouracil (5-FU),
leucovorin, oxaliplatin (FOLFOX), veya irinotecan (FOLFIRI) içerirler.
Sadece kemoterapiye oranla, bevacizumab(VEGF monoklonal antikoru) ve kemoterapi kombinasyonu
sağkalımda daha etkilidir(J Clin Oncol 2007;25:1539). Eğer K-RAS gen mutasyonu yoksa, Cetuximab’ın
(EGFT antikoru) da sağkalım üzerine olumlu etkileri vardır.
Isolated liver metastases may be treated with surgical resection, preceded or not by neoadjuvant
chemotherapy, with curative intention.
Rektal kanser tedavisi
Metastatik hastalığı olmayan hastalara, T ve N durumunu değerlendirmek için endorektal ultrason
uygulanmalıdır. Adjuvan veya neoadjuvan terapi, evre II veya III hastalığı olanlarda endikedir.Eş
zamanlı neoadjuvan kemoradyasyon, genelde lokal rekürrens riski ve tümör boyutunu azaltmak için
kullanılır ve sfinkter koruyucu cerrahi uygulamasını kolaylaştırır(bkz Tablo 22-8). Metastatik hastalığı
olanlar, kolon kanseri ile benzer şekilde tedavi edilmelidir.
Pankreatik Kanser
Genel Prensipler
Epidemiyoloji
Pankreatik adenokarsinom, Amerikada görülen kanser-ilişkili ölümlerin 4. sıklıktaki nedenidir.
İnsidans yaş ile artar, tanı anındaki median yaş değeri 60 ve 80 yıl arasındadır. Risk faktörleri; sigara,
diabetes mellitus ve kalıtsal sendromlardır(BRCA2 mutasyonu, HNPCC).
Tanı
Klinik Prezentasyon
---24--Yaygın semptomlar; sarılık, anoreksia, kilo kaybı ve abdominal ağrıdır. 50 yaş üzeri aniden diabetes
mellitus gelişen hastalarda, özellikle abdominal ağrı,anoreksi ve kilo kaybı eşlik ediyorsa Pankreatik
kanser’den şüphelenilmelidir. Erken evre hastalık genelde abdominal CT’de rastlantısal olarak
bulunur.
Tanısal testler
Görüntüleme
Genelde CT veya ultrasyonda pankreatik kitle veya dilate bilyer kanal görüldüğünde şüphelenilir.
Tümörün rezektabilitesini değerlendirmek için ince-kesitli pankreas protokol CT’si önerilir.
Rezektabilite için; uzak metastaz, patent superior mesenterik arter ve patent portal ven olmamalıdır,
ayrıca celiac ve superior mesenterik arter tutulumu olmamalıdır.
Tanısal Prosedürler
Rezektabl hastalığı onlanlarda, ERCP veya EUS-rehberliğinde İİA ile doku tanısı konabilir. Metastatik
hastalıkta ise metastatik lezyon biyopsisi tercih edilir.
Tedavi
Lokalize hastalığın tedavisi: Tek potansiyel küratif tedavi cerrahi rezeksiyondur. Hastaların yaklaşık
%20’si pankreatikoduodenektomi cerrahisi(whipple cerrahisi) adayıdır. Patients who have adequately
recovered from surgery may benefit from adjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy. Hastaların
%80’inden fazlasında, optimal tedaviden sonra bile relapse görülmekte.
Anrezektabl hastalığın tedavisi: Lokal invaziv hastalık, kemoterapi veya kemoradyoterapi ile tedavi
edilebilirken; metastatik hastalıklar genelde kemoterapi ile tedavi edilir.
Metastatik pankreas karsinomu’nun tedavisinde en sık kullanılan kemoterapik ajan gemcitabine’dir,
tek başına veya erlotinib ile kombinasyonda kullanılır. (J Clin Oncol 2007;25:1960).
---25--FOLFIRINOX; oxaliplatin, irinotecan, fluorouracil ve leucovorin içeren bir kombinasyon kemoterapi
rejimidir ve iyi performans durumu olan hastalarda kullanılır. Toksisitesi gemcitabine’den daha
yüksektir ancak daha iyi sağkalım sağlar. (N Engl J Med 2011;364(19):1817).
Hepatoselüler Karsinom
Genel Prensipler
Epidemiyoloji
Hepatoselüler karsinom(HCC), erkeklerde dünya genelinde görülen kanserlerin 5. sıradaki ve kanser
ölümlerinin 2. Sıradaki nedenidir. Kadınlarda görülen kanserler içinde 7. sırada olup, kanser-ilişkili
ölümlerde 6.sıradadır. Amerikada 2010 yılında yaklaşık 24,120 hasta karaciğer ve intrahepatik safra
kanalı tümörü tanısı almıştır. Risk faktörleri; kronik viral hepatit B ve C, alkol istismarı, otoimmün
hepatit ve hemakromatozis. HCC’li hastaların yaklaşık %80-90’ında siroz vardır.
Tanı
Klinik Prezentasyon
Sık görülen semptomlar; abdominal ağrı, anoreksiya, kilo kaybı, sarılık ve kusma. Hepatik venlerin
invazyonu, yumuşak hepatomegali ve gergin asit ile karakterli Budd-Chiari sendromuna yol
açabilir.Stabil sirozu olan hastalarda asit, ensefalopati ve varis kanamasını içeren hızlı
dekompanzasyon görülürse HCC’den şüphelenilmelidir.Sık görülen paraneoplastik sendromlar;
hipoglisemi, hiperkalemi ve eritrositoz’dur. Amerikadaki hastaların yaklaşık %50’sinde α-Fetoprotein
(AFP) düzeyleri artmıştır.
---26--Tanısal Testler
CT veya MRI görüntülemede HCC’nin klasik özelliği; kontrast uygulamasının arteriel fazında
kontrastlanma’nın çok hızlı görülmesidir. Bunu, venöz fazdaki “temizlenme(washout)” takip eder.
Karaciğer lezyonu >2cm, AFP > 200ng/mL ve iki görüntüleme modalitesindeki radyolojik özellikleri
HCC ile uyumlu olan hastalara biyopsi olmadan tanı konabilir. Lesions <1cm have low probability of
being HCC and should be followed with repeated imaging to detect growth suspicious of malignancy
(Hepatology 2005;42:1208).PET scan, ekstrahepatik metastazları belirleyebilir. Lezyon 1cm ile 2 cm
arasında olan hastalara perkutanöz biyopsi yapılmalıdır.
Tedavi
Diğer nonfarmakolojik tedaviler
Lokal terapi: Perkutanöz etanol enjeksiyonu, radyofrekans ablasyon, cryoablasyon, transarteryal
kemoembolizasyon ve karaciğer radyasyonu, cerrahi uygulanamayan hastalara veya transplant
bekleyen hastalarda tümör büyümesini kontrol etmek amacıyla kullanılabilir.
HCC’de kemoterapinin minimal etkinliği vardır, en sık kullanılan ajan doxorubicin’dir. Küçük molekül
TKI sorafenib iyi tolere edilir ve en iyi destek tedavisine kıyaslandığında, sağkalımı ılımlı şekilde
iyileştirir(N Engl J Med 2008;359:378).
Cerrahi Tedavi
Tek potansiyel küratif tedavi cerrahi rezeksiyondur, büyük damarların tutulmadığı 5cm’den küçük
lezyonlarda düşünülür.
---27---
Sirozu olan seçilmiş hastalarda karaciğer transplantasyonu da bir seçenektir çünkü hem maligniteye
hem de altta yatan hastalığa hitap etmektedir. Karaciğer transplantasyon endikasyonları: (1) uzak
metastaz olmaması, (2) hasta karaciğer rezeksiyonuna uygun olmamalı, (3) büyük damar tutulumu
olmamalı, (4) <5cm tek tümör, ve (5) 3cm’den büyük olmayan üç veya daha az tümör.
Genitoüriner Maligniteler
Renal Kanser
Genel Prensipler
Epidemiyoloji
Amerikada her yıl 60,000 renal kanser olgusu ve 13,000 ölüm görülmektedir. Erkeklerde daha sık
görülür(1.5:1) ve risk yaş ile artar. Diğer risk faktörleri tütün kullanımı, obezite ve hipertansiyondur.
Medüller renal karsinom, orak hücre hastalığı ile ilişkilidir.
Etyoloji
Genetik: Olguların büyük çoğunluğu sporadiktir. Von Hippel-Lindau sendromu(VHL), berrak hücreli
karsinom(RCC) için yüksek risk teşkil eder. VHL gen mutasyonları hipoksiyle indüklenebilen
semptomları artırır ve böylece anjiyogenez de artar.
Patoloji
RCC bir renal parankim malignitesidir. Berrak hücreli RCC birinci sıklıkta(%80) görülür, ardından
papiller(%15) ve kromofobik(%5) RCC gelir. Renal pelvisin transisyonel hücreli karsinomu mesane
kanserine benzerdir ve yine benzer şekilde tedavi edilir.
---28--Tanı
Klinik Prezentasyon
Amerikada tanıların çoğu CT sırasındaki rastlantısal bulgular ile konulmaktadır. En sık görülen
semptomlar; anemi, hematüri, kaşeksi ve ateş’dir.
Tanısal Testler
Görüntüleme
Kistik renal lezyonlar varsa(ultrason ile) ek incelemeye gerek yoktur. CT, RCC için çok duyarlı ve
özgüldür.
Evreleme değerlendirmesi: Kenf nodlarını, metastazı ve tümör trombüsünü değerlendirmek için
preoperatif CT genelde yeterlidir. PET’in bir rolü yoktur.
Tanısal Prosedürler
Çoğu lezyon biyopsi’siz rezeke edilebilir.
Tedavi
RCC tedavisi son 5 yıl içinde diğer solid tümörlerin tedavisinden daha fazla değişime uğramıştır.
Sitotoksik kemoterapi çoğunlukla etkisizdir. Adjuvan terapi şu an için endike değildir.
Moleküler hedefli terapi. VEGF oral inhibitörleri ve diğer tirozin kinazların, ileri evre RCC’li hastalarda
sağkalımı iyileştirdiği gösterilmiştir. Günümüzde, önceden tedavi edilmemiş hastaların tedavisinde
axitinib ve sorafenib tercih edilir. The mammalian target of rapamycin (mTOR) inhibitors
temsirolimus and everolimus are also approved for RCC and are typically used in high-risk patients or
after the progression of VEGF-targeted therapy (N Engl J Med 2007;356:2271; Lancet 2008;372:449).
Bevacizumab, İnterferon ile kombinasyon şeklinde kullanıldığında etkilidir(Lancet 2007;22:2103).
Metastatik hastalık 1 yıldan uzun süre kontrol edilebilir ve genel median sağkalım 2 yıldan fazladır(N
Engl J Med 2007;356:115). İmmünoterapi, hedefli terapiden önce uygun hastalar için standart idi.
Yüksek-doz interleukin(IL)-2 ciddi toksisiteye sahiptir ancak %5 tam yanıt oranı bildirilmiştir.
Subkutanöz yolla verilen interferon da bazı hastalarda yanıta neden olup hastalık kontrolünü
sağlayabilir.
Cerrahi Tedavi
Cerrahi tedavi birincil önem taşımaktadır.
Erken hastalık(evre I/II, lokal invazyon yok, lenf nodu yok), radikal nefrektomi veya seçili hastalarda
parsiyel nefrektomi ile tedavi edilir. Erken evre hastalık için laparoskopik nefrektomi kullanımı
günden güne artmaktadır. Lokal invaziv tümörlere mümkünse rezeksiyon yapılmalıdır, bazen parsiyel
karaciğer veya parsiyel SVC rezeksiyonu gerekir.
Metastatik hastalıkta, hastalığın genel yükü düşükse primer tümör rezeksiyonu düşünülmelidir.
Seçili hastalarda izole metastazların(beyin, akciğer, adrenal) rezeksiyonu sağkalımı iyileştirir.
---29---
Mesane kanseri
Genel Prensipler
Epidemiyoloji
Amerikada tanısı yaygın konulan bir hastalıktır(2012’de neredeyse 70,000) ancak daha az yaygınlıkta
ölümcüldür. (one-fifth as many deaths). TCC en sık görülen histolojidir ve sigara içimi, benzen ve diğer
endüstriyel kimyasallara maruziyet ile çok ciddi ilişkilidir. Şistosoma enfeksiyonu skuamöz hücreli
mesane kanseri ile bağlantılıdır.
Tanı
Klinik Prezentasyon
Hastaların %90’ı hematüri ile gelir. Diğer yaygın semptomlar: sık idrar çıkma,urge ve dizüri.
Tanısal Testler
İdrar kültürü ve sitolojisi ile gross hematüri değerlendirilmelidir, görüntüleme(intravenous pyelogram
[IVP] veya CT), ve sistoskopi yapılmalıdır.
Evreleme: Esas olarak invazyon derinliğinin belirlendiği transüretral rezeksiyon(TUR) bulgularına göre
yapılır. Lenf nodu tutulumu evre IV’dür.
Tedavi
Evreye göre tedavi
---30--Yüzeyel tümörler(kas invazyonu yok, evre 0-I) TUR ile sistoskopik olarak tedavi edilirler, genelde
multiple rezeksiyon ve sık sık sistoskopi yapmak gerekir(3 ayda bir). İntravezikal Calmette-Guérin
basili rekürrensi azaltır. Ayrıca Mitomycin-C ve diğer intravezikal kemoterapiler de kullanılabilir.
Kasa invaziv hastalık(mesane kasına veya komşu dokuya invaze olur; evre II-III). Neoadjuvan
sisplastin-bazlı kemoterapiyi takiben cerrahi tedavi, sadece cerrahi tedaviden daha iyi sonuçlara
sahiptir ve uygun hastalarda tercih edilen yaklaşım olmalıdır.Cerrahi operasyon radikal sistektomidir.
Mesane, komşu organlar ve bölgesel lenf nodları’nın çıkarılması ve ileal kanal yaratılarak üriner
diversiyon yapılmasından oluşur. Üreterler, abdominal duvara bağlı olan bir ileum segmentine
bağlanır.Radyasyon,genelde eşzamanlı kemoterapi ile, rezeksiyon güvenli bir şekilde yapılamıyorsa
cerrahiye bir alternatiftir. Metastatik hastalıklar(node pozitif veya uzak hastalıklar) kemoterapiye son
derece duyarlıdır ancak rezeke edilmezse relapse kaçınılmazdır. En sık kullanılan rejimler gemcitabine
+ cisplatin ve MVAC (methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin)’dir.
Prostat Kanseri
Genel Prensipler
Epidemiyoloji
Prostat kanseri, Amerikada erkeklerde en sık görülen kanserdir, 2012 yılında yaklaşık 240,000 olgu ve
28,000 ölüm.Risk faktörleri; afrikan amerikan etnisite, aile öyküsü ve yüksek-yağ/düşük-sebze’li diyet.
Korunma
Yıllık prostat spesifik antijen(PSA) taraması ve dijital rektal muayene(DRE)’nin,sağ kalımı arttırdığı
kesin olarak gösterilmemiştir ancak 50 yaşın üstündeki hastalar için tartışılmalıdır.
---31--Tanı
Klinik Prezentasyon
Amerikadaki en yaygın prezentasyon, asemptomatik PSA yükselmesidir. DRE bulgularından asimetrik
endurasyon veya nodüller tanıyı akla getirir. Daha nadir görülen semptomlar; obstrüktif semptomlar,
yeni başlangıçlı erektil disfonksiyon, hematüri veya hematospermi.
Tanısal Testler
Biyopsi için spesifik endikasyonlar tartışmalıdır. Anormal bir PSA durumunda biyopsi yapılmadan önce
doğrulamak için tekrar test yapılmalıdır. Biyopsi eğer PSA > 10ng/mL ise yapılmalıdır. PSA 4 ile 10
ng/mL arasında ise biyopsi yaklaşık %25 ihtimalle pozitiftir ve genelde önerilir. PSA’nın 2.6–4 ng/mL
arasındaki değerleri için, eğer yıllık artış hızı > 0.75 ng/mL ise biyopsi önerilir. DRE’deki düşündürücü
bulgular da biyopsiye yönlendirmelidir.
Tedavi
Tedavi sonuçlarının en iyi prediktörleri; tedavi öncesi PSA değerleri, Gleason skoru ve klinik evre’dir.
Gleason score is determined by transrectal biopsy or resection on a scale of 2 to 10, with most scores
being 6 to 7.
T evresi muayene ve ultrason ile belirlenir.Erken evre hastalık(T1-T2): prostatın ötesine uzanır. Lokal
ileri hastalık(T3-T4):lokal invazyon bulunur. Nodal tutulum evre IV olarak değerlendirilir.
Erken evre hastalık: prostatektomi, eksternal ışın terapisi veya brakiterapi için sonuçlar eşdeğerdir.
Geç toksisiteler modaliteler arasında değişkenlik gösterir ancak inkontinans ve erektil disfonksiyon
oranları %10-20 arasındadır. Robot-asistli prostatektomi iyileşme süresini kısaltır ancak sonuçları
etkilemez. Düşük hastalık riski olan erkeklerde aktif izlem yapmak uygun bir seçenektir.
---32--Lokal ileri hastalık: Cerrahi, radyasyon ve hormon terapisi kombinasyonları ile tedavi edilebilir.
Metastatik hastalık inkürabldır ama hormon tedavisi ile 2-10 yıl idare edilebilir. GnRH
agonistleri(leuprolide, goserelin) ile medikal kastrasyon en sık kullanılan ilk basamak tedavidir. GnRH
agonistleri ile progresyondan sonra, oral androjen reseptör blokajı(ARB) (bicalutamide veya
flutamide) genelde etkilidir. Diğer hormonal tedavileri; ARB’nin kesilmesi, ketokonazol ve östrojenleri
içerir.Hormona dirençli hastalıklarda docetaxel ile kemotrapi sağkalımı iyileştirir(N Engl J Med
2004;351:1502). Sipuleucel-T, prostatik asit fosfataz hedefli otolog hücre-bazlı bir aşıdır ve hormona
direçli hastalığı olanlarda kemoterapiye bir alternatiftir. Docetaxal ile ilerleme gösteren hastalarda,
cabazitaxel(yarısentetik bir taxane), veya abiraterone(bir CYP17 irreversible inhibitörü), potansiyel
ikinci basamak tedavilerdir.
Testiküler Kanser ve Germ Hücre Tümörleri
Genel Prensipler
Epidemiyoloji
Testiküler kanserler nispeten nadir görülürler(Amerikada 8,000 olgu) ancak 15-35 yaş arası
erkeklerde en sık görülen tümörlerdir. Nonseminomatöz tümörler gençlerde daha sık görülürken,
seminomlar 30 yaşından sonra daha yaygındır. İnsidans, beyaz ırk’ta diğer etnik kökenlerden daha
yüksektir. Diğer risk faktörleri, kriptorşizm ve Klinifelter sendromudur.
Patoloji
Testiküler kanserlerin yarısı seminomlardan, geri kalan kısmı ise nonseminomlar veya mikst
histoloji’den oluşur. Non-seminomlar embriyonel karsinom, teratom, koryokarsinom ve yolk-sac
tümörlerinden oluşur.