Kalp yetersizliği
advertisement
KALP DAMAR CERRAHİSİ ANABİLİM DALI Kalp Yetersizliğinde Cerrahi Tedavi Seçenekleri Dr.Halit Yerebakan T.C Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı Kalp Yetersizliği n 45 yaş üstü nüfusun % 0.4-2.5’i, n 65 yaş üstü nüfusun % 6-10’u n Tanı alan hastaların n % 50’si 4 yıl içinde n İleri evre KY olanların >%50’si 1 yıl içinde kaybedilmektedir. n ABD’de; n 5 milyon hasta, n 12-15 milyon poliklinik viziti / yıl, n 6.5 milyon hastane günü / yıl, n 38.1 milyar dolar / yıl Dünya’da 15 milyondan fazla hasta Son 25 yılda KV hastalıktan ölümler azalırken, prevelansı giderek artan tek KV hastalıktır. (KV tanı-tedavi ile yaşam uzaması + yaşlı nüfus artışı) n n n Sonuç: Sosyo-ekonomik majör bir toplumsal problem. ACC/AHA 2001 Mortalite & NYHA % % Aylar Aylar Am Heart J. 2006;151(2):444-50 Dünya’da Kalp Yetersizliği Epidemiyoloji I. Afrika - Afrika dilate KMP - Romatizmal KMP (MD) Uganda, Zaire, Gana, Kenya, Tanzanya’da ; LV endomiyokardiyal fibrozis Nijerya’da Peripartum KMP (% 16) Hipertansiyon (% 35) LV EMF (% 17) Int.J of Cardiol, 2001. Dünya’da Kalp Yetersizliği Epidemiyoloji II. Güney ve Orta Amerika Brezilya’da; % 45 Dilate KMP (% 20 Chagas) % 19 iskemik KMP % 14 hipertansiyon Arjantin’de; % 60 Dilate KMP % 29 iskemik KMP % 37 hipertansiyon % 4 Chagas Int.J of Cardiol, 2001. Dünya’da Kalp Yetersizliği Epidemiyoloji III. Asya Çin’de; İskemik KMP %35 Hong-Kong’da; Hipertansiyon % 50 Koroner % 35 Dilate KMP %10 Hindistan’da; Romatizmal KY %52 İskemik - HT % 27 Endonezya’da; Romatizmal - iskemik Int.J of Cardiol, 2001. Dünya’da Kalp Yetersizliği Epidemiyoloji IV. K.Amerika ve Avrupa Koroner arter hastalığına bağlı İskemik KY : HT + DM Int.J of Cardiol, 2001. Dünya’da Kalp Yetersizliği Epidemiyoloji n Gelişmekte olan ülkelerde romatizmal KY ön planda, n Chagas halen G.Amerika’da önemli bir nedeni, n Epidemiyolojik geçişe sahip tüm ülkelerde KY nedeni olarak koroner arter hastalığı artıyor (ABD-Avrupa), n Hipertansiyon en önemli risk faktörü. Int.J of Cardiol, 2001. Kalp Yetersizliği Tanım Kalp yetersizliği; Kalp hastalıklarının tüm formlarının temel bir komlikasyonu, Kalbin, dokuların metabolik ihtiyaçlarını karşılayamadığı ve kardiyak fonksiyonların anormal olduğu fizyopatolojik durum, Sol ventriküler ve nörohormonal disfonksiyonla karekterize kompleks klinik sendrom, Çeşitli etyolojik nedenlerle gelişen miyokardiyal yaralanmaya bağlı, kalbin mekanik fonksiyonlarında bozulma ile karekterize strüktürel ve moleküler düzeyde remodeling durumu. Kalp Yetersizliği Etyolojik Stimulus İnfeksiyon İskemik Toksik Basınç overload İnflamatuar Miyokardiyal Injury Genetik İdiyopatik Volüm overload Kalp Yetersizliği Primer Kardiyomiyopati n Dilate KMP n n n Hipertrofik KMP n n n n n Familyal İdiyopatik Obstrüktif Non-obstrüktif Familyal Non-familyal Rekstriktif KMP n n Endomiyokardiyal fibrozis İdiyopatik Kalp Yetersizliği Sekonder Kardiyomiyopati n İnflamatuar KMP Viral, bakteriyel, fungal, parazitik, kollojenöz n Metabolik KMP Endokrin, nütrüsyonel, elektrolit n Toksik KMP Alkol, kokain, sigara, ilaçlar n İnfiltratif KMP Amiloidoz, hemakromatoz, sa, glikojen depo n Fiziksel etkiye bağlı KMP Sıcak, soğuk, radyasyon, elektrik n Nöromüsküler KMP Friedreich, Duchenne n Kalp tümörlerine bağlı KMP Miksoma, rabdomiosarkom n Hematolojik KMP Sickle, polistemia vera, TTP, lösemi n İmmünolojik KMP Aşı, serum, anti TBC ilaç, penisilin, Tx rejekt n Diğer nedenlere bağlı KMP iskemik, valvar, postpartal, senil, obezite Kalp Yetersizliği Kardiyak Remodeling Etyolojik stimulus Miyokardiyal injury Remodeling process’i Kalp yetersizliği klinik sendromu Kompanse Asemptomatik ventriküler disfonksiyon KKY Dekompanse Kardiyojenik şok Kalp Yetersizliği Remodeling - Tarihsel Gelişim 1745 Lancisi, Dilatasyondan hipertrofinin ayrımı, 1801 Corvisart, Hipertrofinin aktif anevrizma olup, kontraksiyonları bozduğu, 1850 Flint-Hope,Dilatasyonun survival’ı kısalttığı, Schroetter-Paul, 1892 Ossler, 1960 Meerson, 1994 Sharpe, Hipertrofinin adaptif cevap olduğu, “Broken compensation” teorisi, Maladaptif hipertrofi ile survival arasındaki ilişki “Remodeling teorisi”. Kalp Yetersizliği Remodeling - Tarihsel Gelişim 1960’larda Kardiyorenal bozukluk Digital Diüretik 1980’lerde Kardiyosirkülatuar bozukluk Vazodilatatör (+) inotropik 1990’larda Nörohormonal bozukluk ACE inhibitörü -Bloker Kalp Yetersizliği Fizyopatoloji Kardiyak Remodeling’in Temel Özellikleri Miyosit hipertrofisi - dilatasyon Kontraktil disfonksiyon Sol ventrikül dilatasyonu İntertisiyel fibrozis Apoptosis Rölatif kalınlaşma Kalp Yetersizliği Kardiyak Remodeling’in Evreleri Normal I.Dönem II.Dönem Fizyolojik Remodeling Patolojik Remodeling Kalp Yetersizliği I.Dönem: Fizyolojik remodeling (compensatory) Ultrastrüktürel değişim Hemodinamik değişim Adaptasyon mekanizmaları F/S preload rezerv cevabı Katekolamin Myosin isoform değişimi (slow tip Afterload mismatch ) Kontraktilite göstergeleri Kollojen Vmax : SR Ca++ pompa bölgelerinde dp/dt : Stroke volüm = Normal Miyosit hipertrofisi / elongasyonu Kardiyak output = Normal Mitokondrial dansite Wall Stress = Normal Kalp Yetersizliği Laplace Kanunu P x Wall Stress = h P: İntrakaviter basınç r: Kavite yarıçapı h: Duvar kalınlığı r Kalp Yetersizliği Wall stress - Hemodinami ilişkisi Kalp Yetersizliği Wall stress - Kontraktilite ilişkisi Wall Stress % 10 ise Vcf % 60 Vcf : Sirkümferential lif kısalma hızı “kontraktilite göstergesi” Kalp Yetersizliği II.Dönem: Patolojik remodeling Ultrastrüktürel değişim -reseptör desensitizasyonu Excitation - contraction coupling bozukluğu Myosin heavy zincir fetal gen exp. Cytoskeleton protein Myosit hipertrofisinde Nörohormonlar ve İnflamasyon mediatörleri Katekolaminler Endotelin Elengasyon Büyüme hormonu Myositolizis TNF İnterstisiyel fibrozis Angiotensin II İnsilüne bağlı GF Normal görünüm Miyofibriler harabiyet Işık mikroskopisi Normal görünüm Miyofibriler harabiyet Elektron mik.scan. Ciddi miyokardiyal dejenerasyon Elektron mik.scan. Normal görünüm Ciddi harabiyet Elektron mik. Kalp Yetersizliği Beta reseptör down regülasyonu Kalp Yetersizliği II.Dönem: Patolojik remodeling Hemodinamik değişim Strüktürel-geometrik remodeling : Siferik sol ventrikül F/S mekanizmalarının işlerliğinde bozulma Preload rezerv cevabı (-) Afterload ove mismatch Stroke volüm Kardiyak output Kontraktilite göstergeleri Vmax dp/dt LV EF LV EDP LV EDV Wall Stress Kalp Yetersizliği Hemodinami Mekanik Stress Şekil, çap, kitle ve fonksiyon değişikliği 1. hafta 3. ay Remodeling EDV 137 mL ESV 80 mL EF 41% EDV 189 mL ESV 146 mL EF 23% Mekanik Stress F Miyozitlerin uzaması, hipertrofisi F Ventrikül duvarının kalınlaşması F İnfarkt alanının genişlemesi F Skar dokusunun oluşması, miyozit kaybı F İnterstisyumda kollagen doku birikimi F SV yeniden şekillenmesi ve dilatasyonu yeniden biçimlendirme Am J Cardiol. 1985;5:1355–1362, Am Coll Cardiol. 1993;21:673–6, Am J Cardiol. 1991;68:7D–16D; Circulation. 1986;74:693–702 İskemik nedenler kadar non-iskemik durumlar da yeniden biçimlendirme ve kalp yetersizliğinin ilerlemesine neden olabilmektedir. Genotip Nörohor. artış Diğer Remodeling Remodeling Kapak hast. Dilatasyon Ölüm Mekanik yük artışı Nörohormonal aktivasyon artışı Frank-Starling kanunu yetersizliği progresyonu: Kalp Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi Şekil, çap, kitle fonksiyon değişikliği Sempatik sinir ve sistemi Eur Heart J Suppl 2004 6:D66-78D Int. J. Card. Fail. Nörohormonal aktivasyon Miyozit kaybı Miyozit hipertrofisi Miyozit disfonksiyonu Progresif pompa yetersizliği Remodeling Circulation 1996;94:2285-96 Circulation 2003;107:984 Apoptozis (Programlı hücre ölümü) Kompanzatuar hipertrofiden kalp yetersizliğine dönüşümün kilit noktasıdır. NYHA III-IV kalp yetersizliği hastalarında apoptozis oranı %0.1 ile %0.7 arasında değişmektedir. Normal Proliferasyon Fibrozis Normal Kalp Kalp Yetersizliği Vasküler yapısı da yetersizdir Int J Cardiol 2000;72(2):143-50 Kollagen Üretim-Yıkım Remodeling Kalbin şekil ve çap değişikliği Ekstrasellüler Matriks Yapısal bütünlüğün bozulması Nükleus Sarkolemma İyon dengesi, sinyal iletimi Mitokondri Enerji üretimi Sarkoplazma retikulum Ca+2 uptake ve Salımını Kalp Gen ekspresiyonu Miyofibriller Kontraksiyon ve Relaksasyonda Yetersizliği Kalp Yetersizliği Stimulus • ACE İnh. • -Bloker Miyosit hipertrofisi kollajen yapımı Fizyolojik Remodeling Normal hemodinami Reverse Remodeling Kompensatuar ventriküler dilatasyon Myosit ölümü Aşırı kollajen yapımı Hemodinamik bozulma Patolojik Remodeling Aşırı ventriküler dilatasyon Kalp Yetersizliği Reverse remodeling Normal I.Dönem II.Dönem Fizyolojik Remodeling Patolojik Remodeling Reverse Remodeling Wall stress ameliyatları = anti-remodeling = re-remodeling = deremodeling Kalp Yetersizliği Klinik Evrelendirme Stage A B C D Tanım Örnekler KY için yüksek riskli hastalar (-) Strüktürel / Fonksiyonel anormallik (-) Semptom / Sign Sistemik hipertansiyon, DM, Kardiotoksik ilaç, Alkol, ARA, Ailede KMPhikayesi Strüktürel kalp hastalığı olan hastalar (-) Semptom / Sign - LV hipertrofi / fibrozis - LV dilatasyon / hipokontraktilite - Asemptomatik valvüler hastalık - Geçirilmiş MI Semptomatik hastalar ve önceden LV sistolik disfonksiyonuna bağlı KY tedavisi görmüş asemptomatikler dispne / yorgunluk Maksimal medikal tedaviye rağmen semptomatik hastalar “Refractory HF” KY nedeni ile hospitalize edilen hastalar Tx bekleyenler Devamlı IV ilaç alanlar JACC 2001:38;2101-13 ACC/AHA HF Stage NYHA Functional Class A Asemptomatik, kalp hasarı yok ancak kalp yetersizliği için risk faktörleri var B Asemptomatik, yapısal kalp hasarının belirtileri var I Asemptomatik II Orta düzeyde egzersizle semptomatik C Kalp hasarıyla birlikte Semptomatik D Son dönem kalp yetersizliği J Am Coll Cardiol. 2001;38:2101–2113 2002;287:890–897 III Hafif düzeyde egzersizle semptomatik IV İstirahatta semptomatik JAMA. Stage A Stage B Stage C Stage D Kalp Yetersizliği Evrelendirme Framingham Sınıflaması (2 major, 1 major + 2 minör) Major Kriterler PND-Ortopne Boyun ven dolgunluğu AC’lerde raller Radyolojik Kardiyomegali Akut AC ödemi S3 galo Venöz basınçta artma (16cmH2O) Dolaşımzamanı uzaması (>25sn) Hepatojuguler reflü Tedavi ile 5 günde >4.5 kg kaybı Minör Kriterler Çift taraflı ayak bileği ödemi Gece öksürüğü Alışılmış aktivitede dispne Hepatomegali Plevral effüzyon Vital kapasite azalması Taşikardi (>120/dk) Killip Sınıflaması Killip I-Bulgu yok, %6 mort. Killip II-Ac ral/S3, %17 mort. Killip III-AC ödemi, %38 mort Killip IV-Şok, % 81 mort NYHA Fonksiyonel Sınıflaması Sınıf I Sınıf II Sınıf III Sınıf IV Forester Yatak Başı Sınıflaması Sıcak – Kuru KI>2.2 lt PCWP<18 mmHg Sıcak – Yaş KI>2.2 lt PCWP>18 mmHg Soğuk – Kuru KI<2.2 lt PCWP<18 mmHg Soğuk – Yaş KI<2.2 lt PCWP>18 mmHg Kalp Yetersizliği Klinik Tablolar ve Semptomlar Akut- Kronik Kalp Yetersizliği Yüksek Debili – Düşük Debili Kalp Yetersizliği Sol – Sağ Kalp Yetersizliği Sistolik – Diyastolik Kalp Yetersizliği Öne doğru – Geriye doğru Kalp Yetersizliği Pulmoner Konjesyon Semptomları Efor dispnesi, Ortopne, PND, Cheyne-Stokes Sistemik Venöz Konjesyona bağlı Semptomlar Periferik ödem, Asit, Karın ağrısı ve bulantı LCO’ya bağlı Semptomlar Yorgunluk, Olağan egzersizde dispne, Mental değişiklik, Renal disfonksiyon Kalp Yetersizliği Fonksiyonel Kapasite ve Tanı Yöntemleri Egzersiz Testleri 1 MET : istirahatte 3.5 ml/O2%dk Naughton protokolü 2 MET başlar + 1MET /2dk 7 üstü NYHA I, 5-6 NYHA II, 2-4 NYHA III, 2 altı NYHA IV Kardiyopulmoner Egzersiz Testi VO2 <14 ml/kg/dk ise KY VO2 : 10-14 ise Orta KY VO2 < 10 ise ileri KY Yürüme Testi 6 dakika > 480 m olmalı, < 100 m ise NYHA IV. Biyokimyasal Natriüretik peptidler (ANP-BN) BNP (n: <25pg/ml) NT-proBNP (n:<70pg/ml) Endotelin Troponin (Akut KY % 40’ında Yükselir) Kalp tipi Fatty-acid bağlayıcı protein ? Inflamatuar belirteçler CRP TNF-a IL-6 Elektrokardiyografi Telekardiyografi Ekokardiyografi Nükleer Görüntüleme Kateterizasyon ve Koroner Anjiografi BT MRI Kalp Yetersizliği Status I-II % 30 / 1 ay Yaşam olasılığı % 33 / 1 yıl Medikal / Cerrahi Medikal Medikal Kalp yetersizliği progresyon göstermektedir Risk Faktörleri Endotel Disfonksiyonu Ateroskleroz KAH Miyokardiyal iskemi Tromboz Miyokard infarktüsü Aritmiler ve miyozit kaybı Remodeling Patolojik Remodeling süreci ne zaman başlar? J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2006;11(1):31-45 Patolojik Remodeling süreci neSSS zaman başlar? aktivitesinde artış PAI-1/ A II @ Altta yatan hastalığın ciddiyeti trombozis vazokonstriksiyon @ İkincil olaylar Renal ve Kan damalarındaki Kardiyak sempatik aktivite artışı q Tekrarlayan Mİ, İskemi @ Nörohormonal aktivasyon Platelet sempatik aktivite artışı Kümelenmesi SSS Aktivasyonu 1-q RAAS 2-aktivasyonu 1- Superoxide RAAS Üretimi receptors receptors receptors q SSS aktivasyonu aktivasyonu q NE, Katekolamin, Vasküler düz Aldosteron Miyosit Endotelinler kas büyümesi Kollagen Miyozitlerde hipertrofi, dilatasyon, Vazokonstriksiyon büyümesi q iskemi, TNF aritmiler Vasopressin Sodyum retansiyonu q Protezlar, Fosfolipazlar Endotelin @ Genotip KY’nin progresyonu Remodeling @ Oksidatif stress, sitokinler J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2006;11(1):31-45 Kalp yetersizliği progresyon göstermektedir Remodeling Ventricular Dilation Congestive Heart Failure Endstage Heart Disease Kalp yetersizliği hastalarında remodeling mortalite oranı artmaktadır. Stage A Stage B Stage C Stage D Nörohormonal Blokaj Aldosteron Spironolakton Angiotensin II ACE Inhibitor Norepinephrine -Bloker ARB Hipertrofi, Apoptozis, İskemi, Aritmiler, Remodeling, Fibrozis Kalp yetersizliğinde yeni tedavi hedef: Remodeling Farmakolojik 1 (Nörohormonal blokaj) Non-farmakolojik 2 CRT Cerrahi LV End Systolic and Diastolic Volumes Pacing No pacing Circulation. 2002;105:438-445 LVESV’deki etkiye göre CRT cevabı Etkisiz Negatif etki Mükemmel %30 Etkili %15-29 J Am Coll Cardiol. 2009;53(6):483-90 Kalp Yetersizliği Mekanik Dolaşım Destekleri Yüksek Riskli Cerrahi - CABG - MVR Cerrahi Tedavi Metodları Anti-Remodeling Ameliyatları Dinamik Kardiyomyoplasti Volüm Küçültme Ameliyatı Kalp Pompaları (VAD) Yapay Kalp Transplantasyon I. Anti-remodeling ameliyatları Etki Mekanizmaları Dilate kardiyomyopati + NYHA Klas III-IV Transplantasyona kontrendikasyonun varlığı Transplantasyon beklerken hemodinamik bozulma P x r Wall Stress = Kardiyomiyoplasti h P Wall Stress = x r Batista PLV Kalp yetersizliğinde yeni hedef: Yeniden Biçimlenmenin Engellenmesi,Geri çevrilmesi I. Anti-remodeling ameliyatları Latissimus Dorsi Dinamik Kardiyomiyoplasti Dinamik Kardiyomiyoplasti Ameliyatı Etki Mekanizmaları I. Anti-remodeling ameliyatları Latissimus Dorsi Dinamik Kardiyomiyoplasti % % % 50±9 LV EF SURVIVAL p<0.05 yıl mL NYHA Class LV EDS p=ns p<0.05 Batista Parsiyel Sol Ventrikülektomi Etki Mekanizmaları Batista Parsiyel Sol Ventrikülektomi Türkiyede’ki ilk uygulama (TYIH-1996) Ort. LV rezeksiyon miktarı: 8x10 cm -150 gr Rutin mitral kapak replasmanı yapıldı Son 5 hastada anterior mitral leaflet korundu Operasyon süresi: 3,5 saat (2.5-4.5) Batista Parsiyel Sol Ventrikülektomi Pre ve postoperatif Telekardiyografi Batista Parsiyel Sol Ventrikülektomi Pre ve postoperatif sol ventrikülografi Batista PLV Ameliyatının 3 yıllık sonuçları cm LV EDV ml LV EDD p<0.05 p<0.05 ay % NYHA Klas LV EF p<0.05 p<0.05 ay I. Anti-remodeling ameliyatları Genel Sonuçlar LDDKM ameliyatı özel merkez deneyimi gerektiren, hastanede kalış süresi uzun bir işlemdir. Batista PLV; her merkezde uygulanabilecek bir işlemdir. Batista PLV; LDDKM göre ameliyat süresi ile yoğun bakım ve hastanede kalış süresi diğer metodlara göre daha kısadır. Batista PLV, LDDKMP’ye göre daha ekonomik bir yöntemdir. Her iki yönteminde Ortalama Hastane Mortalitesi %15-20 Dezavantaj: DKMP’de LD kası 2 yıl sonunda dejenere olmakta iken Batista operasyonunda ise aynı sürede rekürrens ihtimali yüksektir. Bu ameliyatların risk / benefit ratio’sundaki düşüklük nedeniyle uygulamaları sınırlıdır. Bu ameliyatlar radikal değil palyatif işlemler olup, Transplantasyona Bridging olarak kullanılabilirler. Kalp Transplantasyonu Tarihi Bilgi Kalp Transplantasyonu Tarihi Bilgi Rus Dr.Demikhov ve deneysel çalışmalarından birinde (çift başlı köpek)..1930’lar… Kalp Transplantasyonu Tarihi Bilgi C.Barnard -1967 İlk Kalp Transplantasyonu N.Shumway-1968 Modern Kalp Transplantasyonu Stanford Üniversitesi Türkiye’de Kalp Transplantasyonu n n n n 22 Kasım 1968’de Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Dr.Kemal BAYAZIT Romatizmal çift kapak, 41 yaşında bayan hasta Postop.18. saatte kanama nedeni ile kaybedilmiştir. Türkiye’de Kalp Transplantasyonu Türkiye’de 2. Kalp Transplantasyonu Arallık 1968- Prof.Dr.Siyami Ersek Türkiye’de 3. Kalp Transplantasyonu 1989- Prof.Dr.Cevat Yakut Kalp Transplantasyonu n n n n n n n n ABD yıl Kalp yetersizliği olan hasta sayısı : Son Dönem Kalp Yetersizliği : Kalp Tx bekleyen hasta sayısı : Yapılan Kalp Transplantasyonu : 2.500 TÜRKİYE Kalp yetersizliği olan hasta sayısı : Son Dönem Kalp Yetersizliği : Kalp Tx bekleyen hasta sayısı : Yapılan Kalp Transplantasyonu : : Hasta sayısı / 5.000.000 50.000 5.000 2.000 – 500.000 2.000 - 3.000 200 20-30 HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival (1982-2006) Half-life = 10.0 years Conditional Half-life = 13.0 years N=74,267HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival (1/1982-6/2005) ISHLT 2008 J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983 N at risk at 22 years: 70 Dünya’da Kalp Transplantasyonu ISHLT J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983 Kalp Transplantasyonu Genel İndikasyonlar Son dönem kalp yetersizliği ( NYHA klas IVint – IV ) Maksimal medikal tedaviye rağmen – CABG/PTCA işlemlerine uygun olmayan dökümente edilmiş iskemi Maksimal medikal/device tedavisine rağmen refraktör ventriküler aritmiler Maksimal O2 tüketimi <10mL/kg/dk Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu <%20 Yaşam beklentisi 1 yıldan az olan hastalar DIAGNOSIS IN ADULT HEART TRANSPLANTS 1/1982-6/2007 ISHLT 1/2004-6/2007 2008 J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983 Kalp Transplantasyonu Alıcı Seçimi n Transplantasyon işleminin mortalite ve morbiditesi ile Tx sonrası yaşam beklentisini etkileyen faktörlerin başında hasta seçimi gelmektedir. n Kalp Transplantasyonunda temel uygunluk kriteri; n ABO kan grubu uygunluğu n Vücut ağırlığı uyumu (+/- % 20) Kalp Transplantasyonu Genel Kontrindikasyonlar Kesin / Rölatif n Yaş n n n 50-60 ......................................................................................................Minimal risk 60-70 ………………………………………………………………………….Orta risk >70 ve 1-5 arası…………………………………………………………Şiddetli risk n İrreversibl pulmoner vasküler hastalık n PSAP > 70mmHg + VD cevapsız……………………………………………..Şiddetli risk PVR > 6 Wood ünitesi……………………………………………….. Şiddetli risk PVR > 6 Wood ünitesi + VD cevaplı………………………………….Orta risk n Transpulmonic gradient(Mpap-PCWP) > 15mmHg….Orta risk n n n İrreversibl pulmoner hastalık n n FEV1 < 1 L, FEV1/ FVC < %50…………………………..….…..Şiddetli risk FEV1 < 1,5 L, FEV1/ FVC < %65…………………………….…Orta risk n Akut pulmoner infarktüs / TE…………………….…..Orta risk Kalp Transplantasyonu Genel Kontrindikasyonlar Kesin / Rölatif n İrreversibl böbrek hastalığı n Kreatinin klerensi < 50ml/dk, Kreatinin >2mg/dl….…………………………………..………Şiddetli risk n İrreversibl hepatik hastalık………………………….….............………….…..Şiddetli risk n ALT/AST (X 2 üstü)……………………………………………………………………….….… Orta risk n Kronik Aktif Hepatit….............................…………………………………......….....Orta risk n Hepatit C + Düşük viral load-bening biyopsi……………………………………………..…..Minimal risk n n n n n n n Aktif GIS kanama…………………………………………………….………..........…Şiddetli risk Tedavi edilmiş Peptik ülser……...…………………………..................……Minimal risk Divertikülit……………………………………………………………………….……..…..….Orta risk Serebrovasküler hastalık + semptomatik ciddi……………...Şiddetli risk Serebrovasküler hastalık + asemptomatik hafif/orta…...Minimal risk Periferik vasküler hastalık + semptomatik ciddi…............…Şiddetli risk Periferik vasküler hastalık + asemptomatik hafif/orta….Minimal risk Kalp Transplantasyonu Genel Kontrindikasyonlar Kesin / Rölatif n Diabetes Mellutus n End-organ hasarlı – Hasarsız …………………….……………………………Şiddetli / Orta risk n Aktif Malinite……………………………..……..…………….……………..Şiddetli risk n Geçirilmiş Malignite……………….………………….…………….…Hafif risk n Myokardit………………………………………………………………….……Orta risk n Aktif İnfeksiyon…………………………………………..……………………..Şiddetli risk n Major Psikiyatrik Hastalık n Şizofreni + kontrolsüz – Kontrolsüz ……………………………………………Şiddetli / Orta risk n Kişilik bozukluğu……………………………………………………………….Orta risk n n n Sigara bağımlılığı…............................................................................…...…Orta risk Madde Bağımlılığı.........................................................................................Şiddetli risk Uyumsuz hasta……………………………..………………….…….….…….…Şiddetli risk n Sosya destek eksikliği…………………………………….…………….….Minimal / Orta risk n Osteoporoz…….……………………………….…………………………………Hafif / Orta risk n Obesite (İdeal kg>%140, BMI 30-35)….…..………….……………………..…..Hafif / Orta risk Kalp Transplantasyonu Bekleme Listesi STATUS I n YB’da (+) inotropik ilaç alanlar n n n n Ventilatörde olan hastalar IABP’de olan hastalar VAD takılanlar Total yapay kalp takılanlar Organ Dağıtımında Ana İlke : Öncelik bölgesel Status I’deki hastadadır. Kalp Transplantasyonu Bekleme Listesi STATUS I n YB’da (+) inotropik ilaç alanlar n n n n Ventilatörde olan hastalar IABP’de olan hastalar VAD takılanlar Total yapay kalp takılanlar SynCardia CardioWest TAH Organ Dağıtımında Ana İlke : Öncelik bölgesel Status I’deki hastadadır. Kalp Transplantasyonu Bekleme Listesi STATUS II n A : Optimal tedaviye rağmen unstabil durum n B : VO2max < 14.5 ml /kg /dk n C : VO2 max > 14.5 ml /kg /dk + prognozun kötü olduğunu gösteren diğer bulguların olması Kalp Transplantasyonu Pretransplant Değerlendirme 1. Genel Değerlendirme 2. Kardiyovasküler Değerlendirme 3. Enfeksiyon Değerlendirmesi Kalp Transplantasyonu Pretransplant İncelemeler n n n n n n n n Rutin kan tetkikleri Ekokardiyografi MUGA n ABO kan grubu KAG +RL Cath. n Tam kan sayımı n Kan biyokimyası M.Biyopsi* n Tiroid Fonksiyon testleri Solunum Fonksiyon Testleri n Hemostaz testleri Kardiyopulmoner Egzersiz testin ASO, CRP, Sedimantasyon n HLA doku tiplendirmesi İnfeksiyon taraması n Lenfosit cross match n n Diş Konsültasyonu Kültür incelemesi n (Burun-boğaz-balgam-gaita-idrar) n n n n PPD Tüberkülin testi Serolojik tarama Hepatit B,C, HIV, CMV, EBV Toxoplazma n n n ACE düzeyi ANA Kreatinin klirensi (24h idrar) Kalp Transplantasyonu Pretransplant Konsültasyonlar n Psikiyatri n Göğüs Hastalıkları n Kadın Hastalıkları n Diş Hastalıkları n Risk faktörlerine göre ilgili bölümden Kalp Transplantasyonu Transplantasyon ve Mekanik Destek Kurulu n n n n Haftalık / 15 günlük rutin toplantı Yeni Hasta Eski Hasta Tx Hasta Literatür Kalp Transplantasyonu Transplantasyon ve Mekanik Destek Kurulu Çalışma İlkeleri n Bekleme listesi bilgileri n Kimlik bilgileri n Kan grubu n Boy-Kg(güncel) n Giriş tarihi n En son kontrol tarihi ve bilgileri n Son klinik durumu n Ulaşılabilir yedekli telefon – adres bilgileri n Hastaneye ulaşım özellikleri – süresi n Özel tıbbi durumları n Hasta Takibi n Aylık poliklinik ziyareti n FMÖ, Kan testleri, Serolojik testler n Telekardiyografi-Ekokardiyografi n Gerekirse hospitalizasyon-Inotropik-Mekanik destek Kalp Transplantasyonu Kardiyak Dönor Kriterleri n n n n n n n n n n n n n n n n Yaş İdeali 35 yaş altı 35-55 kullanılabilir (40 üstü KAG ?) 55 yaş üstü marjinal-yüksek riskli Bulunmaması gereken durumlar Uzun kardiyak arrest (>10 dk) Ciddi göğüs trauması Önceden bilinen kalp hastalığı Septisemi İntrakardiyak infeksiyon Kardiyak enzimler normal olmalı Yüksek doz inotrop almamalı (Dop/Dob< 10 mmg/kg/dk) Diabetes mellutus olmamalı Ekokardiyografi(PFO, darlık/yet.olmayan Bikuspid aort Toksik beyin ölümü olmamalı (CO) Malinite olmamalı (beyin sapı, bazocelluler deri ca hariç) Kalp Transplantasyonu Ulusal Yapılanma SAĞLIK BAKANLIĞI ULUSAL KOORDİNASYON MERKEZİ (ACİL HASTA LİSTESİ) BÖLGE KOORDİNASYON MERKEZLERİ ( 7 COĞRAFİ BÖLGE ) Tx MERKEZİ Kalp Transplantasyonu Hastane içi Yapılanma pre / posttransplant takip BKM Alıcı Bildirimi Kardiyolog Medikal Ekip Anesteziolog Mikrobiyolog Patolog Psikolog Transplantasyon Koordinatörü Cerrahi Ekip Rutin pre / posttransplant takip Transplantasyon Tx Hemşiresi Rutin pre / posttransplant takip Servis / Yoğun Bakım takibi Dönor Bildirimi Kalp Transplantasyonu Dönor Kardiyektomi Cerrahi Malzemeleri n Sternum testeresi ve pili n Sternum ekartörü n Kardiyopleji seti (coil içeren) n Kardiyopleji solüsyonu (3-4 adet 1000 ml plejisol) n Aort kökü kardiyopleji ignesi n Aortikl X-klemp n Kalp poşeti (3 adet steril poset içeren paket) (2 adet, steril) n NaHCO3 (3 ampül) n1 adet sharp box (CP sogutucu buz için) n1 adet buzluk n 2 adet cuff (kardiyopleji hattı için) n Ameliyat ekibi sayısı kadar yesil giysi- ameliyathane forması n Procurement çantasi (askılı) Kalp Transplantasyonu Dönor Kardiyektomi Kalp Transplantasyonu Dönor Kardiyektomi Kalp Transplantasyonu Şehirlerarası Dönor Kardiyektomi Kalp Transplantasyonu Operasyon Cardiac transplantation in old heart recipients. Kucukaksu DS. and Tasdemir O. Transplantation Kalp Transplantasyonu Operasyon Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi – 1998 Doç.Dr.Süha Küçükaksu - Doç.Dr.Oğuz Taşdemir Kalp Transplantasyonu İmmünosüpressif Tedavi Protokolü Üçlü İlaç Tedavisi n Siklosporin A n Azotiopürin n Kortikosteroid Kalp Transplantasyonu İmmünosüpressif Tedavi Protokolü Preoperatif İntraoperatif Postoperatif Azotiopürin 4.0 mg/kg Metilprednizolon 500mg Azotiopürin 2.0 mg/kg Siklosporin 0.1mg/kg/st Metilprednizolon 125mg X3 Kalp Transplantasyonu İmmünosüpressif Tedavi Protokolü İdame Azotiopürin 1.0-2.0 mg/kg Prednizon 1-2 mg/kg Siklosporin 2.5-5 mg/kg (200-400 ng/ml HPLC) HEART RECIPIENTS Maintenance Immunosuppression at Time of Follow-up (Follow-ups: January 2005 - June 2007) ISHLT 2008 J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983 NOTE: Different patients are analyzed in Year 1 and Year 5 HEART TRANSPLANTATION Survival (Transplants: 1982 – 2006) Survival (%) All comparisons significant at p < 0.0001 HALF-LIFE 1982-1991: 8.8 years; 1992-2001: 10.5 years; 2002-6/2006: NA ISHLT 2008 J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983 Kalp Transplantasyonu Rejeksiyon Takibi n Sitoimmünolojik monitorizasyon n Endomiyokardiyal biyopsi (ISHLT) Grade 0……. YOK Grade I A……. HAFİF Grade I B……. HAFİF Grade II…. FOKALORTA Grade III A……. ORTA Grade III B…. SINIRDACİDDİ n Grade IV……. CİDDİ n n n n n n n Grade I A n Grade III Kalp Transplantasyonu Functional Status (Follow-ups: 1995 - 2006) ISHLT 2008 J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983 Kalp Transplantasyonu Employment Status of Surviving Recipients (Follow-ups: 1995 - June 2006) ISHLT 2008 J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983 Kalp Transplantasyonu Transplantasyon Sonrası Başlıca Sorunlar n Erken Dönem Sorunlar n Rejeksiyon (Akut, Hiperakut) n İnfeksiyon n İlaç yan etkileri n Geç Dönem Sorunlar n Kronik rejeksiyon (Allograft vaskülopatisi) n Malinite (Lenfoproliferatif hastalık, Deri ca, v.b) n İlaç yan etkileri n n n n n n Kronik böbrek yet. Hipertansiyon Hiperlipidemi GIS kompl. Osteoporoz Diabetes Mellutus Kalp Transplantasyonu Cause of Death (Deaths: 1992 - 2006) CAUSE OF DEATH 31 Days – 1 Year (N = 2,722) >1 Year – 3 Years (N = 2,135) >3 Years – 5 Years (N = 1,857) >5 Years – 10 Years (N = 4,054) >10 Years (N = 2,107) 122 (7.1%) 231 (14.3%) 113 (9.3%) 41 (4.4%) 16 (1.1%) 3 (1.7%) 19986/2006 71 (5.5%) 107 (9.7%) 107 (11.7%) 41 (4.5%) 53 (2.0%) 23 (1.2%) 1992-1997 32 (1.9%) 83 (5.1%) 184 (15.1%) 189 (20.1%) 262 (18.3%) 40 (22.6%) 19986/2006 20 (1.6%) 44 (4.0%) 114 (12.4%) 110 (12.0%) 319 (12.2%) 269 (13.9%) 1992-1997 766 (44.5%) 347 (21.4%) 305 (25.0%) 168 (17.9%) 273 (19.0%) 30 (16.9%) 19986/2006 491 (38.3%) 153 (13.9%) 194 (21.2%) 211 (23.0%) 492 (18.8%) 323 (16.7%) 1992-1997 1 (0.1%) 40 (2.5%) 118 (9.7%) 177 (18.8%) 257 (17.9%) 25 (14.1%) 0 (0.0%) 2008 17 (1.5%) 100 (10.9%) 163 (17.8%) 492 (18.8%) 367 (19.0%) DATE OF DEATH 0-30 Days (N = 3,005) 1992-1997 ACUTE REJECTION CARDIAC ALLOGRAFT VASCULOPATHY GRAFT FAILURE MALIGNANCY, OTHER 1998ISHLT 6/2006 J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983 Kalp Transplantasyonu Morbidity (Follow-ups: 1994 - 2006) ISHLT 2008 J Heart Lung Transplant 2008;27: 937-983 Kalp Transplantasyonu Ülkemizin LVAD ile yaşatılarak kalp transplantasyonu yapılan başarılı ilk hastası Pre-implant LVEF : %18 CI : 1.66 L/min.m2 MVO2 : tolere edemedi IABP + inotrope (52 gün) LVAD Desteğinde LVEF : VAD Flow : MVO2 : Destek Süresi : %28 4.4 L/min 18 mL/kg 161 gün Destek süresinde hiçbir komplikasyon görülmedi Pre-implant-2002 İmplant – 5.5 ay Post-transplant 2. yılda 2004 Basından Haberler.................. Kalp Transplantasyonu Pre-implant-2002 Ağustos 2008 ( HTx sonrası 6.yılında ) First Turkish Experience with MicroMed DeBakey VAD. Kucukaksu DS, Sener E, Undar A, Noon G and Tasdemir O. Texas Heart Inst J. 2003;30:114-120. Kalp Transplantasyonu Genel Sonuçlar n n n Erken ve Uzun dönem sonuçları mükemmele yakındır. Dönor organ azlığı nedeniyle Transplantasyon sınırlı yapılabilmektedir. Bu nedenle ; Organize ekip ve ekipman İdeal hasta seçimi, Adayın ve ailesinin eğitimi, bilgilendirilmesi, Yakın takip ve iletişim, Pretransplant uygun tedavi uygulanarak sistemlerin korunması, İnfeksiyona yönelik azami dikkat, ile hasta ve organ survisinde başarılı sonuçlarda sağlanabilir.
