5. Konjestif Kalp Yetersizliği

advertisement
Konjestif Kalp Yetersizliği
kalp yetersizliği nedir ?
Kalbin, vücudun metabolik ihtiyaçlarını karşılayacak
miktarda kanı perifere pompalayamaması sonucu
ortaya çıkan venöz konjesyon ile karakterize klinik tablo
– erken safhasında normal metabolik fonksiyonların
devamı için çeşitli telafi edici mekanizmalar
uyarılıyor
– bunlar yetersiz kaldığında ise klinik bulgular
ortaya çıkıyor
Kalp pomba gibi çalışır
Normal kardiyovasküler fonksiyon,
Yeterli arteriyel Oksijenizasyon,
uygun kalp hızı,
intravasküler volüm,
sistemik ve pulmoner direnç,
ve sağlıklı bir miyokarda bağlı
KD
Kardiyak debi ?
• Kalbin bir dakikada perifere pompaladığı
kan miktarı (Lt/dk)
– Kardiyak Debi = Atım Hacmi x Kalp Hızı
belirleyen faktörler ?
•
•
•
•
Preload (ön yük)
Afterload (ard yük)
Myokard kontraktilitesi
Nabız
– Fizyolojik koşullarda kalp debisini istirahatin 5-6
katı artırabilir (Kardiyak Rezerv)
Arteriyal Kan Basıncı ?, mmHg
Kan basıncı = Kardiyak Debi x Periferik
Direnç (SVR)
Düşük kardiyak debi, hipotansiyon
Yaş
Sistolik KB
0 – 1 ay
< 60 mmHg
1 – 12 ay
< 70 mmHg
1 – 10 yaş
< 70 + (yaş x 2)
> 10 yaş
< 90 mmHg
Doku perfüzyon bozukluğu
•
•
•
•
•
•
Hücre metabolizması ve enerji üretiminde bozulma
Glikoz ve Oksijen
Glikoz ↓  Glikojenoliz / Glikoneogenez
Oksijen depolanmaz, sürekli gerekir
Aerobik metabolizma  36 ATP
Anerobik metabolizma  2 ATP + Laktik Asit,
metabolik asidoz, hücre hasarı, ve hücre ölümü
meydana gelir.
Oksijen Sunumunu
1. Hemoglobin düzeyi (Hb)
2. Oksihemoglobin düzeyi (SaO2)
– Oksijenin büyük kısmı (%97) hemoglobine parsiyel
basıncına bağlı olarak gevşek ve reversbl olarak
bağlı (1 gr Hb 1.34 ml O2 taşır)
– Solunan oksijen miktarı ve basıncı arttırılırsa
plazmada eriyen oksijen miktarı artar
3. Kalp debisi (KD)
Oksijen Sunumunu
CaO2 (ml/dl) = Hb x 1.34 x%SaO2+(0.003xPaO2)
DO2 (ml/dk) = CaO2 x KD x 10
Kardiyak debi (KD) (lt/dk) = Atım Hacmi x KH
Kan basıncı (KB) = KD x Periferik Direnç (SVR)
Oksijen sunumunda yetersizlik,
Azalmış sistemik oksijen
miktarı
– Anemi, hipoksi
Artmış oksijen ihtiyacı
– hiperventilasyon,
– hipertroidi,
– artmış metabolizma
vs.
• Vücudun oksijen ihtiyacı
karşılanamaz, ve
• Yüksek debili Kalp
Yetersizliği ortaya çıkar
Klinik bulgular,
Telafi edici hemodinamik ve nörohormonal
mekanizmaların yetersiz kaldığı veya aşırı
kullanıldığı durumda ortaya çıkar :
1. Sempatik aktivasyon
2. Renin-Anjiyotensin-Aldosteron
Sisteminin (RAAS) aktivasyonu
1. Sempatik aktivasyon,
Katekolaminlerin salınımı
• Norepinefrin ve epinefrin kalpteki β
reseptörleri uyararak kalp hızı ve miyokard
kontraktilitesini arttırırlar ve sonuçta kalp
debisi artar.
• α reseptörler aracılığıyla lokal periferal
vazokonstriksiyon kan akımını cilt, böbrek
ve diğer visseral organlardan kalp ve
beyine yönlendirir.
Sempatik aktivasyon uzarsa,
•
•
•
•
•
•
Ardyük,
miyokardın O2 tüketimi ve
metabolizması artar,
aritmilere neden olur.
Kalpteki β reseptör sayısı azalır, ve direkt
miyokard hücre hasarına sebep olur.
2. RAAS aktivasyonu
• Periferik VK  Böbrek perfüzyonunda 
• RAAS aktivasyonu  artmış su ve tuz
retansiyonu sonucu önyük ve kalp
debisinde artışa yolaçar.
• Frank starling yasası gereği önyük artışı
sonrası ventrikül dilatasyonu, enddiyastolik volüm artışı ve miyokard
kasılma gücünde artma meydana gelir.
Frank – Starling yasası
Kritik noktada:
•FS yasası çalışamaz
•kalbe gelen kanın hepsi
perifere atılamaz
•debi daha da düşer
•preload artar
•kalp dilate olur
ANF ve BNP
• Atriyum ve ventriküllerin dilate olması
nedeniyle atriyal natriüretik faktör (ANF)
ve brain natriüretik peptid (BNP) salgılanır;
• böbreklerden su ve tuz atılarak kısır döngü
kırılmaya çalışılır.
Telafi edici mekanizmalar ile,
• kalp debisi yeterince yükseltilemezse su ve
tuz tutulumu daha da artar,
– kalp üzerinde ek yük
• duvar gerilimi artar.
– kalp kasında hipertorfi
• Hipertrofi ile
– duvar gerilimi 
– performans 
Hipertrofik miyokard
• Kontraktil proteinler
artarken,
• mitokondriyal kitle ve
kapiller proliferasyon
aynı oranda artmaz.
• Dolaysıyla, artan enerji
ihtiyacı yeterince
karşılanamaz.
• nekroz ve apoptozis
• progresif miyosit
disfonksiyonu,
• fibroblast proliferasyonu,
• kalp dilatasyonu
• Dekompanse KKY
Fizyopatolojik tipleri
Tip I: kalp kası normal
• Artmış iş yükü
Tip II: myokard kontraksiyonları bozuk
• Sistolik fonksiyon bozukluğu
Tip III: diyastolde doluş bozuk
• Diyastolik fonksiyon bozukluğu
Tip I : artmış iş yükü
• Volüm yükü artışı
– L-R şantlar,
– Kapak yetersizliği,
– Yüksek kardiyak debi varlığı
• Sistemik A-V fistül, anemi, hipertiroidi
• Basınç yükü artışı
– Ventrikül çıkım yolu darlığı (AS, PS, AK)
– Ventrikül giriş yolu darlığı (MS, kor triatriatum)
Tip II : sistolik fonksiyon bozukluğu
•
•
•
•
•
İnflamasyon
İnfiltrasyon
Metabolik nedenler
Endokrin nedenler
İskemi
Tip III : diyastolik fonksiyon bozukluğu
•
•
•
•
Taşiaritmiler
Hipertrofik kardiyomyopati
Restriktif kardiyomyopati
Perikardit (akut veya konstriktif)
Tip I
Tip II
Tip III
Artmış iş yükü
Sistolik /diyastolik fonksiyon bozukluğu
Sempatik aktivite artışı
Ventriküler dilatasyon ve hipertrofi
Sıvı retansiyonu
Pulmoner ve sistemik venöz konjesyon
Sistemik perfüzyon bozukluğu
K a l p Ye t e r s i z l i ğ i
Öykü, tanı ve olası nedenleri açısından
önemli
• Solunum sıkıntısı
• Ödem
• Efor kapasitesinde azalma
– Beslenme, kilo alımı
– Terleme
– Çabuk yorulma, yorgunluk
• Karın ağrısı, bulantı, iştahsızlık
• Öksürük, sık pnömoni - bronşiolit geçirme
Fizik muayene !
Solunum hızı
– uykuda / istirahat
Kalp hızı ve kan basıncı
Solunum sıkıntısı
Ödem
Terleme
Kapiller dolum zaman
Prekordiyum aktivitesi
Alt ve üst ekstremiteler ile
karotis nabzı
Oskültasyon ile kalp
sesleri, galo ritmi, ilave
kalp sesleri (klik, frotman
vb), üfürüm.
Akciğer dinlenir
Olası AVM açısından baş
ve batın dinlenir.
Hepatomegali
Klinik bulgular:
Myokard performans bozukluğu
Kardiyomegali
Hipotansiyon
Taşikardi
Gallop ritmi
Terleme
Pulsus paradoksus,
pulsus alternans
Periferik perfüzyon
bozukluğu:
– Periferik nabızların zayıf
alınması
– Periferik siyanoz
– Perifer soğuk ve soluk
Sistolik üfürüm (MY, TY)
Klinik bulgular:
Pulmoner venöz konjesyon
Hızlı ve yüzeyel solunum (Takipne)
Solunum sıkıntısı (BKS, IKR)
Öksürük
Hışıltı (Wheezing), sibilan ronkus, raller
Siyanoz (alveoler ödem fazında)
Klinik bulgular:
Sistemik venöz konjesyon
Hepatomegali
Periferik ödem
– göz kapakları, yüz, sakral,
– pretibial, ayak
Boyun venlerinde distansiyon
Klinik bulgular:
Büyüme geriliği
Artmış metabolik gereksinimler;
– katekolamin aktivitesi,
– artmış solunum işi
Azalmış kalori alımı;
– kardiyopulmoner problemler,
– beslenme güçlüğü
Protein kaybettiren enteropati
Yağ malabsorbsiyonu
Klinik Derecelendirilme :
New York Heart Association (NYHA) : Erişkin
Ross Sınıflaması : Bebeklerde
büyüme gelişme,
beslenme güçlüğü,
egzersiz toleransı
Nedenleri
Fetal
Ciddi Anemi
SVT
Prematur
Sıvı yüklenmesi
PDA
Term YD
Asfiksial KMP
AVM (Galen, hepatik)
Komplet AV blok
VSD
AoK, HLHS
Myokardit
Cor Pulmonale
Ağır Ebstein Anomalisi Hipertansiyon
Tek Ventrikül, TA
Miyokardit
Ventriküler taşikardi
KMP, Genetik
Miyokardit
KMP, Genetik
Nedenleri
Süt Çocuğu – Erken Çocukluk
L → R şantlı defektler - VSD
AVM – hemajioma, fistül
Çocukluk – Adölesan
ARA
Akut Hipertansiyon - AGN
Koroner anomali – ALCAPA
KMP – Genetik, metabolik
Miyokardit
Tirotoksikoz
Akut Hipertansiyon – HÜS
Hemakromatozis -
Kawasaki hastalığı
SVT
Miyokardit
Kemoterapi – RT, doxorubicine
Sickle cell anemi
Endokardit
Cor pulmonale
KMP - Genetik, metabolik
Tanı Yöntemleri
Kalp yetersizliği klinik bir sendrom: klinik
bulgular ile tanı konulur.
Laboratuar incelemeleri altta yatan nedenin
ve yetersizliğe sekonder gelişen bozuklukların
saptanmasında faydalıdır.
Laboratuvar bulguları :
Telekardiyografi
Kardiyomegali,
Pulmoner konjesyon,
Perikardiyal effüzyon
Plevral efüzyon
KTO: 0.50 (YD 0.60, SÇ 0.55)
İyi inspiryumda önden 5-6
kosta diafram üstünde olmalı
Laboratuvar bulguları :
EKG
Non-spesifik: altta yatan hastalığa bağlı: ventrikül
hipertrofisi, iskemi ve ritm bozuklukları ile ilgili bilgi
verebilir
Laboratuvar bulguları :
EKO
Kalp yetersizliği nedenleri,
özellikle DKH tanısı
Sistolik ve diyastolik
fonksiyonların
değerlendirilmesi
– EF %55-65, FS %28-42
Tedavinin takibi
Laboratuvar bulguları :
Kalp Kateterizasyonu
Nadiren gerekli
Altta yatan patolojiye bağlı olarak tanı güçlükleri varsa
gerekebilir.
Bazı hastalarda nedene yönelik olarak, radyonüklid
çalışma, MRI görüntüleme gerekebilir.
Laboratuvar bulguları :
Biyokimyasal
Anemi (dilüsyonel),
Hiponatremi (dilüsyonel)
Respiratuar alkaloz (hafif)
Respiratuar asidoz (ağır)
Hiperpotasemi,
metabolik asidoz (doku perfüzyonu bozulunca)
Oligüri, idrar dansitesi artışı
Laboratuvar bulguları :
Serum BNP düzeyi
Serum BNP düzeyi artar : bu durum akciğer hastalığına
bağlı dispneden ayırdetmekte yararlıdır.
Yüksek serum BNP düzeyleri kalp yetmezliğine bağlı
hospitalizasyon, transplantasyon, ölüm oranları ile
korelasyon gösterir ve düzeyin >300 pg/ml olması kötü
prognoz göstergesi olarak kabul edilmektedir.
Tedavi
1. Altta yatan nedenin ortadan kaldırılması (yapısal
kalp hastalıklarının invazif girişim veya cerrahi yolla
düzeltilmesi, endokardit veya hipertansiyon gibi
nedenlerin medikal tedavisi)
2. Zemin hazırlayıcı nedenlerin ortadan kaldırılması
(endokardit, anemi, aritmi vs.)
3. Konjestif kalp yetersizliği bulgularının kontrol altına
alınması
Tedavi :
Zemin hazırlayıcı nedenler
– Anemi
– Polisitemi
– Disritmi
– Enfeksiyon
– Hipertermi, hipotermi
– Hipoglisemi, hipokalsemi, hiponatremi
– Asidoz
Tedavi :
Klinik bulguların kontrolü
– Klinik Tablonun Ağırlık Derecesi
– Venöz Konjesyon (Sistemik ve Pulmoner)
– Miyokard Performans Bozukluğu
Klinik tablonun ağırlık derecesi:
–
Akut (kritik) kalp yetersizliği
–
Kronik kalp yetersizliği tedavisi
Akut Kalp Yetersizliği Tedavisi
Genellikle acil serviste, postoperatif ve yoğun
bakım gerektiren düşük kardiyak debili kritik
hastalarda uygulanan tedavi:
– Genel uygulamalar
– Diüretik – Furasemid
– Hızlı etkili inotropik ajanlar
– ECMO ve Ventrikül Destek Cihazı (VAD)
Genel önlemler:
•
•
•
•
•
•
Pozisyon (yarı oturur) : özel sandalye
Nemlendirilmiş (%40-50) oksijen (solunum sıkıntısı)
Mekanik ventilatör (solunum işini azaltır)
Damar yolu, 1000-1200 ml/m2 sıvı
Furosemid 1-2 mg/kg/doz, iv (düretik), 8-12 saate
Morfin (0.1-0.2 mg/kg/doz, sc, 4 saatte) veya fenobarbital (2-3
mg/kg/doz, IM, 8 saatte); sedasyon için, nadiren gerekir
• Kolaylaştıran faktörlerin tedavisi (anemi, aritmi)
• Diyet (tuzu azalt, kaloriyi artır)
Hızlı etkili inotropik ajanlar:
• β-mimetik ilaçlar : Endojen ve sentetik
katekolamin türevleri
– Dopamin, Dobutamin*, Epinefrin
• Fosfodiesteraz inhibitörleri: inodilator
– Amrinon ve Milrinon*
• Kalsiyuma duyarlaştırıcı: inodilator
– Levosimendan
Dopamin
Katekolamin sentezinde ön madde
Doza bağlı dopaminerjik, 1ve α reseptörleri uyarır
Inovazopressör (inotropik, VK)
İsoproterenol’ e göre kronotrop ve aritminojenik etki az
Düşük dozda böbrek kan akımı ve diürezi artırır
– erişkin çalışmalarında etkisiz bulunmuş
Doz : 2-20 μgr/kg/dk
Dobutamin
Sentetik dopamin anoloğu
β1-2 etkili
İnodilatör (inotropik, vazodilatör)
Düşük debili kalp yetersizliğinde ilk tercih
Tek başına veya Dopamin ile birlikte (yüksek
dozda VK etkisinden kaçınmak) kullanılır
Daha az kronotrop ve aritminojenik etki
Doz : 2-20 μgr/kg/dk
Epinefrin (Adrenalin)
Surranal medulladan salgılanan nörohormon
Düşük dozda β2, yüksek dozda α etkili
Dobutamin, milrinon tedavisini tolere edemeyen
hipotansif KY’ de tercih edilir
SVR’ ı yüksek olan kalp yetersizliğinde, vazodilatör
vermeden yüksek dozda verilmez.
Endokardiyal iskemi ve VT‘ye neden olabilir
Doz : 0.1-1 μgr/kg/dk
Milrinone
c-AMP düzeyini artırır
Inodilatör : taşikardi yapmaz
Diyastolik kompliyansı bozmaz
β-mimetik ajanlara yanıt alınamadığında
veya cerrahi sonrası gelişen düşük debili KY’
de kullanılır:
Y : 25-50 μgr/kg/15 dk, D: 0.25-1μgr/kg/dk
Levosimendan
Troponin C’ nin kalsiyuma duyarlılığını
artırarak kasılma gücünü artırır
Inodilatör : miyokardın oksijen ihtiyacını
artırmaz, ventriküler gevşemeyi bozmaz
Milrinone ile dönüşümlü kullanılabilir
Doz : 0.05-0.2 µg/kg/dk
Nesiritide
Endojen BNP’ nin sentetik analoğu
Vaskuler endotelde, cGMP artışı ile NO
yapımını artırır (vazodilatasyon)
Natriürezis, diürezis ve vazodilatasyon
Dekompanse kalp yetersizliğinde kullanılır
Çocuklarda deneyim yetersiz
Doz: 2 μgr/kg bolus; idame : 0.01 μgr/kg/dk
Dirençli olgularda ve transplant öncesi bekleme
döneminde Mekanik Destek
ECMO
LVAD
Kronik kalp yetersizliği tedavisi
– ↑ Preload – Venöz Konjesyon
– ↑ Afterload – Periferik direnç
– Miyokard Performans Bozukluğu
Venöz Konjesyon ↓
Diüretikler
• Furosemid
– Loop diüretik – Na, Cl emilimini
engeller, K kaybettirir
– Uzun süre kullanımda elektrolit
kontrolü (hipokalemi)
– Potasyum desteği gerekebilir
– Doz: 1-2 mg/kg/doz, IV / 1-4
mg/kg/gün, PO
– Lasix amp. 20 mg, tb. 40 mg
Venöz Konjesyon ↓
Diüretikler
• Klortiazid
– Distal tubulde Na, Cl geri emilimini
engeller, K kabettirir
– Potasyum desteği gerekebilir
– Doz: 20-40 mg/kg/gün, PO
• Spironolakton
– Aldosteronu inhibe eder – K tutucu
– Doz: 1-3 mg/kg/gün, PO
Artmış Periferik Direnç ↓
Vazodilatör – ACE inh.
Dengeli vazodilatör: kalbin oksijen tüketimini
artırmaksızın ard ve ön yükü azaltalarak
kardiyak outputu artırır.
Özellikle dilate KMP, ciddi MY ve AY, ve
soldan sağa şantlı defekt nedenli kalp
yetersizliğinde etkili
Sol ventrikül çıkım yolunda obtrüksiyon
varlığında kullanılmaz
Artmış Periferik Direnç ↓
Vazodilatör – ACE inh.
Genellikle diüretik, bazen digoxin ile birlikte
kullanılır
– Kaptopril, 1.5-6 mg/kg/gün, PO, 2-3 doz
– Enalapril, 0.1-0.5 mg/kg/gün, PO, 1-2 doz
YE: bradikinin yolu üzerinden öksürük ve
anjiyoödem, RAAS üzerinden hiperkalemi ve
böbrek fonksiyonlarında bozulma nedeni
KE: hipotansiyon, bilateral RAS
Miyokard performansı ↑ : inotropik
Digoxin
Düşük toksik-teröpatik doz indeksine, uzun
yarı ömre sahiptir; etkisi yavaş başlar ve
aritmojeniktir.
Na-K ATPaz inh. : pozitif inotrop etki
Vagal afferent liflerde Na-K ATPase inh. bağlı
baroreseptör üzerinden sempatik supresyon
Böbrekte tubuler Na reabsorbsiyonu ve renin
sekresyonu azalması
Digoxin – yükleme, idame
Yaş
Prematur
Yenidoğan
Doz , PO
0.02 mg/kg/gün
0.02-0.03 mg/kg/gün
Süt Çocuğu – Çocuk
0.025-0.04 mg/kg/gün
Adölesan
0.5-1 mg/gün
İdame dozu 0.005-0.01 mg/kg/gün ( max. 0.25 mg), 1-2 doz
Yükleme dozun ½’ si hemen, ½’ si 12 saat arayla 2 dozda
IV doz oral dozun %75 kadar verilir
Etkili serum düzeyi: 1.5-3 ng/ml (< 6 ay), 1-2 ng/ml (> 6 ay)
Digoxin – etki, toksisite
• Hipokalemi ve hiperkalsemi toksisiteyi
artırır (elektrolit takibi yap, önce-sonra)
• Etkisi
– QT kısalması, ST segment çökmesi, T
amplitüd azalması ve kalp hızında
yavaşlama
• Toksisite :
– PR uzaması, sinüs bradikardi, SA blok,
supraventriküler ve ventriküler aritmiler
Digoxin – etki, toksisite
digoksin bağlayan antikor (FAB) (60 mg FAB = 1 mg digoksin)
Digoxin – etki, toksisite
• PR uzamasında ilaç kesilmez, sonraki doz
geciktirilir veya doz azaltılır
• Aktif miyokardit varlığında aritmi riski
nedeniyle doyurma yapılmadan idame yarı
dozdan verilir
β-blokerler
• Devamlı β adrenerjik uyarının miyositlerde neden
olduğu desensitizasyon ve hasarı, dolayısıyla
ventrikül dilatasyonu ve disfonksiyonunu önler.
• Kalbin O2 tüketimini azaltır, aritmileri önler.
• Erişkinlerde hafif – orta kronik KY’ de kullanılır,
çocuklarda etkisi ve deneyim az
Metaprolol (Selektif 1-bloker)
Karvedilol (Nonselektif -bloker + -bloker + antioksidan)
Prognoz
Altta yatan hastalığa bağlı
– Medikal / Cerrahi / Tx
Kalp yetersizliği,
•
•
•
•
•
•
debi düşüklüğü,
telafi edici mekanizmalar
venöz konjesyon
klinik tablo
altta yatan neden
diüretik, ACE inh., inotropik ajanlar (hızlı
veya yavaş etkili)
Kaynak: Nelson Textbook of Pediatrics 20th Edition
Download