Çocuklarda Akciğer Transplantasyonu
advertisement
Çocuklarda Akciğer Transplantasyonu Doç. Dr. Figen Gülen Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Solunum Allerji Bilim Dalı [email protected] Transplantasyon Son dönem organ yetmezliklerinde günümüzde en radikal tedavi seçeneği Akciğer Transplantasyonu Medikal tedavilere rağmen; *Terminal dönem akciğer hastalığı *Hayatı tehdit eden pulmoner vasküler hastalık 1963 İlk akciğer nakli Tarihçe 1950 Kalp-Akciğer 1963 Erişkin akciğer 1980 Kanada (J.Cooper), İngiltere, Amerika (kalp akciğer) 1986 Pediatrik Akciğer 1990 İzole akciğer (Pasque ve ark.) Tek akc, tek lob 1998 Türkiye Ö. Oto (kalp-akciğer) 2005 yılı Amerika 27.527 organ transplantasyonu 1405 Akciğer 32 Kalp-Akciğer The US Organ Procurement and Transplant. Network (OPTN/SRTR 2005) 2000-2002 Pediatrik Transplantasyon Mallory G.B.Eur.Res.J. 2004; 24:839-45 1986-2007 arasında yapılan pediatrik akciğer nakli sayıları Paul Aurora, Leah B. Edwards et al. J Heart Lung Transplant 2009; 28: 1023-30. 1986-2007 arasında merkezlerin bildirdiği transplant sayısı Paul Aurora, Leah B. Edwards et al. J Heart Lung Transplant 2009; 28: 1023-30. 1990-2008 arasında yapılan pediatrik akciğer nakli endikasyonları Paul Aurora, Leah B. Edwards et al. J Heart Lung Transplant 2009; 28: 1023-30. ISHLT (International Society for Heart and Lung Transplantation) Erişkin Endikasyonları KOAH İdiopatik Pulm.Fibroz Kistik Fibroz Primer Pulm. Hipertansiyon Alfa1 antitripsin eksikliği Bronşiektazi Eisenmenger Send. Re-Transplant Diğer ISHLT. J.Hearth. Lung. Trans. 2006; 25: 745,755 Kontrendikasyonlar ¾Kesin ¾Rölatif Kesin Kontrendikasyon ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Ağır skolyoz, Toraks deformitesi Ağır trakeomegali ve malazi KC, böbrek, sol vent. yetmezliği Aktif malignansi (son 2 yıl) İrreversibl nöromuskuler hastalık Aktif vasküler sistemik hastalık Kesin Kontrendikasyon ¾Burcholderia cepacia genomovar-3 ASYE ¾Hepatit B-C , HIV (tedavi edilemez) ¾Aktif viral enf ¾Aktif Tbc ¾Bakteriyemi veya septisemi Am.J.of Transplasnt 2007;7:285-92 j.Hearth Lung Transplant 2006;25:745-55 Eur .Res.J. 2004;24:839-45 Kesin Kontrendikasyon ¾ Medikal tedaviyi ve takibi gerçekleştiremeyecek hastalar, ¾ Tedavi giderlerini karşılayacak güvencesi olmayan hastalar, ¾ Psikiyatrik bozukluk veya kooperasyonu sağlanamayan hastalar Am.J.of Transplasnt 2007;7:285-92 j.Hearth Lung Transplant 2006;25:745-55 Eur .Res.J. 2004;24:839-45 Rölatif Kontrendikasyonlar ¾ ¾ ¾ ¾ Semptomatik osteopeni, osteoporoz ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Ağır malnutrisyon Pnömonektomi S.S.de rezistan ve yüksek virulanslı mikroorg (kolonizasyon) B.Cepacia genomovarları (genomovar 3 hariç) ile oluşan ASYE Pleurodesis 25/30 kg/m2 < BME 18/20 kg/m2 > BME Mekanik ventilasyon Am.J.of Transplasnt 2007;7:285-92 J.Hearth Lung Transplant 2006;25:745-55 Eur .Res.J. 2004;24:839-45 Listeye Girme Kriteri Beklenen yaşam süresi 6 ay-2 yıl New-York Hearth association NYHA) class III ve IV düzeyi fonksiyon NYHA Fonksiyonel Sınıflaması • NYHA Class III: orta, fiziksel aktivitede belirgin kısıtlanma, istirahatte rahattır ama olağandan daha az aktiviteler semptomlara neden olur • NYHA Class IV: ağır, sıkıntıya girmeden herhangi bir fiziksel aktivite yapamaz, istirahatte, ortopne ya da paroksismal noktürnal dispne gibi semptomlar bulunabilir Diğer Kriterler Teknolojik destek alan hasta Nitrik oksid inhalasyonu Extrakorporal membran oksijenasyonu Yapılması Gerekli İncelemeler Kan incelemeleri 9 Hemogram, Hemorajik diatez 9 9 9 9 9 9 9 Kan grubu Üre, iyon, kreatinin Kan Şekeri KCFT Lipid profili Tiroid fonksiyon testleri HLA tipi Radyolojik İncelemeler 9 9 9 9 9 Akciğer tetkiki Toraks, abdominal BT Abdominal USG Ventilasyon/Perfüzyon sintigrafisi Sinus BT (KF için) Fonksiyonel İncelemeler Akciğer SFT, difüzyon kapasitesi Kan gazları 6 dk yürüyüş testi Kalp EKG, EKO, kemik-mineral dansitesi İnfeksiyon için inceleme 9 Balgam, kültür-antibiogram 9 Mikobakteri aranması 9 PPD 9 İdrar analizi 9 MRSA için kültür 9 HIV, Hepatit-B ve C serolojisi 9 EBV 9 Chlamydia pneumoniae 9 Varicella zoster seroloji Malignite Değerlendirilmesi 9 9 9 9 9 Balgam sitolojisi Papanicolau smear Prostat spesifik antijen Mammografi Gaitada kan Otoimmun Değerlendirme 9 ANA, RF 9 DNA antikoru 9 ANCA 9 Kreatinin kinaz 9 İmmunoglobulinler Konsültasyonlar ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Diş Gastro Dermatoloji Psikiyatri Beslenme KBB Fizyoterapi Hasta Seçim Kriterleri Kistik Fibrozis Çocuk, adolesan ve genç yetişkinlerde akciğer transplantasyonu gerektiren temel hastalık K.F. ve Bronşektazi ¾ FEV1 < %30 ve hızlı düşme ¾ PCO2 > 55 mmHg ¾ PO2 < 50 mmHg ¾ Antibiotik tedavisine rağmen artmış egzezerbasyon ¾ Refrakter ve / veya tekrarlayan pnömotoraks ¾ Kontrol altına alınamayan hemoptizi Am. J.of Transpl. 2007;7:285-92 İdiopatik Pulmoner Hipertansiyon ¾ NYHA veya WHO klass III-IV bulguları ¾ 6 dk yürüyüş testine düşük cevap ¾ Kontrol edilemeyen senkop ¾ Hemoptizi ¾ Sağ kalp yetmezliği Hearth, Lung Transplant 2006;25:745-55 Pulmoner Vasküler Hastalık ¾ Tedaviye rağmen ilerleyici Pulmoner HT ¾ Yaşam kalitesinin bozulması ¾ Ağır hipoksemi Donör Seçimi ¾ABO uyumu ¾Boyut ¾Akc grafisi ¾Arteriyal kan gazı ¾Bronkoskopi Uygulanan Teknikler Tek akciğer veya lob İki akciğer Kalp-akciğer transplantasyonu Donörler Kadaverik (Kalp-Akciğer, çift akciğer) Canlı (Tek akciğer, lob) Çocuklarda canlıdan tercih edilir Transplante edilecek organ için maksimum iskemi süresi 4-5 saattir. Pediatrik tek akciğer tranplantasyonu Idiopatik Pulmoner Fibroz (izole akciğer hst.) Pulmoner Hipertansiyon (izole) Pediatrik Kalp-Akciğer Sol vent. kapsıyan ağır kalp yetm. Cerrahi olarak düzeltilemeyen pulmoner hipertansiyon + yapısal kalp defekti Bilateral Akciğer Transplantasyonu ¾ Pulmoner Fibroz ¾ Primer pulmoner hipertansiyon ¾ Cerrahi düzeltilemeyen PH + Kalp defekti ¾ İnterstisiel akciğer hastalığı ¾ Kistik Fibrozis ¾ Surfaktan B protein eksikliği ¾ Alveoler proteinosis ¾ Bronşiolitis obliterans TCH LUNG TRANSPLANT TEAM Physicians George Mallory, M.D. E. Dean McKenzie, M.D. Okan Elidemir, M.D. Jeff Heinle, M.D. David Morales, M.D. Dean Andropolous, M.D. Additional Clinical Personnel Pegg Dobmeier, RN, BSN Tonya Jack, RN, BSN Brady Moffet, Ph.D. Michelle Lawson, LMSW Katherine Rushing, CCLS Michele Burns, RD Patricia Harris, RRT Danita Czyzewski, Ph.D. Katie Wilkinson, RPT Steve Habetz, RPT Director Surgical Director Pediatric Transplant Pulmonologist Pediatric Cardiothoracic Surgeon Pediatric Cardiothoracic Surgeon Pediatric CT Anesthesiologist Transplant Coordinator Transplant Coordinator Transplant Pharmacist Social Work Child Life Specialist Nutritionist Pulmonary Diagnostic Lab Psychology Physical Therapy Physical Therapy TCH LUNG TRANSPLANT TEAM Ameliyat Öncesi İndüksiyon (üçlü ilaç) PO siklosporin 300-400 ng/mlt veya IV-PO takrolimus 10-15 ng/mlt IV azathioprin 2-3 mg/gün IV-PO mycophenolate mofenil 15mg/kg BID IV prednizolon 0.5-1 mg/kg (Siklosporin + Azothioprin + Steroid) 3 ay verilebilir İdame Takrolimus + MMF + Prednisolon Am.J.of Transplant 2007;7:285-92 Antimikrobiyaller KF dışı hastalık 1. jenerasyon sefalosporin KF hastaları IV 2 antipsödomonal Kültüre göre Aspergillus Fumigatus için: I.V. düşük doz amfoterisin B CMV (+) ise IV gansiklovir Pneumocystis Carinii Trimetoprim-sulfametaxol Komplikasyonlar Cerrahi Anastomoz yerinde darlık Gastrointestinal dismotilite %50 Aritmi İnfeksiyoz 1-6 ay viral, fungal infeksiyon (%24-46) 1-12 ay CMV, EBV, P.carinii İleri dönem bakteriyel infeksiyon Bronchial Anastomotic Stricture Post-dilation İmmun komplikasyonlar Akut rejeksiyon: 1 hft-1 ay Asemptomatik Ateş, dispne, hipoksi Grafi, bilateral infiltrasyon FEV1 ve FVC de düşme Tanı: Bronkoskopi, BAL, TB. Biopsi (A0-A4 grade) Kronik rejeksiyon: Aylar sonra Am.J.of Transplant 2007;285-92 Akut rejeksiyon ¾ Transplanttan sonra sık görülür ¾ %50’nin üzerinde rapor edilmiştir. ¾ Semptomları ateş ve halsizlik. Fakat birçok olgu minimal semptomlu gidebilir. ¾ Transbronşial biyopsi: sensitivite spesifite Akut rejeksiyon %88 %91 Kronik rejeksiyon %60 %100 Bronşiolitis Obliterans En korkulan uzun süreli komplikasyon %50 ile ilk 5 yılda Post transplant ölümler ilk 1 yılda %40 Gelişme nedeni belli değil Canlı donör transplantında gelişme riski daha düşük Tanı: Biopsi, HRCT, Vent./ Per. Sintg. Tedavi: İmmunosupressif Eur.resp. J. 2004;24:839-45 Am.J.of Transplant 2007;7:285-89 Transbronşial biyopsi ile takip Malignite İlk 1 yılda % 6.5 5 yılda %8.5 Lenfoma EBV enfeksiyonu risktir Tedavi: İmmunosupresyonun azaltılması CD20 monoklonal antikor Yaşam Süresi Ortalama /yıl Pediatrik tüm yaşlar 3.5 Adolesan 5.4 Adult 3.8 İnfant 7.1 J.of Hearth Lung transplant 2002;21:827-40 1990-2007 arasında yapılan akciğer nakli yaşam süreleri Paul Aurora, Leah B. Edwards et al. J Heart Lung Transplant 2009; 28: 1023-30. Erken ölüm: % 56 Akut rejeksiyon % 8 İnfeksiyon Geç ölüm: % 62 Bronşiolitis Obliterans % 22 İnfeksiyon % 14 Malignite Ann Surgery 2002;236:270-76 1992-2008 arasında akciğer nakli yapılan hastaların ölüm nedenleri Paul Aurora, Leah B. Edwards et al. J Heart Lung Transplant 2009; 28: 1023-30. 8 Nisan 2009 M.P. Doğum tarihi: 14.06.1994 Başvuru Tarihi: 07.04.2008 Başvuru yakınmaları: Öksürük Nefes alıp vermede zorluk Hırıltılı solunum TANI: Bronşiolitis obliterans+ Bronşektazi+ Pulmoner Hipertansiyon Solunum Fonksiyon Testi FVC Bronkodil öncesi %28 Bronkodil sonrası % 23 %24 %12 %13 FEV 1 MEF 25 - 75 Kan gazı pH: 7.44 pO2: 64 pCO2:48 %30 HCO3: 29 Sat: % 93 ÇİFT TARAFLI AKCİĞER TRANSPLANTASYONU 08.04.2009 Post op 15. dk Tedavi Prednizolon Mikofenolat Mofetil Siklosporin Basiliksimab Post op 24. saat Post op 48.saat Post op 19. gün Post op 6. hf Post op 6. hf Post op 12. ay Post op 12. ay Bir Yıldaki Sorunlar CMV Ag pozitifliği (2 kez) Uzamış ishal ( intestinal paraziter enfestasyonlar) Psikiyatrik sorunlar Akciğer Transplantasyonu, tüm çabalara ve zorluklara rağmen umut verici bir tedavi yöntemidir. Belki de en dramatik cevabı; Mart 2009 Mart 2010 Ege Kalp Akciğer Nakil Komitesi Erişkin; Kalp Damar Cerrahisi Göğüs Cerrahisi Kardiyoloji Göğüs Hastalıkları Çocuk; Çocuk Cerrahisi Solunum Kardiyoloji Genel: Enfeksiyon Patoloji Fizik Tedavi Psikolog Mikrobiyoloji Farmakoloji Anesteziyoloji Diyetisyen Dikkatiniz için Teşekkür ederim Doç Dr Figen Gülen [email protected]
