Deniz Yumuşakçalarına Bağlı Zehirlenmeler

Sunum planı
Deniz
Yumuşakçalarına
Bağlı Zehirlenmeler
„
„
„
„
„
Yrd. Doç
Doç. Dr. Okhan AKDUR
Erciyes Üniversitesi Tı
Tıp Fakü
Fakültesi
Acil Tı
Tıp Anabilim Dalı
Dalı, Kayseri
Cnidaria-genel bilgi
„
„
„
„
Torba vü
vücutlu (Cnidaria)
9000 tü
tür, 100’ü
100’ü zehirli.
Dolaşı
m ve sindirim
Dolaşım
kanalı
kanalı tek bir boş
boşluk.
Önemli özelliğ
zelliği
dokunaç
dokunaçları
ları üzerinde
nematocyst(venom)
organelleri mevcut.
1. Hydrozoa (Portekiz savaşçısı)
„
„
Deniz yumuş
yumuşakç
akçaları
aları-omurgası
omurgasızlar
CnidariaCnidaria-torba vü
vücutlu canlı
canlılar
MolluscaMollusca-yumuş
yumuşakç
akçalar
Omurgalı
Omurgalılarlar-yılanlar, balı
balıklar
Türler hakkı
hakkında bilgi
Epidemiyoloji
Patofizyoloji
Klinik belirtiler
TedaviTedavi-Yönetim
Cnidaria
4 sı
sınıf insanlarda zehirlenme oluş
oluşturur;
1. Hydrozoa (Portekiz savaş
savaşçısı, ateş
ateş mercanı
mercanı)
2. Scypozoa (gerç
(gerçek deniz anası
anası)
3. Cubozoa (kutu deniz anası
anası)
4. Anthozoa (yumuş
(yumuşak mercan, deniz çiçeği)
1. Hydrozoa (ateş mercanı)
2. Scypozoa (gerçek deniz anası)
3. Cubozoa (kutu deniz anası)
4. Anthozoa
(yumuş
ş
ak
mercan, deniz çiçeği)
(yumu
Hayatı tehdit eden
Hayatı
Hayatı tehdit eden
zehirlenmelere yol aç
açan 3 tü
tür
„ Kutu denizanası
denizanası
(Chironex fleckeri)fleckeri)-70
„ Carukia barnesi
(Irukandji sendromu)sendromu)-80
Soft corals
Sea anemones
„ Portekiz savaş
savaşçısı
(Blue bottle)bottle)-60/yı
60/yıl
Türkiye’de
„
Aurelia aurita(Scypozoa)
aurita(Scypozoa)
Chrysaora hysoscella
„
2000 yı
yılında Erdek kö
körfezi
„
Gemiler dengelemek iç
için su alı
alıp boş
boşaltı
altıyor.
Ömürleri bir yı
yıl, ilkbahardan yaza doğ
doğru artar.
65 cm çapa, 8 kg civarı
civarına ulaş
ulaşabilir.
Tür öldü
ldürücü değ
değil
Deri bulguları
bulguları 2 saat iç
içerisinde geç
geçiyor.*
„
„
Rhizostoma pulmo(Scypozoa)
pulmo(Scypozoa)
„
„
„
„
Chrysaora hysoscella(Scypozoa)
hysoscella(Scypozoa)
* Kokelj F; Del Negro P; Tubaro A, Dermatotoxicity caused by Chrysaora hysoscella, Giornale italiano di dermatologia e venereologia: organo
ufficiale, Società italiana di dermatologia e sifilografia 1989;124(6):297-8.
Rhizostoma pulmo
„
„
„
Maviş
Maviş!
50 cm’e kadar büyüyebilir.
Küçük
üçük denizler.
Aurelia aurita
„
2020-25cm çapı
apında,
Sıklık
„
„
„
„
Deniz canlı
canlıları
larına bağ
bağlı zehirlenme (dü
(dünyada)
40.00040.000-50.000/yı
50.000/yıl
Orta ve hafif olguları
olguların bü
büyük kı
kısmı
smı acil servislere
baş
başvurmuyor.
Avustralya doğ
doğu sahillerinde her yaz 10.000
cnidaria zehirlenmesi gö
görülmektedir.
Avustralya’
’
da
1
yı
ı
llı
ı
k
bir
çalış
mada
Avustralya
y ll
alışmada
zehirlenmelerin %70’
%70’den kutu deniz anaları
anaları
sorumlu.
Mortalite/morbidite
„
„
„
„
Avustralya da box jellyfishler fataliteden sorumlular.
Fatalite çok hı
hızlı
zlı (60 sn iç
içeriisnde)(67 olgu)
Amerika’
Amerika’da Physalia (Hydrozoa) tü
türlerine bağ
bağlı 3 ölüm
olgusu mevcut.
Meksika’
nda 40 dakika iç
Meksika’da bir olgu;4 yaşı
yaşında
içerisinde
jellyfish’
jellyfish’e bağ
bağlı.
Gecikmiş
Gecikmiş hipersensitivite reaksiyonları
reaksiyonları, temas
bölgelerinde hiperpigmentasyon, hipopigmentasyon.
Yaş/cinsiyet
„
„
„
„
Patofizyoloji
„
„
„
„
„
Toksinler nematocyst iç
içerisinde;
sokma kabiliyetindeki
cnidositlerde yer alı
alır.
Nematocystler ağı
ağızz etrafı
etrafında veya
dokunaç
dokunaçları
ların dış
dış yüzeyinde
bulunur.
Cnidositlerin dış
dış yüzeyi cnidocil
denilen, venomu iç
içeren, burgulu,
keskin, sarmal bir yapı
yapı vardı
vardır.
Ozmotik bası
basınçta ani bir artış
artış,,
bağ
bağlı kalsiyum iyonları
iyonlarının ani
salı
salınımı sonucunda oluş
oluşmaktadı
maktadır.
İnsan derisinde dermise 1 mm’
mm’ye
kadar penetre olabilmektedir.
Patofizyoloji
„
„
Nedenleri
„
Zehirlenmelerin nedeni temastı
temastır.
„
Bununla birlikte yenilmesinden sonrada hafif
semptomlar geliş
gelişebilir.
Cinsiyet ile ilgili literatü
literatürde yeterli veri yok
Yaş
ma yok.
Yaş; yeterli sayı
sayıda çalış
alışma
Literatü
Literatürde çocuk olgular fazla.
Küçük
üçük vü
vücut kitlesi, ince deri daha duyarlı
duyarlı
olmaları
olmalarının nedenidir.
Venom protein ve polipeptidlerin bir karışı
mıdır.
karışım
Katekolaminler, histaminler, hyalü
hyalüniridaz,
fibrinolizin, kininler, fosfolipazlar, hemolitik,
kardiyotoksik ve dermatonekrotik toksinleri iç
içerir.
Klinik-hikaye
Temas sonrası
sonrasında 3 ana tablo;
(1)ani allerjik, (2)ani toksik ve (3)gecikmiş
(3)gecikmiş allerjik
cevap.
„ Temasta 3 bilgi değ
değerlendirilmeli
-Temas zamanı
zamanı
-Olayı
Olayın şekliekli-coğ
coğrafik lokalizasyonu
semptomları
semptomların derecesi, progresyonu
-Hayvanı
Hayvanın tanı
tanımı
„
Klinik-hikaye
„
Toksisite neye bağ
bağlıdır?
Hastanı
Hastanın yaşı
yaşı
Altta yatan sağ
sağlık problemi(ö
problemi(özellikle hepatik hastalı
hastalık)
Venomun gü
gücü
Nematocyst sayı
sayısı
„
Açıklanmayan boğ
boğulmalarda veya su iç
içerisindeki kollapslarda
zehirlenme lezyonları
lezyonları gözden kaç
kaçırılmamalı
lmamalı.
Klinik-fizik muayene
„
„
„
„
„
Klinik-fizik muayene
„
„
„
Sistemik bulgular; baş
baş ağrısı, huzursuzluk, ateş
ateş,
bulantı
bulantı, kusma, kas spazmı
spazmı, solukluk, solunum
sıkıntı
ntısı, hemoliz ve akut renal yetmezliktir.
Ölüm dakikalar iç
içerisinde geliş
gelişebilir.
Sokulmayı
Sokulmayı takiben ağ
ağrı, güç
güçssüzlü
zlük, boğ
boğulmalar…
ulmalar…
Klinik-fizik muayene
„
Okü
Oküler temas konjuktivit, kemozis, korneal ülser
ve kapak ödemi ile sonuç
sonuçlanı
lanır.
„
Yenilmeleri sonrası
sonrasında abdominal ağ
ağrı, kramplar
ve yaygı
yaygın ürtiker gö
görülür.
Irukandji sendromu
„
„
„
„
„
Carukia barnesi ile temas sonrası
sonrasında gö
görülür.
Tolere edilebilen hafif, orta şidette ağ
ağrı.
Temastan yaklaşı
k 30 dakika sonra(5dkyaklaşık
sonra(5dk-2 h), ciddi sı
sırt,
abdominal ağ
ağrı ve kramp, bulantı
bulantı, kusma, aşı
aşırrı terleme,
baş
baş ağrısı, huzursuzluk, ajitasyon, taş
taşikardi ve
hipertansiyon.
Ciddi toksisitede pulmoner ödem, kalp yetmezliğ
yetmezliği
yapabilir.
Sistemik reaksiyon belirgin olabilmesine rağ
rağmen temas
bölgesi gö
görülemeyebilir.
Hastaları
Hastaların çoğunda dokunaç
dokunaçları
ların ayrı
ayrılması
lmasından sonra
şiddetli ağ
ağrı vardı
vardır.
Dokunaç
Dokunaçları
ların izleri kahverengi mor gö
görülür.
En sı
sık baş
başvuru şikayeti temas bö
bölgesinde ağ
ağrılı, papü
papüler
ürtikeryal dö
döküntü
ntüdür.
Lezyonlar dakikalar iç
içerisinde sonlanabilir. Progresyon
gösterir ise vezikü
veziküler hemoraji, nekrotizan lezyonlara
dönebilir.
Bu lezyonları
lezyonların total boyutu 66-7 metreden daha uzun
olduğ
olduğunda ölüm muhtemeldir.
Laboratuvar
„
„
„
Spesifik laboratuvar çalış
ma yok.
alışma
Ciddi zehirlenmeler iç
için; Tam kan sayı
sayımı, serum
glukoz, arteriyel kan gazı
gazı, elektrolit, kan üre
nitrojeni, kreatinin, idrar, CPK takip edilmelidir.
Nematocyst’
kan
Nematocyst’ler bistü
bistüri ile kazı
kazıma veya yapış
yapışkan
bant ile örnekleme yö
yöntemi ile alı
alınarak
mikroskop altı
altında ayrı
ayrılabilirler.
Tedavi-hastane öncesi
„
„
„
„
Temastan kaç
kaçınılmalı
lmalıdır.
Kurtarı
Kurtarıcı suya girdiğ
girdiğinde koruyucu eldiven ve
giysileri olmalı
olmalıdır.
İnaktif nematocyst; Sirke veya %4%4-6’lık asetik
asit solü
solüsyonları
syonları sokmaları
sokmaların baş
başlangı
langıç
tedavisinde kabul gö
görmektedir.
Sirke en az 30 sn dokunaç
dokunaçları
ların temas ettiğ
ettiği yerin
üzerine dö
dökülmelidir.
Tedavi-hastane öncesi
„
„
„
„
Tedavi-hastane öncesi
„
„
„
„
„
Dokunaç
Dokunaçları
ların ayrı
ayrılması
lması; sirke uygulanan dokunaç
dokunaçlar
kolaylı
kolaylıkla ayrı
ayrılabilir.
Sirke yok ise kurtarı
kurtarıcı forseps yardı
yardımı ile veya elleri ile
bu dokunaç
dokunaçları
ları toplayabilir.
Çıkarı
karılan dokunaç
dokunaçlar birkaç
birkaç saat daha zehirlenmelere
neden olabilir.
Zehirlenmeden sorumlu olan organizmayı
organizmayı yakalamak
gerekli değ
değildir.
Bası
Basınçlı bandaj ile immobilizasyonun yararı
yararı yoktur.
Tedavi-acil servis
„
„
„
„
„
Tedavi-acil servis
„
„
„
„
Endikasyonu varsa tetanos proflaksisi uygulanmalı
uygulanmalıdır.
Kaşı
ntıı antihistaminlere cevap verir. Topikal anestezik
Kaşınt
ve kortikosteroidler ağ
ağrıyı rahatlatabilir.
Sirke uygulaması
uygulamasından sonra buz uygulaması
uygulaması ağrıyı bir
miktar artı
artırabilir.
Gecikmiş
Gecikmiş rekü
reküren reaksiyon sokulma bö
bölgesinde 11-2 ay
sonra ortaya çakabilir. Kortikosteroidler ile tedavi
edilmesi gerekir.
Kola veya şarap etkili değ
değildir.
20 dakika 4242-45 derece sı
sıcak su Carukia ve Physalia
türlerinde yararlı
yararlı olabilir.
Etil alkol ve idrar kullanı
kullanılmamalı
lmamalıdır.
Ticari olarak üretilen alü
ü
minyum
sü
al
sülfat iç
içeren preparatlar
nematocyst’
nematocyst’lerin ve ağ
ağrının azaltı
azaltılması
lmasında sirke veya
deniz suyundan daha iyi değ
değildir.
Tedavi yaralanmanı
yaralanmanın şiddeti ile doğ
doğrudan iliş
ilişkilidir.
Ciddi sistemik bulgularda solunum ve kardiyovaskü
kardiyovasküler
destek
Anaflakside havayolu, oksijen desteğ
desteği, volü
volüm
replasmanı
replasmanı ve epinefrin.
Yara bakı
bakımı tuzlu suda bulunan mikroplar nedeni ile
önemlidir. Enfekte yaralar iç
için hem aerob hem de
aneorob kü
kültü
ltürler yapı
yapılmalı
lmalıdır.
Antibiyotikler proflaktik verilmemelidir. Gerç
Gerçek
enfeksiyon iç
için saklanmalı
saklanmalıdır.
Tedavi-acil servis
„
„
„
„
Kutu denzianası
denzianası antivenomu
Kardiyovaskü
Kardiyovasküler etkisiz
Nörotoksik ve myotoksik etkileri geriye dö
döndü
ndürebilir.
Antivenom endikasyonları
endikasyonları; kardiyopulmoner arrest,
hipotansiyon, disritmiler, koma, solunum zorluğ
zorluğu, ciddi
ağrı.
Önerilen doz 3 ampul SF ile 1:10 oranı
oranında dilü
dilüe
edilerek IV verilmesidir. IM’
IM’de uygulanabilir.
Verapamilin kullanı
kullanımı in vitro modellerde ciddi
Chironex zehirlenmelerinde önerilmektedir.
Magnezyumun antivenomun etkinliğ
na dair
etkinliğini artı
artırdığı
rdığına
çalış
malar vardı
alışmalar
vardır. Proflaktik önerilmez.
Tedavi-acil servis
„
„
„
„
„
Opiat analjezi sı
sıklı
klıkla gerekir.
Nitrogliserin ve fentolamin hipertansiyon tedavisinde
baş
başarı
arılı şekilde kullanı
kullanılır.
Lokal anestezikler kullanı
kullanılabilir.
Enfeksiyon aç
ç
ı
s
ı
ndan
takip, 4 haftaya kadar uzayabilen
a
rekkü
rekküren ürtiker.
Deniz anası
anası ısırmaları
rmalarını engelleyen gü
güneş
neş kremleri, dalış
dalış
kıyafetleri mevcuttur.
Komplikasyonlar
„
„
„
„
„
„
„
„
Yara enfeksiyonu
Rabdomyoliz
Akut renal yetmezlik
Hemoliz
Pulmoner ödem
Solunum paralizisi
Kardiyovaskü
Kardiyovasküler kollaps
Ölüm
Prognoz
„
„
CephalopodaCephalopoda-ahtapot, mü
mürekkep
balığı
balığı
Diğer yumuşakçalar-mollusca
„
„
„
„
„
CephalopodaCephalopoda-ahtapot, mü
mürekkep balığı
balığı
GastropodaGastropoda-koni salyangoz
Denizyı
Denizyıldı
ldızı
Denizkestanesi
Deniz hı
hıyarı
yarı
Zamanı
Zamanında ve erken tedavi ile hemen tü
tüm
türlerde prognoz çok iyidir.
Tatlı
Tatlı su ağ
ağrıyı artı
artırabilir.
„
„
Ahtapot;
Hapalochlaena
maculosamaculosa-lunulata
Koni salyangoz
Hapalochlaena-mavi halkalı
„
„
„
„
„
„
„
Hapalochlaena-mavi halkalı
Vücutları
cutları 5cm, kolları
kolları ise 7cm'dir. Tü
Tükrü
krük bezlerinden
venomu verir.
Tetrodotoksin salgı
salgılar; Na geç
geçişini bloke ederek paralizi,
hipotansiyon ve ölüm.
Çeneleri ile vü
vücutta delik meydana getirebilirler.
Perioral anestezi, diplopi, afoni, disfaji, ataksi, paralizi,
solunum yetmezliğ
yetmezliği.
Ölüm 2 saat iç
içerisinde
Tedavi havayolu, lokal yara bakı
bakımı, tetanoz profl.
Türkiye de yok…
yok….
Koni salyangoz
Koni salyangoz (conidae)
„
„
„
„
„
„
„
Koni salyangoz
A cone shell's venom apparatus.
A: Anatomical organisation of the venom apparatus and organs involved. B: venom
harpoon during application. C: Close up illustration of a single venom harpoon.
a: Harpoon sac; b: Venom gland (Oesophageal gland); c: Pharynx; d: Proboscis;
e: Sipho; f: Eye stalks (tentacles).
Belirli tipleri morbidite ve mortalite
Venom bir diş
diş barı
barındı
ndıran iç
içi boş
boş havuza sahiptir.
Diş
Diş hedefi bulduğ
bulduğu zaman avı
avının çabuk ölümüne
sebebiyet veren bir nö
nörotoksik madde enjekte eder.
Voltaj bağı
mlıı iyon kanalları
bağıml
kanalları venomun hedefidir.
Güçs
üçsüzlü
zlük, diaforez, diplopi, afoni, kas paralizisi, koma
ve ölüm
Ekstremiteye sı
sıcak su(45su(45-50C) ağ
ağrıyı azaltabilir.
Lokal yara bakı
bakımı, tetanos, antivenin yok.
Deniz yı
yıldı
ldızı, deniz kestanesi, deniz
hıyarı
yarı
„
„
„
„
Deniz yı
yıldı
ldızı, solucanlar ve deniz kestanesi
yeterli veri yok.
DK; bazı
bazı türleri nö
nörotoksin iç
içerir. Şiddetli
yanma, ödem, ağ
ağrı, bulantı
bulantı, kusma, kas paralizisi.
Temel amaç
amaç ağrıyı kes. Sı
Sıcak su, radyolojik
görüntü
ntüleme, tetanos, yara bakı
bakımı.
S; Bilinmeyen bir madde ile zehirlenme tablosu
oluş
oluşturabilir. Ürtikeryal lezyon.
DH;Kontakt dermatite neden olabilir.
Denizyıldızı
„
„
Üzerinde sert, sivri uzantı
uzantıları
ları mevcut.
Toksinlerin bulunduğ
bulunduğu glandlara aç
açılır.
Acanthaster planci
Sonuç
„
„
„
Acil servis hekimi…
Ülkemizde ciddi zehirlenme tablosuna neden
olan tü
tür az.
Dokunaç
Dokunaçları
ların ayrı
ayrılması
lması (nematocyst(nematocyst-sirke) ilk
bakı
bakım önemli.
Çoğunlukla kontakt dermatit, ürtiker gibi sı
sınırlı
rlı
deri bulguları
bulguları. Deniz iç
içerisindeki ani kollaps ve
arrestlerde dikkat…
dikkat….
Teşekkür Ederim