1 ÖZET Postmortem incelemelerin bölümlerinden otopsi ve

1
ÖZET
Postmortem incelemelerin bölümlerinden otopsi ve laboratuvar incelemeleri,
çalışan personel için enfeksiyon açısından yüksek risk taşır. Postmortem inceleme
sürecine aktif olarak katılan adli tıp uzmanları, otopsi teknisyenleri, patologlar ve
laboratuvar çalışanları çok çeşitli mikrobiyolojik etkenin bulaşma riski altındadırlar.
Bunların başında tüberküloz ile kan kaynaklı virüsler olan Hepatit B Virüsü (HBV),
Hepatit C Virüsü (HCV), Human Immunodeficiency Virüs (HIV) ve Human T
Lenfosit Virüsü (HTLV) gelmektedir. Etkenlerin bulaşma yollarının en önemlileri
solunum ve kan yoludur. Diğer bulaşma şekilleri direkt mukoza/deri teması ve oral
yol olarak bildirilmiştir.
Bu makalenin amacı literatür bilgileri derlenerek,
otopsi ve postmortem
laboratuvar uygulamaları sırasındaki enfeksiyon riskini minimalize etmek için ideal
çalışma ortamının nasıl olması gerektiğine ve alınması gerekli önlemlere dikkat
çekmektir.
Anahtar Kelimeler: enfeksiyon, otopsi, tüberküloz, hepatit, HIV
2
SUMMARY
Autopsy and laboratory research as a part of postmortem investigation include a
high infection risk for the staff. Forensic specialists, autopsy technicians,
pathologists and laboratory workers who participate in postmortem investigation
process have a risk of infection with various microbiological agents. Among these
agents, mycobacterium tuberculosis and blood originated viruses like HBV, HCV,
HIV and HTLV take the foremost places. The most important ways of
contamination are inhalation and blood. The other ways of contamination are direct
contact with skin/mucous membranes and oral way.
The goal of this article is to atract attention to the preventive measures in the
workplaces inorder to minimalize the infection risk during autopsy and laboratory
researches.
Key Words: Infection, autopsy, tuberculosis, hepatitis, HIV
3
1. GİRİŞ :
Postmortem incelemelerin bölümlerinden otopsi ve laboratuvar incelemeleri,
çalışan personel için enfeksiyon açısından yüksek risk taşır. Cesette ölümden önce
tanısı konmuş ya da konmamış bir enfeksiyon hastalığı etkeni bulunması veya
putrefaksiyon nedeniyle enfeksiyon etkeni barındırması bu yüksek riskin nedenidir.
Postmortem inceleme sürecine aktif olarak katılan adli tıp uzmanları, otopsi
teknisyenleri, patologlar ve laboratuvar çalışanları çok çeşitli mikrobiyolojik etkenin
bulaşma riski altındadırlar. Bunların başında tüberküloz ile kan kaynaklı virüsler
olan Hepatit B Virüsü (HBV), Hepatit C Virüsü (HCV), Human Immunodeficiency
Virüs (HIV) ve Human T Lenfosit Virüsü (HTLV) gelmektedir. Literatürde daha
seyrek rastlanmakla birlikte, Creutzfelt-Jakob gibi “slow virüsler”, Q ateşi, Lassa
ateşi ve Lejyoner hastalığı etkenleri, şarbon, tetanoz, tifo-paratifo etkenleri, proteus,
streptokoklar, meningokoklar, ekto/endoparazitler ve mantarlar da bildirilmiştir
(1,2).
Etkenlerin bulaşma yollarının en önemlileri solunum ve kan yoludur. Diğer
bulaşma şekilleri direkt mukoza/deri teması ve oral yol olarak bildirilmiştir (1).
İnhalasyon yolu ile bulaşma enfekte organlar ve dokular cesetten çıkartılırken ya
da kesitleri yapılırken uygulanan manüplasyonlar sonucu ortam havasında asılı
halde kalan mikroorganizmaların solunmasıyla gerçekleşir (3). Kemik dokuların el
testeresi ya da elektrikli testere ile kesilmesi sırasında ortaya çıkan kemik tozlarının
solunması da inhalasyonla bulaşmada etkendir (4,5).
Kan yoluyla bulaşma, manüplasyonu yapan personelde kesikler gibi açık yaralar
ve mukozalarla enfekte kanın teması sonucu gerçekleşir. Otopsi sırasında kullanılan
alatlerle kaza sonucu yaralanma veya önceden bu tip yaraları bulunan personelin
4
kullandığı koruyucu gereçlerin, özellikle de eldivenlerin delinmesi, kan yoluyla
bulaşan etkenler için açık kapı oluşturur (1,6).
Mukozalar ve cilde direkt temas ile bulaşan etkenlerin başında parazitler ve
mantarlar gelmektedir. Ayrıca kan kaynaklı virüsler ve proteus cinsi bakteriler
konjonktivaya temasla vücuda girebilirler (1).
Oral yolla bulaşmanın tipik örnekleri olan Hepatit A Virüsü (HAV) ve tifoparatifo etkenleri otopsi ve laboratuvar çalışanları için, görece düşük de olsa, bir risk
oluştururlar (1).
2. EN SIK KARŞILAŞILAN ETKENLER :
2.1. Tüberküloz :
1990’larda, bir kısmı hastane çalışanlarını etkileyen nosokomiyal (hastane
kaynaklı) tüberküloz olgularının yoğun biçimde ortaya çıkması, bu enfeksiyonun
sağlık çalışanları için hala önemli bir mesleki risk olduğunu göstermiştir (7). ABD
Arkansas’da 2001 yılında yapılan çalışmada sağlık personelinin % 41,2’sinde pozitif
tüberkülin reaksiyonu saptanmış ve bu oran genel popülasyona göre oldukça yüksek
bulunmuştur (8). 1999 yılında İngiltere’de yapılan bir çalışmada otopsi ve
laboratuvar çalışanları için tüberküloz bulaşma olasılığının, toplumdaki genel
bulaşma olasılığından 100 ila 200 kez fazla olduğu ortaya konmuştur. Ölen kişide
otopsi öncesi tüberküloz tanısının konmamış olduğu olgularda, koruyucu
önlemlerde ihmal daha sık görülmüş, buna bağlı olarak bulaşma riskinin daha da
arttığı bildirilmiştir (9). Tüberküloz bulaşımı otopsi salonunda yetersiz hava akımına
bağlı
olarak
infeksiyöz
damlacıkların
solunmasıyla
ilişkilidir.
Ayrıca
kesikler/sıyrıklar yoluyla bulaşma sonucu cilt tüberkülozu ortaya çıkabilir (3,9).
Tüberküloz etkeni kaynağı sıklıkla akciğerlerdir. Bununla birlikte, 2001 yılında
5
yapılan bir çalışmada genitoüriner sistem tüberkülozu bulunan hastaların takip ve
tedavileri ile ilgilenen sağlık çalışanlarının %13’ünde, önceden nonreaktif olan
tüberkülin deri testinin, hastalarla karşılaşmadan sonra pozitifleştiği bildirilmiştir
(10). Bu çalışma akciğer dışı tüberkülozlu dokuların manüplasyonunun da
bulaşmada etken olduğunu göstermektedir.
Otopsi ve laboratuvar çalışanları için tüberküloz bulaşma riskini azaltan
metodlar arasında; izoniazid ile profilaktik tedavi, eldiven, maske ,önlük gibi
koroyucu gereçlerin kullanılması ve efektif havalandırma sistemleri/ ultraviole ile
dezenfeksiyon ön planda tutulmalıdır (3).
2.2.Kan Kaynaklı Virüsler :
Kan kaynaklı virütik hastalıklardan hepatit, otopsi ve labaratuvar çalışanlarında
tüberkülozdan sonra en sık görülen hastalıktır. Özellikle Hepatit B kanla bulaşması
ve toplumda görülme sıklığı açısından en önemli enfeksiyonlardan biridir. Hepatit C
daha
düşük oranda
görülmesine rağmen morbidite ve mortalitesi yüksek
olmasından dolayı önemli bir risk faktörüdür (11). Hepatit etkenleri tüm vücut
sıvılarında belli konsantrasyonlarda mevcuttur ve otopsi aletleri ile yaralanmalar
suretiyle veya mukozalara direkt temas ile bulaşabilir (1).
Güney Afrika populasyonunda yapılan bir çalışmada HBsAg taşıyıcılığı
kentte %10-15, köyde %1-10 , HCV ve HTVL 1-2 < %1 bulunmuştur (12).
Güney Afrika’da yapılan diğer bir çalışmada travma sonucu ölen 263 kişinin
cesetlerinden kan örnekleri alınmış ve toplam %21.3’ünde kan kaynaklı virüs tespit
edilmiştir. Bunların %11’inde HIV 1-2, %8’inde HbsAg, %0.3’ünde HbsAg ve
HbeAg birlikte, %1’inde HCV, %0.3’ünde HTLV 1-2 pozitif bulunmuştur (12).
6
1991-1993 yılları arasında Newyork’ta cinayet kurbanı olan 5852 olgunun
taranmasında 344 (5.9 %) olguda HIV (+) bulunmuştur (13). 1997 yılında yapılan
bir başka çalışmada yüksek doz uyuşturucuya bağlı ölen
2159 olgunun 646
(29.9%)’ünde HIV(+) bulunmuştur (14).
Ayrıca bir çalışmada buzdolabında saklanan HIV(+) cesetlerden seri kan
örnekleri alınmış ve 16.5 gün sonrasına kadar kandan HIV izole edilebilmiştir. Bu
da göstermektedir ki cesedin taşıdığı HIV riski otopsi sonrasında da devam etmekte
olup otopsi ve postmortem laboratuvar çalışanlarını tehdit etmektedir (15).
Bugüne kadar otopsi sırasında bulaşmış herhangi bir HIV ya da HTLV
olgusu bildirilmemişse de, bu sonuçlar otopside bulaşma riski açısından HBV ve
HCV ile birlikte HIV ve HTLV’nin de postmortem materyalden bulaşma riski
içerdiğini ortaya koymaktadır.
3. POSTMORTEM İNCELEME SÜRECİNDE ENFEKSİYONA KARŞI
ALINMASI GEREKEN ÖNLEMLER :
Otopsi ve postmortem laboratuvar uygulamaları sırasındaki enfeksiyon riskini
minimalize etmek için ideal çalışma ortamının nasıl olması gerektiği ve alınacak
önlemler şu şekilde sıralanabilir :
İmmunsupresyon tedavisinde ya da immun yetmezliği olanların, hamilelerin,
açık yarası bulunanların, bulaşıcı hastalıklar ve bulaşma yolları ile ilgili eğitimden
geçmemiş
personelin
otopsi
ve
postmortem
laboratuvar
uygulamalarında
çalıştırılmaması gerekmektedir (2).
Otopsi salonu herkesin kolaylıkla giremeyeceği bir konumda olmalı, salonda
sadece yeterli sayıda görevli personel bulunmalıdır. Salonun zemini kolay
temizlenebilecek nitelikte olmalıdır. Otopsi salonunda yalnızca diseksiyon için
7
gerekli araçlar, organ ve vücut sıvıları için kaplar, aletlerin dezenfeksiyonu için
%5’lik NaOCl veya glutaraldehit, alınan doku örneklerinin fiksasyonu için %10’luk
formalin solüsyonu bulundurulmalıdır (2).
Koruyucu giysiler giyilmeden salona girilmesi önlenmelidir. Otopsi personeli
cerrahi gömlek ve pantolon üzerine su gecirmez önlük, saçları tamamen kapatan
bone, koruyucu gözlük, su geçirmez çizme, maske ve eldiven kullanmalıdır (2).
Maske gibi solunum yollarını koruyucu gereçlerin personeli inhalasyon yoluyla
bulaşan enfeksiyonlardan koruduğuna ilişkin kesin kanıtlar olmamasına rağmen, 0,3
mikron ve daha büyük çaptaki partikülleri en az %95 yeterlilikte filtre eden
maskeler
bulaşma
riskini
azaltabilirler.
Özellikle
otopsi
sırasında
vücut
boşluklarından birine girerken ya da organlar çıkartılıp kesitleri yapılırken maske
kullanmanın değeri vardır (7). Yapılan bir çalışmada otopsi sonrası, kullanılan
eldivenlerde mikrobiyolojik kontaminasyonun yüksek düzeyde olduğu, eldivenler
çıkartıldıktan sonra eller yıkanmadan yapılan incelemede daha düşük düzeyde de
olsa enfeksiyon etkenleri saptandığı bildirilmiştir. Aynı çalışmada teknisyenlerde
%38, hekimlerde %12 oranında otopsi sırasında kullanılan eldivenlerde delik tespit
edilmiştir (6). Bu sonuçlar, otopsi sırasında kalın lastik ve bez eldivenin birlikte
kullanılmasının ya da metalli eldiven giyilmesinin riski azaltma yönünden uygun
olacağını ortaya koymaktadır.
Özellikle kaynakları kısıtlı ülkelerde bütçe ile ilgili zorluklara rağmen, otopsi
merkezlerinin devletçe zorunlu tutulan enfeksiyon kontrol prosedürleri uygulamaları
ve otopsi salonlarının uygun havalandırma sistemleri içerecek şekilde yeniden
yapılandırılmaları gerekmektedir. Çalışılan ortamın havasının belirli periodlarla
değiştirilmesi ve negatif basınçlı sistemler kullanılması uygun düşer. Bu amaçla
8
otopsi ve organ diseksiyon masalarının, ortam havasını aşağıya doğru emen sistemle
donatılmış olması gereklidir. Bu sistem otopsi sırasında hava akımından oluşan ve
cesedi çevreleyen bir “perde” oluşturur (16). Otopsi salonunda kullanılması en
uygun havalandırma sisteminde, hava tavandan salona girer ve zemin düzeyine
yakın olarak duvarlardaki deliklerden salonu terkeder. Böyle bir sistemle hava
anaforu oluşmaz. Hava akımı otopsi yapan personelin uzağından geçerek zemine
doğru hareket eder. Bu sistem sadece kokuyu azaltmakla kalmaz, aynı zamanda
diseksiyon sırasında inhalasyonla bulaşan enfeksiyonların önlenmesine yardımcı
olur (1).
Otopsi sırasında fleksibl plastik izolatör kullanımı tartışmalı bir konudur.
Kokuyu ve ortamın mikrobiyolojik kontaminasyonunu önlediği, enfeksiyonlara
karşı yüksek derecede güvenlik sağladığı şeklinde ortak görüş bulunmasına karşın,
yapılan çalışmalarda el becerisi ve görüşü kısıtlayıp kısıtlamadığı konusunda
çelişkili sonuçlar bildirilmiştir (6,17).
Literatürde tartışılan bir başka konu da “sınırlı otopsi” kavramıdır. Enfeksiyon
açısından yüksek risk taşıyan HIV pozitifliği ya da benzeri olgularda, vücut
boşlukları açılmadan tanı için gerekli materyalin iğne biopsisi ile güvenli şekilde
alınması anlamına gelen sınırlı otopsinin zaman ve paradan tasarruf sağlayan, hızlı
biçimde tanıya ulaşmaya yarayan ve ölen kişinin yakınlarının otopsiye onam
vermesini kolaylaştıran işlevsel bir metod olduğu bildirilmiştir (18). Ölüm nedeni
tıbbi belgelerin incelenmesi ile ortaya konmuş olsa bile, adli otopsilerde vücut
boşluklarının açılarak incelenmesi, ölüme etki eden travma vb. etkenlerin
araştırılması gerektiği bilinmektedir. Bu nedenle sınırlı otopsi, sadece tıbbi
otopsilerde kullanılabilecek bir metoddur.
9
Otopsi sırasında kemik dokular el testeresi ya da elektrikli testere ile kesilirken
ortaya çıkan kemik tozlarının solunması enfeksiyon açısından belirgin risk taşır.
Yapılan bir çalışmada kemik tozlarının üzerine yapışan bakteriler ve mantarların
birkaç metre mesafeye kadar yayılabileceği bildirilmiştir. El testeresinin elektrikli
testereye oranla daha az kemik tozu oluşturduğu bilinmekle birlikte, kafa
boşluğunun el testeresi ile açılması beyin dokusunun da kesilmesine neden
olduğundan, elektrikli testere kullanmak daha uygundur. Oluşan kemik tozlarını
emerek haznesine toplayan ve su püskürtme sistemiyle kemik tozlarının ortam
havasına karışmasını önleyen elektrikli testerelerin kullanımı, enfeksiyon riskini
azaltacaktır (4,5). Bu sistemleri bulunmayan elektrikli testere kullanılması
durumunda, kemik tozlarının ortama yayılmasını minimum düzeye indirmek
amacıyla ıslatılmış bir havlu testerenin üzerine tutulmalıdır (1).
Yüksek enfeksiyon riski bulunan olgularda doku örneklemesinde kullanılan
kaplar ve vücut sıvılarının konduğu tüplere, laboratuvara gönderilirken uyarıcı
etiketler yapıştırılmalıdır (1).
Otopsi sırasında kullanılan tüm aletler ve malzemeler %5’lik NaOCl ile
yıkanmalı ve bu solüsyon içerisinde birkaç saat bekletilmelidir (1,2). Otopsi
salonunda doku ve vücut sıvılarıyla bulaşan tüm yüzeyler %10’luk hipoklorid,
glutaraldehit, formalin ya da sodyumhipoksid solüsyonları ile yıkanmalı ve salon 24
saat süreyle kapalı tutulmalıdır (1). Otopsi sırasında kullanılan koruyucu gereçler ve
tıbbi atıklar çift kat torbaya konup izolasyonu sağlanarak yakılmalıdır (1,2).
Otopsi
ve
postmortem
laboratuvar
çalışanlarına
tam
immunizasyon
uygulanmalıdır. Bu uygulama mutlaka Hepatit B aşısını, BCG ve tetanoz toksoidini
10
içermelidir. Personel her 6 ayda bir göğüs grafisi, tüberkülin testi ve hepatit
antijenleri açısından kontrol edilmelidir (19).
Olguların çoğunda en büyük tehlike otopsi ya da enfekte materyal değil,
postmortem inceleme sürecinin her bir basamağının taşıdığı potansiyel riskin
farkında olunmaması ya da umursanmamasıdır. Postmortem inceleme sürecinin
aktif katılımcıları olan adli tıp uzmanları, otopsi teknisyenleri, laboratuvar
çalışanları ve patologlar için enfeksiyonlardan korunmanın ana yolu bilgi birikimi
ve kavrama yeteneği ile uygun laboratuvar ve otopsi pratiğidir.
11
Kaynaklar :
1. Soysal Z, Eke MS, Çağdır AS. Adli Otopsi. Cilt 1; İstanbul Üniversitesi Basımevi,
İstanbul, 1999: 71-98.
2. Salaçin S, Çekin N, Alper B, Gülmen MK, Özdemir MH. Otopside Enfeksiyondan
Korunma. Birinci Adli Bilimler Kongre Kitabı içinde. Çukurova Üniversitesi
Basımevi, Adana, !995: 317-319.
3. Kantor HS, Poblete R, Pusateri SL. Nosocomial transmission of tuberculosis from
unsuspected disease. Am J Med 1988; 84(5): 833-8.
4. Kernbach-Wighton G, Kuhlencord A, Rossbach K, Fischer G. Bone-dust in
autopsies: reduction of spreading. Forensic Sci Int 1996; 83(2): 95-103.
5. Saternus KS, Kernbach-Wighton G. On the contamination of ambient air by
preparations carried out with a band-saw. Forensic Sci Int 1999; 104(2-3): 163-71.
6. Babb JR, Hall AJ, Marlin R, Ayliff GA. Bacteriological sampling of postmortem
rooms. J Clin Pathol 1989; 42(7): 682-8.
7. Curran E, Ahmed S. Do health care workers need to wear masks when caring for
patients with pulmonary tuberculosis? Commun Dis Public Health 2000;3(4):240-3.
8. Stead WW. Variation in vulnerability to tuberculosis in America today: random, or
legacies of different ancestral epidemics? Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5(9):807-14
9.
Collins CH, Grange JM. Tuberculosis acquired in laboratories and necropsy rooms.
Commun Dis Public Health 1999; 2(3): 161-7.
10. D’agata EM, Wise S, Stewart A, Lefkowitz LB Jr. Nosocomial transmission of
Mycobacterium tuberculosis from an extarpulmonary site. Infect Control Hosp
Epidemiol 2001; 22(1): 10-2.
11. Grist NR, Emslie JA. Infections in British clinical laboratories, 1988-1989. J Clin
Pathol. 1991; 44(8): 667-9.
12
12. Reinette du Plessis, Lynne Webber, Gert Saayman. Bloodborne viruses in forensic
medical practice in South Africa. The American Journal of Forensic Medicine and
Pathology 1999; 20(4): 364-368.
13. Tardiff K, Marzuk PM, Leon AC, Hirsch CS, Stajic M, Portera L, Hartwell N. HIV
seroprevalence rates among homicide victims in New York City: 1991-1993. J
Forensic Sci 1997; 42(6): 1070-3.
14. Tardiff K, Marzuk PM, Leon AC, Hirsch CS, Portera L, Hartwell N. HIV infection
among victims of accidental fatal drug overdoses in New York City. Addiction
1997; 92(8): 1017-22.
15. Douceron H, Deforges L, Gherardi R, Sobel A, Chariot P. Long-lasting postmortem
viability of human immunodeficiency virus: a potential risk in forensic medicine
practice. Forensic Sci Int 1993; 60(1-2): 61-6.
16. Al-Wali W, Kibbler CC, McLaughlin JE. Bacteriological evaluation of a downdraught necropsy table ventilation system. J Clin Pathol 1993; 46(8): 746.
17. Trexler PC, Gilmour AM. Use of flexible plastic film isolators in performing
potentially hazardous necropsies. J Clin Pathol 1983; 36(5): 527-9.
18. Ortiz E, De Pablos M, Atares B, Guerra I, Portu J, Aldamiz-Etxebarria M. Value of
limited necropsy in HIV-positive patients. Pathology Research And Practice 2001;
197(3): 165-8.
19. Lohiya GS, Tan-Figueroa L, Lohiya S. Bloodborne pathogen exposures in a
developmental center:1993-2000. Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22(6):382-5.