1 - hayat hastanesi

İLAÇ YÖNETİMİ VE GÜVENLİĞİ
PROSEDÜRÜ
KOD
YÖN.PR.03
YAY.TRH.
01.08.2012
REV.TRH.
00
REV.NO
00
1.AMAÇ: İlaçların güvenli uygulamalarına ilişkin süreçleri tanımlayarak, bu süreçlerdeki bütün
safhalarda görev alan sağlık çalışanlarının rollerini belirlemek ve aynı zamanda ilaç
uygulamalarında meydana gelebilecek ve istenmeyen hatalarda izlenecek uygulamaların
saptanması.
2.KAPSAM İlaç/malzeme kullanım ve güvenliğini kapsar.
3.SORUMLULAR Eczacı, Hemşire, Antibiyotik Kontrol Ve İlaç Güvenliği Komitesi
4.TANIMLAR
4.1-Ters Etki: insanda, ilaç kullanımıyla ilgili ortaya çıkan herhangi bir yan etkiye denir.
—Yanlışlıkla ya da bilinçli olarak uygulanan doz aşımı sonucunda oluşan ters etki
—İlacın kullanım amacını kötüye kullanma sonucunda ortaya çıkan ters etki
—Kullanılan ilacın kesilmesinden dolayı ortaya çıkan ters etki
—Beklenen bir farmakolojik etkinin oluşmaması sonucunda ortaya çıkan ters etki
—Ters etki rapor eden kişinin, ters etkinin uygulanan ilaçtan kaynaklandığına ya da ilacın bu ters
etkide rolü olduğuna dair kesin bir yargıya vardığı anlamına gelmez.
4.2-Beklenen ters etki: İlaçların Sağlık Bakanlığınca onaylanmış prospektüslerinde belirtilen ters
etkilerdir
4.3- İlk raportör: Ters etkiyle ilgili bilgi veren ilk kaynaktır.
4.4- Ani ters etki: Oluştuğu anda insan hayatını tehdit eden ters etkilerdir. Ölüme yol açan ters
etkiler bu kapsamda yer almaz.
4.5- Tehlikeli ters etkiler: Oluştuğunda ölüm, insan hayatını tehdit eden ters etki oluşması,
hastanın oluşan, ters etki sonucunda hastaneye yatırılması, hastanın, ters etkiye bağlı Olarak
hastanede kaldığı sürenin uzaması, ciddi yada bir türlü geçmeyen yetersizlik/ sakatlık oluşması,
doğuştan gelen anormallik, doğum hatası (fetüste oluşanlar dahil) Doktor tarafından gerekli
görüldüğü durumlarda yukarıda belirtilen sonuçların oluşmasını engellemek için yapılan önemli
tıbbi müdahaleler gibi sonuçlara yol açan deneyimlerdir.
4.6- Beklenmedik ters etki: İlaçların sağlık bakanlığınca onaylanmış prospektüslerinde
belirtilmeyen ters etkilerdir. Şiddet veya önem açısından, beklenen ters etkilerden farklı olan ters
etkileri de içerir. Ters etkiler, belirli bir ilaca göre değil de ilaç sınıfına göre tanımlandığı için,
ilaca bağlı ters etkiler beklenmedik olarak nitelendirilir. Prospektüste, oluşabilecek ters etkinin
ölümle sonuçlanabileceği belirtilmiyorsa ters etkiden kaynaklanan ölümler eklenmedik olarak
nitelendirilir.
4.7- ilaç hatası: İlacın, sağlık çalışanları, hasta ve yakının kontrolünde olduğu sırada yanlış ilaç
kullanımına veya hastanın zarar görmesine sebep olabilecek tüm olaylardır.
4.8- ilaç kullanım sistemi: Güvenli efektif, uygun ve etkili ilaç kullanımı için 8 doğrunun
sağlanmasıdır. Bunlar:
*Doğru ilaç
*Doğru hasta
*Doğru doz
*Doğru zaman
*Doğru yol
*Doğru ilaç şekli
*Doğru kayıt
*Doğru yanıt
HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
ONAYLAYAN
SAYFA: 1/5
İLAÇ YÖNETİMİ VE GÜVENLİĞİ
PROSEDÜRÜ
KOD
YÖN.PR.03
YAY.TRH.
01.08.2012
REV.TRH.
00
REV.NO
00
5.UYGULAMA
(ilaç güvenliğinin sağlanmasına yönelik işlemler)
5.1- Hastanın Beraberinde Getirdiği İlaçların Yönetimi: Yatış kararı verilen hastanın
kullandığı diğer ilaçlar hastanın hemşire tarafından hemşirelik Hizmetleri hasta ön değerlendirme
formu kayıt altına alınarak ilgili tabibe bildirilir. Hastanın evden getirdiği ilaçlar, hemşire
tarafından teslim alınarak;
- Teslim alınan ilaçların miat kontrolü yapılır, miadı geçmiş ilaçlar imha edilmelidir.
- Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar hekim tarafından kontrol edilmelidir.
- Hekimin uygun gördüğü ilaçlar, belirlediği doz ve zamanda hemşire tarafından uygulanmalıdır.
5.2- Hastanın bakım sürecinde kullanılan ilaçlar ve tedavi planı, ilaç adı, dozu zamanı ve
uygulama şeklini içerecek şeklide, okunaklı olarak her bir hasta Tabelası’na hastanın kendi tabibi
tarafından yazılır, kaşelenip imzalanır. Kısaltma kullanılması ilaç uygulamalarında
kullanılmaması gereken kısaltmalar listesine dikkat edilir. Narkotik ve psikotrop ilaçlar takip
Formu’na ilaçların kime ne kadar uyguladığı yazılır, imzalanıp kaşelenir.
5.3- Doktor tarafından sözel direktif verilmesi gerekiyorsa; sözlü telefon order uygulama
talimatı ve sözlü ve telefonla tabip talimatları Formu’na işlem yapılır. Kemoterapi ilaçları ve
yüksek riskli ilaçlar için sözlü telefon talimatları verilmez.
5.4- Hastanın kullandığı tüm ilaçların ilgili hemşiresi tarafından verilmesine yönelik
düzenlemeler:
5.4.1- Hastanın yanlış ilaç kullanımını engellemek ve tedaviyi doğru ve zamanında yapmak adına
ilaçlar, hemşire tarafından verilir. Hastanın yanında ilaç bulundurulmaz ilaç alerjisi olan hastaların
bileğine kırmızı renkli bileklik takılır. İlaç hazırlama alanların temizliği ışıklandırılmış ve işlem
için uygun tasarımda olmasını sağlanır. İlaç hazırlamadan önce ve sonra eller yıkanır. İlaç
uygulamasına geçmeden önce hasta tabelasındaki ilaçların adı, dozu ,uygulama şekli ve
uygulama zamanı hemşire gözlem Formu’na yazılır paraflanır. İlaçlar hastalar isimlerinin
yazılı olduğu ilaç kadehleri vb. araçlarla verilir. İlaç uygulamaları doğru hasta, doğru ilaç
doğru ilaç şekli, doğru doz, doğru yol, doğru zaman, doğru yanıt, doğru kayıt olan 8 doğru
ilkesine göre hemşire tarafından yapılır. Doğru hastanın teyidi için hasta adı ve soyadına ek
olarak, doğum tarihi protokol numarası doktor adından biri kullanılır. Hasta dosyasını, hastanın
bilekliğine bakılır ve ismi sorulur. Hastanın bilici açık değilse yanındaki refakatçisine sorarak
doğrulama yapılır. İlaç hazırlarken etiket üç adımda kontrol edilir: ilaç kabını dolaptan alırken,
ilaç dozunu ölçerken veya sulandırırken, ilaç kabını alırken yerine koyarken ve atarken olmak
üzere üç adımda kontrol edilir. Miat kontrolü de yapılır. Hastanın ilacını yuttuğu görülene kadar
hastanın yanından ayrılmaz. Ensülin gibi uzun süreli kullanılacak flakonların üzerine açılma
tarihi, saati ve hemşirenin adını yazılır.
5.4.2- Hastanın tedaviyi kabul etmemesi durumunda veya hasta ile ilgili bir nedenden dolayı
gecikme oldu ise nedeni hemşire gözlem formuna not edilir doktoruna bilgi verilir. Hastanın
tedaviyi kabul etmemesi durumunda ayrıca beklenmedik olay bildirim formu doldurulup kalite
birimine gönderilir.
5.4.3- Özellikle parenteral yoldan yapılan tedavilerde, işlem boyunca uygulamaya bağlı
komplikasyonlar (damar yolunda ağrı, kızarıklık, şişlik vb.) yönünden takip edilir ve böyle bir
durumda uygulamayı durdurulur, hemşire gözlem Formu’na kayıt düşülür ve hastanın doktoruna
bilgi verilir. Doktorun vereceği direktifler doğrultusunda hareket edilir. Yüksek riskli ilaç
listesinde yer alan ilaçların üzerinde ve çekmecenin üzerine kırmızı renkte riskli ilaç etiketi
HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
ONAYLAYAN
SAYFA: 2/5
İLAÇ YÖNETİMİ VE GÜVENLİĞİ
PROSEDÜRÜ
KOD
YÖN.PR.03
YAY.TRH.
01.08.2012
REV.TRH.
00
REV.NO
00
yapıştırılır. Bu ilaçları en yüksek raflar yada kilitli dolaplara yerleştirilir. Yüksek riskli ilaçlar, ilaç
kapları ile enjektöre çekilen ilaçların isim ve dozları hastanın adı soyadı etiketle belirlenir ve
etiketler okunaklı şeklide yazılır.
5.5- İlaç hataları ve advers etki.
İlaç hatası durumunda veya ilaçla ilgili istenmeyen bir reaksiyonlar, ilaç uygulamalarında
meydana gelecek hata kaynakları (order hataları, sistem hataları, eczaneden kaynaklanan hatalar,
uygulama hataları gibi) beklenmedik olay bildirim Formu’na kaydedilir ve kalite birimine
gönderilir. Ayrıca ilaç uyumu, istenmeyen ve beklenmeyen yan etkiler tabip ve hemşireler
tarafından izlenir ve ilaçların yan etkilerinin izlenmesine yönelik işlemler, beşeri tıbbi ürünlerin
güvenliğinin izlenmesi ve değerlendirilmesi hakkında yönetmeliğin 12’nci maddesinde
tanımlanan ADVERS ETKİ BİLDİRİM FORMU’na uygun olarak yapılır.
5.6- Hasta taburcu ve transferi, hasta/hasta yakınına ilaç listesi ve ilaç kullanımı ile ilgili eğitim
verilir, gerekli bilgilendirme epikriz taburculuk formu verilerek yapılır.
5.7- Benzer isimli ilaçların yanlış kullanımını önleme Eczane ve servislerde eczane eczacı
tarafından benzer isimli ilaçların yanlış kullanımını önlemek amacıyla oluşturulan ve yılda bir kez
güncellenen yazılışı ve söylenişi benzer isimli ilaç listesinde ve ambalajı birbirine benzeyen
ilaçlar listesinde belirtilen adı ve ambalajı birbirine benzeyen ilaçlar, farlı dozdaki aynı ilaçlar ve
uygulama formaları ayrı raflarda depolanarak üzerine ayırt edici pembe renkli BENZER İLAÇ
etiket yapıştırılır.
5.8- Pediatrik ilaçların kullanımında çocuklarda acil durumlarda kullanılacak olan ilaç
dozları listesi dikkate alınır ve servis dolaplarındaki yerleşici uygun şekilde ve ayrı raflarda
yapılır.
5.9- Yüksek riskli ilaçlar
Konsantre potasyum çözeltileri ve % 0,9 dan daha konsantre tuz solüsyonları % 50 veya daha
konsantre magnezyum sülfat, 2 mEg ml veya daha konsantre potasyum klorik ve diğer konsantre
elektrolit solüsyonlar intravenöz antikoagülanlar, inbülin antineoplastik ajanlar opioidler,
narkotikler vb. gibi eczane sorumlusu tarafından belirlenen ve yılda bir güncellenen yüksek riskli
ilaçlar listesinde yer alan ilaçları, eczanede kırmızı renkli YÜKSEK RİSKLİ ilaç etiketi
yapıştırılarak eczane, ameliyathane, yoğun bakım ve acil serviste kilitli dolapta servis
hemşiresinin sorumluluğunda muhafaza edilir.
5.10- Sıcaklık ve nem takibi:
5.10.1- ilaç tıbbi sarf malzeme depo ve ara depolarda depo sorumluları tarafından sıcaklık ve nem
takibi yapılarak sıcaklık ve nem ölçümü formuna kaydedilir. Sıcaklık 10-25 C , nem % 20-60
olmalıdır.
5.10,2-Eczane ve birimlerde soğuk zincir uygulaması gereken ilaçlar uygun ısıda (buzdolabında
2-8 C arasında) muhafaza edilir ve buzdolabı sıcaklıkları kalibrasyonlu termometre ile günde iki
kez takip edilerek buzdolabı sıcaklık kontrol formuna kaydedilir.
5.11- Minimum (kritik stok ) maksimum stok seviyeleri ve periyodik miat takibi:
5.11.1-Tüm ana ve ara depolarda minimum ‘kritik stok ve maksimum stok seviyeleri
gerekenlerde miat (son kullanma ) tanımlanıp otomasyon sistemi üzerinden takip edilir. Ana ve
HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
ONAYLAYAN
SAYFA: 3/5
İLAÇ YÖNETİMİ VE GÜVENLİĞİ
PROSEDÜRÜ
KOD
YÖN.PR.03
YAY.TRH.
01.08.2012
REV.TRH.
00
REV.NO
00
ara depo dışında acil ilaç malzeme arabası CPR acil müdahale seti miat minimum, kritik stok ve
maksimum stok seviyeleri acil ilaç malzeme arabası kontrol formu ve acil müdahale seti kontrol
formu ile takip edilir.
5.11.2- Birimlere gönderilen ilaçların son kullanma tarihleri belirtilerek miat kontrolü yapılır.
Servislerde miadının bitimine son 1 ay kalan ilaç iade formuna kaydedilerek eczaneye teslim
edilir. Eczane miadının bitimine son 1 ay kalan ilaçları satın alınan firmaya bildirir ve takasını
sağlar.
5.12- Eczanelerden, servislere gönderilecek ilaçların hazırlanma ve nakil usulleri:
5.12.1 Servislerin hasta adına günlük ilaç ve sarf malzeme istemleri (Cumartesi günleri iki
günlük) doktor order’ı doğrultusunda servis hemşireleri tarafından HBYS nden ve ilaç istek fişi
ile yapılır.
5.12.2- Servislerin acil ilaç arabaları ve acil müdahale seti için haftalık ilaç ve sarf malzeme
istemleri kritik stok durumuna göre servis hemşireleri tarafından HBYS nden ilaç istek fişi ile
yapılır.
5.12.3- Belgenin bir örneği istek yapan birimde dosyalanmak üzere ilacın teslim edildiği görevliye
verilir.
5,12.4- İlaç ve malzemeler eczanede hasta adına ayrı paketlenerek servise gönderilir.
5.12.5-İlaçların eczanede hazırlanması sırasında kırılması kaybolması durumunda eczacı
tarafından kırık kayıp tutanağı hazırlanır ve başhekimliğe onaylatılır otomasyondan düşüşü yapılır
5.13- Narkotik ilaç temin kullanım ve güvenliği
5.13.1- HBYS nde kritik stok seviyesi her ilaç ve sarf malzeme için sayı miktar olarak belirlenir.
5.13.2- Hastaya kullanımı gereken narkotik ilaçlar doktor tarafından hasta tabelası acil protokol
defterine uyuşturucu reçete defterine kaydedilir ilgili hekim tarafından imzalanır ve doktor ve
veya servis hemşiresi tarafından eczaneden teslim alınır.
5.13.3- Hasta tabelası acil protokol defteri ve uyuşturucu reçete defterinde olan bilgiler eczane
uyuşturucu maddeler kayıt defterine kaydedilir.
5.13.4- Bağımlılık yapan uyarıcı ve uyuşturucu ilaçlar eczane ve diğer birimlerde kilitli dolaplarda
muhafaza edilir.yeşil kırmızı reçeteli ilaçların her nöbet ve vardiya sonrası devir teslimi narkotik
ve psokotrop ilaç devir teslim formu ile yapılır. Artmış dozlar aynı formda aynı gün ilgili hekim
eczacı ve servis hemşiresi ile müştereken imzalanacak tutanakla imha edilir. Formların bir nüshası
eczaneye verilir bir nüshası da ilgili birim servis tarafından saklanarak aylık olarak arşive zimmet
defteri ile gönderilir.
5.13.5- Narkotik ve psikotrop ilaçların eczanede hazırlanması sırasında kırılması kaybolma
çalınması durumunda eczacı tarafından beklenmedik olaya bildirim formu ve kırık kayıp tutanağı
hazırlanır ve başhekimliğe onaylatılır. Otomasyondan düşüşü yapılır.
5.13.6-Eczaneden servislere gönderilen narkotik ilaçların serviste veya taşıma sırasında kırılması
ve kaybolması söz konusu olduğunda ilgili iki sağlık görevlisi tarafından beklenmedik olay
bildirim formu ve kırık kayıp tutanağı hazırlanır ve başhekimliğe onaylatılarak eczaneye bildirilip
otomasyondan düşüşü yapılır.
5.14 Narkotik ilaç reçete temini İl sağlık müdürlüğünden alınan psikotrop yeşil reçete ve
uyuşturucu maddelere kırmızı reçete ait reçeteler verileceği yazılır eczacı ve teslim alan hekim
tarafından imzalanır. Reçeteler bitince 3. Nüshaları eczaneye teslim edilerek yeni istem yapılır.
Reçete kullanımı az olan birimlerde ihtiyaç halinde reçete verilir. Aynı gün içinde 3 nüshası
HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
ONAYLAYAN
SAYFA: 4/5
İLAÇ YÖNETİMİ VE GÜVENLİĞİ
PROSEDÜRÜ
KOD
YÖN.PR.03
YAY.TRH.
01.08.2012
REV.TRH.
00
REV.NO
00
eczaneye teslim edilir. 3. Nüshaları teslim edilen reçetelerin seri no’ları deftere kaydedilir ve
reçeteler eczanede dosyalanır.
5.15- Taburcu edilen hastalardan kalan ilaçlar: Serviste hasta tedavi planında belirtilenler
dışında ilaç bildirilmez acil durumlar için gerekli ilaçlar acil ilaç malzeme çantasından temin
edilir. Acil ilaç malzeme çantası kontrol formuna kaydedilir. Taburcu edilen hastalardan kalan ve
hastanın tabelasından olup kullanılmayan ilaçlar ilaç iade formuna kaydedilerek en geç ertesi güne
kadar eczaneye teslim edilir. Teslim alınan ilaçlar bilgi işlem servisi ile birlikte hasta üzerinden
silinir.
5.16-Hasta kimlik tanımlama ve doğrulama Tetkik tedavi cerrahi girişler ile girişimsel işlemler
öncesi, ilaç, kan ve kan ürünü uygulamadan önce, klinik testler için numune alımında ve hasta
transferinde hasta kimlik tanımlama ve doğrulama talimatı doğrultusunda kimlik doğrulama
işlemi gerçekleştirilir.
5.17- Sözlü telefon talimatları Hasta bakım ve tedavi sürecinde sözlü telefon talimatlarının
verilmesi ve alınması ve kaydı sözlü telefon order uygulama talimatı göre yapılır ve sözlü ve
telefonla tabip talimatları formu doldurulur.
5.18- Eczacı denetimi İlaçların klinik olarak gerekli olmayan alanlarda bulundurulmaması için
eczacı tarafından aylık denetim yapılır. Denetimler uygunsuz alanda bulundurulan ilaç tespit
denetleme formuna kaydedilir.
5.19-Kan ürünlerinin verilmesi Kan ürünleri human albumin immunoglobulinler eczaneden
temin edilen mor renkli kan ürünleri reçetesi ile talep edilir. Uzman hekim tarafından düzenlenen
sağlık kurul raporuna hastanın albumin düzeyi ve kullanılacak ilacın dozu ve süresi yazılır mor
reçete koçanı eczanede muhafaza edilmektedir. Reçetede hastanın kimlik bilgileri kurumu sigorta
sicil numarası tahsis numarası eczacı tarafından yazılır. Sağlık kurul raporu ve reçete ile birlikte
talep edilen ilaç eczaneden verilir. Mor reçetenin 1, nüshası il sağlık müdürlüğüne gönderilmek
üzere sağlık grup başkanlığına 2, nüshası ilaç küpürü ile birlikte hasta tabasına eklenerek hastanın
kurumuna sgk gönderilir. 3, nüshası eczaneden arşivlenir 4, nüshası reçete koçanında
kalır.Gaziantep İl Sağlık Müdürlüğü’ne her ay kan ürünleri reçete formu elle reçete bilgileri
gönderilir.
5,20- Kayıtların kontrolü prosedürü Bu prosedür ve prosedürde adı geçen tüm dokümanlar
kalite kaydı niteliğinde olup kayıtların kontrolü prosedürü ne göre işlem görür.
İLGİLİ DOKÜMANLAR
Hemşire Gözlem Formu
Uyuşturucu Reçete Defteri
Beklenmedik Olay Bildirim Formu
Narkotik ve Psokotrop İlaç Devir Teslim Formu
Advers Etki Bildirim Formu
Sözel Order Uygulama Formu
İlaç İstek Fişi
Mor Renkli Reçete
İlaç İade Formu
HAZIRLAYAN
KONTROL EDEN
ONAYLAYAN
SAYFA: 5/5