Enüresis Nokturna

İşeme Disfonksiyonları
Dr. Ahmet AKÇAY
Pamukkale Tıp Fakültesi
GECE ALTINI ISLATMA
Enüresis nokturna





5 yaşından sonra gece istemsiz olarak
idrar kaçırmaktır
Primer EN: Hiç kuru kalma yok (%75-90)
Sekonder EN: En az birkaç ay altını
ıslatmama vardır (%10-25)
%25 hem gece hem gündüz altını ıslatır
%75 sadece gece altını ıslatır







EN’lı çocukların %60’ı erkektir.
Aile hikayesi vakaların %50 sinde pozitifdir
Primer EN poligenetik olmasına rağmen aday
gen kromozom 12 ve 13 dedir.
Eğer anne veya babadan birisi EN ise çocukta
olma şansı %44’dir,
Eğer hem anne hem baba EN var ise Çocukta
olması %77’dir.
Sadece geceleri altını ıslatma 5 yaşındaki çocukların
%20 sinde görülür.
Her yıl etkilenen çocukların %15’i spontan düzelir.
Yetişkinlerde sıklığı %1 den az kalır.
Patogenez

Multifaktöriyeldir
Klinik bulgular ve Tanı






Dikkatli bir hikaye alınmalıdır
Gece aldığı sıvı ve EN paterni öğrenilir
DM, DI, Kronik böbrek hastalığı olan çocuklarda
zorunlu idrar atılımı ve kompensatuar polidipsi
olabilir
Çocuğa gece horlaması sorulmalıdır
İdrar yaptıktan sonra rektum ve karın muayenesi
yapılarak idrar torbası değerlendirilir.
Nörolojik ve spinal anormollikler değerlendirilmelidir





Enüretik kızlarda bakteriüri insidensi artmıştır.
Bakteriüri saptanırsa tedavi edilmelidir.
İdrar geceden sonra değerlendirilir ve dansite,
osmaliriteye bakılır.
Glikozurinin olmadığı kanıtlanmalıdır
Eğer gün boyu semptom yok, fizik muayene ve TIT,
idrar kültürü normalse üriner sistem patolojilerinin
ileri değerlendirilmesi gerekli değildir
Renal US büyük çocuklarda ve tedaviye
cevap vermeyen çocuklarda yapılması
uygundur.
Tedavi





Tedavide en iyi yaklaşım anne ve babaya bu
durumun kendiliğinden düzeleceği güveni
verilmeli ve cezalandırıcı ölçümlerden
kaçınılması gerektiği vurgulanmalıdır.
Aksi taktirde çocuğun fizyolojik durumunu
etkileyebilir.
Sıvı alımı akşam 6-7 den sonra sıvı alımı
kısıtlanmalıdır
Akşam saat 4’den sonra şeker alımı ve kafein
alımından kaçınmanın faydası vardır
Horlama varsa adenoid hipertrofisi yönünden
değerlendirilmeli ve varsa opere edilmesi faydalı
olabilir.




6 yaşından küçüklerde aktif tedaviden
kaçınmalıdır
Daha büyük çocuklarda başarı daha fazladır
İlk tedavi motivasyon tedavisidir ve
kuru kaldığı her bir gün için yıldız
verilir.
Tedavi edici olmamasına rağmen uyuduktan
birkaç saat sonra uykudan kaldırıp idrar
yaptırılabilir
Alarm tedavisi




Alarm tedavisi ile çocuk idrarını yaparken
alarmın çalması şeklinde olur ve başarı şansı
%30-60 dır.
Birkaç ay uygulanır ve alarmla diğer çocuk ve
aile fertleri de uyanır
Bu tedavi büyük çocuklarda daha başarılıdır
Çocuk kendisini hipnotize ederek psikolojik
tedavi de denebilir
Farmakolojik tedavi



2. basamak tedavidir
Küratif değildir
Zil tedavisiyle karşılaştırıldığında farmakolojik
tedavi ile başlangıçtaki başarısı aynı olsa da
farmakolojik tedavinin başarısı geri
dönüşümlü olabilir
Desmopresin asetat





Tedavinin bir şeklidir
Tableti vardır ve 02-06 mg gece yatarken verilir
Daha önce nasal spreyleri (10 ug/1 puf) ve 1-4 puf kullanılırdı.
Artık nezleli çocuklarda etkisi değişken olduğu için tabletler
tavsiye edilir
Sıvı kısıtlanır ve kusma ishal durumlarında kullanılmaz

Sprey kullanan birkaç çocukta hiponatremi
bildirilse de tablet kullananlarda
bildirilmemiştir.

Çocukların %40 da etkilidir ve 3-6 ay kullandıktan sonra doz
azaltılarak kesilmelidir.
Azaltılma aşamasında enüresis tekrarlarsa ilk doza geçilir.
Uzun süreli kullanımının yan etkisi yoktur


Trisiklik antidepresan










İmipramin kullanılır
Antikolinerjik ve alfa adrenarjik etkileri vardır
İdrar atılımını hafifçe azaltır
Doz;
6-8 yaşlarında 25 mg
9-12 yaş; 50 mg
12 yaş üstünde 75 mg
Başarı oranları %30-60
Yan etkileri; Anksiyete, uykusuzluk, ağız kuruluğu ve kalp ritmi
etkilenebilir
Çocuklarda zehirlenmelerin en sık nedenlerinden birisidir
Oksibutinin klorid




Saf antikolinerjiktir
Cevap oranı düşüktür
Etki süresi sadece 6 saattir
Üropan şrp 5mg; 2x1 ölçek (maks 4x1)
Kombine tedaviler




Başarısız vakalarda uygulanır
Örneğin alarm tedavisi ve desmopresin
çok etkili bir tedavi yöntemidir
Oksibutinin klorid ve desmopressin
kombinasyonu da tek başına kullanımdan
daha etkilidir
Desmopressin ve imipramin kombine
edilmez
Düurnal inkontinans



Nörolojik anormalliklere sekonder olmayan
gündüz inkontinans çocuklarda sıktır
5 yaşında çocukların %95’i, 7 yaşında %96
kurudurlar ve %15 ürgency (acil idrar isteği)
vardır
Gündüz inkontinansın en sık nedeni
pediatrik unstabil idrar torbasıdır.
Çocuklarda idrar inkontinansın
nedenleri















Pediatrik unstabil bladder
Sıktül
Sfinkter anomalileri (epispadias, örogenital sinüs anormalliği)
Nörojenik
Overflow inkontinanas
Travmatik
İatrojenik
Davranışsal
Detrüsör sfinkter disinerji
Nonnörojenik nörojenik bladder (Hinman sendromu)
Vaginal voiding
Gülme inkontinansı
Sistit
Ektopik üreter ve fistül
Kombinasyon
Öyküde








İnkontinans sıklığı,
İnkontinans peryodundaki idrar volümü,
Acil sıkışma,
Gülme sırasında olup olmadığı,
İdrar sonrası olup olmadığı sorulur
İdrarın sıklığı ve nokturnal enüresisin olup olmadığı, idrar
akımı devamlı olup olmadığı, mesanenin kısmı
boşalmasına duyarlık azalması değerlendirilmelidir
Nörolojik problemler, İYE, reflü, nörolojik bozukluklar,
dublikasyon anomalilerinin aile hikayesi
değerlendirilmelidir
Barsak hareketleri de değerlendirilir çünkü enkoprosis ve
konstipasyonlu çocuklarda sıktır








Diurnal inkontinans seksüel kötüye kullanımda görülebilir
Fiziksel muayene ile organik neden bakılır; kısa boy, büyümüş
böbrek veya idrar torbası, konsitipasyon, labial yapışıklık,
üreteral ektopi, sırtta veya sakral anomaliler bakılır.
TİT ve İK yapılmalıdır
Postmiksiyonel resüdüel volüm, idrar akımı değerlendirilir
Görüntüleme yöntemleri önemli fizik muayene bulgusu, idrar yolu
anomalilerinin aile hikayesi, uygun tedaviye cevap vermeyenler
için saklanmalıdır
Renal US voiding sistogrofi ile birlikte veya olmaksızın bakılır
Ürodinami; eğer nörolojik hastalık bulgusu varsa veya ampirik
tedavi etkili değilse yapılmalıdır.
Pediatrik unstabil idrar torbası







Sık idrar, sıkışma, birden idrar kaçırma vardır
Kızlar sıklıkla bacaklarını birleştirirler ve eğilirler (vinsent
eğilmesi)
Sıklıkla bu çocukların idrar torbası küçüktür ve kuvvetli inhibe
edilemeyen kontraksiyonlar görülür
EN’lı çocukların %25 inde unstabil idrar torbası vardır
Çoğu çocuk inkontinans öncesi idrar isteği duymaz
Kızlarda tekrarlayan IYE sıktır ve infeksiyondan sonra da uzun
bir süre devam edebilir
İnkontiansa İYE sekeli mi yoksa voding disfonksiyonun mu
tektrarlayan İYE neden olduğu açık değildir




Voidind sistografide sıklıkla üretra
genişlemesi görülür, daralmış idrar torbası
boynu ve mesane duvarı hipertrofisi görülür.
Üretral bulgu ekternal üriner sfinkterin
yetersiz gevşemesiyle sonuçlanır
Konstipasyon sıktır
Daima düzelir ancak düzelme zamanı
değişkendir bazen genç yaşlara kadar devam
eder
Tedavi



Başlangıç tedavisi her 1-2 saatte bir idrar
zamanlamasıdır.
Konstipasyon ve IYE tedavi edilmelidir
Diğer tedaviler; ekzersiz tedavisi unstabil
idrar torbası kontraksiyonunu azaltabilir.
Farmokolojik tedavi



Oksibutinin klorid
Farmokolojik tedavi etkiliyse doz azaltılarak
kesilmelidir
Tedavi cevapsızsa ürodinami çalışmaları
yapılmalı ve sfinkter kusurları
değerlendirilmelidir
Hinman sendromu (Nonnörojenik
nörojenik idrar torbası= Detrisörsfinkter disinerji)




Çok ciddidir
Nörolojik anomali olmaksızın idrar yaparken
eksternal sfinkterin gevşemesinde yetersizlik
vardır.
Tipik olarak kesik kesik idrar, gece ve gündüz
ıslatma ve tekrarlayan IYE görülür.
Birlikte kontipasyon ve enkoprois vardır.




Bu çocuklara VUR, Trabeküllü idrar torbası
ve idrar akım hızında azalma görülür.
Ciddi vakalarda hidronefrozis, renal yetmezlik
ve son evre böbrek yetmezliği görülür.
Bu sendrom patogenezinde anormal işeme
alışkanlığı vardır
Ürodinami ve sipinal MR; mesane
disfonksiyobnun nörolojik nedenlerini
dışlamak için gereklidir
Tedavi






Komlekstir
Konstipasyon tedavisi
Antikolinerjik tedavi
İdrar ekzersizi
Alfa blokör tedavi
Davranışsal tedavi


Botox; Bazı çocuklarda eksternal sfinktere
botilium toksini enjekte edilir
Ciddi vakalarda intermittan katerizasyon
Nadir işeme






Genellikle İYE da olur
Günde normalde 4-7 olması gerekirken burda
1-2 kez olur
İdrarın boşaltılmamasıyla bakteri
çoğalmasına ve tekrarlayan IYE yapar.
Davranışsaldır
Bazen konstipasyon vardır
İYE varsa tedavi edilmeli ve idrar torbası tam
boşaltılmalıdır.
Vajinal voiding





Kızlar ayağa kalkınca olur
İdrar volümü genelde 5-10 cc
En sık nedenlerinden biri labial yapışıklıktır
Genelde kiloludurlar ve bacaklarını
genişce ayırmadan idrarlarını yaparlar
Tedavide topikal östrojen krem verilir ve
bacaklarını ayırarak idrar yapmaları önerilir
Kızlarda inkontinasın diğer nedenleri

Ektopik üretra; Genellikle çift toplama sistemi vardır ve idrar
torbası vajina veya distal üretraya açılır.
 Tüm gün boyunca idrar damlaması olur
 Bazen vajinal sıvı gelmesiyle karışır
 US, IVP,CT

Gülme inkontinansı
 7-15 yaş kızlarda olur
 Gülme sırasında sfinkterde ani gevşeme olur
 En etkili tedavi düşük doz metilfenidat (Ritalin 10 mg) 1x1/2-1

Epispadiasa sekonder total inkontinans
İnkontinans olmaksızın işeme bozuklukları
(Pollakuria)






Bazı çocuklar hiçbir bozukluk olmamasına rağmen
her 10-15 dakikada bir idrar yapar
4-6 yaşında tuvalet eğitimi sonrasında olur (Tuvalet
eğitimi 2-4 yaşında olur)
2-3 ayda kendiliğinden düzelir
IYE olmaksızın bazı çocuklarda makroskopik veya
gross hematüriyle birlikte dizüri olur.
Sıklıkla hiperkalsirüye sekonderdir
Tiazid diüretikle tedavi edilir.