Dosya indir

GEBELİK VE SİSTEMİK HASTALIKLAR
GEBELİK VE ENDOKRİN SİSTEM
GEBELİK VE TİROİD HASTALIKLARI
Diabetten sonra en sık görülen endokrin hastalıktır.
Gebelikte hiperestrojenizme bağlı olarak TBG artar
Artmış tiroid bezi kardiak indeksi ve TBG nedeni ile TT3 ve TT4 artar.ST3 ve ST4 ise değişmez.
TSH’ın plasentadan geçişi yoktur.T3,T4 ise klinik olarak anlamlı düzeyde geçmez.Plasental geçiş TRH ve
iot için geçerli olup fetaltiroid aksı otonom çalışır.
ST3 ve ST4 gebelik süresince tiroid fonksiyonunu değerlendirmede kullanılabilecek tek direkt metoddur.
HİPERTİROİDİZM
Hafif ve orta şiddetli hipertiroidizm gebelikte iyi tolere edilir.
İyi kontrol edilmeyen hipertiroidizm kötü perinatal ve maternalprognozasahiptir.Preterm eylem ve İU
fetal ölüm riski artmıştır.
Gebelikte hipertiroidizmin en sık nedeni graves hastalığıdır.(%85)
Diğer sebepleri ise molar gebelik ve TMNG dir
Graves sıklıkla gebelikte remisyona girer ve postpartum dönemde şiddetlenir.
TANIGebeliğe bağlı ortaya çıkabilen hiperdinamik durum bulguları hipertiroidizm ile karışabilir.
Klinik olarak tiromegali,şiddetlihiperemezisgravidarum,istirahat taşikardisi olanlarda ve kilo alımı
olmayanlarda şüphe edilmelidir.
Tanı klinik şüphe ve artmış T4,T3 düzeyleri ve azalmış TSH düzeyi ile konur.
TEDAVİ
1-MEDİKAL:
PTU
METİMAZOL
B BLOKER
2-CERRAHİ:Medikal tedaviye dirençli olgularda veya antitiroid ilaçlarla ciddi yan etkiler gelişen
hastalarda cerrahi tedavi uygulanabilir.(2.trimester)
3-RADYOAKTİF I TEDAVİSİ: Gebelikte kontrendikedir.
Kontrol edilemeyen hipertiroid gebelerde gebeliğin indüklediği
hipertansiyon,prematüreylem,abortus,kalp yetmezliği ve tiroid krizi riski artmıştır.
Fetusta ise IUGG ve neonatal ölüm riski artar.
Graves hastalarının bebeğinde ilk 3 ay geçici hipertiroidizm görülebilir.
Emziren annelerde PTU ve metimazol kullanılabilir.
HİPOTİROİDİZM
Overhipotiroidizm sıklıkla anovulasyona yol açtığından gebelikte hipotiroidizm nadir görülür.
En önemli sebebi Hashimatotiroiditi olup diğer sebepler arasında radioaktif I tedavisi,cerrahi,bakterielviral nedenli tiroiditler yer alır.
Tanı klinik bulgular ve laboratuar ile konulur.
Tedavide hastayı ötiroid hale getirecek dozda L-tiroksin (0.05-0.1 mg/gün) kullanılır.
POSTPARTUM TİROİDİT
Postpartum 1-8. aylarda ortaya çıkan lenfositiktiroiditdir.
Patogenezdemikrozomalotoantikorlar rol oynar.
Postpartum 3. ay civarında başlayıp,hipotiroidizm ile sonuçlanan birkaç haftalık hipertiroidizmle
karakterizedir.
Hipotiroid dönem birkaç ay sürer.Hastaların çoğu postpartum 12. ayda ötiroid olurlar
Hastaların %10-30 unda kalıcı hipotiroidizm gelişebilir.
Diabet gebelikte en sık görülen medikal hastalıktır.
Diabetik gebeler 2 grupta incelenirler;
1-Pregestasyonel diabet:Gebelikten önce diabeti bilinen haGEBELİK VE DİABET
stalar(diabet + gebelik)
2-Gestasyonel diabet:İlk kez gebelik esnasında tanı konan hastalar.Gestasyonel DM iki grupta
incelenir;
A1: AKŞ<105 ve PPKŞ<120mg/dl
A2: AKŞ>105 ve PPKŞ>120mg/dl
WHITE SINIFLAMASI
TANI
OGTT:Her gebeliğin 24-28.haftaları arasında 75 gr oral glukoz yükleme testi yapılır.1.saat serum glukoz
düzeyi>140 mg/dl ise 100 gr glukoz ile OGTT yapılmalıdır.
OGTT:Endikasyonları;
bozuk OGL
makrozomikdoğum
obezite
aile öyküsü
glukozüri
İU ölüm öyküsü
100 gr oral glukoz verildikten sonra 1-2-3.saat kş ölçümü yapılır.
AKŞ<105 mg/dl
1. SAAT<190 mg/dl
2. SAAT<165 mg/dl
3. SAAT<145 mg/dl
DİABETİN GEBELİK VE ÇOCUK ÜZERİNE ETKİLERİ
TEDAVİ
PREGESTASYONEL DM:
Hiperglisemiembriogenez döneminde teratojenik etki oluşturur.Bu nedenle diabetik hastalarda
konsepsiyondan önce optimal KŞ kontrolü sağlanmalıdır.
HbA1C düzeyi %10 üzerine çıkınca konjenitalmalformasyonlarda önemli artış olmaktadır.HbA1C >%10
iken gebeliğe izin verilmemelidir.Tedavide hedef:
AKŞ<90 mg/dl PPKŞ<120 mg/dl
HbA1c<7
1-DİET
2-EGZERSİZ
3-İNSÜLİN TEDAVİSİ
GESTASYONEL DM:
Gestasyonel DM li hastaların %50 sinde daha sonraki yaşantılarında DM ortaya çıkmaktadır.
Sıkı diet ve egzersiz uygulaması ile hastaların çoğunda glukozregülasyonu sağlanır.
AKŞ 105,PPKŞ 120 üzerinde olan hastalara insülin tedavisi başlanmalıdır.
GDM’li hastalara doğumdan sonra 12. Haftada 75 gr OGTT yapılmalıdır.
GEBELİK VE HİPERTANSİF HASTALIKLAR
GEBELİĞİN NEDEN OLDUĞU HİPERTANSİYON (PIH)
PREEKLAMPSİ
HAFİF
ŞİDDETLİ
EKLAMPSİ
KRONİK HİPERTANSİYON
KRONİK HİPERTANSİYON ÜZERİNE EKLENMİŞ PREEKLAMPSİ
GEÇİCİ HİPERTANSİYON
GEBELİĞİN NEDEN OLDUĞU HİPERTANSİYON
PREEKLAMPSİ ( Hipertansiyon, proteinüri, ödem, kilo artışı )
HAFİF
TA; sistolik> 140 mmHg / diyastolik> 90 mmHg ( 30 / 15 mmHg
)
Proteinüri; >0.3 gr/ 24 saat ( spot idrarda ; >30 mg / dl, >+1 dipstick )
ŞİDDETLİ
TA; sistolik>160 mmHg / diyastolik> 110 mmHg
Proteinüri; >2 - 5 gr / 24 saat ( > +2, +3 )
Oligüri
Serum kreatinin>1.2 mg/dl
Trombosit 100 bin altındaolması, LDH yüksekliği
SGOT, SGPT de yükselme
Serebral ve visual semptomlar, epigastrik ağrı, siyanoz, pulmoner ödem
İUGR
EKLAMPSİ ( Konvülzyon )
KRONİK HİPERTANSİYON
Gebelikten veya gebeliğin 20.hf dan önce saptanan ve doğumdan 42 gün sonra devam eden
hipertansiyon (sistolik>140 mmHg veya diyastolik> 90 mmHg).
Sol ventrikül yüklenmesi
Böbrek hasarı
Retinopati
KRONİK HİPERTANSİYON ÜZERİNE EKLENMİŞ PREEKLAMPSİ
Kronik hipertansiyon ve 20.hfdan önce proteinürisi olmayan gebede, 20.haftadan sonra başlayan
proteinüri ( >0.3 gr / 24 saat )
Kronik hipertansiyon ve 20.haftadan önce proteinürisi olan gebede
proteinüride ani artış
kontrol altındaki TA ani artış
trombositopeni ( < 100.000 h/ mm3)
SGOT, SGPT artış
GEÇİCİ HİPERTANSİYON
İlk kez gebeliğin 20.hf sonra veya postpartum ilk 24 saat içinde saptanan ve proteinürinin eşlik etmediği
hipertansiyon.
Preeklampsiye dönüşmez ise postpartum 12.hf kaybolur. Devam ederse kronik hipertansiyon olarak
tanımlanır.
TEDAVİ:
1-Yatak istirahati-hospitalizasyon
2-Antihipertansif tdv
HİDRALAZİN
LABETOLOL
NİTROGLİSERİN
NA-NİTROPRUSSIDE
NİFEDİPİN
ALFA METİL DOPA
3-Doğum indüksiyonu
4-Mg SO4
GEBELİK VE ÜRİNER SİSTEM
Böbrek hastalıklarında hastanın gebeliği sorunsuz terme ulaştırabilmesi altta yatan böbrek hastalığından
çok böbrek fonksiyonlarındaki bozulmanın şiddeti ve HT varlığı önemlidir.
Böbrek hastaları 3 grupta incelenebilir:
1-Normal veya hafif bozuk BFT:Serum Cr<1.4 ve HT yok
2-Orta şiddette böbrek yetmezliği:Serum Cr 1.5-3 arası
3-Şiddetli böbrek yetmezliği:Serum Cr>3 mg/dl
Cr>2 ve diastolik kan basıncı 90 mmHg üzerinde olan hastalara gebelik önerilmez
GEBELİK VE KVS HASTALIKLARI
Anne ölümlerinin en önemli dahili sebeplerindendir.
Gebelikte kan hacim artışının çok büyük kısmından plazma volüm artışı sorumludur.Total vücut sıvısı 6-8
lt artar.
Kardiakoutput erken gebelikten itibaren artmaya başlar.24.haftada gebelik öncesine göre %30-50
artmıştır.
Gebeliğin 2. yarısında v.caval basıya bağlı supin pozisyonda hipotansiyon ve bradikardi gelişebilir.
Gebelikte sistemik vasküler direnç düşer.
Gebeliğe bağlı fizyolojik olarak görülen pretibialödem,egzersiz kapasitesinde azalma,kalp hızı artışı ve
EKG de sol aks deviasyonu,erkensistolikejeksiyon sesi gibi bulgular kalp hastalığı tanısını güçleştirir.
Ancak fizik aktiviteyi kısıtlayan şiddetli dispne,çarpıntıyı takiben senkop ve göğüs ağrısı patolojik olup
mutlaka araştırılmalıdır.
KALP HASTALIĞI TEDAVİSİNDE GENEL PRENSİPLER
Eisenmengersendromu ve primerpulmoner hipertansiyonda maternalmortalite çok yüksek olduğu için
gebelik önerilmez.
Valvüler yetmezlikler darlıklara göre daha iyi tolere edilir.
Sistemik vasküler dirençteki azalma valvüler yetmezliği olan hastalarda geri kaçağı azaltır.
NHA ya göre clas I ve II hastada maternal ve fetal risk düşük ancak clas III ve IV de yüksek olup gebelik
önerilmez.
VALVÜLER KALP HASTALIKLARI
MidralDarlık : Gebelikte en sık görülen kalp hastalığıdır.
Sıklıkla ARA sekelidir.Normalde mitral kapak yüzeyi 4 cm2 den büyük olup 2.5 cm2 altında semptomlar
başlar.1 cm2 altında hasta clas 3-4 olup gebelik kontrendikedir.
MD’li hastalar gebelikte aşırı egzersizden kaçınmalı,volüm yüklenmesi varsa dikkatli diürez yapılmalıdır.
Aritmi (AF) ve trombüs açısından dikkatli olunmalı ve mutlaka tedavi edilmelidir.
MY: ARA ve endokardit sonrası oluşur.Bazen IHSS ve MVP eşlik edebilir.
Çoğunlukla gebelikte iyi tolereedilir.Şiddetli olgularda atrialbüyüme,fibrilasyon,ventrikülerdisfonksiyon
gelişebilir.
AD: Gebelikte nadiren görülür.Belirgin semptomu anjina ve senkoptur.Hastalar iyi hidrateedimelivenöz
dönüş için sol lateraldekübit pozisyonda istirahat önerilmelidir.
AY: Gebelikte nadir görülür.Sıklıkla ARA yı takiben veya marfan sendromunda görülür.İyitolere edilir.
KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI
1-SOLDAN SAĞA ŞANTLI HASTALIKLAR
ASD: Erişkinde en sık görülen konjenital kalp hastalığıdır.PHT gelişmediği sürece iyi seyirlidir. Endokardit
riski düşüktür.
VSD:Spontan kapandığı için gebelikte nadir görülür.PHT ve eissenmenger sendromu
gelişebilir.Endokardit riski yüksek olup profilaksi mutlak gerekir.
PDA: Gebede nadir görülür.Maternalmortalite PHT gelişimine bağlı olarak
yüksektir.Endokarditprofilaksisi zorunludur.
2-SAĞDAN SOLA ŞANTLI HASTALIKLAR:
Fallottetralojisi: Gebelikte son derece nadir olup,gebelik olursa KY riski %40-50 dir.IUGG ve siyanoza
bağlı abortus ve preterm eylem riski artmıştır.
AORT KOARKTASYONU: Gebelikte nadir görülür.Prognozu oldukça kötüdür.
EİSENMENGER SENDROMU: Pulmoner hipertansiyona bağlı olarak şantın ters dönmesini ifade
eder.Gebelikte son derece ciddi bir komplikasyondur.Mortalite %50 den fazladır.
GELİŞİMSEL KALP HASTALIKLARI
1-MARFAN SENDROMU: Eklem deformiteleri,araknodaktili,oküler lens dislokasyonu ve aort kökü ve
duvarı zayıflığı ile karakterize OD geçişli bir hastalıktır.%90 MVP eşlik eder.Ciddi aorta tutulumu olan
hastalarda özellikle HT ile birlikte AD ve yüksek anne ölüm riski vardır.
2-MVP: Genç kadınlarda en sık görülen konjenital kalp defektidir.Çoğunlukla sorun
olmaz.Endokarditprofilaksisi tartışmalıdır.
PERİPARTUM KMP
Gebeliğin son ayında veya postpartum ilk 5 ay içinde KMP ile beraber ortaya çıkan KKY olarak tanımlanır.
Muraltrombus ve aritmiye bağlı sistemik ve pulmonerembolimortaliteyi artıran önemli klinik risklerdir.
Hastada daha öncesine ait kalp hastalığı öyküsü yoktur.
30 yaş üzeri,çoğul gebeliklerde, obezlerde, PIH,kronik HT ve zencilerde sık görülür.
Tedavide yatak istirahati,tuzkısıtlaması,digital ve diüretikler önerilir.
Hastaların %50 si düzelirken %50 sinde DKMP kalıcıdır.
TROMBOEMBOLİK HASTALIKLAR
Gebeliğe bağlı tromboembolik olay insidansı %1.4 olup vakaların %80 i postpartum dönemdedir.
1-Yüzeyel venöztromboflebit: Fizik aktivitenin kısıtlı olduğu variközvenleri olan obezlerde daha sık
görülür. Semptomları şişlik ve hassasiyettir.P.E ile ilişkili olmayıp tedavisi lokal ısı,analjezik ve bacak
elevasyonudur.
2-DVT: İleri anne yaşı,sezeryan doğum ve dehidratasyonda risk artar.DVT li hastalarda faktör V
leidenmutasyonu,proteinC,S,antitrombin 3 eksikliği,hiperhomosistinemi,antifosfolipid AB gibi hastalıklar
taranmalıdır.
PE riski yüksek olduğundan hemen tedavi edilmelidir.
Tedavi;heparin-yatak istirahati-analjezik-elastik çorapla ambulasyon
Akut tromboz tedavi edildikten sonra gebelik boyunca s.cheparin tedavisi devam edilir.Daha önceki
gebeliklerinde PE veya DVT öyküsü olanlarda gebeliğin başından itibaren heparinprofilaksisi yapılmalıdır.
Tedavide LMWH ler güvenle kullanılabilir.
GEBELİK VE KC HASTALIKLARI
İntrahepatikkolestaz:
Hastalığın patogenezibilinmemektedir.Gebelikte görülen en sık kc problemidir.
Majör kc fonksiyon bozukluğu olmadan kolestaz ve kaşıntı ile karakterizedir.
Gebeliklerde tekrarlayabilir.Genelliklebenign seyirlidir.
Lab:AST-ALT,direktbilirübin ve 5 nükleotidaz artışı olabilir.Hemoliz bulguları yoktur.
Tdv:Ursodeoksikolik asit
Kolestiramin
Antihistaminikler
Fenobarbital
Gebeliğin akut yağlı karaciğeri:
1/1000 gebelikte görülen ciddi bir komplikasyondur.
Çoğunlukla 2-3.trimester yadapostpartum dönemde başlar.
Sebebi tam olarak bilinmemekle birlikte 3 OH KOENZİM A DEHİDROGENAZ eksikliği suçlanmaktadır.
Klinik;bulantı,kusma,karınağrısı,kaşıntı,sarılık,irritabilite,mentalbozukluk,koma
Lab;KCFT bozukluğu,HT,proteinüri,hiperbilirübinemi,NH3 artışı,INRuzaması,hipoglisemi
Tdv;
Erken tanı ve hemen doğum.
Mortalite %30-40
GEBELİKTE İLAÇ KULLANIMI
A:Yapılan kontrollü çalışmalar sonucunda ilacın 1. Trimesterdeteratojenik etkisi gösterilmemiş.Daha
sonraki dönemlerdede ilacın zararlı olduğuna dair veri yok.(en güvenilir grup)
B: 1-İlaçların hayvanlarda teratojenik etkisi gösterilmemiştir.Ancak gebelerde klinik deneyim yetersizdir.
2-Deney hayvanlarında fetotoksik etki gösterilmiş,ancak gebelerde yapılan kontrollü çalışmalarda
fetotoksik etki doğrulanmamış.
(Bu gruptaki ilaçlar gerekliyse hamilelikte kullanılabilirler)
C:1-İlacın hayvanlarda teratojenik etkisi gösterilmiş,ancak gebelerde klinik çalışmalar yetersiz
2-Deney hayvanlarında yada hamilelerde ilaç incelenmemiş.
(Hekim ilacı anneye olan faydasının fetusa olabilecek potansiyel zararlarından fazla olacağına
inanıyorsa kullanabilir.)
D:Fetüs üzerine zararlı etkileri gösterilmiştir.(İlacın kullanılmaması durumunda anne ve bebek daha ciddi
risk altına girecekse,fayda-zarar oranı hesaplanarak ve olası tüm riskler anneye anlatılarak kullanılabilir.)
X:1-İlacın fetusa zararı gösterilmiştir.
2-Kullanılmasının yararı fetusa olacak zararın yanında önemsiz kalır.(Hamile ve hamile kalma
olasılığı olanlarda kontrendikedir.)
RELATİF GÜVENLİ
AsetaminofenLoperamid
Mg sülfat elevotiroksin
İnsülin
Demir sülfat
Metaklorpropamid
Potasyum klorid
Klorfeniramin
Amoksisilin
Amfoterisin B
Ampisilin
Sefalosporinler
Eritromisin
Nitrofurantoin
Nistatin
Penisilin
Antasidler
MİNİMAL FETAL RİSK

DiklofenakbKolestiramingDigoksin

İbuprofenbKolestipolgAtenolol

NaproksenbAzitromisinLabetololk

Morfin

ProksikambKlaritromisinPropranololk

FluoksetinKlindamisinLansoprazol

ParoksetinMetronidazolhOmeprazol

SertralinVankomisinSukralfat

AkarbozHeparinSalmeterolo

MetforminTiklopidinTeofilin

GranisetronfEnoxaparinj

OndansetronDalteparinj
cAztreonamMetoprololk
FETAL RİSK SAPTANAN İLAÇLAR

Aspirin bRifampini Metimazol

İndometazinb Trimetoprim-sulfam.

KarbamazepinAmlodipinHaloperidol

AmitriptilinDiltiazem

DesipraminNifedipin

Venlafaksin

GlipizidfVerapamil

GliburidfFurosemid

GemfibrozilSpirinolakton

AmikasinKlortiazid

FlukanazolGlukokortikoidler

Gentamisin
Nitratlar
PTU
Siklosporin
GEBELİKTE KONTRENDİKE

Fenobarbital

FenitoinLi

Valproik asit
Tamoksifen

Statinler
Kinin

Siprofloksasin

Doksisiklin

Norfloksasin

Tetrasiklin

Warfarin

ACE inh

Misoprostol
Teşekkürler…
OKS