HF: kalp yetmezliği CS: koroner sinüs MPI: miyokard performans indeksi Diğer kısaltmalar için orijinal makaleye bakınız KALP YETMEZLİĞİ OLGULARINDA KORONER SİNUS DİLATASYONU SAĞ VENTRİKÜL FONKSİYONUNDA BOZULMANIN BİR İŞARETİDİR ÖZET Amaç: Kalp yetmezliği(HF) olgularında koroner sinüs(CS) dilatasyonunun önemi, yeterli veri olmaması sebebiyle hekimler tarafından önemli ölçüde görmezden gelinmektedir. Biz ,koroner sinüs dilatasyonu gelişen kalp yetmezliği olgularını inceleyerek sağ ventrikülün total miyokardial fonksiyonu ile koroner sinüs dilatasyonu arasındaki ilgiyi göstermek istedik. Yöntem: Bu kesitsel araştırmada, 45 sağlıklı katılımcı ile 95 ekokardiografide sistolik sol ventrikül disfonksiyonu bulunan kalp yetmezliği olgusu(EF<45) çalışmaya alınmış; 95 olgunun 56sında iskemi, 39unda idiopatik dilate kardiomyopati vardır.Ciddi renal disfonksiyonu olan ve/ ve ya kapak hastalığı olan olgular çalışmaya dahil edilmemiştir. Koroner sinüs, apikal dört odacık kesisinde posterior atrioventriküler sulkustan ekokardiografi ile ölçülmüştür. Ventrikülün sistolik ve diastolik fonksiyonunu yansıtan sağ ventrikül miyokardial performans indeksi (MPI) doku Doppler görüntelem yöntemiyle saptanmış ve sağ ventrikül miyokardial performans indeksi 0.55 ten büyük olan olgular , bozulmuş sağ ventrikül fonksiyonu olarak tanımlanmıştır. İstatistiksel analizde ANOVA, Kruskal-Wallis, Pearson’s korelasyon ve çok değişkenli lojistik regresyon analizi kullanılmıştır. Sonuçlar: Koroner sinüs ve sağ ventrikül miyokardial performans indeksi belirgin bir biçimde hem iskemik hastalarda hem de idiopatik dilate kardiomiyopati olgularında kontol grubuna göre daha büyüktür(8.79±1.7 mm ve 8.33±2.1 mm 5.74±0.6 mm den; ve 0.64±0.07 ve 0.62±0.08 0.43±0.02 den; her ikisi içinde p <0.001, belirtilen sıra ile). Bozulmuş sağ ventrikül disfonksiyonu olan kalp yetmezliği olgularında Koroner sinus çapının 7.35 mm olarak belirlendiği sınır değer %83 sensiviteye ve %79 spesifiteye sahiptir. Sonuç:Koroner sinüs çapı, bozulmuş sağ ventrikül fonsiyonu olan kalp yetmezlikli olgularda alışılmışın dışında bir ekokardiografik markır olarak kullanılabilir.(Anadolu Kardiyol Derg 2014;(0):000-000) Anahtar kelimeler:koroner sinüs, sağ ventrikül, miyokardial performans indeksi, kalp yetmezliği GİRİŞ Venöz koroner sinüs 2-3 cm uzunluğunda, atrioventriküler bileşkenin 1 cm atrial tarafında kalan tubuler bir yapıdır, venöz kanı sağ atriuma taşır ve çoklu ekokardiografik kesitlerde görüntülenebilir. Literatür gözden geçirildiğinde , kalp hastalığı ve koroner sinüs çapının arasındaki ilşkiyi inceleten birkaç çalışma olduğu görülür.Bir otopsi çalışmasında - Potkin ve ark.(1)-.kötü ventriküler fonksiyonu olan hastaların koroner sinüs çapının daha geniş olduğu bildirilmiştir.İlaveten; diğer çalışmalar ciddi mitral darlığı ile seyreden romatizmal kapak hastalığı olan ve primer pulmoner arter hipertansiyonu bulunan hastalarda pulmoner arter basıncı ile koroner sinüs çapında güçlü bir bağlantı olduğunu ortaya koymuştur(2,3); bununla birlikte yakın zamanda yapılan kesitsel bir çalışma, hem iskemik kalp yetmezliği hem de koroner sinus dilatasyonu bulunan hastalarda koroner sinus çapındaki artışın kardiak remodeling sürecinin bir parçası olduğunu işaret etmiştir(4); bununla birlikte bu çalışma koroner sinüs çapının pulmoner arter basıncıyla korele olmadığını bildirmiştir.Bu verilere göre; Kalp yetmezliği hastalarında, koroner sinüs dilatasyonun altında yatan sebebin pulmoner hipertansiyon mu yoksa kardiak remodeling süreci mi olduğu netleşmemiştir. Kronik kalp yetmezliğine bağlı sol ventrikül sistolik disfonksiyonu , sağ kalp odacıklarında artan basın ve hacim yüküne bağlı olarak birkaç adaptif değişikliğe neden olur.Sağ ventrikül ve atrium dilatasyonu , ön yükün ve atım hacminin korunması için kompansatuar olarak gelişir; bununla birlikte iskemik kalp yetmezliği ya da idiopatik dilate kardiomiyopatiye sekonder kalp yetmezliği hastalarında, koroner sinüs çapı –sağ boşlukların bir parçasıdır- ile sağ ventrikül miyokardial fonksiyonunun arasındaki ilişkiyi tanımlayan herhangi bir çalışma yoktur bu yüzden kesitsel çalışmamızda; iskemik kalp yetmezliği ve dilate kardiyomiyopati hastalarında, koroner sinüsün anatomik yapısındaki değişimle sağ ventrikülün total miyokardial fonksiyonu arasındaki ilişkiyi değerlendirmek istedik. Yöntem Çalışma grupları 45 yaşında ve cinsiyetlerine uygun olarak normal ekokardiyografi bulguları olan kişiler kontrol grubu olarak (Grup 1) ve en az 2 yıl önce tanı almış, iskemik veya idiopatik dilate kardiyomiyopatiye sekonder gelişmiş sol ventrikül sistolik disfonksiyonu olan 95 kalp yetmezliği bulunan hasta seçilmiştir. İdiopatik dilate kardiyomiyopati; eko kardiyografik olarak sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %45’in altında olan ve buna ek olarak koroner arter stenozu (koroner anjiografik yöntemle) , kalp kapak hastalığı, sekonder kalp kası hastalıkları ve akut viral miyokardit dışlanmış, sol ventrikül kavitesinde%50nin üzerinde dilatasyon olan hastalar olarak tanımlanmıştır. İskemik dilate kardiyomiyopati ise; daha önce gerçekleşmiş miyokard enfarktüsü ve/veya koroner arter bypass cerrahisi öyküsü olan ve/veya elektrokardiyogramda Q dalgaları görülen ve/veya ekokardiyogramda tipik koroner dağılım bulgularına bağlı sol ventrikül duvar hareket kusurları bulunan ve/veya koroner anjiografik incelemeyle, büyük epikardiyal koronerlerin en az birinde %70’in üzerinde luminal stenoz saptanan hastalar olarak belirlenmiştir. Kalp yetmezliği olan hastaların 56 tanesi İskemik Kardiyomiyopati (Grup 2); 36 tanesi ise İdiopatik Kardiyomiyopati (Grup 3) grubuna dahil edilmiştir. Çalışmaya dahil edilmeleri için kalp yetmezliği olan hastaların şu kriterlere sahip olması gerekmektedir: (i) sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %45’in altında olmak (ii) ACE inhibitörleri, Anjiotensin reseptör antagonisti, beta bloker veya kısıtlı aralıklarla kullanılan diüretiklerle düzenlenmiş oral kalp yetmezliği tedavisi almak. Dışlama kriterleri ise yetmezlik (serum kreatinin >1.2mg/dl); sirotik karaciğer hastalığı, hipotiroidizm, atriyal fibrilasyon ya da flatter, ağır mitral ya da triküspit regürjitasyonu, veua aort stenozu, aortik ya da mitral kapak operasyon öyküsü, atriyoventriküler iletim kusurları ve sebat eden süperior vena cava sendromu tanısı olarak belirlenmiştir. Ayrıca, dekompanze kalp yetmezlikli olgulardan; bilateral inspiratuar raller, ödem, X-ışını grafilerinde saptanan pulmoner venöz konjesyon ve/veya plevral efüzyon saptananlar da çalışmaya dahil edilmemiştir. Bütün hastalar transtorasik ekokardiyograik inceleme ve laboratuar incilemeleri için alınan periferik venöz kan alımı, aynı gün içerisinde yapılmıştır. Çalışma protokolleri, Lokal Etik Kurul onayı almış olup; bütün hastalar çalışma öncesi bilgilendirilmiştir. Transtorasik Ekokardiygafi M-mode, iki boyutlu ve Doppler ekokardiografi içeren kapsamlı ekokardiyografik inceleme; bütün hastalara, biyokimyasal ve klinik bulgular hakkında bilgi sahibi olmadan, iki deneyimli hekim tarafından, ASE/ESC kılavuzlarına uygun olarak Vivid E9 Ekokardiyografi cihazı (GE Vingmed Ultrasound AS, Horten, Norway) kullanılarak yapılmıştır. Sol Ventrikül ejeksiyon fraksiyonu Simpson’ın iki düzlemli metodu kullanılarak, apikal 4 ve 2 odacıklı görüntülerde belirlenmiştir. Sol ventrikül çapı parasternal uzun aks görüntüsünde ölçülmüştür. Sol atrium çapı, apikal 4 odacıklı görüntüde, ventriküler sistol sonu sol atrium serbest duvarı ileinteratrial septum arasında ölçülmüştür. Mitral ve triküspit iç akımın Pulse dalga Doppler’i ile mitral ve triküsipt annulus’un Pulse dalga doku Doppler’i; apikal 4 odacıklı görüntüde 5 mm örnek hacimde belirlenmiştir. Sol ve Sağ ventrikül dolum basıncını saptamak için kullanılan E/Ea ölçümü, mitral ve triküspşt iç akım E-dalgaları ve erken miyokardyial relaksasyon hızları ölçülerek hesaplanmıştır. Sistolik pulmoner arter basıncı (PAP) triküspit geri akım jet hızının modifiye Bernoulli denkleminden hesaplanmıştır. Sağ ventrikül alanı, sağ endokardın, diyastol sırasında annulustan apekse ve serbest duvarı takip ederek oradan tekrar annulus ve interventriküler septum alanın olçülmesiyle saptanmıştır. Sağ atrial alan, ventriküler sistol esnasında, triküspit annulusunun lateral yüzlerinden septal yüzlerine başlayarak, yaprakcık ve annulus alanlarının çıkarılmasıyla ve ayrıca sağ endokardın takip edilip inferior ve süperior vena cavalar ile sağ atrium appendiksi hariç tutularak hesaplanmıştır. Sağ ventrikül miyokardiyal performans indeksi (MPI) ile ilgili ölçümler doku Doppler ekokardiyografisi kullanılarak yapılmıştır. Doku Doppler Ekokardiyografisi, triküspit annulus lateral duvarından, apikal 4 odalı görüntüde 5 den 10 mm ye örnek hacimleriyle çekilmiştir. İzometrik relaksasyon zamanları (IRT) sistol sonu hızı ile erken sistol başlangıç hızından hesaplanmıştır. Izometrik kontraksiyon zamanı (ICT) geç diastolik son hızından, sistol başlangıç hızına hesaplanmıştır. Ejeksiyon zamanı (ET) sistolik hızlanma süresi olarak ölçülmüştür. Sağ ventrikül MPI (ICT+IRT)/ET denklemi kullanılarak hesaplanmıştır. Gözlemciler arası değişkenlik %3.6 ve %4.0 olarak saptanmıştır. Sağ ventrikül MPI’nin sağlıklı bireylerde doku Doppler ekokardiyografi ile bildirilen üst referans sınırı 0.55’tir (6). Sağ ventrikül MPI’ı 0.55’in üzerinde olan kalp yetmezlikli hastalar, bozulmuş sağ ventrikül miyokard fonksiyonu olarak değerlendirilmiştir. Koroner sinüs çapı, ventriküler sistokl sırasında apikal 4 odacıklı görüntüde, posterior atriventriküler oluk baz alınarak ölçülmüştür; zira koroner sinüsün maksimum çapı ventriküler sistol sırasında oluşmaktadır. Koroner sinüs çap ölçümü üç alandan yapılmıştır; koroner sinüs orifisinin bitim yeri (proksimal), 1 cm sol yanı (orta) ve orifis ile sol taraf başlangıç noktası (distal). Ortalama koroner sinüs çevresi: mean CS=(prok CS + orta CS+ dist CS)/3 (Şekil 1) (2) Gözlemciler arası değikenlik %3.2 ve %4.1 olarak saptanmıştır. İstatistiki Analiz İstatiksel analiz için Windows için SPSS 21.0 (SPSS Inc.) kullanılmıştır. Süreğen veriler ortalama ±SD ile sunulmuş olup; kategorize edilmiş veriler numaralar ve yüzdeliklerle ifade edilmiştir. Süreklilik arz eden değişkenlerin normalliği Kolmogorov-Smimov testi ile belirlenmiştir. Posthoc Tukey testi ile tek yönlü değişkenlik analizi (ANOVA) ya da Kruskall-Wallis ile posthoc Sidak testleri üç grubu karşılaştırmak için kullanılmıştır. Kategorik değişkenler yüzdelikler halinde çıkartılıp chi-square testi ile karşılaştırılmıştır. Korelasyon analizi Spearmen veya Pearson testi ile yapılmıştır. Korelasyon analizinde anlamlı değeri 0.1’in altında olan koroner sinüs değerlerinin, ön görülme faktörünü değerlendirmek için, çoklu değişkenli lineer regresyon analizi uygulanmıştır. İstatistiki testte normal bir dağıl sağlayabilmek ve uç değerlerin etkisini azaltabilmek adına; geniş aralıklı ve uç dağılımlı sol ventrikül ejeksiyon fraksiyon değerleri logaritmik olarak dönüştürülmüştür. Koroner sinüs değerinin sağ ventrikül değeri 0.55’in üzerinde olan kalp yetmezlikli hastaları saptama değeri alıcı ilişkili karakteristik eğimi analizi (ROC) ile değerlendirilmiştir. P değeri 0.05’in altında istatistiki olarak anlamlı kabul edilmiştir. Sonuçlar Her üç grubunda klinik ve ekokardiografik karekteristikleri Tablo 1 de gösterilmiştir. Yaş, cinsiyet, Diabetes mellitus, Hipertansiyon, vücut kitle indeksi ve sigara kullanımı(p>0.05) açısından 3 grup arasında da belirgin bir fark yoktur. Tablo 1 de gösterildiği gibi, tüm hastalar kronik kalp yetmezliği bakımından stabildir : 13 ü (%23.2) NYHA sınıf I iskemik kalp yetmezliği, 10 u (%17.8) sınıf II, 19 u (%33.9) sınıf III, 4 ü (%7.1) sınıf IV; 7 si (%17.9) idiopatik dilate kardiomiyopati NYHA sınıf I, 19 u (%48.7) sınıf II, 12 si (%30.7) sınıf III, 2 si (%5.1) sınıf IV.Ayrıca,iskemik dilate kardiyomiyopati hastaları (grup 2) ile idiopatik dilate kardiyomiyopati hastalarının (grup 3) ekokardiagrafik karakteristikleri benzerdir.Koroner sinüs çapı anlamlı bir biçimde grup 2 ve grup 3 te grup 3 e göre daha büyüktür(8.79±1.7 mm ve 8.33±2.1 , 5.74±0.6 mm p ikisi içinde < 0.001).Sağ ventrikülün doku doppler ekokardiografisiyle hesaplanmış miyokardiyal endeksi Tablo 1 de gösterilmiştir.Sağ ventrikül miyokardiyal performans endeksi grup 2 ve grup 3 te kontrol grubuna göre anlamlı ölçüde yüksektir(64±0.07 ve 0.62±0.02 , 0.43±0.02 ; her ikisi içinde p < 0.001); bu yüzden sağ atrial alan grup 2 ve grup 3 te kontrol grubuna göre anlamlı ölçüde geniş saptanmıştır(20.4±2.6 cm2 ve 19.8±3.0 cm2 , 14.9±2.1 cm2 ; p her ikisi içinde< 0.001).Koroner sinüs çapıyla korele anlamlı ekokardiografik değişiklikler Tablo 2 de gösterilmiştir.Kalp yetmezliği olan hastalarda sistolik pulmoner arter basıncı, sağ atrial alan ve koroner sinüs çapı arasında oldukça kuvvetli bir korelasyon bulunmuştur(r=0.687,r=608 ve r= 0.481; her ikisi içinde p< 0.001).Tablo 2 ye göre arasında belirgin korelasyon bulunan söz konusu değişkenler çok değişkenli lineer regresyon analizi ile değerlendirilmiştir.Elde edilen sonuçlara göre,sağ ventrikül miyokardiyal endeksi(β=0.550, 95% CI: 6.623-15.506, p<0.001), sağ atrial alan(β=0.232, 95% CI: 0.016-0.194, p=0.021), sağ ventrikül E/Ea oranı(β=0.130, 95% CI: 0.013-0.255, p=0.030), sol ventrikül E/Ea oranı (β=0.138, 95% CI: 0.018-0.174, p=0.017), kalp yetmezlikli hastalarda bağımsız öngürdürücülerdir(Tablo 3).Kalp yetmezliği olan 95 olgu , sağ ventrikül miyokardiyal endeklerinin 0.55 in altında ya da üstünde olması dikkate alınarak iki gruba ayrıldı. Sağ ventrikül miyokardiyal endeksi > 0.55 olan hastalar bozulmuş sağ ventrikül miyokardiyal fonksiyonlu olarak tanımlandı. Sağ ventriküllerinde miyokardiyal disfonksiyon bulunan hastalarla ilgili öngörüde bulunurken, koroner sinüs çapı sınır değeri 7.35 mm alındığında sensivitesi %83 spesifitesi %79 olmaktadır (AUC=0.839, 95% CI=0.731-0.946, p<0.001) (Şek. 2). Tartışma Bu çalışmada , Koroner sinüs çapının iskemik ve idiopatik dilate kardiyomiyopati hastalarında anlamlı ölçüde arttığı bulumuştur.İlaveten dilate bir koroner sinüs; sağ ventrikül miyokardiyal performans endeksi, sağ atrial alan, sistolik pulmoner arter basıncı ve sağ ventrikül E/Ea oranını da içeren ekokardiografik karakteristiklerle güçlü bir biçimde ilişkilidir.Koroner sinüs çapı ile sistol-diastol sonu çaplar, sol atrial çaplar ve ejeksiyon fraksiyonu değeri gibi sol ventriküler ekokardiografik karakteristikler arasında orta düzey bir korelasyon vardır; dahası bu çalışmada, rağ ventrikül miyokardiyal performans endeksi, sağ atrial alan, sağ ventrikül E/Ea oranı ve sol ventrikül E/Ea oranı kalp yetmezliği olgularında koroner sinüs çapının bağımsız öngördürücüleri olarak tanımlanmıştır.Koroner sinüs, venöz kanı sağ atriuma taşıyan tubuler bir yapıdır.Koroner sinüs atria ile simultane olarak kasılır çünkü duvarı atrial miyokard içerir(8).Buradan hareketle , koroner sinüs çapı kardiyak siklusun fazlarına göre değişir; ventriküler sistolun sonunda zirve yaparken atrial kontraksiyon esnasında en alt seviyeye iner(9); bu sebeptendir ki bu çalışmada koroner sinüs çapı ventriküler sistol sonunda ölçülmüştür.Dilate koroner sinüs, anormal venöz direnaj kaynaklı sol süperior vena cava ,kaotik total intra-kardiak pulmoner venöz drenaj, ciddi triküspid regurjitasyon, koroner sinus divertikülü ya da koroner arter koroner sinus arasi fistüle bağlı olabilir. Primer anormalliklerin yokluğu yüksek sağ atrium basıncının fonksiyonel triküspit regürjitasyonuna bağlı olduğunu gösterir(10-12).Koberstein ve ark.(13) göstermiştir ki sağ atrial kan geri kaçışıyla birlikte koroner sinüs dilatasyonu , artmış sağ atrium basıncı sebebiyledir.Kısmi pulmoer arter obstrüksiyonu ile sağ atrium basıncı arttırılmış köpeklerden alınan koroner sinus kar örneğinde, kanın %15 inin sağ atrium orijinli olduğunu da ayrıca göstermişlerdir.Buna kıyasla, Mahmud ve ark.(14) bildirmiştir ki : koroner sinüs boyutu sağ atrium boyutu(r=0.60, p<0.001) ve sağ atrium basıncıyla(r=0.59, p<0.001) anlamlı bir biçimde koreledir fakat pulmoner hipertansiyon evaluasyonunda sağ kalp kateterizayonu olan hastalarda sağ ventrikül boyutuyla korele değildir; ek olarak dilate bir sağ atrium artmış sağ atrial basıncın işaretidir.Machraouni ve ark.(15) sağ artial basınç ve sağ atrial alan endeksi (r=0.64) arasında anlamlı bir ilişki olduğunu bildirmiştir; bununla birlikte bu kalitatif ölçüm sağ atrial basıncın değerlendirilmesine aracı olmaz(6). Ayrıca bizim çalışmamızda koroner sinüs çapı sağ atrial alanla pozitif korele olduğundan sağ atrial alan koroner sinüs dilatasyonunun bağımsız öngördürücüsü olduğu gösterilmiştir. HF’li hastalarda RV sistolik ve diastolik disfonksiyonu yaygın görülür, ve uzun süreli kötü prognoz ile ilişkilidir. “Tei indexi” olarak da bilinen MPI, ventriküler fonksiyonun non-invazif ölçümü olarak tanımlanmıştır. TDE-deriveli MPI, ventriküllerin hem sistolik hem de diyastolik fonksiyonlarını yansıtır, ve ET ya da [(IRT + ICT)/ET] ile bölünen izovolemik zaman oranı olarak tanımlanır. RV MPI, konjenital kalp hastalığı olanlarda subklinik RV disfonksiyonunu ve aşırı volüm yüklenmesini temsil eder. Ayrıca primer pulmoner hipertansiyonlu, RV infarktüslü ve hypertrofik KMP’li hastalarda yüksektir. Bu bulgularla uyumlu olarak, biz çalışmamızda, idiopatik ve iskemik DCM’li hastalarda RV MPI’nin normal kontrol grubuna göre anlamlı derecede arttığnı bulduk. Dahası bu hastalarda RV MPI ve CS çapı arasında pozitif ve anlamlı bir korelasyon vardı. Benzer olarak, Vatankulu ve ark., mitral stenozlu hastalarda CS çapının, artmış RV MPI ile anlamlı derecede asosiasyon gösterdiğini bildirmiştir. Kardiyak remodeling, LV sistolik disfonksiyonlu hastalarda hemodinamik değişikliklerin bir sonucudur. Sol ventriküldeki aşırı basınç ve volüm yükü(overload) nedeniyle sol atrial basınç ve çapı artar. Artmış sol atrial basınç pulmoner arteryel basınçta pasif artışa yol açar ve bu da sağ ventrikül ve sağ atrial basınçlarda artışla seyreden sağ kalp fonksiyonlarının bozulmasına sebep olur. Ek olarak, HF olan hastalarda, proksimal sağ ve/veya sol anterior desending koroner arterdeki lezyonların yol açtığı myokard infarktüsü veya iskemiye sekonder olarak RV fonksiyonu bozulur. Bizim çalışmamızda, CS çapı’nın, LV ejeksiyon fraksiyonuyla negatif korelasyon gösterdiği görülmüştür. CS çapı şunlarla ise pozitif korelasyon göstermiştir: LV E/Ea oranı, LA çapı, PAP, RV MPI, RV E/Ea oranı ve RA alanı. Ancak, CS çapı ile RV parametreleri arasında, yine CS çapı ve LV parametrelerine göre nispeten daha güçlü korelasyonlar vardı. Ayrıca; RV MPI, RA alanı, RV E/Ea oranı ile LV E/Ea oranı, CS dilatasyonunun bağımsız faktörleri olarak bulunmuşlardır. Bu bilgiler ışığında, biz şu sonuca vardık: İskemik ve idiyopatik DCM olan hastalarda, yukarıda belirtilen mekanizmalara bağlı olarak bozulmuş RV fonksiyonu sonucu artmış RA basıncı nedeniyle CS çapı artar. Çalışma Kısıtlamaları İlk olarak, Nispeten az sayıda hasta; Subjeler(hastalar), kronik kompanze LVSD’si olan hastalardan seçildi. İkinci olarak, RV MPI ‘nin yanında RV parametrelerinin invaziv ölçümleri yapılmadı, ancak hastalarımızın çoğu yüksek sistolic PAP’a sahipti. Üçüncü olarak, koroner sinüsün ölçümü için kontrast madde kullanılmadı. Dördüncüsü, çapraz-kesitli çalışma dizaynı, LVSD’li hastalarda farklı CS çaplarının uzun vadeli prognoz ve mortaliteler üzerindeki farklarını belirlememizi kısıtladı. Sonuç Sonuçlarımız , bozulmuş sağ ventrikül fonksiyonuna bağlı sağ atrial basınç artışının neden olduğu koroner sinus çapı artışı alışılmamış bir ekokardiografik markır olarak kullanılabilir ve bu markır iskemik ve idiopatik dilate kardiomiyopatilerde bilgi sağlayabilir; bununla birlikte henüz başlangıç fazındaki bulguların kesinleştirilmesi için ileri araştırmalara ihtiyaç vardır.