üst çene darlıklarında genişletme yöntemleri
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı ÜST ÇENE DARLIKLARINDA GENİŞLETME YÖNTEMLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Şive ERCAN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Özlem SEÇKİN İZMİR-2008 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ 1.) GİRİŞ……………………………………………………………… 1 2.)ÜST ÇENE DARLIĞININ TEDAVİ MEKANİZMASI VE ANATOMİ………………………………………………………………6 2.1.)Anatomi……………………………………………………..7 2.2.)Suturlar……………………………………………………...8 3.)ÜST ÇENE GENİŞLETME YÖNTEMLERİ…………………….11 3.1.)Hızlı Palatal Genişletme(RPE)……………………….…...11 3.1.1.)RPE Aperey Çeşitleri……………………………..14 3.2.)Yavaş Maksiler Genişletme(SME)………………………..16 3.3.)Cerrahi Yardımlı Hızlı Palatal Genişletme(SARPE)…....21 4.)SONUÇ……………………………………………………………...33 4.1.)Tedavi Şekillerinin Karşılaştırılması……………………..33 KAYNAKLAR………………………………………………………...36 ÖZGEÇMİŞ…………………………………………………………....40 ÖNSÖZ Tez çalışmamda bana yardımlarını esirgemeyen sayın hocam Prof. Dr. Özlem SEÇKİN’e, uzun ve zorlu okul yaşantım boyunca bana her türlü desteği veren aileme teşekkür ederim. Stj. Dt. Şive ERCAN İzmir - 2008 1.) GİRİŞ Sindirim sürecinin ilk öğesi, çiğneme hareketidir. Insan aldığı besinleri çiğneme kaslarının çenelerin ve dişlerin yardımı ile öğüterek daha küçük parçalara dönüştürür ve yutar. Çiğneme ve yutma dental okluzyon tarafından etkilenen, insan fizyolojisinin dengede kalmasında çok önemli iki unsurdur. Dişsel okluzyon tanımı; çiğneme sistemindeki dental ve fonksiyonel unsurların birbirleriyle olan ilişkisidir. Alt üst dental arklar, maksilla, mandibula, hyoid kemik, dil, yanaklar, dudaklar ve kaslar tüm bu sistemin parçalarıdır. Sayılan öğelerin çiğneme ve yutma hareketine direk etkisi olduğu gibi, konuşma ve solunuma da indirekt etkileri bulunmaktadır.(1) Dişhekimliği bu okluzal düzenin devamını ilke edinmiş bir meslektir. Stomatognatik sistemdeki büyüme ve gelişme süreci içinde oluşabilecek deviasyonları engelleme ve geri döndürme hedefi vardır. Bu denge sağlanamadığında fiziksel değişiklikler kaçınılmaz hale gelir ve malokluzyonlar oluşur. Malokluzyonlar herediter ve çevresel faktörlerden kaynaklanabilir. Herediter nedenleri ne kadar az engelleyebilse de, dişhekimi çevresel faktörleri engellemede ve tedavide başarılı olmak zorundadır. Malokluzyonların tedavisinde ortodontik, mekanik ortopedik, fonksiyonel ortopedik, cerrahi veya kombine tedaviler düşünülebilir. Maksilla’daki yer darlığı binlerce yıl once tanımlanmış ve Hippocrates metinlerinde kendine yer bulmuştur ancak eldeki bilimsel verilerin azlığı nedeniyle herhangi bir tedavi girişimi uygulanamamıştır. Tedavi yöntemi olarak uygulanan yavaş üst çene genişletmesi tarih içinde çok sayıda hekim tarafından uygulanmıştır. Ilk hızlı üst çene genişletmesi ise 1860 yılında Emerson G. Angell tarafından San Fransisko’da uygulanmıştır. (2,3) Normal bir kapanışta üst diş kavsi alt diş kavsinden hem sagittal hem de transversal yönde daha geniştir. Üst diş kavsi alt diş kavsini çevreler. Yatay yönde üst diş kavsi alt diş kavsinden daha dar olduğunda arka dişler bölgesinde tek yada çift taraflı çapraz kapanış görülmektedir.(4) “Genişletme” terimi genellikle dental ark genişliğinin bütünsel olarak arttırılması anlamında kullanılır. Posterior bölgedeki dişlerin bukkal yönde yapacağı hareketi, keser ve kanin dişlerin labial yönde yapacakları hareket izler. Genişletme tedavisi sırasında bukkal ve labial bölgelerin farklı hareket edecekleri her zaman göz önünde tutulmalıdır. Genişletme tedavisinde ankraj sorunu yoktur, genellikle her iki tarafa da eşit miktarda kuvvet uygulanır. Posteriorda görülen çapraz kapanışlar dişsel kökenli ve iskeletsel kökenli olabilir. Aynı zamanda tek taraflı (unilateral) veya çift taraflı (bilateral) olabilir. Dişsel çapraz kapanış çenenin apikal kemik kaidesinin boyut ve biçimini etkilemeden bir veya 2 birden daha fazla dişte lokalize devrilme ile kendini gösterir. Iskeletsel çapraz kapanış ise kemiksel displazi nedeniyle oluşur. Kemikteki morfolojik sapmalar ya maksilla ve mandibulanın apikal kaide genişliklerinde uyumsuzluğa neden olurlar veya maksillamandibulada asimetrik büyüme gösterirler.(5) Posterior çapraz kapanışın etiyolojisi olarak; Ağız solunumu Parmak-Emzik emme Alçak dil konumu Süt dişlerinin geç değişmesi Süt-Daimi dişlerdeki premature kontaktlar Dental arklar arasındaki transversal uyumsuzluk Çapraşıklık Damak yarıkları sayılabilir.(5) Yüzün simetrisi habitüel oklüzyonda iken glabelledan geçen hayali çizgi belirgin bir septum deviasyonu olmadığı varsayılırsa, burun ve filtrumu ikiye bölerek yumuşak doku pogonionundan geçmelidir. Ağız açıkken fasiyal simetri mevcutsa ancak kapatıldığında primer kontakt noktaları nedeniyle, yeni bir interküspal konuma uyuncaya kadar alt çene yana doğru kayarak çapraz kapanışş oluşturuyorsa buna fonksiyonel posterior çapraz kapanış adı verilir. Fonksiyonel çapraz kapanışlar tek taraflıdır ve tek taraflı çapraz kapanışların büyük çoğunluğunu oluştururlar. 3 Morfolojik tek taraflı çapraz kapanışta ise alt çene istirahat ve kapanışta aynı konumdadır. Yani alt çenenin istirahat konumundan kapanışa geçerken yana kayması söz konusu olmadan tek ya da çift taraflı çapraz kapanış olabilmektedir. Morfolojik tek taraflı çapraz kapanışta parmak emme alışkanlığı, septum deviasyonu, uyku konumu gibi çeşitli etmenere bağlı palatal asimetri mevcuttur. (5) Çift taraflı çapraz kapanışlar sadece morfolojiktir veya morfolojik ve fonksiyonel her ikisinin kombinasyonudurlar. Çapraz kapanışın fonksiyonel mi ya da morfolojik mi olduğu tanısından sonar dişsel mi iskeletsel kökenli mi olduğuna bakılarak tedavi planlaması yapılmalıdır. 4 Maksiller Transversal Darlığın Etiyolojisi Habitüel – parmak emme… Obstrüktif uyku apnesi Iatrojenik – yarık damak tedavisi Çene boyutu ve kalıtım Kassal Sendromlar Klippel – Feil Sendromu Yarık damak – dudak Konjenital apertura priformis stenozu Marfan sendromu Craniosynostosis (Apert, Crouzon, Carpenter) Osteopatia striata Treacher Collins Duchenne musküler distrofi Nonsendromik palatal syntosis Multifaktöriyel (6) 5 2.) ÜST ÇENE DARLIĞININ TEDAVİ MEKANİZMASI VE ANATOMİ Üst diş kavsi alt diş kavsinden transversal yönde darsa ve yan çapraz kapanış varsa üst diş kavsinin genişletilmesi gerekir. Gerekli genişletme ya iskeletsel ya da dişsel olur. 1. Üst çene apikal kemik kaidesinin geniş ve arka dişlerin eksen eğimlerinin kron bölgesinde orta çizgiye yaklaştığı, apeks bölgesinde ise orta çigiden uzaklaştığı, diğer bir deyişle dişlerin palatinale eğimli olduğu vakalarda sadece diş kavsi genişletilir. Bu tür genişletme hareketli veya sabit apereyler ile üst dişlere bukkal yönde devirme hareketi yaptırılarak sağlanır. Mandibuler arktaki dişlerin de malpozisyonu söz konusu ise çeneler arası elastikler ile üst dişlere bukkal, alt dişlere lingual yönde devrilme hareketi yaptırılabilir. 2. Apikal kemik kaidesinin dar, damağın derin, arka dişlerin bukkale eğimli ve çapraz kapanışta olduğu durumlarda sadece diş kavsinin genişletilmesi uygun değildir. Bu durumda apikal kemik kaidesinin yani sutura palatina media’nın ortopedik kuvvetler ile genişletilmesi gerekmektedir. Böylece apikal kemik kaidesi dolayısıyla onunla birlikte diş kavsi de genişleyerek çapraz kapanış düzelmektedir. Tedavi seçenekleri değerlendirilirken birkaç faktör değerlendirilmelidir; 1. darlığın tipi ve miktarı 2. hastanın yaşı 6 3. hastanın kassal ve iskeletsel patterni 4. hastanın kooperasyon yeteneği göz önünde bulundurulmalıdır. (5) 2.1) Anatomi Mandibuladan sonra maksilla yüz kemiklerinin en büyüğüdür. Karşı ikizi ile birlikte üst çenenin hepsini oluşturur ve nasal kavitenin tabanı ile lateral duvarlarını meydana getirir. Maksilla ile şu kemikler eklem oluşturur; Kraniyal 1.Frontal 2.Ethmoid Fasiyal 1.Nazal 2.Lacrimal 3.Inferior Nasal Concha 4.Vomer 5.Zygomatik 6.Palatinal 7.Karşı Maksilla 7 Sayılan kemiklerin çoğu maksillaya posterior bölgeden veya superior bölgeden suturlar yardımı ile eklem oluşturmakla anterior ve inferior bölgelerin açıkta kalmasını sağlar. Iki maksilla palatinal kemik ile damakta ve alveolar process ile eklem oluşturur. Palatinal kemikler aynı zamanda maksilla ile özel bir anatomik ilişkiye sahiptir, beraber sert damağı, burun tabanını ve nasal kavitenin lateral duvarlarının büyük çoğunluğunu meydana getirirler. Anterior yönde yaptıkları eklem damak boyunca ilerleyen ve nasal kavitenin lateral duvarında sonlanan sutur ile olur. Posterior bölgede ise sphenoid kemiğin pterygoid çıkıntıları ile eklem yapar. Teorik olarak interpalatinal sutura premaksillae, maksillae ve palatinal kemikleri birleştirse de, tedavi açısından hepsi tek kemik olarak ele alınır. (5) 2.2) Suturlar Midpalatal suture üst çene genişletmesinde anahtar rolu oynadığından detaylı olarak incelenmelidir. Melsen 1975 yılında midpalatal suturun gelişmini kadavralar üstünde yaptığı çalışma ile doğumdan yetişkinliğe kadar incelemiştir. Infant dönemde sutur koronal kesitlerde “Y” şeklinde görülmekte ve vomer ile palatinal process yardımıyla birleşmektedir. Juvenile dönemde daha çok “T” şeklini almakta, üç kemik arasında birleşme alanı artmakta ve interpalatinal bölüm yılan şeklinde kıvrılmaktadır. Adolesan dönemde kemikleşme tamamlanmakta ve suture yap-boz parçası gibi birbirinin içinde kilitlenmektedir. Melsenyaptığı çalışmada bu formda bir birleşmenin sadece insanlara özgü olduğunu ve bu konuda yapılacak hayvan çalışmalarının doğru sonuçlar veremeyeceğini de vurgulamıştır.(5) 8 Sutursal yapı üst çene genişletmesi, özellikle Hızlı üst çene genişletmesi için hayati önem taşıdığından, cerrahi yardımı söz konusu olduğu Çizim A. Infant dönem durumlarda karar verebilmek için bu synostosis yapısının ne zaman oluştuğu hakkında detaylı bilgiye ihtiyaç vardır. Yanıt yine insan otopsi materyali bulunabilir. Çizim B. Juvenil dönem ile Persson’un yaptığı detaylı çalışmalar kemikleşmenin derecesini ve yaş aralığını ortalama olarak vermektedir. Çizim C. Erişkin Dönem 9 Yapılan çalışmalarda; 1. En erken ossifikasyon 15 yaşındaki bir kızda görülürken, en geç görülen ossifiye olmamış sutur ise 27 yaşındaki kadında görülmüştür. 2. Genellikle ossifikasyonu sağlayan ilk kemik çıkıntıları 15-19 yaşlarında ortaya çıksa da; fizyolojik nedenlerle bu erken köprülerin osteoklastlar tarafından yıkılabildiği görülmüştür. 3. Posteriorda, anteroira oranla daha fazla birleşme görülmüştür. 4. Ortalama olarak; suturun %5’i 25 yaşında kapanır. Araştırmada görülen 15 yaşındaki ossifikasyon ve 27 yaşındaki ossifiye olmamış suture, üst çene genişletmesinin tipine karar verilirken dogmatic olmamanın önemini bir kez daha göstermektedir. Hastanın kemiksel yapısı tespit edilmeden tedavi seçeneğine karar verilmemelidir. Genel kural olarak %5’lik kapanma cerrahi yardımı olmadan mekanik apereylerle kırılabilirken; erken ossifikasyon seçeneği daima göz önünde tutulmalıdır. Suturun posteriordan ossifikasyona başladığı ve her zaman anteriora gore posteriorda daha fazla birleşme gösterdiği gerçeği, geç yaşlarda uygulanacak genişletme olgularındaki cerrahi girişimlerde planlama açısından çok önemlidir. Bazı patolojik koşulların; örneğin akrosefali, D Vit. Eksikliği, kalsifikasyonu bozabildiği de düşünülmelidir. 10 3.) ÜST ÇENE GENİŞLETME YÖNTEMLERİ 3.1) Hızlı Palatal Genişletme (Rapid Palatal Expansion – RPE) RPE hekimin malokluzyon tedavisinde kullanabileceği önemli bir araçtır. Bu işlemde uygulanan kuvvete bağlı olarak periodontal dokuların verdiği yanıt sonucu az miktarda dişsel tipping hareketi gözlendiği rapor edilmiştir. Bell’in de belirttiği gibi uygulanan transversal kuvvet, suturu bir arada tutan bioelastik kuvvetten fazla olduğu taktirde maksiller segmentlerde ortopedik aralanma oluşacaktır. Daha önceki çalışmalarda da midpalatal suturun anterior kısmının posterior kısmından daha az ayrıldığı gösterilmiştir. RPE özellikle genç hastalarda sıklıkla kullanılmaktadır. Suturların kısmen veya tamamen ossifiye olduğu adolesan erişkin hastalarda RPE daha zor bir tedavi olarak gözükmektedir. (1, 4) Pek çok çalışmada RPE’nin çene kemiklerine etkisi incelenmiştir ancak sonuçlar tek bir karara varmamaktadır. Haas, Davis ve Kronman yaptıkları çalışmada bantlı Haas tipi genişleticiye yaptıkları RPE sonucu maksillanın aşağı-öne doğru hareket ettiklerini bulgularken, Silve Filho ve ark.’ları RPE sonucu maksillanın sagittal düzlemde hareket etmediğini, palatal düzlemde aşağı ve geriye doğru rotasyon hareketi yaptığını savunmuşlardır. Wertz ve Dreskin yaptıkları çalışmalarda bazı hastalarda RPE sonrası aşağı-geri rotasyon tespit ederken bazı hastalarda aşağı-öne doğru rotasyon saptamışlardır. Wertz ayrıca yaptığı başka bir çalışmada maksiller keserlerin geriye 11 doğru yattığını rapor etmiştir. Sandıkçıoğlu ve Hazar ise yaptıkları çalışmada RPE sonrası maksiller keserlerin öne yattığını rapor etmişlerdir. RPE hareketine mandibuler yanıt incelendiğinde; bantlı tip RPE genişletici kullanıldığında mandibulanın geriye doğru rotasyon yaptığını ve alt yüz yüksekliğinin arttığı savunulmuştur. (1, 4, 6, 7, 11) Yapıştırılan RPE genişleticisi kullanılarak yapılan çalışmada Akkaya ve ark.’ları maksillanın öne, mandibulanın geriye hareket ettiğini bulmuştur. Böylece ANB ve mandibuler düzlem açısı genişletme sonrası gözle görülür şekilde artmıştır. Benzer sonuçlar Başçiftçi ve Karaman tarafından da elde edilmiştir. Ayrıca, Sarver ve Johnston yaptıkları çalışmada bant kullanılan genişleticilerde, yapıştırılan apereye gore maksillanın daha fazla öne hareket ettiğini bulmuşladır. Hatta bazı yapıştırılan apereylerde maksillanın geri hareketi gözlenmiştir. (4, 6, 7) Derischweiler’in yaptığı temel ve detaylı araştırmalardan sonra RPE’nin çocuklarda ve adolesent dönemdeki bireylerde ciddi maksiller yer darlığını tedavi etmekte etkili bir yöntem olduğu anlaşılmıştır.yetişkinlerde ise bu yöntem genellikle bukkla tipping, ekstüzyon, kök rezorpsiyonu ve alveolar processte fenestrasyonlar gibi komplikasyonlar görülmektedir. Bu yüzden yetişkinlerde cerrahi yardımı ile RPE yapılması önerilmektedir, ileride bu konuya değinilecektir. (1, 5, 11) RPE 20. yüzyılın ilk yıllarında nasal solunumu ve canlılığı arttırdığı düşüncesiyle çok populer olsa da, yüzyılın ortalarına doğru, özellikle ABD’de çekimli ortodontik tedavinin yaygınlaşması üzerine unutulmuştur. Yakın geçmişte konservatif 12 tedavilerin yaygınlaşması ile RPE de çekimli tedavilerin yerine bir umut ışığı olarak kullanılmaya başlanmıştır. (11, 12) Palatal genişletme genellikle süt veya karışık dişlenme döneminde çapraz kapanışları düzeltmek veya ark uzunluğunu arttırmak ve böylece çapraşıklığı düzeltmek için kullanılmaktadır. RPE; maksiller ve mandibuler dentoalveolar kavisleri, ortopedik çene hareketini maksimize ederken, ortodontik diş hareketini minimuma indirmeyi hedefleyen tedavi şeklidir. Bu hareket genellikle 4 noktalı apereyler yardımı ile yapılsa da son zamanlarda 2 noktalı apereyler de kullanılmaya başlanmıştır. (12) Süt dişlenmenin daimi dişlenmeyi de etkileyeceği gerçeğinden yola çıkarak; lateral çapraz kapanışın birçok olduda süt’ten daimiye taşındığı düşünülmektedir. Özellikle fonksiyonel tip çapraz kapanışlar erken tedavi edilmzlerde fasiyal asimetrilere yol açabilirler. Temporomandibuler eklem sorunlarının görülme riski de o derece artar. Bu nedenle çapraz kapanışlara müdahale etmek için hastanın daimi dişlenmesi beklenmemeli, tespit edilir edilmez tedaviye başlanmalıdır. RPE için yazarlar çeşitli tiplerde apereyler dizayn etmişler ve kullnmışlardır. En sık kullanılanları; Haas, Hyrax, ve Mahony’dir. 13 3.1.1) RPE Aperey Çeşitleri Resim 1.Bantlı Haas Resim 2.Bantlı Hyrax Resim 3.Yapıştırılan Hyrax Resim 4.Haas 14 Resim 5.Yapıştırılan Hyrax Resim 6.Tel bükümlü Hyrax Resim 7.Mahony Resim 8.Titanyum RPE apereyi 15 3.2) Yavaş Maksiller Genişletme (Slow Maxillary Expansion – SME) Yaygın olarak kullanılan RME’nin; kapanışın açılması, relaps, TME’in ve midpalatal suturun mikrotravması, kemik rezorbsiyonu, doku bütünlüğünün bozulması, ankraj alınan dişin aşırı tippingi ve ağrı gibi bazı yan etkileri ve sınırları bulunmaktadır. SME, RME’ye gore daha az doku dirençi yaratmakla intermaksiller sutured yeni kemik oluşumunu active etmekte ve böylece RME’nin yarattığı etkileri ortadan kaldırmaktadır. SME’de 10-20 newtonluk güç uygulanırken, RME’de 15-50 newtonluk yük uygulanmaktadır. En sık kullanılan SME apereyleri mine-genişleticisi , nitanium genişleticiler ve quad helix apereyleridir. (2, 3, 8) Resim 9.Quad Helix Apereyi 16 Resim 10.Nitanium Palatal Genişletici Her iki apereyin de amaçları fizyolojik olarak intermaksiller suturun genişletilmesi olsa da, dizaynları ve aktivasyon metotları farklıdır. Hekim her iki apereyin de farklı etkilere neden olduğunu bilmeli ve tedavi planlamasını buna gore oluşturmalıdır. SME’de yaklaşık 4 aylık aktif genişletme uygulanmaktadır. Minne apereyi yaylı bir sistemdir, quad helix apereyi ise büküm tellerden oluşmaktadır. (2, 3) Quad helix apereyi ile yapılan genişletme incelendiğinde; Boysen ve ark.’ları oluşan genişlemenin az bir miktarının iskeletsel genişleme olduğunu, büyük çoğunluğun ise dental genişleme ve tipping nedeniyle gerçekleştiğini bulmuşlardır. Sandıkçıoğlu ve Hazar, RPE (Hyrax apereyi), Yarı Hızlı Genişletme ( Hareketli Plak) ve SME (Quad Helix Apereyi) ‘yi karşılaştırdıkları çalışmada benzer sonuçlar elde etmişlerdir. Her üç genişletme tipinde de transversal yönde oluşan hareket en fazladır. (3, 8) 17 Chaconas ve Caputo yaptıkları çalışmada quad helix apereyinin oluşturacağı etkinin hastanın yaşıyla ilgili olduğunu bulmuşlardır. 7-9 yaşındaki çocuklarda görüldüğü gibi, midpalatal suturun henüz ossifiye olmadığı durumlarda; quad helix apereyiyle yapılan genişletme gücünün göreceği direnç minimumdur. Buna karşın yetişkinlerde suture kapanmış ve ossifiye olmuş durumda bulunduğundan ortopedik kuvvetlere yanıt olmak son derece güçtür. Yetişkinlerde quad-helix apereyi kullanıldığında genellikle dentoalveolar genişlik; destek dişlerin aşırı tipping yapması sonucu elde edilmektedir. Quad helix apereyinin aşırı active edildiği durumlarda bile, yetişkinlerde palatal ayrılma minimum olmakta, posterior dişlerin aşırı tippingi daha da artmaktadır. (3, 8) Pek çok çalışma Minne genişleticisinin maksiller genişletmede kullanıldığını rapor etse de; iskeletsel oranlar değişiklik göstermektedir. Hicks; elde edilen genişletmenin %28’inin iskeletsel olduğunu savunurken, Mossaz-Joeslson ve Mossaz %50’sinin iskeletsel olduğunu iddia etmişlerdir. Her iki çalışma da adolesent hastaları içermekte olsa da, Mossaz-Joeslson ve Mossaz’sin çalışmasındaki bireyler Hicks’inkilere gore daha gençtirler. Ayrıca her iki çalışmada kullanılan apereyler yaylı sistemlerden oluşsa da; Mossaz-Joeslson ve Mossaz’da kullanılan tip daha rijit bir formdur. Ayrıca aynı çalışmada bantlı ve yapıştırılan tipteki Minne genişleticiler arasında genişletme oranı bakımından bir fark bulunamamıştır. (2, 3) 18 SME tedavisinde kullanılan başka bir aperey de nitanium maksiller genişleticilerdir. Quad helix apereyine benzeyen bu genişletici yaklaşık 5N’luk kuvvet uygulamaktadır. Ağız ısısı ile aktive olan bu aperey ayrıca bir aktivasyona gerek göstermese de; dental-iskeletsel genişletme oranı bakımından quad helix apereyine benzer sonuçlar oluşturmaktadır. Karaman’ın yaptığı bir çalışmada genişletme sonrası bukkal kron tippingi rapor edilmiştir. (2) SME uygulanan hastalarda, RME’ye gore daha az relaps görülmektedir. Bunun da daha uzun süre uygulanan kuvvetler sonucu iskeletsel ve dental değişikliklere çevre dokuların sağladığı uyum nedeniyle gerçekleştiği savunulmaktadır. Story ve Ekstrom yaptıkları çalışmada, SME’nin yaklaşık 30 günde sutur ve çevresinde fizyolojik değişime ve rekonstrüksiyona neden olduğunu bildirmişlerdir. Mc Andrew, periostal büyüme alanlarına uygulanan az ve devamlı kuvvetlerin, yaşa bağımlı olmaksızın normal ark boyutları kazanılmasında yardımcı olduğunu göstermiştir. Maksilla yavaş olarak genişletildiğinde, osteoklastik, osteoblastik ve fibroblastic aktivitenin arttığı kanıtlanmıştır. Yavaş genişletme sonrası daha once de değinildiği gibi fizyolojik stabilite sağlanmakta ve relaps oluşma riski azaltılmaktadır. Mandibulanın ve maksillanın nöromuskuler adaptasyonu da normal vertikal kapanışa neden olmaktadır. (2, 3, 8) 1993’te Arndt sabit-hareketli devamli loop’lu nikel-titanyum genişletici tasarlamıştır. Nitanyum maksiller genişletici ark genişletme, molar distalizasyonu, 19 molar rotasyonu ve maksiller genişletmeye neden olacak yavaş devamlı kuvvet yaratabilmektedir. Bu aperey kemikte ve dişte hareket sağlarken, çevre dokularda remodelasyon ve repozisyona imkan verecek ölçüde ortopedik uygular. güç NME’nin aktivasyonu, nitanyumun şekil hafızası ve hareketini sağlayan ısı mekanizması yardımı ile yapılır. hafızası, Şekil deformasyondan sonra maddenin ilk verilen şekle dönmesidir. Nikel ve titanyum alaşım oluşturuken 84 F’lik genleşme belli bir ısıl derecesi oluştururlar. Bu genleşme derecesinin üstündeki sıcaklıklarda atomlar daha sıkı bir araya gelir ve daha sert bir metal oluşturur. Daha düşük sıcaklıklarda metal daha yumuşak hale gelir. (2, 3) NME apereyi 3mm’lik sıkıştırma sonucu 350g’lık kuvvet uygular. 4mm’lik sıkıştırma yapıldığında ilk uygulanacak genişletme kuvveti yüksek olacak ancak 3mm’lik genişletmeye ulaşıldığında yine 350g’lık kuvvete dönülecektir. Güç 20 uygulaması aperey yapılırken planlandığından, genişletme kendini sınırlayacak şekilde yapılmaktadır. Bununla beraber hekim tarafından küçük düzeltmeler yapmaya da olanak sağlar. Genişleticiler 26mm-47mm arasında değişen 8 intermolar genişlik seçeneği ile üretilmektedir. (2) 3.3) Cerrahi Yardımlı Hızlı Palatal Genişletme (Surgically Assisted Rapid Palatal Expansion – SARPE) Ortopedik kuvvetler uygulanarak yapılan maksiller genişletme ilk olarak yaklaşık 150 yıl once Angell tarafından bir vaka sunumu yoluyla tanıtılmıştır. Aynı zamanlarda yayınlanan başka bir makale bu yöntemi “aşırı şüpheyle yaklaşılması gereken bir yol” olarak nitelemekteydi. Ilk zamanlarında yaygınlaşmasa da, geçen yüzyılın ortalarında bu yöntem Andrew Haas tarafından tekrar literature sokulmuştur. Günümüzde RPE transversal yönlü maksillar yer darlıkları bulunan genç hastalarda rutin bir tedavi yöntemi olarak hekimler tarafından kullanılmaktadır. Ancak RPE yetişkin hasta kullanıldığında posterior dişlerin lateral tippingi, ekstrüzyon, periodontal membranda sıkışma, bukkal kök rezorpsiyonu, alveolar kemik deformasyonu, bukkal kortekste fenestrasyon, palatinal doku nekrozu, midpalatal suturun açılmaması, ağrı ve relaps gibi pek çok istenmeyen etkiye de yolaçabilmektedir. Ayrıca yaşla birlikte değişen hastanın ossifikasyon derecesi de ortopedik hareketi sınırlandıran başka bir etkendir. Literatürde yetişkinlere uygulanan RPE’nin başarılı olduğunu savunan birkaç 21 yayın bulunsa da, genel kanı RPE’nin adolescent-çocukluk döneminde uygulanması gereken bir tedavi olduğudur. (5, 9, 10, 12) Ortodontik şikayetle kliniğe başvuran süt ve karışık dişlenme dönemindeki hastaların yaklaşık %8-18’inde üst çene yer darlığı bulunmaktadır. Yetişkinler için ortalama değer verebilecek bir çalışma bulunamamıştır. Yaş ilerledikçe RPE tedavisi ile görülen komplikasyonlar, cerrahi müdahale sonucu genişletme yapılması fikrini doğurmuştur. Cerrahi olarak iki tip müdahale vardır; LeFort osteotomisi yapılırken maksillayı iki segmente ayırarak transversal yönde daha geniş bir konumda repose etmek ve cerrahi yardımı ile yapılan hızlı palatal genişletme. (5, 9) Her iki tip girişimin seçim kriterleri çok net değildir, hekimin ve cerrahın kişisel görüşlerine ve deneyimlerine gore tedavi seçeneğine karar verilmektedir. SARPE’nin iskeletsel olarak uygulanmış bir hastaya uygulanmasının endikasyonları şunlardır; 1. maksiller ark genişliğini arttırmak, posterior çapraz kapanışı düzeltmek 2. uygulanması planlanan ek ortognatik cerrahi öncesi maksiller ark genişliğini arttırmak, böylece oluşabilecek stabilizasyon sorunlarını en aza indirmek 3. çekimli tedavinin endike olmadığı durumlarda, maksiler yer darlığını açmak 4. yarık damak durumunda maksiller hipoplaziyi genişletmek 5. gülümsemede ortaya çıkan bukkal bölgedeki siyah koridorları engellemek 6. RPE’yi başarısız kılan suturlar bölgesindeki dirençin önüne geçmek., 22 SARPE uygulanması düşünülen hastada ilk basamak uygun tanıdır. Maksiller transversal yetersizliğin tanısı klinik değerlendirme, model analizi, okluzogramlar ve radyografik değerlendirme ile yapılmaktadır. Klinik değerlendirmede maksiller arkın formu ve simetrisi, palatal derinlik, gülümseme sırasında oluşan bukkal boşlukların derinliği, okluzyon, nefes alma şekli göz önünde bulundurulur. Aşırı geniş bukkal koridorlar, parranasal boşluklar veya dar alar tabanlar genellikle maksiller transversal yetersizliğe işaret eder. Yumuşak doku kalınlıkları ölçülmelidir. Tek veya çift taraflı çapraz kapanış, aşırı çapraşıklık, V şekilli veya kum saati şekilli okluzyon ve derin damak tanı için klinisyene yardımcı olacak bulgulardır. Kapanış sırasında mandibulanın yaptığı hareket de tanıyı koymada yardımcı bir etkendir. (5, 9, 10) Maksiller transversal yetersizlikte değerlendirilecek başka bir factor de kesin veya rölatif olduğudur. Bu özellikle sagittal yöndeki uyumsuzlukları belirlemekte gereklidir. Modelleri Angle Sınıf I’e gore konumlandırmaya çalışmak geçerli bir yöntemdir. Rölatif yetersizlikte, maksilla ve mandibulanın sagital düzlemdeki uyumsuzluğu söz konusuyken, kesin yetersizlikte gerçek horizontal genişlik yetersizliği söz konusudur. Lateral uyumsuzlukları değerlendirmek için tanı modelleri üstünde çalışılacak pek çok indeks bulunmaktadır; en sıklıkla kullanılanları Pont, Linder-Harth ve Korkhaus’tur. Bu indeksler tanı koymada yardımcı olsa da, popülasyon temellidir ve 23 tamamen güvenilir değillerdir. Posterior dişlerin bukkolingual eğimlerini ölçümü de tanıya yardımcı olabilir. Bu yolla iskeletsel yetersizlik durumlarında, dental ve apikal temellerin farklılıkları gösterilebilir. (5) Lehman ve ark.’ları, okluzal grafilerin, midpalatal suturun ossifikasyonu hakkında gerekli bir yöntem olduğunu savunmaktadırlar. Ancak bu yöntemde, diğer kemik yapılarının superpozisyonu ve posterior bölge hakkında yeterli bilgi sahibi olunamamsı dezavantajlardandır. Posterior bölgenin izlenmesinin önemi; en büyük kapanmanın bu alanda olduğunu gösteren bilimsel çalışmalardan sonra daha da artmıştır. Midpalatal suturun, genişletme hareketine kaşı yarattığı dirençin azlığı da, okluzal grafinin gerekliliği hakkında soru işaretleri uyandırmaktadır. (5) Betts ve ark.’ları, posteroanterior sefalogramların, transversal yöndeki iskeletsel uyumsuzlukların tanısında en uygun ve en kolay yöntem olduğunu savunmuşlardır. Ancak bu yöntemde de; dentisyondan ve apikal temelden oldukça uzak olan iskeletsel noktalarda yapılan incelemenin çok da tutarlı olmayacağını belirten araştırmalar bulunmaktadır.(5) Günümüzde en genlişmiş teknik 3 boyutlu görüntüleme yöntemleridir. Bu yöntemlerle hem yumuşak doku kalınlıkları, yerleşimleri ve birbirleriyle olan ilişkileri değerlendirilirken, diş, kemik veya sutur gibi sert dokular hakkında da detaylı ve kesin bilgi almak mümkün olmuştur. Horizontal, transversal veya sagital yönde alınan 24 kesitlerle hasta hakkında her türlü inceleme yapılabilmekte ve tedavi planlaması oluşturulabilmektedir. (5) Tedavi planlaması için göz önünde bulundurulması gereken en önemli faktörlerden biri de yaştır. Bu konuyla ilgili değişik firikler ortaya atılmaktadır. Epker ve Wolforf cerrahi girişimi 16 yaşından büyük tüm hastalar için önerirken, Timms ve Vero üst RPE için üst limiti 25 yaş olarak belirlemişlerdir. Mossaz ve ark.’ları “hayatın ikinci dekadından sonra” cerrahi girişimi önermektedirler. Mommaerts RPE’nin 12 yaşından küçük hastalarda endike olduğunu ve 14 yaşından büyük hastalarda kortikotomilerin gerekliliğini vurgulamıştır. Alpern ve Yurusko cinsiyetin de belirleyici bir factor olduğunu söylemişlerdir. 25 yaşın üstündeki erkeklerde ve 20 yaşın üstündeki kadınlarda cerrahi girişim önermişlerdir. (5, 9) Yaş konusuyla iligli karşıt görüşte vaka sonunları da vardır. Erişkin hastalarda uygulanan RPE tedavisinin başarılı olduğunu söyleyen birkaç araştırıcı da vardır. Ancak bu vakalar incelendiğinde, ortopedik çene hareketi gözlenmemekte, suturda oluşan gerilme, kemikteki membranöz yer değişikliği istenilen sonucu yaratmıştır. Hastanın iskeletsel yaşının tespiti de seçim için gereklidir. Erişkin hastaların RPE’deki başarıları düşünüldüğünde, bu bireylerin iskeletsel olarak olgunlaşmamış olması muhtemeldir. 25 Genişletme miktarı düşünüldüğünde; Betts ve ark. Ve diğer başka araştırıcılar arzu edilen genişletme miktarının tedavi yöntemi seçimi konusudna önemli bir faktör olduğunu savunmuşlardır. Genellikle ortodontist, 5mm’den az maksillomanibular uyumsuzluğu sadece ortodontik ve ortopedik güçler ile kamufle edebilir. 5mm’den fazla genişletmeler için cerrahi girişim gereklidir. SARPE ve segmental osteotomiler bu işlem için önerilse de; segmental osteotomilerin özllikle 8mm’den fazla genişletme istenilen vakalarda stabil sonuçlar vermemesi düşündürücüdür. (9, 11) Cerrahi girişim daha once de belirtlidiği gibi segmental osteotomiler veya SARPE yardımı ile yapılabilir.segmental osteotomi ile, tek cerrahi girişimde bütün maksillomandibular uyumsuzluklar düzeltilebilir. Hem transversal yönde hareket sağlanırken hem de vertikal ve sagital konumlandırma yapılabilir. SARPE’de ise sadece transversal yönde uyumsuzluklar düzeltilmekte, diğer boyutlardaki bozukluklar için gerekirse ek cerrahi girişime ihtiyaç duyulmaktadır. Bailey ve ark.’ları, SARPE’nin sadece izole transversal yönde uyumsuluğu olan veya unilateral/asimetrik üst çene darlığı gösteren hastalarda uygulanmasını önermişlerdir.SARPE’yi savunan yazarlar, teorik olarak serbest kalmış maksillaya transversal düzensizlikten sonra sagital ve vertikal güçlerin de uygulanabileceğini ileri sürse de; prognozun kesin olmaması nedeniyle klinikte uygulama olanağı bulamamışlardır. (9) SARPE uygulamasında sabit apereyler kullanılır. Hareketli apereyler mikst veya süt dişlenmesinde etkilidir. Hareketli apereylerin ayrıca preoperative ve postoperative kullanım için yeterli stabiliteye ve retansiyon sahip olmadıkları bilinmektedir. SARPE 26 için sıklıkla Haas, Hyrax veya yapıştırılan palatal genişletici kullanılır. Minne, quad helix veya magnetler gibi SME gereçleri SARPE’de kullanılmaz. Sayılan apereylerin hepsi diş destekli gereçlerdir. Mommaerts ve ark.’ları, kemik destekli titanyum apereylerin kullanılmasını önermişlerdir. Yazara gore konvansiyonel diş destekli apereylerde ankraj kaybı görülmekte ve genişletme sırasında/sonrasında relapse neden olmaktadır. Kemik destekli apereylerde, diş desteklilere gore daha az kortikal fenestrasyon ve bukkal kök rezorpsiyonu görülmektedir. Kemik destekli apereylerde ortodontik tedavi daha erken başlatılabildiği gibi, apereyin uygulanması tam dişlenmeye de bağlı değildir. (5, 9) Son yıllarda kemik destekli aperey sayısı artmıştır. Transpalatal distraktör, Magdenburg palatal distraktör, MDO_R apereyi ve Rotterdam palatal distraktörü gibi apereyler kullanıma sunulmuştur. Kemik destekli apereylere gore ortopedik kuvvetler üzerinde daha fazla kontrole sahiptirler. Her apereyin genilteme paterni ve şekli farklıdır. Bazılarının inisiyal kuvvetleri fazlayken, bazıları zaman geçtikçe uyguladığı kuvveti arttırmaktadır. Sığ damağı bulunan hastalarda kontrendikedirler çünkü yerleştirici abudmentleri kolaylıkla yerinden oynayabilmekte ve satabilitelerini kaybetmektedirler. Radyoterapi almış ve immunosuppressant hastalarda da kontrendikedirler. (9) Ilk defa 1938’de tarif edilen SARPE cerrahi tekniği 20. yüzyılın ikinci yarısına kadar ciddi bir değişiklik göstermemiştir. Enfeksiyon kontrolünün giderek daha 27 mükemmel hale gelmesi çeşitli iskeletsel deformitelerin cerrahi girişim yoluyla düzeltilmesine imkan tanımıştır. 1958’da Kole; seçilmiş ndeotalveolar osteotomiler yapılması yöntemiyle kortikal kemikte segmentler oluşturulmasını ve ortodontik hareketin kolaylaştırılmasını önermiştir. Converse ve Horotiwtz 1969’da hem labial hem palatinal kortikal osteotomiler yapılmasını önermişlerdir. LeFortI osteotomisini takip eden maksillanın segmental spliti ve üçgensel nuikortikal iliak greft uygulanması ilk defa 1972’de Steinhauser tarafından tanımlanmıştır. (9) Orta yüzün lateral genişletilmesinde direnç yaratan noktalar üzerinde pek çok cerrahi modeli yaratılmıştır. Direnç noktaları dörde ayrılır; ön direnci piriform aperture birleşimi oluşturur, yan direnç noktaları zigomatik birleşim noktasıdır, posterior direnci pterygoid birleşim oluşturur, orta direnci ise midpalatal birleşim oluşturur. Konuda yapılan erken çalışmalarda en önemli direnç noktası olarak midpalatal sutur gösterilirken, zaman içinde yapılan detaylı incelemelerde zygomatik birleşim ve pterygomaksiller birleşimin aslı direnç noktaları olduğu gösterilmiştir.Keneddy ve ark.’larının yetişkin rhesus maymunlarında yaptığı çalışmalarda; lateral maksiller ve pterygomaksiller osteotomilerin çenenin lateral hareketini kolaylaştırdığı ve direnci ciddi ölçüde azalttığını kanıtlamışlardır. Timms ve Vero ve Timms yaptıkları çalışmada hastanın yaşına gore 3 değişik operasyon modeli saptamışlardır. Birinci aşamada 25 yaş civarındaki hastalarda median osteotomi önerilmiştir. 30 yaş ve daha yaşlı hastalarda median ve lateral osteotomiler 28 önerilirken; 40 yaşından daha yaşlı hastaların oluşturduğu üçüncü aşama hastalarında ise lateral maksiller, median ve anterior maksiller osteotomiler önerilmiştir. (9) Çeşitli yazarlar tarafından anteriordan başlayan ve pterygomaksiller bağlantıyı da içine alan, midpatala suturun de ayrıldığı osteotomiler önerilmiştir. Lehman ve ark.’ları ise, daha sonra başka yazarlar tarafından da desteklendiği gibi, zygomatik bağlantının osteotomi ile ayrılmasının yeterli olduğunu savunmuşlardır. Bays ve Greco ile Northway ve Meade, pterygomaksiller alana girilmemesini bu alnda yapılacak osteotomilerin prognozunun iyi olmadığından bahsetmişlerdir. Cerrahi teknikte, hastanın yaşı, latalinal torus varlığı, eksik diş, anterior open bite yatkınlığı, ikinci bir LeFot osteotomi gereksinimi, aşırı eğimli ark formu veya tek taraflı genişletmeye ihtiyaç duyulaması gibi nedenlerle çeşitli modifikasyonlar yapılabilmektedir. Yakın geçmişte endoskop yardımı ile yapılan operasyonlar ile morbidite düşürülmüştür. (5, 9, 11) Diğer ortognatik girişimlerle kıyaslandığında; SARPE’nin morbiditesi oldukça düşük gözükmektedir. Bununla beraber bazı komplikasyonlar görülebilmektedir ve cerrah ile ortodontistin SARPE kararı alırken bunları da göz önünde bulundurması gerekmektedir. SARPE komplikasyonları olarak ciddi hemoraji, dişeti çekilmesi, kök rezorpsiyonu, maksiller sinire gelecek hasarlar, enfeksiyon, ağrı, dişlerin devital olması, periodontal hastalık, sinus enfeksiyonları, apereyin yerleştirildiği dişin ekstrüzyonu, relaps ve tek taraflı genişleme sayılabilir. Bunların dışında apereyle ilgili olarak da; 29 yumuşak dokuda açılmalar, apereyin yerinden oynaması, kırılması, kilitlenmesi veya vidanın kırılması sayılabilir. Palatinal doku iritasyonu SARPE’de sıklıkla görülen bir komplikasyondur. Bu apereyden kaynaklanabildiği gibi, hızlı genişletmeye dokuların yeterli histogenezisler yanıt verememesinden kaynaklanabilmektedir. Hastaların %5’inde palatinal mukoza ülserasyonları görülse de, %1.8’inde doku nekrozuna rastlanmaktadır. Hemoraji bazı durumlarda hayati önemde olabilmekte ve kan transfüzyonuna veya hospitaliazasyona ol açabilmektedir. (9) Bazı nadir komplikasyonlar arasında da; orbital kompartman sendromuna bağlı kalıcı körlük, bilateral lingual anestezi ve nazopalatinal kanal kisti sayılabilir. Bütün diğer cerrahi girişimler gibi; SARPE risksiz değildir, dikkatli planlama ve tedavi uygulaması ile başarılı olur. Sonuç olarak SARPE iskeletsel olarak olgun hastalarda yaygınlıkla kullanılmaktadır. Bununla beraber üstünde daha çok araştırma yapılmalıdır. Günümüzde hala yaygın cerrahi ile elde edilen yeterli mobilizasyon ve konservatif cerrahi ile elde edilen minimum komplikasyon riski arasında denge kurulamamıştır. Görüntüleme tekniklerindeki ilerlemeler cerrahi müdahaleyi daha kolay kılsa da, ortodontik tedavinin de dikkatli şekilde planlanması gerekmektedir. 30 Resim 12. İnsizal osteotomi Resim 13. Lateral osteotominin geçeceği noktalar Resim 14. Lateral ostotomiye izin veren ilk Resim insizyon 15. osteotomisi 31 Pterygoid çıkıntının Resim 16. SARPE Genişletme Süreci 32 4.) SONUÇ 4.1) Tedavi şekillerinin karşılaştırılması Pekçok yazar maksillanın anterior hareketinin RME ile daha belirgin olduğunu savunmaktadır. (Krebs, 1959; Cleall, 1974; Wertz, 1970; Davis ve Kronman, 1969; Linder-Aronson ve Lindgren, 1979). Ayrıca Minne apereyinin maksillaya sagital düzlemde de etki ettiği gösterilmiştir. (Hicks, 1978; Mossaz ve Mossaz-Joelson, 1989). Gardner ve Kronman 1971’de yaptıkları çalışmada, spheno-oksipital synchondrosisteki açılmanın maksillanın ileri hareketinden sorumlu olabileceğini öne sürmüşlerdir. SNA açısı, tedavi sonrası hem RPE’de hem SME’de artış göstermektedir. Sarver ve Johnston, maksillanın anteriror hareketinin, bantlı apereylerde, yapıştırılan apereylere gore daha fazla olduğunu göstermiştir. Tedavi sonrası SNA açısı azalsa da, genellikle SME hastalarında istatistiksel olarak anlamlı bir azalma görülmektedir. Bazı çalışmalarda (Haas, 1970; Wertz, 1970) maksillanın kısmen veya tamamen eski konumuna döndüğü gösterilmiştir. Haas, yüzdeki suturların ve kemiklerin maksillayı eski konumuna döndürmek için gerekli gücü oluşturduğunu savunmaktadır. Mossaz ve Mossaz-Joelson, Minne genişleticisi kullanılan hastalarda SNA açısının azaldığını göstermişlerdir. RME tedavisi uygulanan hastaların N-Pg-A, konvekslik açısındaki artma Haas ve Gabriel da Silve tarafından gösterilmiştir. Mandibular plane açısında görülebilecek artmalar da, maksillanın aşağı hareketi sonucu üst-alt dişlerin premature kontakları nedeniyle olabilmektedir. (Haas, 1965; Wertz, 1970; Wertz ve Dreskin, 33 1977; Sarver ve Johnston, 1989) Gabriel da Silva ve ark.’ları 1991’de yaptıkları çalışmada bu artışın molar ekstrüzyonu ve maksiller rotasyon nedeniyle oluştuğunu savunmuşlardır. Mossaz ve Mossaz-Joelson Minne genişleticisi kullanılarak SME uygulanan hastalarda da mandibular plane açısında artma eğilimi olduğunu söylemişlerdir. Buna karşın Hicks herhangi bir değişim saptamamıştır. (9, 11,12) RME uygulanan hastalarda, SME uygulanan hastalara oranla belirgin bir ANB açısı artışı görülmektedir. Haas ve Wertz buna RMe uygulanan hastalarda mandibulanın posterior rotasyonunun yol açtığını savunmuşlardır. RME uygulanan hastalarda, Wertz 1970’de yaptığı çalışmada üst keserlerin posterior tippinge uğradığını göstermişlerdir. Bu bulgu Sarver ve Jonhston tarafından doğrulanmıştır. SME veye RPE uygulanan hastalarda görülen overjet artışı pek çok yazar tarafından gösterilmiştir (Davis ve Kronman, 1969; Gardner ve Kronman, 1971; Timms ve ark., 1982). Bununla beraber bazı yazarlar da overjette anlamlı bir değişiklik bulamamışlardır. Haas, 1961’de yaptığı bir çalışmada overbite azalması görüldüğünü ve bunun okluzal kontaktlar nedeniyle olabileceğini savunmuştur. (9, 11, 12) Sonuç olarak RME ve SME kıyaslandığında; her iki tedavi şeklinde de maksilla bütünsel olarak ileri hareket eder, sadece RME hastalarında mandibula aşağı ve geriye rotasyon yapar. Her iki tedavi şeklinde de kesiciler arasındaki açı ve overjet artar. 34 Ancak her iki grupta da vertikal ve sagital değişiklikleri inceleyen bir çalışma bulunmamaktadır. 35 KAYNAKLAR 1. Braun S, Bottrel JA, Lee, KG, Lunazzi JJ, Legan HL. The biomechanics of rapid maxillary expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000; 118: 257 – 261. 2. Karaman AI. The Effects of Nitanium Maxillary Expander Appliances on Dentofacial Structures. Angle Orthod 2002; 72:344-354. 3. Lagravére MO., Major PW., Flores-Mir C. Skeletal and dental changes with fixed slow maxillary expansion treatment: A systematic review. J Am Dent Assoc 2005; 136:194-199. 4. Lagravére MO., Heo G., Major PW., Flores-Mir C. Meta-analysis of immediate changes with rapid maxillary expansion treatment. J Am Dent Assoc 2006; 137; 44-53. 5. Timms DJ; “Rapid Maxillary Expansion” New York: 1981, s.10-66 36 Quinttessence Pub., 6. Lagravére MO., Major PW., Flores-Mir. Dental and skeletal changes following surgically assisted rapid maxillary expansion. Int. J. Oral Maxillofacial Surg. 2006; 35: 481-487 7. Reed N., Ghosh J., Nanda RS.. Comparison of treatment outcomes with banded and bonded RPE appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;116:31-40 8. Akkaya S., Lorenzon S.. Üçem T. A comparison of sagittal and vertical effects between bonded rapid and slow maxillary expansion procedures. European Journal of Orthodontics 1999;21: 175-180 9. Suri L., Taneja P.Surgically assisted rapid palatal expansion: A literature review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;133:290-302 10. Koudstall M.J., Poort L.J., van der Wal K.G.H. ,Wolvius E.B., Prahl-Andersen B., Schulten A.J.M. Surgically assisted rapid maxillary expansion (SARME): a review of literature. International Journal of Oral Maxillofacial Surgery 2005; 34: 709-714 11. Chung Chun-His, Font B. Skeletal and dental changes in the sagittal, vertical, and transverse dimensions after rapid palatal expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 126:569-575. 37 12. Lamparski Don.G., Rinchuse Daniel J., Close John M., Sciote James Comparison of skeletal and dental changes between 2-point and 4-point rapid palatal expanders. J. Am J Orhod Dentofacial Orthop 2003; 123: 321-328. 13. Byloff Friedrich K., Mossaz Claude F. Skeletal and dental changes following surgically assisted rapid palatal expansion. European Journal of Orhodontics 2004; 26: 403-409. 14. Sandıkçıoğlu M., Hazar S. Skeletal and dental changes after maxillary expansion in the mixed dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997; 111: 321- 327. 15. Ciambotti C., Ngan P, Durkee M, Kohli K, Kim H. A comparison of dental and dentoalveolar changes between rapid palatal expansion and nickel-titanium palatal expansion appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 119: 1120 16. Antilla A., Finne K, Keski-Nisula K, Somppi M, Panula K, Peltomaki T. Feasibility and long-term stability of surgically assisted rapid maxillary expansion with lateral osteotomy. Eur J Orthod 2004; 26: 391-395. 38 17. Baccetti T, Franchi L, Cameron CG, McNamara Jr J. Treatment timing for rapid maxillary expansion. Angle Orthod 2001; 71: 343-350. 18. Erdinç Aslıhan Ertan, Uğur T, Erbay E. A comparison of different treatment techniques for posterior crossbite in the mixed dentition.. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 116: 287-300. 19. Cureton Steven L, Cuenin Michael. Surgically assisted rapid palatal expansion: Orhodontic preparation for clinical success. Am J Orhod Dentofacial Orthop 1999; 116: 46-59. 20. Gerlach K., Zahl C. Transversal palatal expansion using a palatal distractor. Journal of Orofacial Orthopedics 2003; 64: 443-449. 21. Vaughn G., Mason B, Moon H, Turley P. The effects of maxillary protraction therapty with or without rapid mpalatal expansion: A prospective, randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial ORthop 2005; 128: 299-309. 39 ÖZGEÇMİŞ 1985 yılında Muğla’da doğdum. 1996’da Muğla Anadolu Lisesi’ne, 2000 yılında Muğla 75. Yıl Fen Lisesi’ne devam ettim. 2003 yılında Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi’ni kazandım. 40
