stres ve astım - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

STRES VE ASTIM
Doç Dr Tunçalp Demir
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD
Astım en sık rastlanan kronik solunum sistemi hastalığı olup, tüm dünyada yaklaşık 150
milyon insanı etkilemektedir. Dünya Sağlık Örgütü astımın ekonomik maliyetinin HIV ve
tüberkülozun toplamından daha fazla olduğunu tahmin etmektedir.(1,2) tedavi edildiğinde
astımlı olguların çoğu klinik ve fonksiyonel olarak normal düzeye gelebilmektedir. Astımın
en önemli özellikleri ise kronik hava yolu inflamasyonu ve bunun sonucu gelişen bronş aşırı
duyarlılığı ile reversibl, değişken hava yolu obstrüksiyonudur (3). İnflamasyon zemininde
gelişen bronş aşırı duyarlılığı ve bunun reversibl oluşu klinik bulguları belirleyen en temel
özelliklerdir. Hasta herhangi bir zamanda duyarlı olduğu bir etkenle karşılaştığında bronş
aşırı duyarlılığı, hava yolu obstrüksiyonu ile buna bağlı olarak öksürük ve nefes darlığı ortaya
çıkmaktadır. Tüm bu belirtiler tedavi ya da kendiliğinden tamamen ya da kısmen ortadan
kalkmaktadır. Hastanın sürekli olarak nefes darlığı oluşabileceği duygusu ile yaşaması,
doğaldır ki psikolojisini de etkileyebilecektir.
Stres; çevresel uyaranların organizmanın uyum kapasitesini aşması nedeniyle biyolojik ve
psikolojik değişikler oluşturması ve bunun sonucunda kişide hastalık oluşma olasılığının
artması sürecidir (4) Bir çok klinik çalışmada panik atak başta olmak üzere anksiyete
bozukluklarının astım gibi kronik solunum sistemi hastalılarında beklenenden daha sık
görüldüğü gösterilmiştir (5). Yine psikiyatrik problemi olan hastalarda, genel popülasyonla
karşılaştırıldığında solunum sistemi problemleri daha fazladır (6,7).
Astım ve stres arasındaki ilişki incelenirken tartışılması gereken farklı konular vardır.
Birincisi stres doğrudan astıma yol açar mı, ya da var olan astım semptomlarını arttırır mı?
İkincisi ise bir çok kronik hastalıkta olduğu gibi astım kendisi mi strese yol açar?
Astım kronik bir hastalıktır ve hastanın fiziksel, emosyonel ve sosyal yaşamı üzerine etki
eder. Hastanın okul ve iş hayatından uzaklaşmasına yol açabilir (8,9). Özellikle semptomların
iyi kontrol edilemediği durumlarda emosyonel faktörlerin önemi daha fazla ön plana
çıkmaktadır (3).
Bir insanın solunum şekli duygulanımı hakkında kabaca fikir verebilir.(10) Solunum sistemi
hastalıklarında kaygı en yaygın psikiyatrik sorundur. Kaygı hali solunum sorununun ortaya
çıkmasını kolaylaştırmanın yanında, şiddetini de arttıran bir durumdur. Kaygılı kişi mevcut
dispnesini daha da endişe ile yorumlar (11). Bu ise kısır döngü oluşturmaktadır. Yani stres
astımı tetikler, astım ise hastada sürekli bir kaygı hali oluşturur.
Bilgisayar başında sıkıcı soruları yanıtlamak, duygusal filmler izlemek gibi akut stres
oluşturan durumlarda soluk darlığında ve havayolu direncinde artış saptanmıştır (12,13,14).
Liu ve arkadaşları kronik stresli yaşam koşullarının allerjik astımlı hastalarda allerjenle
temastan 6-24 saat sonra havayolu inflamasyonunu arttırdığını göstermişlerdir. Aynı
olgularda akut stresin erken pulmoner yanıtı etkilemediği görülmüş ve sonuçta allerjen
maruziyetine bağlı erken pulmoner yanıtın stres tarafından potensiyalize edildiğini ileri
sürmüşlerdir (15). Akut stresin allerjen maruziyeti üzerine etkisinin incelendiği bir çalışmada
ise 8 bayan hastadan yalnızca birinde stres sonrası allerjen maruziyetine bağlı FEV1’deki
azalma artarken, diğer 7 olguda FEV1‘deki düşüş azalmıştır. Olguların çalışma öncesi
yaşamlarındaki stres düzeyi incelendiğinde ise; allerjen maruziyetine bağlı FEV1’deki
azalmanın arttığı olgunun en yüksek yaşam stres skoruna sahip olduğu, FEV1‘deki düşüşün
en çok azaldığı 3 olgunun ise en düşük yaşam stres skoruna sahip olduğu görülmüştür (16).
Laube ve arkadaşları bu iki çalışmanın sonuçlarına dayanarak, akut stresin havayollarında
otonom sinir sistemi üzerinden, kronik stresin ise immun sistem üzerinden etki ettiğini ileri
sürmüşlerdir (16).
Astımın iyi kontrolü, astım tedavisinin ana hedefidir. Ancak bir çok çalışmada yeterli astım
kontrolünün sağlanamadığı bildirilmektedir. Astımda yetersiz kontrolün nedenleri çok çeşitli
olmakla birlikte %20.4’ünde psikolojik disfonksiyonun bulunduğu bildirilmiştir.(17) Lavoie
ve arkadaşlarının 406 astımlı olgu üzerinde yaptıkları çalışmada, %34’ünde bir ya da birden
fazla psikiyatrik hastalık saptanmıştır. En sık rastlanan psikiyatrik bozukluklar ise anksiyete
bozuklukları olarak bildirilmiştir. Anksiyete bozuklukları arasında panik atak %12 ile en
yüksek düzeyde bulunmuştur. Mood bozuklukları toplam %20 oranında bulunurken bunlar
içinde majör depresyon %15 oranında en yüksek tanı olmuştur. Psikiyatrik bozukluğu
olanlarla olmayanlar karşılaştırıldığında ise psikiyatrik bozukluğu olanlarda astım
kontrolünün ve yaşam kalitelerinin daha kötü olduğu, bu olguların son hafta içinde daha fazla
astım semptomuna sahip oldukları ve daha fazla bronkodilatör kullandıkları görülmüştür (2).
Sonuçta kişide bir psikiyatrik bozukluğun bulunuşu astım kontrolünü olumsuz etkilemektedir.
Astımlıların yalnızca küçük bir grubunda ağır astım mevcuttur ve bu grup hastanın sağlık
harcamaları tüm astımlıların önemli bir bölümünü oluşturmaktadır (18,19). Birçok
psikososyal ve emosyonel faktörün yetersiz astım kontrolü, ağır astım atakları ve astım
mortalitesi ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.
Zor kontrol edilen 65 astımlı olguda yapılan bir çalışmada olguların 32’sinde (%49) ICD10
kodlamasına göre tanı konan psikiyatrik hastalık saptanmıştır. En sık gözlenen psikiyatrik
tanı depresyon olurken, psijiyatrik tanılı olgularda sigara içme oranı daha yüksek
bulunmuştur. Hastane anksiyete depresyon skalasının (HADS) psikiyatrik tanı koymada
pozitif prediktif değerinin düşük olmasına karşın, negatif prediktif değeri yüksek
bulunmuştur. Yani HADS negatif saptanan olguların kabaca psikiyatrik bir hastalığa sahip
olmadığı söylenebilir (20).
Anksiyeteye bağlı hiperventilasyonun yol açtığı havayollarında soğuk ve kuruma etkisi
kolinerjik uyarı yoluyla asıl tetiği çeken neden olabilir. Ancak bu da psikolojik uyarı
yaratarak kısır döngü oluşturur (21).
Psikolojik Vokal Kord Disfonksiyonu: İlk kez 1974 yılında tarif edilen psikolojik vokal
kord disfonksiyonunun, ilk başlarda yalnızca organik üst solunum yolları obstrüksiyonunu
taklit ettiği düşünülürken daha sonraları bronş astımını da taklit eden bir tabloya yol
açabileceği belirtilmiştir (22,23). Olguların çoğunda tedaviye dirençli ağır astım atağı tablosu
ortaya çıkmakta ve çoğu da yüksek doz sistemik steroid almaktadır. Yine olguların
çoğunluğunu bayanlar oluşturmaktadır. Olguların semptomatik olduğu dönemde yapılan
solunum fonksiyon testlerindeki akım-volüm halkası tanıya yardımcı olabilmektedir. Vokal
kord disfonksiyonu olan olgularda vital kapasitenin %50’sidüzeyindeki ekspiratuar akımların,
inspiratuar akımlara oranı 1’in üzerindedir (24).
Özellikle bilinen kişisel ve ailesel astım anemnezi olmayan ve psişik sorunlu olgularda soluk
darlığı atakları sırasında vokal kord disfonksiyonu da akılda tutulmalıdır. Ayırıcı tanı için
basit bir akım-volüm halkası yeterli olabilmektedir.
Şekil:1 Vokal kord disfonksiyonu olan değişik olgularda akım-volüm halkaları.(Vital
kapasitenin %50’sinde MEF/MIF>1) (24)
Astım Tedavisinde Kullanılan İlaçların Nöropsikiyatrik Yan Etkileri
Astım tedavisinde kullanılan ilaçların bir kısmının nöropsikiyatrik yan etkileri mevcuttur.
Oral ya da inhalasyon yoluyla kullanılan astım ilaçlarının önemli bir kısmı ajitasyon, titreme
uyku bölünmesi ve yerinde duramama gibi yan etkilere yol açarlar. Çoğunlukla doz ve alım
zamanının yeniden düzenlenmesi ile yakınmalar düzelir (10). Ayrıca son dönemde astım
ilaçlarının çoğunun inhalasyon yoluyla kullanılması bu yan etkilerin daha az görülmesine yol
açmıştır.
Teofilin: Uzun yıllar astım tedavisinde kullanılan en önemli ilaçlardan biri olan teofilin, son
yıllarda astımda daha az sıklıkla kullanılmaktadır. Başlagıçta sinirlilik, dikkat toplamada
zorluk ve uykuya dalma güçlük gibi yakınmalar görülebilir. Toksik düzeye ulaşılınca ise;
bulantı, kusma, baş ağrısı ishal, sinirlilik, tedirginlik, deliryum epileptik nöbet, aritmi ve ölüm
görülebilir. Teofilin epileptik nöbet eşiğini düşürdüğünden dolayı elektrokonvülzif tedavi
sırasında nöbet geçirmeyen hastalarda nöbet eşiğini düşürmek için kısa süreli kullanılmaktadır
(10).
Beta-2 agonistler: Astım tedavisinde en sık kullanılan ilaç grubudur. Aslında inhalasyon
yoluyla kulanılan beta-2 agonistlere bağlı yan etki sıklığı çok fazla değildir. Oral ve
intravenöz kullanımda sıklıkla görülür. İskelet kaslarında tremor, taşikardi ve palpitasyon
inhalasyon yoluyla kullanımda en sık görülürken (25). Anksiyeteye sıklıkla oral kullanımda
rastlanmaktadır (3).
Kortikosteroidler: Astımda kullanılan en önemli antiinflamatuar ilaç grubu
kortikosteroidlerdir. Geçmiş yıllarda sistemik steroidler astımda çok yaygın bir şekilde
kullanılmış olmasına karşın, inhaler steroidlerin kullanıma girmesi ile birlikte kullanımı son
derece azalmıştır. Günümüz astım tedavisinde akut ataklar dışında ksistemik steroid kullanımı
son derece sınırlıdır. Sistemik steroidlerin kullanımı sırasında hastalarda depresyon, psikoz,
mood değişiklikleri efori ve vejetatif bozukluklar görülebilmektedir. Ancak inhaler steroidler
ile bu komplikasyonların görülme olasılığı son derece nadirdir.
SONUÇ:
Stres ve pişik bozuklukların astımın oluşumuna yol açtığına dair yeterli kanıt bulunmamakla
birlikte, bunların astımın kontrolünü zorlaştırdığı, atakları kolaylaştırdığı ve astımlılarda eş
zamanlı piskiyatrik bozuklukların oldukça sık bulunduğunu söyleyebiliriz. Bu nedenle
özellikle yeterli kontrolün sağlanamadığı olgularda psişik faktörler de akla gelmelidir.
Kaynaklar:
1.)World Health Organization: Bronchial asthma.
www.who.int/mediacentre/factsheets/fs206/en/print.html
2.)Lavoie KL, Cartier A, Labrecque M et al. Are psychiatric disorders associated with worse
asthma control and quality of life in asthma patients? Respir Med 2005;99:1249-1257.
3.)National Institutes of Health. Global strategy for asthma management and prevention
(GINA). NIH Publication No. 02-3659, 2002.
4.)Cohen S, Kesler RC, Underwood-Gordon L. Strategies for measuring stress in studies of
psychiatric and physical disorders. In: Measuring Stress. Cohen S, Kesler RC, UnderwoodGordon L, eds. New York, Oxford University Press, 1995:3-28.
5.)Goodwin RD, Pine DS. Respiratory disease and panic attacks among adults in the United
States. Chest 2002;122:645-650.
6.)Vila G, Nollet-Clemencon C,, de Blic J et al. Prevelance of DSM IV anxiety and effective
disorders in a pediatric population of asthmatic children and adolescents. J Affect Disord
2000;58:223-233.
7.)Koltek M, Wilkes TC, AtkinsonM. The prevelance of posttraumatic stress disorder in an
adolescent inpatient unit. Can J Psychiatry 1998;43:64-68.
8.)Rikard KA, Stempel DA. Asthma survey demonstrates that the goals of the NHLBI have
not been accomplished. J Allergy Clin Immunology 1999;103:s171
9.)Juniper EF. Quality of life in adults and children with asthma and rhinitis. Allergy
1997;52:971-977.
10.)Turgut Tİ, Yazıcı K. Astım ve Psikiyatri. In: Astım ve Eşlik Eden Durumlar. Karakaya G,
Kalyoncu AF (Ed)Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara. 2004:169-198.
11.)Özkan S. Psikiyatrik Tıp: Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi. İstanbul, 1993:109-113.
12.)Rietveld S, Van Beest I, Everaerd W. Stress-induced breathlessness in asthma.
Psychological Med 1999;29:1359-1366.
13.)Ritz T, Steptoe A, De Wilde S, Costa M. Emotions and stress increase respiratory
resistance in asthma. Psychosomatic Med 2000;62:401-412.
14.)McQuaid EL, Fritz GK, Nassau JH et al. Stress and airway resistance in children with
asthma. J Psychosomatic Res 2000;49:239-245.
15.)Liu LY, Coe CL, Swenson CA et al. School examinations enhance airway inflammation
to antigen challenge. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1062-1067.
16.)Laube BL, Curbow BA, Fitzgerald ST, Spratt K. Early pulmonary response to allergen is
attenuated during acute emotional stress in females with asthma. Eur Respir J 2003;22:613618.
17.)Ten Brinke A, Schmidt JT, Spinhoven P et al. Factors associated with frequent
exacerbations in patients with severe asthma. Eur Respir J 2001;18:3695
18.)Barnes PJ, Jonsson B, Klim JB. The costs of asthma. Eur Respir J 1996;9:636-642.
19.)Smith DH, Malone DC, Lawson KA, Okamoto LJ, Batista C, Saunders WB. A national
estimate of the economic costs of asthma . Am J Respir Crit Care Med1997;156:787-793.
20.)Heaney LG, Conway E, Kelly C, Gamble J. Prevalence of psychiatric morbidity in a
difficult asthma population: Relationship to asthma outcome. Respir Med 2005;99: 11521159.
21.)Demeter SL, Cordasco EM: Hyperventilation syndrome and asthma. Am J Med
1986;81:989.
22.)Patterson R, Schatz M, Horton M. Munchausen’s stridor; nonorganic laryngeal
obstruction. Clin Allergy 1974;4:307-310.
23.)Lacy TJ, McManis SE. Psychogenic stridor. Gen Hosp Psychiatry 1994;16:213-223.
24.)Mobeireek A, Alhamad A, Al-SubaeiA, Alzeer A. Psychogenic vocal cord dysfunction
simulating bronchial asthma. Eur Respir J 1995;8:1978-1981
25.)Chung KF, O’Byrne PM. Pharmacological agents used to treat asthma. Eur Respir Mon
2003;23:339-375.