Toraks Travmalarında Vasküler Yaralanmalara Genel Bakış
advertisement
Toraks Travmalarında Vasküler Yaralanmalara Genel Bakış Ersan Özbudak, Ali Ahmet Arıkan, Sadan Yavuz Giriş Torasik travmalar gelişmiş ülkelerdeki en sık hastaneye yatış sebebidir. Amerika Birleşik devletlerinde kazalara bağlı yaralanma nedeniyle her yıl acil servislere 35-40 milyon kişi başvurmakta ve yılda 2,6 milyon kişi hastaneye yatırılmaktadır [1]. Bu travmalar sonrası en sık ölüm santral sinir sistemi yaralanmaları ve vasküler yaralanmalardır. Tüm travmalar içinde ise torasik travmaya bağlı yaralanmalardan dolayı hastaneye başvuran hastaların mortalitesi %15 ile 77 arasında değişmektedir. Yaralanmaların önde gelen sebebi motorlu araç kazaları, düşmeler, ateşli silah yaralanmaları, kesici delici alet yaralanmaları ve yanıklardır. Amerika Birleşik Devletlerinde bu travmalara bağlı ölümlerin oranı ise motorlu araç kazalarında (%32), ateşli silah yaralanmalarında(%22) ve düşmeye bağlı ya-ralanmalarda (%9) olarak raporlanmıştır [2]. Torasik travmaların %70’i künt (motorlu arac kazaları, vs), %30’u penetran (bıcak veya ateşli silahla yaralanma,vs) travmaya bağlıdır [3,4]. Bununla birlikte trafik kazalarındaki ölüm sebeplerine ait istatistiklerde toraks ve kafa travmaları ilk iki sırayı almaktadır. Bunun yanı sıra gerek delici nitelikteki cisimlerle gerekse künt travmalar sonucu meydana gelen göğüs yaralanmaları, travmatoloji açısından oldukça önemlidir. Son zamanlarda tanısal ve cerrahi metodlardaki ilerlemelere rağmen toraks travmaları sonrası morbidite ve mortalitenin en önemli belirleyicileri aort ve büyük damar yaralanmalarıdır. Vasküler yaralanmaların tabii seyri yaralanmanın boyutu ve tipi ile ilişkilidir. Gizli vasküler yaralanmalar genelde intimal flepler, segmenter darlıklar, hemodinamik olarak anlamı olmayan arterio venöz fistüller veya psödoanevrizmalardır. Bu yaralanmaların distal pefüzyonu etkilemeden kendiliğinden iyileştiği veya stabilize olduğunu gösteren bulgular mevcuttur[5,6]. Tedavi edilmeyen vasküler yaralanmaların potansiyel komplikasyonu kanama, tromboz, psödoanevrizma, arterio-venöz fistül oluşumu ve kompartman sendromudur. Göğüs içindeki vasküler yaralanmalar genellikle hemotoraks tedavisi için göğüs tüpü 186 1 Toraks Travmalarında Yaralanmalara Genel Bakış Toraks Travmaları Sonrası Vasküler Aort ve Büyük Damar Yaralanmaları yerleştirilirken tanı alır. Kan kaybı miktarına bağlı olarak şok bulguları görülebilir ve cerrahi eksplorasyon yapılır. Künt travma sonrası göğüs içindeki arteriyel yaralanmaların büyük çoğunluğu mediastinal yapılar ve adventisya tarafından tampone edilmiştir. Epidemiyoloji ve Tarihçe Damar yaralanmalarına ait epidemiyolojik çalışmalar, damar yaralanmasına maruz kalmış hastaların tanı ve tedavileri ile travmanın sonuçları üzerine yoğunlaşmıştır. Ancak hastaneye ulaşamadan kaybedilen damar yaralanmaları ve çoklu organ yaralanmalarına maruz kalarak değişik branşlar tarafından müdahele edilen hastalardaki damar yaralanmalarının gözden kaçabilmesi nedeniyle kesin epidemiyolojik bilgiler verilmesi zordur. Ayrıca günümüzde vasküler girişimsel tetkik ve tedavi yöntemlerinin daha sıklıkla uygulandığı düşünülürse iatrojenik damar yaralanmaları da birçok damar cerrahı için karşılaşılan damar yaralanması vakalarının çoğunluğunu oluşturmaktadır. Büyük damar yaralanmasının ilk örneği Vesalius tarafından 16. yüzyılda bildirilmiştir. Vesalius 1557’de attan düşen bir kişinin aort rüptürü nedeni ile ölümünü tarif etmiştir. Kalp ve büyük damar yaralanmalarının seriler halinde literature geçmesi, ağırlıklı olarak 1950 ile 1960 yıllardan itibaren başlamıştır [7]. İlk başarılı tamir Klassen tarafından yapılmış ve 1957’de Passaro ve Pace tarafından bildirilmiştir[8]. Bu yayından önce önemli tıbbi dergiler hekimlere travmatik aort anevrizmalarına müdahaleden kaçınmayı önermekteydiler[9]. Toraks içinde Zehnder’in yaptığı incelemelerde kurbanların bir kısmının aorta yırtığına maruz kalarak kaybedildiği saptanmıştır [10]. 1973 yılına gelindiğinde literatürde, sadece 44 olguda torasik aortada nafiz yaralanma durumunda başarılı tedavi bildirilmiştir [11]. Künt aort yaralanmasının subintimal hemorajiden, total yırtılmaya kadar derecelendirilmeside ilk kez Parmley ve arkadaşları tarafından [12] yapılmıştır. Lezyonlar altı grupta sınıflandırılmıştır. 1- intimal hemoraji 2-yırtık ile beraber intimal hemoraji 3-medial yırtık 4-aortanın tam kat yırtılması 5-yalancı anevrizma oluşumu 6- periaortik kanama. Sonuç olarak; torasik aortada özellikle künt yaralanmarın değerlendirme ve tedavisinin oluşumu son 40 yıl ile sınırlıdır. Son 20 yıla kadar torasik aorta ve büyük damarların travmatik yaralanmalarında geleneksel açık cerrahi metodları kullanılmıştır. Son 20 yılda ise endovasküler stent- greftlerin toraks travmaları sonrası gelişen aort ve büyük damar yaralanmalarında başarılı sonuçları yayınlanmıştır. Bu çalışmaların öncülerinden, Kato ve arkadaşları 1998 yılında yayınladıkları 3 vakada periferik arter yolu ile yerleştirilmiş bir stent greft ile travmatik aort yaralanmalarında başarılı endovasküler sonuçlarını sunmuşlardır [13]. Damar Yaralanmalarının Oluş Mekanizmaları Aort ve büyük damar yaralanmaları; künt, penetran ve iyatrojenik travma sonrası oluşur. Bu zamana kadar bildirilen vakaların çoğu düşme, otomobil kazaları ve göğüs travmasına neden olan diğer kazalara bağlı künt travma sonucu oluşmuştur. [14]. Penetran torasik aort yaralanmalarında genellikle hemoperikardiyum veya geniş ve büyük hemotoraksa ikincil hızlı ölüm ile sonuçlanır [15]. Iyatrojenik yaralanmalar perkütan santral venöz yol için girişimler, damar içi balon, kateterizasyon veya kılavuz teller ile yapılan girişmlere ve intraoperatif talihsizliklere bağlı olarak görülebilir. 187 2 Toraks Travmalarında Vasküler Yaralanmalara Genel Bakış Toraks Travmaları Sonrası Aort ve Büyük Damar Yaralanmaları Künt yaralanmalar Künt travmalar, damar yaralanmalarının önemli bir sebebi olup trafik kazaları, ezilme, yüksekten düşme gibi durumlarda görülür. Künt damar travmalarında-özellikle motorlu araç kazalarında- abdominal, pelvik, torasik ve alt ekstremite damarları zarar görürken boyun ve üst ekstremite arterleri künt travmaya daha az sıklıkla maruz kalmaktadır. Künt travmaya bağlı gelişen damar yaralanmaları ile kazanın oluş şekli ve kaza sırasındaki kinetik gücün boyutu arasında yakın ilişki mevcuttur. Torasik, karotid ve abdominal damarlarda künt yaralanmaya yol açan kazaların çoğunda ciddi beyin, karaciğer, akciğer ve pelvik yaralanmalar da klinik tabloya eşlik etmektedir. Künt toraks damar travmaları; 1.kot, sternum ve skapula kırıklarının olduğu ve daha fazla kinetik güce maruz kalındığı tahmin edilen hastalarda sıktır. Penetran yaralanmalar Ateşli silah ve bıçak gibi keskin aletlerle gerçekleşen penetran yaralanmalar, iatrojenik olmayan damar yaralanmalarının önemli bir kısmını oluşturur. Bıçak yaralanmalarında daha çok üst ekstremite, toraks ve boyun damarları etkilenirken, ateşli silah yaralanmalarında toraks ve abdomen içi damarlar sıklıkla hasar görür. Penetran kalp ve buyuk damar yaralanmaları hızlı tanı ve tedavi gereksinimi nedeniyle toraks travmaları icinde ayrı bir öneme sahiptir. Son yıllarda hastane öncesi ilk yardım hizmetlerinin iyileşmesi ve hastaların hızlı ulaşımının sağlanması penetran kalp yaralanmalı hastaların hayatta kalma oranlarında bir artışa neden olsa da, bu hastaların yaklaşık %6’sı hastaneye ulaşabilmekte, bunlarında %50’si mortalite riski yüksek olan hastalardan oluşmaktadır. İatrojenik yaralanmalar Günümüzde kalp ve damar cerrahlarının tedavi ettikleri arteriyel ve venöz damar yaralanmalarında iatrojenik nedenler üst sıralarda yer almaktadır. Son yıllarda tanısal ve tedavi amaçlı vasküler ve vasküler olamayan girişimler sonucu gelişen damar yaralanmalarının görülme sıklığı belirgin olarak artmıştır. Torakoskopik girişimlerde eşlik eden damar yaralanmaları 1990’lı yıllardan beri giderek artmaktadır. Trokar girişi sırasında epigastrik ve interkostal damar yaralanmaları, girişimsel işlemler sırasında torasik aorta, subklaviyan ve karotis arter yaralanmaları örnekler arasındadır. Oluş sebeplerine göre iatrojenik damar yaralanmaları 3’e ayrılır; 1. Künt (penetran olmayan) travmalarla oluşan damar yaralanmaları: ameliyat sırasında damarın klemp ya da başka bir enstrümanla ezilmesi, bası altında bırakılması; arter ile venin birlikte bağlanması 2. Penetran travmalarla oluşan damar yaralanmaları: Damarda kesi ve delinmeye bağlı komplikasyonlara sebep olan travmalardır. İatrojenik damar yaralanmaları sonucu tıkanma, kanama, psödoanevrizma ve arteriovenöz fistüller gibi patolojiler gelişebilir. 3. Künt ve penetran yaralanmaların birlikte olduğu yaralanmalar: Toraks içi Büyük Damar Yaralanmaları Torasik damar yaralanmaları aorta, arkus ve dalları, pulmoner arter ve venler, superior ve inferior vena kava, interkostal damarlar ve internal mammariyan damar ya188 3 Toraks Travmalarında Yaralanmalara Genel Bakış Toraks Travmaları Sonrası Vasküler Aort ve Büyük Damar Yaralanmaları ralanmalarını içerir. Torasik Aort Yaralanmaları Sivil travmaya bağlı büyük damar yaralanmalarının %85’i penetran yollarla gerçekleşmektedir. Geri kalan %15 vakanın büyük çoğunluğunu künt travmaya bağlı aorta rüptürü oluşturmaktadır Torasik aorta yaralanmaları, hızla fatal olabilmekle birlikte çoğu zaman minimal semptomla-hatta bazen semptom vermeden- seyretmesi nedeniyle önemlidir. Penetran yaralanma mekanizmaları gibi künt travmalar da torasik aorta yaralanmalarında önemli yer tutar. Torasik Aort Künt Yaralanmaları Giriş Künt aort yaralanmasının insidansı tam olarak bilinmemektedir. Birleşik devletlerde yılda 8000 ölümden sorumlu olduğu tahmin edilmektedir[16]. Künt tavma olgularındaki otopsi serilerinde %12 ile %23 arasında aort rüptürü bulunmuştur. Aort yaralanması künt yaralanmalarda beyin travmasından sonra ikinci en sık ölüm nedenidir[17]. Aorta rüptürü motorlu taşıtların insan hayatına girmesine kadar çok nadir olup ve 20. yüzyılın ikinci yarısından sonra daha sık görülmeye başlamıştır. Trafik kazalarında kaybedilen hastaların %10-15’inde aorta rüptürü olduğu bildirilmektedir[18]. Travmatik aort rüptürü vakalarının %80’i motorlu araç kazaları sonucu (%72’si önden gelen darbeler, %24 yandan gelen darbeler, %4’ü arkadan gelen darbeler sonucu) olmaktadır. Bu hastaların %10-20’si hayatta kalabilmekte ve %75’i hastaneye getirildiklerinde hemodinamik olarak stabil halde seyretmektedir ancak bunların %30’u ilk 6 saatte, %40’ı ilk 24 saatte kaybedilmektedir. Torasik Aorta’da künt yaralanma beş noktada oluşur. Aort kökü (aort kapak anulusuna yakın), çıkan aort, aortik ark, proksimal inen aorta ve distal torasik aort. Künt yaralanma ile iki veya daha fazla aort bölümünün yaralanması otopsi olgularının % 6-15’inde gözlenirken, cerrahi serilerde bu oran yaklaşık % 1 oranında görülür[1, 2]. Otomobil kazalarında araçtan fırlamış kişide aort yaralanması insidansı % 27 iken, fırlamamışlarda bu oran % 12 ‘dir. Aorta yaralanmalarının % 3’ünün çıkan aortada, % 64’nün proksimal inen aorta, % 21 diyafram seviyesinde ve % 9 abdominal aortadan kaynaklı oluştuğu bildirilmiştir. Künt innominat Arter yaralanmalar genellikle transvers arkus seviyesinde oluşur ancak torakal aort yaralanması olarak sınıflandırılmazlar [19]. Torasik aorta künt yaralanmaları en sık anterior kemik yapılar (sternum) ve omurga arasında aortun sıkıştırılması ile oluşur[20]. 575 g’den daha fazla güçlerle oluşan öldürücü deselerasyon travmalarında intraluminal hidrostatik basınç artışları da mevcut olmasına rağmen, bu muhtemelen klinik uygulamada görülen künt aort yaralanması vakalarının çoğunda etken olan fizyoloji değildir. Torasik aorta yaralanmalarında hastane öncesi dikkat edilmesi gereken nokta; genelde torasik aortada künt yaralanma saptanan hastalarda aynı zamanda başka bir bölgede eşlik eden büyük bir yaralanma mevcut oluşudur. Bu hastalar beklenmeden en yakın bölgesel travma merkezine alınmalıdır. Taşıma sırasında, sistemik kan basıncı yükseltilmemeli ya da kaza öncesi bilinen seviyelerin üzerine çıkarılmamalıdır. Geleneksel yaklaşım olan geniş bir damar yolu açılıp kan basıncını yükseltmek için kristaloid sıvı yüklemesi artık önerilmemektedir. [21]. 189 4 Toraks Travmalarında Vasküler Yaralanmalara Genel Bakış Toraks Travmaları Sonrası Aort ve Büyük Damar Yaralanmaları Acil Merkezde İlk Değerlendirme Torasik travma sonrası gelişen aort yaralanması ile hastaneye getirilen hastaların %95’inde eşlik eden yaralanma mevcut olduğundan bu hasta grubu öncelikle multisistem genel vücut travması olarak ele alınmalı ve böyle değerlendirilmelidir. Travma hastalarında torasik aort yırtılmasından şuphelenilmesi tanıda ilk adımı teşkil eder. Künt veya penetran vasküler toraks yaralanmalarında ilk olarak etkin ve güvenli bir havayolu sağlanmalıdır. Yaralanma mekanizması deselerasyon şeklinde ise eşlik edebilecek servikal vertebra yaralanması açısından dikkatli olunmalı, boyun hiperekstansiyona getirilmeden fiberoptik bronkoskopi yardımı ile entübasyon yapılmalıdır. Hastalarda yeterli gaz alışverişi için mekanik ventilasyona ihtiyaç duyulur. Penetran yaralanma ya da kot fraktürünün eşlik ettiği künt yaralanmalarda tansiyon pnömotoraks ihtimaline karşın bilateral tüp torakostomi gerekebilir. Bu durumda tampon yapan periaortik bir hematom olabileceği göz önünde bulundurularak tüp dikkatli yerleştirilmelidir. Akut torasik aort rüptürü için tanısal olabilecek fizik muayene bulgusu yoktur. Acil servise ulaşmış olan hastada göğüs ön duvarında direksiyon veya emniyet kemeri izi, iki skapula arasında üfürüm duyulması, palpasyonda zayıflamış femoral nabızlar torasik aort yaralanması için şüphe uyandırmalıdır. Böyle bir durumda, hastanın durumu izin veriyorsa tarama testleri (akciğer grafisi, bilgisayarlı tomografi taraması, transözofageal ekokardiografi, aortografi ) cerrahi öncesinde ivedi şekilde yapılmalıdır. ‘Akut (travmatik) koarktasyon sendromu’ veya ‘psödokoarktasyon’ olarak tanımlanan klinik tabloda, ust ekstremitede 300 mmHg’ ye kadar yukselebilen sistolik kan basıncı, alt ekstremite nabız kuvvetinde azalma ve (intimal flap duzeyinde kan akımının turbulansa uğraması sonucu oluşan) sol parasternal-interskapular sistolik ufurum saptanır. Bu tablo desendan aortanın hematom sonucu basıya uğraması veya yırtık kenarlarının lümen içine dönerek daralmaya sebep olması (intimal flap) sonucu oluşur. Şüpheli torasik aort yaralanması olan hastalarda aorttaki ayrılma kuvvetini azaltmak için kan basıncını azaltıcı beta blokör ve vazodilatör tedavisi verilmelidir. İlaçlar aort yaralanması olmadığı gösterilene kadar veya yaralanma kontrol altına alınana kadar uygulanabilir. Son olarak, aort yaralanması şüphesi olan hastada travma servisi, girişimsel radyolog ve kardiyotorasik (ve veya vasküler) cerrah değerlendirme ve karar verme aşamalarında hazır olmalıdır. Hastane öncesi yönetime benzer olarak büyük damar yaralanması olan hastaya aşırı sıvı yüklenmesinden ve yaralanma öncesi kan basıncı değerlerinin üzerine çıkılmasından kaçınılmalıdır. Hasta bir intra-arteriyel hat yoksa ve ölçülemeyecek seviyelerde hipotansif ise ya da ele gelen çevresel nabız yok ise acil serviste verilen kristalloid sıvı hacmi sınırlı olmalıdır. Şüpheli büyük damar yaralanması ve eşlik eden kafa travması olan hastalarda, yaralanma öncesi seviyelerden daha yüksek kan basıncı oluşması önlenmelidir. Acil merkezde 1000 mL’den fazla kristaloid verilmesi pıhtılaşma faktörlerinin seyrelmesi, koagülopati, hipotermi, pulmoner yetmezlik, asidoz ve kanama gibi ikincil sorunlara neden olur. Pulmoner kontüzyon torasik aort yaralanması ile genellikle beraber görülen bir yaralanma olduğu için, kristaloid infüzyonu , akciğer yetmezliğini daha kötü hale getirir ve açık cerrahi onarım için gecikmeye neden olur veya mevcut olan cerrahi riski arttırır. Bu hasta grubunda resüsitasyon esnasında hava embolisi gelişebilir. Bu durum daha çok penetran yaralanmalarda söz konusu olmakla birlikte kot fraktürlerinin eşlik ettiği künt travmalarda da görülebilir. Venöz hava embolisinin klinik bulgu vermesi için 190 5 Toraks Travmaları Sonrası Vasküler Aort ve Büyük Damar Yaralanmaları Toraks Travmalarında Yaralanmalara Genel Bakış en az 100 cc olması gerekir. Son olarak, aort yaralanması şüphesi olan bir hastayı ileri tetkik ve tedavisinin devamı için hastaneye yatırmak gerekli olup acil serviste tutmaya gerek yoktur. Eşlik eden yaralanmalar, tarama, tanı testleri ve herhangi bir tedavi için daha fazla değerlendirme hastane tesislerinde yönetilmelidir. İlişkili Yaralanmalar Torasik aorta yaralanmaları nadiren izole olarak gerçekleşir. Kafa, akciğer, servikal omurga, uzun kemikler, kaburga, karın içi, pelvis ve cilt ile ilişkili künt yaralanma çok yaygındır. Erken hastane mortalitesi ard yükü düşüren bir ilaç kullanılıyor ise, aort yaralanmasından çok eşlik eden diğer yaralanmalar ile ilişkilidir. Kafa, akciğer, servikal omurga ve karın ile ilişkili yaralanmaları sıklıkla torasik aortaya müdahale edilmesinden önce cerrahi girişim gerektirir. Büyük hacimli hemotoraksı (> 1.500 ml) olmayan bir travma hastasında hipotansyon sebebi intakt bir mediastinal hematomdan ziyade batın içi kanamaya bağlı oluşmaktadır. Endovasküler yaklaşımların proksimal inen torasik aort yaralanmalarında kullanılabilmesi ile künt aort yaralanmalarına, eşlik eden yaralanmalara müdahale edildirken eş zamanlı endovasküler stent implantasyonu yapılması mümkün olmuştur. Görüntüleme Metodları ve Tanı Herhangi bir hastanın ilk değerlendirmesi, öyküsünün alınması ve fizik muayenenin yapılması ile başlar. En önemli tamamlayıcı test akciğer grafisidir. Bu ilk üç değerlendirme; hastaneye yatış, ikincil tarama testleri, uygun tanı testleri ve zamanlaması ile tedavi seçimi ve hatta cerrahi gereksinimi de dahil olmak üzere,yapılacak işlemler için yol gösterici olacaktır. İlk akciğer grafisinde torasik aort yaralanması için aranacak ipuçları şunlardır: • T4 seviyesinde ösefagusun sağa deviasyonu • Üst mediastende genişleme • Aort topuzunun silikleşmesi • Desendan aorta gölgesinin kaybolması • Trakenin sağa deviasyonu • Nazogastrik tüpün sağa deviasyonu • Sol apikal cap • Sol ana bronşun aşağı itilmesi (40 dereceden fazla) • Aortopulmoner pencerenin silikleşmesi • Sol üst lob medial kenarının silikleşmesi • Paravertebral hattın genişlemesi • Paratrakeal hattın deviasyonu ya da kalınlaşması • 1. veya 2. kot, klavikula fraktürü • Sternum fraktürü Düz akciğer grafisinde aort yaralanma düşündüren ipuçları varsa, bilgisayarlı tomografi (BT)’ de bu bulgular görülür [22.23]. Birçok klinisyen aort yaralanması şüphesi var ise özel tanı testi olarak BT kullanmakta, akciğer filmini ihmal etmektedir, Mediastinal hematom özafagusu tipik olarak sağa iter ve bu yer değiştirmenin 2 cm’den fazla olması aorta yaralanması için yüksek riskin göstergesidir. İnnominate arter yaralanmalarında özafagus sola doğru yer değiştirir. Toraksa ait kemik yaralanmaları sıklıkla aort yara-lanmalarıyla birlikte bulunur ve bu bulgu aortografi yapılması için endikasyon teşkil edebilir. Literatürde son zamanlarda bildirilen görüşler doğ6 191 Toraks Travmalarında Vasküler Yaralanmalara Genel Bakış Toraks Travmaları Sonrası Aort ve Büyük Damar Yaralanmaları rultusunda bulguların bireysel olarak değerlendirilmesinin, aort yaralanmasına işaret eden bulguların doğru olarak yorumlanmasının ve gereksiz anjiografi yapılmamasının önem kazandığı söylenebilir. Özellikle supin pozisyonda çekilen ön-arka akciğer grafilerinin, daha yakından çekim yapılması nedeniyle mediasteni yanıltıcı şekilde geniş gösterebileceği unutulmamalıdır. BT şüpheli proksimal inen torakal aort yaralanması olan hastalar için bir tarama testidir. Aort yaralanması düşündüren BT bulguları şunlardır: aorta içinde çizgisel dansite artışı, peri-aortik hematom, torakal aort rekonstrüksiyonu ile görülen “yalancı anevrizma” ve “diseksiyon” [24-26]. Ne yazık ki, bu aynı bulguları travma öyküsü olmayan örneğin akciğer kanseri için evreleme yapılması için tetkik edilen bazı hastalarda da görülür. Bu bulgular hareket veya akım artefaktları ile ilişkilendirilmiştir. Torasik aorta yaralanmalarında kullanılacak tanısal yöntemlerde tam olarak görüş birliği sağlanamamıştır. Bu konudaki en önemli tartışma, yeni geliştirilen tanısal yöntemlerin altın standart olarak kabul edilen kontrast aortografinin yerini alıp alamayacağıdır. Bugün birçok otör, kontrastlı dinamik bilgisayarlı tomografinin (BT) torasik aorta yaralanmalarında suboptimal sonuç verdiği konusunda görüş birliği içindedir. Yapılan prospektif, retrospektif ve meta-analitik çalışmalar sonucunda BT’de tek başına mediastinal kanamanın saptanması aorta yaralanması için duyarlı olmakla birlikte en tanısal bulgu, aortadaki lezyonun direk olarak gözlenmesidir. Yanlış pozitif sonuca yol açan durumlar plevral efüzyon, timus dokusu ve periaortik atelektazilerdir. Fizik muayene, akciğer grafisi, BT veya diğer testlere (örneğin endovasküler ultrason gibi) rağmen, künt torakal aort yaralanmalarında kesin tanı üç yöntemden biri ile konulur: aortografi, operasyon veya otopsi. BT taraması bu yaralanma için güvenilir, kesin tanı testi değildir. Ayrıca, BT tarama aortik yaralanmaları olduklarından büyük tahmin eder ve minör intimal defekti olan ya da yaralanması olmayan kişilerde girişim yapılmasına neden olur. BT Aortogram, aynı şekilde, BT’nin tüm hatalarına sahiptir. Kateter tabanlı geleneksel aortografi kesin torakal aort yaralanmasının yanı sıra dallarının yaralanmasını da teşhis etmek için kullanılır. Aortografi lezyonun gösterilmesi ve cerrahi müdahelenin planlanması açısından en değerli tetkiktir. Aortografi, BT gibi hareket artefaktlarından etkilenmediği için aort kökü, çıkan aort ve dallarında yaralanma açısından daha tanı koydurucudur. Literatürde aort yaralanmalarının tanısında önerilen tüm radyodiagnostik yöntemlerin etkinliği aortografi ile karşılaştırılmak suretiyle sonuca varılır. Aortografi perkütan olarak femoral veya (alt ekstremite nabızları eşit alınamıyor ya da hastada femoral arterin kullanımını engelleyecek eşlik eden pelvik travma mevcutsa) aksiller arterden Seldinger yöntemiyle girilerek yapılır. Akciğer grafisinde innominate arterde künt travmayı düşündüren hematom ile uyumlu görünüm mevcutsa sağ aksiler arter kullanılmamalıdır. Femoral arter kullanılıyor ise kateter yukarı itilirken çok dikkatli olunmalı ve skopi ile kateterin seyri sürekli olarak takip edilmelidir. Hematomun içi koagulumla kaplı olduğundan anjiografide kaçak çok az olarak görülebilir. Anjiografide en sık karşılaşılan bulgu ligamentum arteriosum hizasında aorta ön yüzeyinde yırtılmadır. İnnominate ya da subklavyen arter yaralanmalarında damar çıkış yerinde fusiform-oval genişleme dikkat çeker. BT’nin yanısıra transösofagial ekokardiografi (TEE) torasik aorta rüptüründe kullanılması önerilen bir tetkiktir. Özellikle hemodinamik olarak stabil olmayan ve toraks BT çekilmesi mümkün olmadan ameliyathaneye alınan vakalarda torasik aort 192 7 Toraks Travmaları Sonrası Vasküler Aort ve Büyük Damar Yaralanmaları Toraks Travmalarında Yaralanmalara Genel Bakış yaralanmasını değerlendirmek için TEE en değerli acil klinik tetkikidir. TEE tetkikinde önemli bir eksiklik, aorta ve ösefagus arasında, trakeadeki havanın yol açtığı ‘kör nokta’ nın varlığıdır. Bu kör nokta arkus aortanın proksimal kısmının görülmesini engeller. TEE aynı zamanda aorta dalları ve distal torasik aorta hakkında bilgi sağlayamaz. TEE, eşlik eden servikal vertebra, maksillofaringeal, orofasial ve ösefajial yaralanmalarda kontraendikedir. Günümüzde proksimal torasik aortadaki şüpheli künt yaralanmalarda, endovasküler stent-greftler radyologlar, travma cerrahları, kalp ve damar cerrahları tarafından yerleştirilebilmektedir. Yaralanma tanısını BT ile koymak , ardından ameliyathane veya radyoloji laboratuvarında aortogram yaparak endogrefti yerleştirmek yaygın olarak kullanılan yöntemdir. Tedavi Operasyon Zamanlaması Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalar acil olarak ameliyathaneye alınır ve kanamanın yerinin belirlenmesi sternotomi ya da torakotomi ile sağlanır. Kanama kontrol altında ise hastalar ileri resüsitasyon, hemodinaminin stabilizasyonu ve medikal tedavinin devam ettirilmesi için aorta yaralanmasının kesin tedavisi ertelenerek yoğun bakım ünitesine alınabilirler. Son 20 yılda, künt travmalı proksimal inen aort yaralanması olan hemen hemen tüm hastalar için acil bir cerrahi girişimden, geciktirilmiş bir girişime doğru bilinçli bir geçiş olmuştur. Bu gecikme, afterload azaltıcı ajanların kullanımı ve kristaloid sıvı ile resüsitasyonun kısıtlanması ile mümkün olmuştur. Gecikme daha deneyimli bir operasyon ekibi gelene kadar 1 gün için olabileceği gibi, önemli eşlik eden yaralanmaları olan hastalarda birkaç gün ya da hafta olabilir. Ancak, son yıllarda endovaskuler stent-greftlerin kullanımı ve hibrid ameliyathaneler sayesinde bir müdahale ve cerrahi müdahaleler ile eş zamanlı endovasküler girişimler ağırlık kazanmıştır. Açık Cerrahi Tedavi Toraks travmalı hastalar ameliyathaneye alındıkları andan itibaren koordineli ve planlı bir yaklaşım gereklidir. Ameliyat öncesi torasik yaralanmanın tam konumunun bilinmesi hastaya giriş yolunun belirlenmesi ve pozisyon verilmesi için gereklidir. BT tetkiki yaralanma noktasını özellikle proksimal inen aort dışı lezyonlarda tam olarak gösteremeyebilir. Cerrah tam kardiyopulmoner baypas, basit bypass veya klempleme / onarım tekniklerinden hangisini seçeceğini hastaya pozisyon vermeden önce kara vermelidir. Bypass kullanılacaksa, ekipman ve perfüzyonist cilt açılmadan hazırda olmalıdır. Aort yaralanmalı hastaların çoğu ameliyathaneye vardıklarında hipotermiktirler. Hipoterminin myokard fonksiyonu ve koagülasyon yollarındaki olumsuz etkilerinden korunmak için hastaların agresif olarak ısıtılmaları gereklidir. Bunun için ısı koruyucu battaniyeler ve hasta altına yerleştirilen ısıtıcılar kullanılabilmekle birlikte intravenöz sıvıların ve kan ürünlerinin ısıtılarak verilmesi de büyük önem taşımaktadır. Hastanın solunumunu sağlayacak ventilatörün de uygun sıcaklıktaki gaz karışımını kullanması yararlı olur. Çift lumenli (Carlens tüpü) endotrakeal tüple entübasyon yapılması izole ventilasyona izin vererek avantaj sağlar. Aort kökü, çıkan aort, ve transvers arkus yaralanmaları için, medyan sternotomi yapılması gerekeceğinden hastaya sırtüstü pozisyonverilmelidir. Asendan aorta ve arkus aorta yaralanmalarının onarımı esnasında supra aortik dalların perfüzyonu kaçınılmazdır. Bu amaçla asendan aortadan supraa8 193 Toraks Travmalarında Vasküler Yaralanmalara Genel Bakış Toraks Travmaları Sonrası Aort ve Büyük Damar Yaralanmaları ortik dallara ekstra veya intraluminal bypass, kardiopulmoner bypass ile her iki karotid artere perfüzyon, total sirkulatuar arrest ve derin hipotermi uygulanabilir. Lezyonun a.brachiocephalica ve sol a. carotis communis arasında bulunduğu hallerde önce boyundan müdahele ile sağ ve sol a.carotis com-munis arasında bypass yapıldıktan sonra sol torakotomi ile ekstraluminal bypass veya sol atriofemoral bypass gerçekleştirilerek defekt onarılmalıdır. Defekt mümkünse 3-0 veya 4-0 atravmatik dikişlerle primer onarılmalıdır. Aortadan çıkan dalın koptuğu bölge aorta duvarını da içine alıyor veya duvara çok yakınsa ve defekt primer onarılamıyor ise yama kullanılması uygun olur. Daha sonra kopan damar greft ile aortaya anastamoz edilir. İnnominate arter ve proksimal karotis arter yaralanmalarında da median sternotomi tercih edilir. Bu şekilde sternokleidomastoid kas ön sınırı boyunca uzatılan insizyon sayesinde subklavyen arter proksimaline, sağ a.carotis communis’in aortadan çıkış yerine ve vertebral arterlere ulaşılabilir. İnen aorta yaralanması için hasta dördüncü interkostal aralıktan yapılacak posterolateral torakotomi için yan yatar pozisyonda konumlandırılmış olmalıdır. Posterolateral torakotomi cerraha hemitoraksın tüm bölgelerine hakim olunacak görüş açısını sağlar. Ciddi şok, hemoptizi gibi durumlarda hasta dekübit yerine sırtüstü yatırılarak anterior torakotomi yapılır. Bu şekilde mediastene hızla girilip gerekiyorsa açık kalp masajı uygulanabilir. Torasik aortadaki yaralanma bölgesinin tamiri için kanamanın geçici olarak kontrol altına alınması; bunun için de lezyonun proksimal ve distal bölgelerinin klemplenmesi gereklidir. Lezyonun distalinde kalan organlarda anoksiye bağlı oluşabilecek hasarın önlenmesi, özellikle beyin, medulla spinalis ve böbrekler için çok önemlidir. Proksimal inen torasik aort yaralanmalarının ortaya konması için torakotomi sonrası akciğer hilumu hematomlu alandan kaçınılarak anteriore çekilir. Torasik aort hematomun distalinde nylon tapeler ile dönülür. Dikkatli bir diseksyon ile aortik arkın alt yüzü pulmoner arterden frenik sinir ve rekürrent laringeal sinir korunarak diseke edilir. Transvers aortik ark pulmoner arterden diseke edildikten sonra transvers aorta teyp ile sol ana carotis arterin ve eğer sağ ve sol carotis tek kökten çıkıyorsa innominate arter distalinde olmasına dikkat edilerek dönülür. Aktif by pass kullanılıp kullanılmayacağına karar verilir. Bypass genellikle sol atium ile distal aort arası santrifugal pompa ile sağlanır. Bypass yapılacak ise kanülasyon noktaları seçilir ve pürse dikişleri konulur. Proksimal inen aorta açık onarım için “klempleme ile onarım” veya bypassın seçilmesinde tartışma mevcuttur . Klempleme ve onarım yöntemleri eksternal pompa ve sistemik antikoagülasyon yardımıyla kısmi (parsiyel) veya tam (komplet) bypass’ı, eksternal heparin kaplı şantların asendan aortadan desendan aort ya da femoral artere anastamozunu, basit klempleme ve onarımı içerir. Multisistemik travmalı bir hastada sistemik heparinizasyonun riskli olması nedeniyle parsiyel ya da komplet kardiopulmoner bypass çok tercih edilmemekle birlikte, birden fazla lokalizasyonda torasik aort yaralanması ve geniş rekonstrüksiyon gerektiren vakalar istisnadır. Açık onarım için % 30 mortalite ve %7- %15 parapleji oluşumu bildirilmiştir [27-30]. Son zamanlarda yapılan bir çalışmada, parapleji oranı by pass kullanılan vakalarda “klemp ile onarım” dan daha yüksek bulunmuştur [23]. Klemple onarım yönteminde hematomun proksimal ve distalinin klemplenmesinin ardından hematomun en geniş olduğu noktadan aort transvers olarak açılır ve yaralanma alını görülür. Hastalarda çeşitli enine ve bazen dikine olan tam kat aort yırtığı gözlenir. Hematomu mediasten içinde tutan parietal plevradır. Nadiren yaralanma 194 9 Toraks Travmaları Sonrası Vasküler Aort ve Büyük Damar Yaralanmaları Toraks Travmalarında Yaralanmalara Genel Bakış primer onarım için uygun olabilir, ancak çoğunlukla 4-0 polipropilen ile devamlı olarak dikilmiş uygun boyutta bir greft interpozisyonu ihtiyacı vardır. Yırtığın en proksimal bölümünün üzerine çıkılarak genelda kollajen emdirilmiş bir dacron greft yerleştirilir. Bypass teknikleri kullanılmazsa, sistemik heparinizasyon genellikle kullanılmamaktadır. Greft uygun uzunlukta kesildikten sonra distal dikiş tamamlanır. Bu teknikte, aort klemp süresi ile paraplejnin ilişkisi konusunda tartışmalar mevcuttur. Bu nedenden ötürü; aorta klemp süresinin uzayacağının düşünüldüğü vakalarda iskemiye karşı koruyucu tedbirlerin alınmadır. Bu tedbirler arasında çeşitli şekillerde kullanılan şantlar vardır. Bu şantlar; • Geçici şantlar : Lezyon bölgesinin proksimalinden gelen kanın geçici olarak distale gönderilmesi için kullanılır. Şanttan geçen kan akımı yeterli ise heparinizasyona gerek yoktur. • Femoral arter-femoral ven şantı : Hemodinamik olarak instabil olan ve bradikardik hastalarda sol aurikula veya apeksten yapılan kanülasyon esnasında fibrilasyon riski mevcuttur. Bu gibi durumlarda pompa ve oksijenatör yardımı ile femoral arter ve ven arasında bypass yapılabilir. • İntraluminal şant : Yaralanma bölgesinden aorta lumenine Tygon veya Pyrex tüp proksimal ve distalden yerleştirilerek üzerinden tape ile sıkıştırılır. • Kardiopulmoner bypass (CPB) : Asendan aorta, arkus, brakiosefalik trunkus ve sol a. carotis communis lezyonlarında gereklidir. Hipotermi uygulanabilmesi ve eşlik eden kardiyak yaralanmanın olması durumunda avantaj sağlar. • Sol atriofemoral bypass : Sol atriuma Bardiac kateteri ile purse string dikişi konulduktan sonra katetere bağlanan Tygon tüp ile kan dışarıdaki rezervuara alınır. Sonra bu kan pompa aracılığı ile femoral artere pompalanır. Bu şekilde lezyon distaline oksijenize kan uygun basınçla perfüze edilebilir. İstenirse sisteme oksijenatör ve ısıtıcı eklenebilir. Sistemik antikoagülasyon gerektirmemesi, sistemik emboli riskinin düşük olması, akım ve direnç bağımlı olduğu için giriş akımının azalması veya çıkış direncinin artması durumunda pompalamayı kesmesi CPB’ye olan avantajları arasında yer alır. Torasik aort cerrahisinde postoperatif parapleji çok faktörlüdür bunlar: yaralanmanın büyüklüğü, konulan greftin uzunluğu, tamir sırasında bağlanan interkostal arter sayısı, eksize edilen aortik segmentin uzunluğu, anterior spinal arterin anatomisi ve besleyici arterleri, spinal kord kontüzyonunun derecesi, kaza ile ilşkili künt kuvvetlerin ciddiyeti, kullanılan ilaçlar, spinal kanal basıncının artıp artmadığı, spinal sıvı drenajının uygulanıp uygulanmaması, kros klemp süresi – bunun yaralanmanın ciddiyeti ile ilişkili olduğu hatırlanmalıdır. Parapleji hem açık, hem de endovasküler onarım ile; hem çok kısa ,hem de uzun kros klemp süreleri ile ayrıca çok deneyimli cerrahlar tarafından yapılmış standart kros klemp süreli (20-40 dk) ameliyatlardan sonrada bildirilmiştir. Ayrıca 1 saat 40 dakikalık, parapleji ile sonuçlanmamış kros klemp süreleri bildirilmiştir. Ayrıca belirtmek gerekir ki herhangi bir tanı tedavi öncesinde de bazı hastalarda parapleji oluşmuş olabilir. Cerrahi müdahele sırasında oluşabilecek özefagus yaralanmaları prognozu çok ağırlaştırır. Ösefagus lezyonu hematomun yaptığı baskı sonucu aorta yırtığı ile birlikte bulunabileceği gibi ameliyat sırasında ösefagusu besleyen damarların bağlanması ile iatrojenik olarak da oluşabilir. 10 195 Toraks Travmalarında Vasküler Yaralanmalara Genel Bakış Toraks Travmaları Sonrası Aort ve Büyük Damar Yaralanmaları Endovasküler Tedavi Torasik aorta yaralanmalarında seçilmiş vakalarda endovasküler stent greftlerde uygulanabilmektedir. Son 40 yılda açık onarım standart tedavi olmasına rağmen travmatik künt aort yaralanması tedavisi için endovasküler torasik aort tamiri (TEVAR) değerli ve daha az invaziv bir seçenek olarak kabul edilmiştir[31,32]. Acil travmatik künt aort yaralanmalarının tedavisinde, TEVAR’ın yaygın kullanımı, travma merkezlerinin geliştirilmesi, beta-bloker kullanımı, mekanik dolaşım desteği ve yeni cerrahi ve anestezik tekniklerin kullanımı ile beraber daha iyi sonuçların alınması sağlamıştır[33]. 1990 yılından bu yana yaptıkları literatür taramasında Hoffer ve ark. TEVAR’ın açık cerrahiye kıyasla ölümü yarı yarıya, parapleji riskini %75 oranında azalttığını ortaya koymuşlardır. [34] Geleneksel cerrahi tedavi yüksek morbidite ve mortalite ile ilişkili olduğundan, TEVAR gelecek vaat eden bir alternatif olarak ortaya çıkmıştır. Torakotomi ve tek akciğer ventilasyonundan kaçınma, aorta kros klemp konması ile ilgili risklerden kaçınma, kan kaybı ve genel cerrahi streste azalma bu tekniğin avantajlarıdır. Cerrahi ve endovasküler tedaviyi karşılaştıran ilk çalışmalar endovasküler tedaviyi daha düşük mortalite ve nörolojik morbidite ile ilişkili göstermiştir[34,35]. Bununla birlikte, TEVAR’ın kullanımı çeşitli sorunlar ile sınırlanmıştır; bilgisayarlı tomografi (BT) ve endovasküler malzemelerin temini, arkus açısı, küçük aort çapları ve erişim damarlarının küçük boyutu bunlardan bazılarıdır. Doğru endogreft seçimi, hem de acil TEVAR için eğitilmiş personelin mevcudiyeti, prosedürün başarısı için kritik öneme sahiptir. Sonuçlar Torasik aort yaralanmalarında açık cerrahi tedaviye bağlı morbidite ve komplikasyonların tamamı erken dönemde gözlenir. Veri toplanma şekline göre değişsede torakal aort yaralanmasının hastane içi mortalite oranı % 10 – 30’dur. Amerika Birleşik Devletleri’nde bu yaralanma ile her yıl yaralanan yaklaşık 10.000 kişinin ,% 85’i bir hastaneye gelmeden önce ölmektedir. Diğer hastalar travma ya da toraks cerrahı tarafından görülmeden kafa, batın, pelvis pulmoner, spinal kord yaralanmalarına bağlı olarak tetkik bile edilemeden acil servislerde veya ilk müdahaleden uzun zaman sonra yoğun bakım ünitelerinde kaybedilebilmektedir. Künt aort yaralanması tanısı konulduktan sonra ise aort ile ilişkili ölümler nadirdir. Parapleji %1’den az olabileceği gibi %20’nin üzerinde de olabilir. Bulunan oran serinin büyüklüğü, cerrahın tecrübesi, çalışmanın metodu, aort patolojisinin nasıl seçildiği ile ilişkilidir. Açık girişim sonrası %7’lik parapleji oranından sıkça bahsedilmektedir. Seyrek olarak aort onarımından günler sonra oluşan paraplejiler bildirilmiştir. Ameliyat sonrasında, radiküler ağrı posterolateral torasik insizyona sekonder oluşur ve genellikle kendi kendini sınırlar. Açık onarım sonrası 40. Yılı dolmuş olan birçok vaka vardır ve uzun dönem komplikasyonlar son derece nadirdir. Postoperatif çok seyrek görülen bir komplikasyon yalancı anevrizma oluşumudur ve enfekte olmuş greftler ile ilgili literatürde altı vaka bildirilmiştir. Endovasküler stent-greftlerin uzun vadeli kaderi bilinmemektedir. Oluşabilecek sorunlar, aort/greft boyutu uyumsuzluğu, greft katlanması, greft göçü, greft enfeksiyonları veya sütür hattında veya greft malzemesinin kendisinde anevrizma olabilir. 196 11 Toraks Travmalarında Yaralanmalara Genel Bakış Toraks Travmaları Sonrası Vasküler Aort ve Büyük Damar Yaralanmaları Gelişen Eğilimler, Tartışmalar ve Sorunlar Torakal aort yaralanması tarama, tanı tedavisinde son 15 yılda meydana gelen ve gelecekte açık tamir sonuçları üzerinde derin etkisi olacak olan beş değişiklik olmuştur. Bunlar: - kompleks yaralanması olan hastalarda cerrahiyi geciktirme, - aort duvarındaki kuvveti azaltmak için afterload azaltıcı ajanların kullanımı, - teşhis için BT kullanılması, - künt torasik aort yaralanmasında tanı için daha az aortografi kullanılması ve rüptüre aortayı tamir için endovaskuler stent-greftlerin kullanılmasıdır. Açık cerrahi ya da endovasküler tedavi alan hasta grupları farklıdır. Endovasküler stent-greft ile tedavi edilen hastaların üçte birinden fazlasının yaralanmaları hafif ve geleneksel cerrahi yaklaşımla daha yüksek mortalite ile ilişkili olabilir. Ancak geçmiş yıllardaki cerrahi serilerinin sonuçlarıyla, günümüzdeki endovasküler tedavi serilerini karşılaştırmak çok adil olmayacaktır. Bazı vakalarda endovasküler stent-greft yerleştirilirken açık cerrahi gerektirecek acil durumlar oluşabilir. Sonuç olarak gelecekte sadece en kompleks, en zor ve tekrarlayan vakalarda açık cerrahi seçilmesi olasıdır. Torasik Aortanın Penetran Yaralanmaları ve Cerrahi Tedavisi Torasik aortanın künt yaralanmalarında olduğu gibi penetran yaralanmalarında da onarım esnasında aort klemp süresinin uzun olacağı tahmin ediliyorsa distal organ perfüzyonunun sağlanması şarttır. Yaralanmanın yerine ve teknik imkanlara göre geçici bypass yapılmasında ya da CPB’ye geçilmesine karar verilir. Arkus aorta ve dallarında beyin perfüzyonunun korunması mutlak olup geçici intra ya da ekstra luminal bir şant uygulanabilir. Şok, kardiyak arrest veya ventriküler fibrilasyon serebral hipoksiye sebep olur. Ameliyattan önce belirgin fokal nörolojik bulgular başlamışsa, şant konmasını ve yaralı bölgenin rekonstrüksiyonunu takiben reperfüzyon hasarı ve iskemi-infarkt alanının yaygınlaşması söz konusu olabilir. Bu durumda uygulanacak tedavi yöntemi rekonstrüksiyon olmayıp yaralanan damarın ligasyonudur. Kesici veya delici cisimlerle meydana gelen aorta yaralanmalarında genellikle şanta gerek kalmadan onarım yapmak mümkün olmaktadır. Yaralanmanın aortanın birden fazla yerinde meydana gelmesi veya damar duvarında doku kaybı olması durumunda aorta lezyonun proksimal ve distalinden klemplenerek greft ile onarım planlanır. Yaralanma sonucu arteriovenöz fistül oluşmuş ise cerrahi müdahele ile tamir edilmelidir. Torakotomi ya da sternotomi kapatılırken, acil şartlarda ameliyata başlandığı düşünülecek olunursa kanama kontrolü dikkatli yapılmalıdır. Ayrıca toraks duvarında delici cismin girdiği bölgenin revize edilmesi gerekir. Akciğer parankiminde oluşan yaralanmalar primer onarılabilir, nadiren lobektomi-pnemonektomi ile tedavi edilir. Postoperatif dönemde hemo-seropnemotoraks, şilotoraks, pnemoni-atelektazi, nörolojik bozukluklar, enfeksiyon, aritmiler, özellikle altta yatan kalp hastalığı bulunan yaşlı hastalarda kalp yetmezliği ve yabancı cisim embolisi gibi komplikasyonlar ile karşılaşılabilinir. Torak Travmasında Aort Harici Büyük Arter Yaralanmaları Toraks içi büyük damarların yaralanmalarında künt travma en sık karşılaşılan neden olup innominate arter en sık etkilenen damardır. İnnominate ve subklavyen arterlerin bıçak ya da ateşli silahlar ile penetran yaralanmaları nispeten sık olarak görül197 12 Toraks Travmalarında Vasküler Yaralanmalara Genel Bakış Toraks Travmaları Sonrası Aort ve Büyük Damar Yaralanmaları mektedir. Künt travma vakalarında en sık fizik muayene bulguları, aynı taraf ekstremite nabızlarında azalma, hipotansiyon ve göğüs duvarında travmaya ait bulgulardır. Penetran yaralanmalarda arteriovenöz fistül oluşumu ve palpe edilebilir distal nabızların var olabileceği unutulmamalıdır. Hemitoraksa aşırı kanama sonucu hipovolemik şok tablosu görülebilir. Subklavyen arter yaralanmaları sıklıkla penetran yaralanmalara bağlı olup aynı tarafta radyal nabızların alınamaması önemli fizik muayene bulgusudur. Lezyon vertebral arter çıkışından önce ise subklavyen steal sendromu görülebilir. Bu vakalarda brakial pleksus yaralanmaları ve buna bağlı nörolojik bulgular sıktır. Arkus dallarının yaralanmalarında arteriografi en değerli tanısal yöntemdir. Acil şartlarda penetran subklavyen arter yaralanmaları retrograd ipsilateral aksiler/brakial arteriografi ile gösterilebilir. Manşon lezyon distalinde 300mmHg basınca kadar şişirilir, brakial ya da aksiler arterden verilen kontrast madde retrograd olarak arkus aortaya doğru ilerler ve lezyonun lokalizasyonunu gösterir. Cerrahi öncesi hazırlık tanısal anjiografi ya da ameliyathaneye nakil öncesinde hastalar uygun olarak resüsite edilmiş ve klinik stabilite sağlanmış olmalıdır. Eşlik etmesi muhtemel venöz travma nedeniyle alt ekstremite venöz kateterleri tercih edilir. Subklavyen arter veya venin penetran yaralanmaları kanama kontrol altına alınamazsa hızla intraplevral kanamayla sonuçlanır. Sağ taraftan yaralanan genel durumu kötüleşen, hipovolemi bulguları ile kliniğe getirilen hastalarda supraklavikular fossaya parmakla kompresyon uygulanabileceği gibi gerektiği durumlarda acil anterolateral torakotomi ile kanama kontrolü sağlanmaya çalışılır. İnnominate Arter Yaralanmaları İnnominate arter yaralanmalarına en iyi median sternotomi ile müdahele edilir ve gerektiğinde sağ proksimal subklavyen arterin eksplore edilmesi amacıyla insizyon boyun ön tarafına doğru genişletilebilir. Derin intraoperatif hipotansiyon veya innominate arter ve sol a.carotis kommunis’in beraber oklude edilmesini gerektirecek boyutta bir yaralanma mevcut değilse kardiopulmoner bypass ya da geçici karotis şantı gerekli değildir. Arkus aortayı da içeren lezyonlarda parsiyel klemp kullanılarak kontrol sağlanabilir. Künt travmalar tipik olarak innominate arterin arkustan köken aldığı bölgede görülür. Lezyonun tamiri için asendan aortadan 8 ile 12 mm arası Dacron greft innominate arterin bifurkasyonu öncesine end-to-side anastomoz yapılır. İnnominate arterin distalinde yaralanmaya yol açan penetran travmalara en iyi median sternotomi ve insizyonun boyun ön bölgesine uzatılması ile ulaşılır. Gerektiğinde klavikula orta kısmı rezeke edilerek görüş alanının artması ve distal kontrolün daha iyi yapılabilmesi sağlanır. Lezyonların büyük kısmı arteriorafi ile daha az sıklıkla olmak üzere de greft ile onarılır. Sol Ana Karotis Arteri Yaralanmaları Sol a.carotis communis’e median sternotomi ve insizyonun sol sternokleidomastoid kas ön sınırına uzatılması ile ulaşılır. Hastanın nörolojik durumu, ne tür bir tamir işleminin yapılacağı konusunda belirleyici rol oynar. Derin komada ve travma sonrası fokal nörolojik bulguları başlayan hastalarda a.carotis communis ve a.carotis interna rekonstrüksiyonu genellikle yararlı değildir. Derin intraoperatif hipotansiyon veya innominate arter ve sol a.carotis communis’in beraber oklude edilmesini gerektire198 13 Toraks Travmalarında Yaralanmalara Genel Bakış Toraks Travmaları Sonrası Vasküler Aort ve Büyük Damar Yaralanmaları cek boyutta bir yaralanma mevcut değilse kardiopulmoner bypass ya da geçici karotis şantı gerekli değildir. Subklavyen Arter Yaralanmaları Subklavian arter yaralanmaları, öncelikle delici mekanizmalar ile oluşur, ancak nadir gözlenirler. Tüm penetran travmaların % 3’ten azını oluşturur. Künt travmalarda hastaların % 0.4’ünde görülür [36]. Literatürde yaralanma oranlarındaki farklılıkların en önemli nedeni subklaviyan arter yaralanmalarının brakiyosefalik arter veya aksiller arter yaralanmaları ile birlikte ele alınmasıdır. Bu yaralanmalar, son derece ölümcül olup hastaların % 42 için hastaneye gelmeden veya gelme anında ölüm ile sonuçlanır [37]. Hastalar genellikle, hipotansiyon ve vasküler yaralanmanın ağır işaretleri (hard signs) ya da kompartman sendromu ile ameliyathaneye acil olarak alınır. Sağ subklavyan arter yaralanmalarına en iyi median sternotomi ve insizyonun sağ sternokleidomastoid kas ön sınırına uzatılması ile ulaşılır. Klavikula orta 1/3 kısmının rezeksiyonu arterin her üç bölgesinin de değerlendirilmesine olanak sağlar. Proksimal sol subklavyan arter yaralanmalarına, damarın intraplevral seyri nedeniyle en iyi anterolateral torakotomi ile ulaşılır. Distaldeki ekstraplevral yaralanmalar için sup-raklavikular insizyona ihtiyaç duyulur. Arter tamirinde ilk seçenek uç uca tamirdir. Mümkün değil ise, safen veni yeterli çapta ise greft olarak kullanılacak ilk seçenektir. [38] Bu bölgenin iyi kanlanması ve enfeksiyon görülme oranının az olması nedeniyle sentetik greftler de oldukça güvenli olarak kullanılabilir [39]. Subklavyen artere, konumu ve brakiyal pleksus ile komşuluğu nedeni ile kanamalı , hipotansif bir hastada ameliyat ile yaklaşılması çok zor olabilir. Lokalize edilirse primer onarım tercih edilir, ancak doku kaybı bunu sıklıkla imkansız hale sokar, damarın çok az hareketliliği vardır ve oldukça kolay zedelenir, bu durumlarda subklavyen arter ve ven ligasyonu mümkün olmakla birlikte künt travmada omuz çevresindeki kollaterallerin de zarar görebileceği ve kolda eforla artan yorgunluk-güçsüzlük ve elde iskemi olabileceği unutulmamalıdır. Ayrıca cerrahi onarım sonrası kanama, sinir hasarı, ligasyon ve iskemi durumunda kompartman sendromu gibi önemli riskleri vardır. Cerrahi onarım sonuçları yüksek mortalite ile ilişkilidir. Bu oran % 40 ve üzerine ulaşabilir [37]. Bu yüzden, son yıllarda subklavian arter yaralanmalarında cerrahi onarıma alternatif olarak endovasküler tedaviler daha fazla uygulanmakta ve deneyimler her geçen gün artış göstermektedir. Literatürdeki olgu serilerinde başarı oranları % 67-100 oranlarında iken mortalite oranları ise %0-33 arasında gözlenmektedir. Bu serilerdeki başarı oranları hasta sayısı ve tecrübeyle artış göstermektedir [40-42]. Endovaskuler girişimlerin kısa dönem komplikasyonları genellikle girişim bölgesinde kanama / hematom, enfeksiyon, yalancı anevrizma ve fistül oluşumudur. Uzun dönem komplikasyonlar ise stent-greftte darlık, tıkanıklık ve kırıktır. Hershberger tarafından yapılan 23 makalelik literatür taramasında subklaviyan arter yaralanması tanımlanan 91 hastada endovasküler tedavi uygulanmıştır. Bu çalışmada % 96.7 bir teknik başarı oranı , % 12.1 komplikasyon oranı ve % 3.2 mortalite bulunmuştur. Komplikasyonlar stent kırılması, tromboz ve girişim yerinde yalancı anevrizma oluşumdur. Geç komplikasyonlar hastaların % 8.8’inde meydana gelmiştir ve bu komplikasyonlar stent kırığı, darlık ve tıkanıklık olarak belirtilmiştir [43]. Endovasküler tedavi için kontrendikasyonlar arasında damar kesisi, damar proksimalinde tespit alanının olmayışı başlıcalarıdır. Bazı durumlarda stent-greft subklavyan arter dallarından birini kökünden tıkayabilir, bunların en önemlileri vertebral ve internal mamarian arterlerdir. Eğer vertebral arter kapatılacaksa karşı taraf verteb199 14 Toraks Travmalarında Vasküler Yaralanmalara Genel Bakış Toraks Travmaları Sonrası Aort ve Büyük Damar Yaralanmaları ral dolaşımın durumunu ve tıkanma sonrası serebral perfüzyonun devamlılığını değerlendirmek mecburidir. İMA ileride kalp revaskülarizasyonu için kullanılamama pahasına kurban edilebilir. Endovasküler tedavi genellikle stent-greft yerleştirilmesinden oluşsa da, koil ve trombin embolizasyonu ile subklavyan psödoanevrizmaların başarı ile tedavisi mümkündür [44]. Pulmoner Arter Yaralanmaları Künt ve penetran travmalar sonucu izole Pulmoner damar yaralanmaları nadiren görülmektedir. Pulmoner arterin perikard içine olan kanamalarında tamponad kliniği tabloya hakimken ana pulmoner arterin perikard dışında yaralandığı vakalarda veya pulmoner arter dallarından birinin lezyonunda hemotoraks ve şok tablosu ile karşılaşılır. Pulmoner arter ile birlikte bronş veya akciğer parankim hasarı mevcutsa hemotoraks yanında pnömotoraks da gözlenir. Pulmoner yatakta kan basıncının düşük olması nedeniyle küçük pulmoner arter yaralanmaları spontan olarak iyileşebilir. Ana pulmoner arterdeki yırtıklar çoğunlukla primer sütürle tamir edilebilir. Daha büyük ya da tam kesilerde kardiyopulmoner bypass (KPB) yardımı ile uç uca anastamoz gerekir. Akciğer loblarına giden arter yaralanmalarında ligasyon yapılabilir ve gerektiğinde lobektomi ya da pnömonektomi uygulanabilir. Toraks Travmasında Venöz Yaralanmalar Torasik Vena Kava Superior vena kava veya inferior vena kava yaralanması toraks içindeki damar boyunun kısa olması nedeni ile nadir görülür. Bu yaralanmalarda perikardial tamponad kliniği ile hemoperikardiyum görülür. Cerrahi yaklaşım median sternotomi ile yapılır. Superior vena kava yaralanmaları genellikle lateral venorafi yoluyla tamir edilebilir. Kava yaralanmasında esas zorluk hemoraji nedeni ile eksplorasyonun zorlaşmasıdır. Atriyo -kaval şant gibi vasküler izolasyon teknikleri doğrudan tamir stratejisi için önerilmiştir. Ancak mortalite oranlarının yüksekliği pek çok cerrahı bu yöntemin güvenilirliğini sorgulamaya itmiştir. Total kardiyopulmoner bypass, cerrahi alana kan geri dönüşünü azaltırken vücut perfüzyonunun devamını sağlamak için kullanılabilir. Dolaşım desteği sağlanırken sağ atriyal ve abdominal inferior vena kava kanülasyonu kullanılmalıdır. Vena kava sağ atriyotomi yoluyla lümen içinden tamir edilebilir. Gerekirse kısa bir oklüzyon kullanılabilir. İnferior vena kava onarımı için patch anjiyoplasti ve safen ven grefti ile çeşitli rekonstrüksiyon teknikleri kullanılmıştır. Geniş yaralanmalar için PTFE greft interpozisyonu üstün açıklık oranları ve hızlı uygulanmaları ile tercih edilmektedir [45,46]. Total kardiyopulmoner bypass için sistemik antikoagülan kullanılmasına engel olabilecek diğer yaralanmaları dışlamak önemlidir. Karın segmentine hatta retrohepatik venlere uzayan torasik inferior vena kava yaralanmaları için kardiyopulmoner bypass ve total hipotermik sirkulatuar arrest tamamen kansız bir cerrahi alan sağlayabilir [47]. Pulmoner Venler Pulmoner venlere yaklaşım ipsilateral posterolateral torakotomi yoluyla sağlanır. Lateral venorafi ile tamir tercih edilebilir ama zor bir tekniktir. Eğer ligasyon gerekli ise ilgili lob da rezeke edilmelidir. 200 15 Toraks Travmalarında Yaralanmalara Genel Bakış Toraks Travmaları Sonrası Vasküler Aort ve Büyük Damar Yaralanmaları Subklavyan Venler Subklavyan ven - juguler ven bileşkesi yaralanmaları penetran yaralanmalarda daha sık görülür. Onarım ya lateral venorafi ya da sütür ligasyon ile yapılır Subklavyan ven yaralanmaları için cerrahi yaklaşım subklavyan arter eksplorasyonu ile benzerdir. Klavikula ve sternum tarafından korunmuş olan innnominate ve subklavyan vene vasküler kontrol için cerrahi ulaşım zordur. Subklavyan ven – internal juguler ven bileşkesinde cerrahi vasküler kontrolün sağlanması için klavikula başının çıkarılması, sternotomi veya ikisinin kombinasyonu gerekir. Subklavian yaralanmalarda sternotomi ihtiyacı olmayabilir, sadece klavikula divizyonu ve sternoklavikuler eklemin dezartikulasyonu yeterli görüş sağlayabilir. İnnominate-kava bileşkesindeki yaralanmalar için median sternotomi çoğu zaman insizyonu boyuna uzat-madan yeterli olur [48]. Azygos Venler Azygos ven posterior mediastende yerleşmiştir. Retroperitondan diaframı geçerek toraksa girer, 4. Torakal vertebra seviyesinde sağ bronşun arkasından dolanarak superior vena kavaya perikard dışında dökülür. Travmada aziygos veninin yaralanmasından üç mekanizma sorumludur. Ani deselerasyon sonrası venin görece hareketli arkına etki eden şiddetli aksial veya rotasyonel kuvvetler; sternum ve vertebralar arasında sıkışan kalbin ve/veya ani intraabdominal basınç artışının yarattığı yüksek venöz basınç dalgas; vene yakın bir vertebrada kırık oluşması bu mekanizmalardır. Torasik ven yaralanmaları genellikle şok semptomları ile belirti verir. Akciğer grafisinde geniş mediasten veya sağ hemotoraks görülür. Azygos ven yaralanmalarında gecikmeler hastaların sürvisini olumsuz etkilemektedir. Otörlerin çoğu sağ torakotomi ile yaklaşımı önerirken [49,50] median sternotomi ile tedavi de bildirilmiştir [51]. Genel nosyon azygos venin bağlanması yönündedir. Kaynaklar 1. Bonnie RJ, Fulco CE, Liverman CT: Magnitude and Costs. Reducing the Burden of Injury. Advancing Prevention and Treatment. Chapter 2, Washington, DC, National Academy Press, 1999. pp 41-59 2. Rice DP, MacKenzie EJ: Cost of Injury in the United States: A Report to Congress. Atlanta, Centers for Disease Control, 1989. 3. Nan YY, Lu MS, Liu KS, Huang YK, et al. Blunt traumatic cardiac rupture: therapeutic options and outcomes. Injury. 2009; 40: 938-45. 4. Mattox KL, Holzman M, Pickard LR et al. Clamp/repair: a safe technique for treatment of blunt injury to the descending thoracic aorta. Ann Thorac Surg. 1985;40:456 5. Von Oppell U, Dunne TT, DeGreeot MK et al. Traumatic aortic rupture: twenty-year metaanalysisof mortality and risk of paraplegia. Ann Thorac Surg. 1994;58:585 6. Dennis JW, Frykberg ER, Veldenz HC, et al: Validation of nonoperative management of occult vascular injuries and accuracy of physical examination alone in penetrating extremity trauma: 5- to 10-year follow-up. J Trauma. 1998; 44:243253. 7. Alley RD, Van Mierop LH, Li EY, Kausel HW, Stranahan A. Traumatic aortic aneurysm: excision and anastomosis without a graft. Dis Chest. 1963;43:200–203. 8. Passaro E, Pace W: Traumatic rupture of the aorta. Surgery. 1957; 46:787. 9. Steinberg I: Chronic traumatic aneurysm of the thoracic aorta: report of five cases, with a plea for conservative treatment. N Engl J Med. 1957; 257:913-918. 10. Zehnder MA. Delayed post-traumatic rupture of the aorta in a young healthy individual after closed injury; mechanicaletiological considerations. Angiology. 1956;7:252–267. 11. Symbas PN, Tyras DH, Ware RE, DiOrio DA. Traumatic rupture of the aorta. Ann Surg. 1973;178(1):6–12 12. Parmley LF, Mattingly TW, Manion WC, Jahnke EJ. Nonpenetrating traumatic injury of the aorta. Circulation. 1958;17:1086–1101 13. Kato N, Dake MD, Miller DC, et al. Traumatic thoracic aortic aneurysm: treatment with endovascular stent-grafts. Radiology 1997; 205:657-662 14. Smith RS, Chang FC. Traumatic rupture of the aorta: still a lethal injury. Am J Surg. 1986;152:660–663 15. Burkhart H.M, Gomez G.A, Jacobson L.E, Pless J, Broadie T.A. Fatal blunt aortic injuries: a review of 242 autopsy ca- 201 16 Toraks Travmalarında Vasküler Yaralanmalara Genel Bakış Toraks Travmaları Sonrası Aort ve Büyük Damar Yaralanmaları ses. J Trauma. 2001;50: 113–115 16. Nagy K, Fabian T, Rodman G, et al: Guidelines for the diagnosis and management of blunt aortic injury: an EAST Practice Management Guidelines Work Group. J Trauma. 2000; 48:1128-1143. 17. Fabian T, Richardson J, Croce M: Prospective study of blunt aortic injury: Multicenter Trial of the American Association for the Surgery of Trauma. J Trauma. 1997; 42:374-380. 18. Shkrum MJ, McClafferty KJ, Green RN, Nowak ES, Young JG. Mechanisms of aortic injury in fatalities occurring in motor vehicle collisions. J Forensic Sci. 1999;44:44–56. 19. Coselli, J.S Thoraco-Abdominal Aorta. Surgical and Anesthetic Management. Chapter 5, Milan, Italy: Springer 2011:pp 41-65. 20. Crass JR, Cohen AM, Motta AO et al. A proposed new mechanism of traumatic aortic rupture: the osseous pinch. Radiology. 1990;176:645–649 21. Bickell WH, Wall MJ Jr, Pepe PE et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med. 1994;331:1105–1109 22. Fisher RG, Sanchez-Torres M, Thomas JW, Whigham CJ. Subtle or atypical injuries of the thoracic aorta and brachiocephalic vessels in blunt aortic trauma. Radiographics. 1997;17:835–849 23. Demetriades D, Gomez H, Velmahos GC et al. Routine helical computed tomographic evaluation of the mediastinum in high-risk blunt trauma patients. Arch Surg. 1998;133:1084–1088 24. Demetriades D, Velmahos GC, Scalea TM et al. Diagnosis and treatment of blunt thoracic aortic injuries: changing perspectives. J Trauma. 2008;64:1415–1418 25. Durham RM, Zuckerman D, Wolverson M et al. Computed tomography as a screening exam in patients with suspected blunt aortic injury. Ann Surg. 1994;220:699–704 26. Miller FB, Richardson JD, Thomas HA et al. Role of CT in diagnosis of major arterial injury after blunt thoracic trauma. Surgery. 1989;106:596–602 27. Midgley PI,Mackenzie KS, Corriveau MM. Blunt thoracic aortic injury; a single institution comparison of open and endovascular management. J Vasc Surg. 2007;46:662–668 28. Riesenman PJ, Farber MA, Rich PB et al. Outcomesof surgicaland endovascular treatment of acute trauatic thoracic aortic tears. J Vasc Surg. 2007;46:934–940 29. Verdant A. Contemporary results of standard open repair of acute traumatic rupture of the thoracic aorta. J Vasc Surg. 2010;51:294–298 30. Xenos ES, Minion DJ, Davenport DL et al. Endovascular versus open repair for descending thoracic aortic rupture; institutional experience and meta-analysis. Eur J Cardiothorac Surg. 2009;35:282–286 31. Midgley PI, Mackenzie KS, Corriveau MM et al. Blunt thoracic aortic injury: a single institution comparison of open and endovascular management. J Vasc Surg. 2007;46:662–668 32. Demetriades D, Velmahos GC, Scalea TM et al. American Association for the Surgery of Trauma Thoracic Aortic Injury Study Group. Operative repair or endovascular stent graft in blunt traumatic thoracic aortic injuries: results of an American Association for the Surgery of Trauma Multicenter Study. J Trauma 2008;64:561–570 33. Michetti CP, Hanna R, Crandall JR, Fakhry SM. Contemporary analysis of thoracic aortic injury: importance of screening based on crash characteristics. J Trauma. 2007;63:18–24 34. Cook J, Salerno C, Krishnadasan B, Nıcholls S, Meissner M, Karmy-Jones R. The effect of changing presentation and management on the outcome of blunt rupture of the thoracic aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;131:594–600 35. Hoffer EK, Forauer AR, Silas AM, Gemery JM. Endovascular stent-graft or open surgical repair for blunt thoracic aortic trauma: systematic review. J Vasc Interv Radiol. 2008;19:1153–1164. 36. Schaff HV, Brawly RK. Operative management of penetrating vascular injuries of the thoracic outlet. Surgery. 1977; 82:182-191. 37. Demetriades D, Chahwan S, Gomez H, Peng R, Velmahos J, Asensio J. Penetrating injuries to the subclavian and axillary vessels, J Am Coll Surg. 1999;188(3):290-295. 38. Busuttil RW, Acker B. Management of injuries to the brachiocephalic vessels. Surg Gynecol Obstet. 1982; 154: 737743. 39. McCready RA,Procter CD, Hyde GL. Subclavian-axillary vascular trauma. J Vasc Surg. 1986;3:24-31. 40. Carrick MM, Morrison CA, Pham HQ, Norman MA, Marvin B, Lee J. et al. Modern management of traumatic subclavian artery injuries: a single institution’s experience in the evolution of endovascular repair. Am J Surg. 2010;199:28–34. 41. Castelli P, Caronno R, Piffaretti G, et al. Endovascular repair of traumatic injuries of the subclavian and axillary arteries. Injury. 2005;36:778-82. 42. Cohen J.E, Rajz G, Gomori J.M. Verstandig A, Berlatzky Y, Anner H,et al. Urgent endovascular stent-graft placement for traumatic penetrating subclavian artery injuries. Journal of the Neurological Sciences. 2008;272:151-157. 43. Hershberger RC, Aulivola B, Murphy M, Luchette FA. Endovascular grafts for treatment of traumatic injury to the aortic arch and great vessels. J Trauma 2009;67:660 –671 44. Lee G.S, Brawley J, Hung R. Complex subclavian artery pseudoaneurysm causing failure of endovascular stent repair with salvage by percutaneous thrombin injection. Journal of Vascular Surgery:North American Chapter. 2010;52:10581060. 45. Lam Bk, Pettersson GB, Vogt DP. Urgent inferior vena cava replacement with an autologous pericardium tube graft. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;126:2101-2103. 46. Gloviczki P, Pairolero PC, Toomey BJ, Bower TC, Rooke TW, Stanson AW, et al. Reconstruction of large veins for nonmalignant venous occlusive disease. J Vasc Surg 1992;16:750-761. 202 17 Toraks Travmalarında Yaralanmalara Genel Bakış Toraks Travmaları Sonrası Vasküler Aort ve Büyük Damar Yaralanmaları 47. Kaoutzanis C, Evangelakis E, Kokkinos C, Kaoutzanis G. Successful repair of injured hepatic veins and inferior vena cava following blunt traumatic injury, by using cardiopulmonary bypass and hypothermic circulatory arrest. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011;12:84-86. 48. Degiannis E, Velmahos G, Krawczykowski D, Levy RD, Souter I, Saadia R. Penetrating injuries of the subclavian vessels. Br J Surg. 1994;81:524-6. 49.Nguyen LL, Gates JD. Simultaneous azygos vein and aortic injury from blunt trauma: case report and review of the literature. J Trauma. 2006; 61:444–446. 50. Walsh A, Snyder HS. Azygos vein laceration following a vertical deceleration injury. J Emerg Med. 1992; 10:35–1037. 51. Cagini L, Boaron M, Corneli G, Gambale G. Rupture of the azygos vein in blunt chest trauma. J Cardiovasc Surg. 1998; 39:249–250. 203 18
