Evde Bakım Hastalarında Cerrahları İlgilendiren

DERLEME
Evde Bakım Hastalarında
Cerrahları İlgilendiren
Palyatif Bakım Sorunları
Fisun ŞENUZUN AYKARa
a
Hemşirelik Bölümü,
İzmir Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu,
İzmir
Yazışma Adresi/Correspondence:
Fisun ŞENUZUN AYKAR
İzmir Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu,
Hemşirelik Bölümü,
İzmir, TÜRKİYE
[email protected]
ÖZET Evde cerrahi palyatif bakımda; semptomların insidansı, semptom yönetimi ve sonuçlarını
tanımlamak amaçlanmıştır. Amerikan Cerrahlar Birliği, 1990 yılından günümüze cerrahi bakım
gören ciddi, yoğun ve terminal bakım hasta ve ailelerine palyatif bakımı onaylamakta ve önermektedir. Evde cerrahi palyatif bakım sıklıkla kronik hastalıklarda yer almaktadır ve primer hedefi yaşam kalitesi ve semptom kontrolü odaklı semptom yönetimidir. Evde cerrahi palyatif
bakım hastalarında en sık karşılaşılan sorunlar ağrı, yorgunluk, dispne ve bulantı/kusmadır.
Anahtar Kelimeler: Palyatif bakım; evde bakım hizmetleri; yaşam kalitesi
A BSTR AC T It is aimed to describe the symptom incidence, symptom management, and outcomes of surgical palliative care in home. Since the late 1990s, the American College of Surgeons has increasingly recognized and advocated palliative care for patients and their families
with serious, critical, and terminal illness under surgical care. Surgical palliative care in home
is common in chronic disease settings, and is indicated primarily in settings where the goals of
symptom management, are focused on quality of life and symptom control. The common symptoms that surgical palliative care in home are pain, fatigue, dyspnea, vomiting.
Key Words: Palyatif bakım; evde bakım hizmetleri; yaşam kalitesi
Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2016;9(1):65-73
Copyright © 2016 by Türkiye Klinikleri
alyatif bakım ciddi, ilerlemiş veya terminal dönemdeki hasta ve ailelerin ıstırabının hafifletilmesi ve yaşam kalitesinin arttırmayı amaçlayan interdisipliner bakımdır.1,2 Palyatif bakım terimi cerrahi alanında ilk defa Kanadalı
Cerrah BalfourMount tarafından 1975 yılında ifade edilmiştir1,2Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Palyatif Bakım kavramını ilk olarak 1989 yılında tanımlamıştır ve
2002’de yapılan son tanım ise şu şekildedir: “Palyatif bakım, yaşamı tehdit eden
hastalıklardan kaynaklanan problemler ile karşılaşan hastaların ve hasta yakınlarının yaşam kalitesini, başta ağrı olmak üzere tüm fiziksel, psikososyal ve spritüal
problemlerin erken tespit edilerek ve etkili değerlendirmeler yapılarak önlenmesi
veya giderilmesi yolları ile arttıran bir yaklaşımdır.”3,4 Cerrahi palyatif bakım ise
cerrahi bakım alan terminal dönem veya ilerlemiş hastalıklarda yaşam kalitesinin
sağlanması ve ızdırabın tedavisinin sağlanması olarak tanımlanmaktadır (Cameronn
JL). Amerikan Cerrahlar Birliği (ACB), 1990 yılından günümüze cerrahi bakım
Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2016;9(1)
65
Fisun ŞENUZUN AYKAR
EVDE BAKIM HASTALARINDA CERRAHLARI İLGİLENDİREN PALYATİF BAKIM SORUNLARI
gören ciddi, yoğun ve terminal bakım hasta ve ailelerine
palyatif bakımı onaylamakta ve önermektedir.5
TABLO 1: Cerrahi palyatif bakımın temel prensipleri.1
Cerrahi palyatif bakımda Tablo 1’de belirtilen prensipler doğrultusunda amacı hastanın yaşam kalitesini attırmak, semptomların sıkıntılarını ve yaşamın son
dönemlerinde agresif tedavilerin azaltılmasıdır.6 Bu
neden ile cerrahi palyatif bakım, hastalık temelli tedavi
yaklaşımından daha çok semptom odaklı bakımı ve
yaşam kalitesinin sadece fiziksel değil psikolojik, sosyal
ve spritüal boyutlarını da kapsamaktadır.6
Ağrı ve ağrı dışı semptomların kontrolü
Hasta, aile ve bakım verenler ile iletişim
Hasta ve ailesini merkezli interdisipliner ekip temelli bakım planlanması
Spritüal konfora özen gösterilmesi
Hasta ve ailesine psikososyal destek
Ölmekte olan hastanın ailesine ve hastaya bakım sağlayan ekip üyelerine yas
sürecinde destek
Küratif bakımdan yanı sıra palyatif bakımın saplanmasının üzerinde durulması
Tedavinin yanı sıra palyasyon için uygun yöntemlerin kullanılmasıdır. Evde
Cerrahi palyatif bakımda çok boyutlu yaşam kalitesi odaklı bakımın sağlanmasında City of HopeQuality
of Life (CHQOL) model’den geliştirilen yaşam kalitesi
modeli kullanılmaktadır (Şekil 1).6,7
cerrahi palyatif bakımın sürdürülmesinde de aynı prensipler geçerlidir.
evde sağlık ve bakım hizmetleri; hastanın yaşam koşullarını değiştirmeden en az etkilenmesini sağlayarak, en
doğru tıbbi yaklaşım ile hastalığın ve ortaya çıkan yetersizliklerin olumsuz etkilerini azaltarak; hastanın yaşam kalitesini olabildiğince yükseltmek ve iyi ölümü sağlamak
amacıyla uygulanan bir sağlık bakım hizmet yaklaşımıdır.
Cerrahi palyatif bakım hastane, ev ve destek evlerinde (hospis) interdisipliner ekip ile sunulan bir bakım
hizmetidir.1 Evde bakım, bireyin sağlığını korumak, geliştirmek veya kaybolan fonksiyonlarını (fiziksel, sosyal ve
tinsel) olabildiğince tekrar kazandırmaya yönelik hizmetlerin profesyonel ekip yaklaşımı ve aile tarafından, bireyin kendi evinde, yaşadığı ortamda sürekli, etkili, koordine
bir şekilde bütüncül bakış açısı ile ve kanıta dayalı uygulamalarla sunulmasıdır.8 Palyatif bakım hastalarının tedavi
ve bakımdaki sürekliliğini sağlamak amacı ile uygulanan
Evde bakım gören cerrahi palyatif hastalarında ağrı,
yorgunluk, dispne, bulantı/ kusma gibi semptomların yönetimi palyatif bakımın temel önceliklerini oluşturmaktadır. Evde cerrahi palyatif bakım hastalarında terminal
ŞEKİL 1: Cerrahi Palyatif Bakıma Uyarlanmış City of Hope Quality of Life (CHQOL) modeli.
Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2016;9(1)
66
Fisun ŞENUZUN AYKAR
EVDE BAKIM HASTALARINDA CERRAHLARI İLGİLENDİREN PALYATİF BAKIM SORUNLARI
dönemde en sık karşılaşılan sorunlar ağrı, dispne, ağız
kuruluğu ve deliryum’dur.2
TABLO 2: Palyatif bakımda farmakolojik tedavi prensipleri.
Hastanın bildirdiği semptomlara inanılması
AĞRI
Uygun ve olası durumlarda patolojik sürecin düzeltilmesi
Ağrı palyatif bakım hastalarında en sıklıkla görülen
semptomlardan birisidir.Ağrıya yönelik yapılan çalışma
sonuçlarına göre, %75 kanser ve %65 diğer nedenlere
bağlı ölümlerde ağrı görülmektedir.9
Multidisipliner yaklaşımın kullanılması
Mümkün olduğu herzamannonfarmakolojikyaklaşımınların göz önünde
bulundurulması
Tedavi planlarına klinik eczacının katılımının desteklenmesi
Çoklu yararı olan ilaçların seçilmesi
PATOFİZYOLOJİ/ ETYOLOJİ
(örn: Haloperidol’un hem ajite deliryum hem de bulantı için kullanımı)
Kanserli hastalarda ağrı etyolojilerine göre üç ana grupta
incelenebilir.10
Ağrı için mümkün ise adjuvan ilaçların ve basamak tedavisinin kullanılması
Opioid kullanıldığında, mümkünse
(Adjuvan ilaçlar, lokal ve genel anestetikler ve cerrahi girişim vb) kaçınılması
Kansere ile ilişkili nedenler
Kombine ilaçlardan kaçınılması
Ağrıya hassas yapıların tümörle invazyonu ve/veya kompresyonu
Yüksek maliyetten kaçınılması
Minimum yan etkisi olan ilaçların tercih edilmesi
Yaşlılar için hipoproteinemi,
Tedavi ile ilişkili nedenler
Oral ilaç kullanımının tercih edilmesi
Cerrahi Tedavi: Akut postoperatif ağrı (postmastektomi, posttorakotomi veya radikal boyun diseksiyonundan sonra görülen ağrılar vb.), fantom ağrısı ve lenf
ödeme bağlı ağrılar
IM enjeksiyonlardan kaçınılması
Sürekli yeniden değerlendirmelerin yapılması
Hasta ve ailesinin yönetim planının anlamasının değerlendirilmesi
Kemoterapi: Gastrointestinal sistem (GİS) hasarı,
stomatit, miyalji, eklem ağrıları, kardiyomiyopati, pankreatit, ekstravazasyon, periferiknöropati, steroidpsödoromatizması, aseptik kemik nekrozu
Radyoterapi: Cilt yanıkları, GİS krampları, rektum inflamasyonu, mukozit, ka- şınma, osteonekroz,
radyasyon fibrozu, keratit, demiyelinizasyon, pnömoni,
barsak ülserasyonu ve tıkanıklığı, myelopativb
ŞEKİL 2: Ağrıda basmak tedavisi.
Kanser Dışı Nedenler
Osteoartrit, diyabetik nöropati, dekübit yaraları,
migren, postherpetik nevraljiler vb
NON FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER
Palyatif evde bakımda ilaç dışı ağrıya yönelik yönetimde
fiziksel ve kognitif-davranışsal girişimler Tamamlayıcı
Tıp Teknikleri dekullanılmakta olan yöntemlerdir
(Tablo 3).11,12
SEMPTOM YÖNETİMİ
Palyatif bakım uygulamarında ağrı ve ağrı dışı semptomlar için farmakolojik tedavi prensipleri Tablo 2’de
yer almaktadır.2
YORGUNLUK
FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER
Avrupa Palyatif Bakım Birliği yorgunluğu “Subjektif
bitkinlik, güçsüzlük veya enerji eksikliği hissi” olarak tanımlamaktadır. Yorgunluk ağrıdan sonra palyatif bakım
hastalarında en sıklıkla görülen ikici semptomdur.
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından 1.840 palyatif
bakım hastasında gerçekleştirilen çalışmada; yorgunluk/güçsüzlük hastalarda %51 oranıyla ağrı şikayetinden
sonra en yaygın görülen ikinci semptom olarak bildiril-
Dünya Sağlık Örgütü, Hospis ve Palyatif Tıp akademisi
gibi pek çok örgüt ağrı yönetiminde özellikle onkoloji
hastaları için basamak tedavisi protokolünü önermektedir (Şekil 2).2
Palyatif bakımda ağrının nöroanotomisine göre farmakolojik ve non farmakolojik tedavi yönetimi ise Şekil
3’de gösterilmiştir9
Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2016;9(1)
67
Fisun ŞENUZUN AYKAR
EVDE BAKIM HASTALARINDA CERRAHLARI İLGİLENDİREN PALYATİF BAKIM SORUNLARI
ŞEKİL 3: Ağrının nöroanatomisi ve tedavi yönetimi.
TABLO 3: Ağrıyı azaltmada fiziksel, biyolojik ve davranışsal teknikler.
Fiziksel Girişimler
Kognitif - Davranışsal Girişimler
Biyolojik-tabanlı Girişimler
-Yüzeyel sıcak uygulama
- Hayal Kurma
-Vitaminler ve destekler (CoQ10, glikozamin/kondroitin, balık yağı)
-Deri stimülasyonu
-Yüzeyel soğuk uygulama
-Pozisyon Verme
-Vibrasyon
- Gevşeme
- Dikkati başka yöne çekme (Müzik, Gülme)
- Biyofeedback
- Hipnoz
-Akupunktur
- Psikoterapi
-Transkutan Elektriksel Sinir Uyarısı (TENS)
-Refleksoloji
-Homeopati, naturopati
- Meditasyon
-Mentol uygulama
-Masaj
-Otlar, fitoterapi, destekler, diyet (Zencefil, curcumin, bromelanin)
- Hasta Eğitimi
- Bio-alan tedavileri: (Dua, TT, qiqong, polarite, JinShinJyutsu, Reiki)
-Manipulatif ve vücut-tabanlı metotlar
(Osteopati, şiropraksi, refleksoloji, Shiatsu gibi)
-Vücut / hareket metotları (Yoga, T’aiChi,
Feldenkrais metodu, Alexander tekniği, Pilates)
miştir.13 Kalp hastalıklarında %99, KOAH %96, börek
hastalıklarında %88 oranında görülmektedir.
ladığı sitokinlerle; lipolitik faktörler, toxohormon L-2 ve
proteolitik ara metabolizma ürünleri) ve tip-2 kas lifleri
içeren tümörsüz kas dokusunun ürettiği aşırı laktik asit.
Besin maddelerinin alınmasında azalma:Bulantı, Kusma,
Anoreksi, Diyare, Barsak tıkanıklıgıStomatit. Besin maddelerinin metabolizmalarında değişiklikler: Protein glikoz lipid metabolizmalarında bozulma. Enerji
gereksiniminde artış: Enfeksiyon, Ateş, Dispne, Hiperkatabolik durum, Tümör hücresinin besin maddesini tüketmesi
Yorgunluk hastanın iyilik hissini yok ettiği gibi
günlük performansını, aktivitelerini, meslek yaşamını,
ailesi ve arkadaşlarıyla olan ilişkilerini, duygu durumunu, cinsel yaşamını ve tedaviye olan dayanıklılığını,
uyumunu ve hastanın yaşam kalitesini son derce olumsuz etkilemektedir.14
PATOFİZYOLOJİ/ ETYOLOJİ15-19
Kaşeksi:Konak ve tümör arasındaki kompleks etkileşim (tümör nekroz faktörü, IL-1 ve 6 gibi konağın salgı-
Kemoterapi ve Radyoterapi: Kemoterapi veya radyoterapinin yorgunluk yapıcı etkisi başlıca oluşan anemi
Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2016;9(1)
68
Fisun ŞENUZUN AYKAR
EVDE BAKIM HASTALARINDA CERRAHLARI İLGİLENDİREN PALYATİF BAKIM SORUNLARI
ve hücre yıkım ürünlerine bağlıdır. Biyolojik ajanlar da
(interferonlar, interlökinler, tümör nekroz faktörleri ve
koloni uyarıcı faktörler) yorgunluğa sebep olabilirler
TABLO 4: ECOG* Performans Ölçeği.
Kemoterapötikler dışında kullanılan ilaçlar: Opioid
analjezikler, anksiyolitikler, antidepresanlar, nöroleptikler, beta blokerler, benzodiazepinler ve antihistaminikler
ECOG Skoru
Tanımlamalar
1
Semptomlar mevcut, fakat normal aktivitelerde sınırlama yok
0
2
Semptomatik, fakat zamanın >%50 yatak dışında
4
Yatağa bağımlı
3
Anemi: Kanserle ilişkili yorgunluğun fizyolojisini
açıklamak için anemi tek bir neden olarak gösterilememesine karşın, en çok bildirilen ve etkinliği üzerinde durulan nedenlerden biridir. Anemiye sekonder olarak
gelişen aerobik enerji metabolizmasında bozulma.
Normal aktiviteler yapılıyor
Semptomatik ve zamanın>%50 yatakta
ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group.
Fatigue Scale-12-PFS-12, PiperFatigueScale-RevisedPFS-R, Borg Yorgunluk skalasıdır.15,
SEMPTOM YÖNETİMİ
Metabolik ve Endokrin Hastalıklar: Diabetes mellitus, Addison hastalığı, Hipotroidi, Sodyum, potasyum ve
mağnezyum gibi elektrolit dengesizlikleri, Hiperkalsemi
gibi primer hastalıklar veya ikincil durumlar
Genel Önlemler:14,15,17,20
1) Enerjinin korunması: Sık sık ve kısa süreli dinlenmenin tercih edilmesi, Hoşlandığı aktiviteler veya
temel işlevler için enerjinin saklanması, aktiviteler için
limitin koyulması ve uyulması, Enerjinin korunması için
adım adım uygulanan aktivitelerin seçilmesi, aktivitelerin öncelik sırasına koyulması ve enerjinin en yüksek olduğu dönemlerde yüksek enerji tüketimi gerektiren
aktivitelerin planlanması, günlük yaşam aktivitelerinin
planlanmanın hem fiziksel hem de psikolojik stresörlere
karşı etkili olacağı hastaya açıklanması
Psikososyal Faktörler: Depresyon, Stres, Anksiyete,
Uyku bozuklukları, İhtiyaç duyulan, Sosyal destek ihtiyacının karşılanamaması, Motivasyon azalması, Hareketsizlik, İnançlar
BELİRTİLER
Güçsüzlük, bitkinlik, bezginlik, aşırı uyku hali, dikkatsizlik, konsantrasyonda azalma, unutkanlık, malazi, uykusuzluk, iştahsızlık, anoreksiya, anksiyete, korku,
konfüzyon, depresyon, solgunluk, solukluk.17,20
2) Yorgunluğu azaltmada veya yorgunluğun oluşturduğu stres ile baş etme: Hayal kurma, Masaj, Refleksoloji, İlerleyici kas gevşemesi, İyileştirici dokunma,
Yoga, Stres yönetimi, Dua etme
TANI – DEĞERLENDİRME
Öykü: Yorgunluğun değerlendirilmesi; başlangıç (ani,
sürekli), lokalizasyon (Lokalize, genel), azaltan ve arttıran
faktörler veperformans (performans ölçekleri örn; ECOG
(Eastern Cooperative Oncology Group) (Tablo 4).14,15
FARMAKOLOJİK TEDAVİ14,16,17,20
Eritropoietin: Sadece kemoterapiye bağlı anemi tedavisinde kullanılır. Anemide faydalı etkileri vardır;
hedef hemoglobin (Hb) düzeyi 10 gr/dl olmalıdır. Tedavi
sonrası Hb düzeyi kontrol edilir ve 1 gr/dl veya daha
fazla artış olursa tedaviye son verilir.
Yorgunluğu objektif ve sübjektif olarak değerlendirmeye yönelik olarak pek çok sayıda ölçek mevcuttur.
Palyatif bakımda ve kliniklerde daha sıklıkla kullanılabilecek ölçekler: (VAS-dispne, Kanser Yorgunluk Skalası, Çok boyutlu Yorgunluk Semptom Envanteri
Multidimensional Fatigue Symptom Inventory- Short
Form (MFI-SF), Kanser tedavisinde fonksiyonel değerlendirme - Anemi, yorgunluk Functional Assessment of
Cancer Therapy-Anemia (FACT-An), Functional Assessment of Cancer Therapy-Fatigue) FACT-F),
Schwartz Kanser Yorgunluk Ölçeği, The Profile of Mood
States Fatigue/Inertia Subscale POMS-F, Profile of MoodStates-Fatigue; PROMIS-, Distress Termometresi, BriefFatigue Inventory - BFI, ChalderFatigueScale - CFS,
PatientReportedOutcomeMeasurement Information
System-Fatigue, FatigueScale-Adolescent- FS-A, Piper-
-Epoetin alfa; 4 hafta süresince haftada bir kez
40.000 ünite SC veya her iki haftada bir 80.000 ünite olarak uygulanır.
-Darbepoetin alfa; 4 hafta boyunca haftada bir 200500 mcg SC olarak uygulanır.
Psikostimülanlar: Depresyon veya opioid sedasyonuna bağlı oluşan yorgunluk psikostimülanlarla düzeltilebilir. Bu ilaçlar insomniya, anksiyete, anoreksiya,
konfüzyon ve taşikardiya neden olabilir.
-Modafinil günde bir veya iki kez 100-400 mcg PO
kullanılır. Düşük dozlar daha etkili olabilir ve genellikle
iyi tolere edilir.
Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2016;9(1)
69
Fisun ŞENUZUN AYKAR
EVDE BAKIM HASTALARINDA CERRAHLARI İLGİLENDİREN PALYATİF BAKIM SORUNLARI
pulmoneremboli, nörolojik paraneoplastik sendromlar
-Metilfenidat sabah ve akşam 5 mg olarak başlanır,
uykuya eğilimi önlemek için doz yavaşça titre edilir. Antidepresan etki hızlıdır, genellikle bir kaç gün içinde başlar ve antisedatif etki ilk dozda görülmeye başlar.
Kanser tedavisi ile ilişkili nedenler: Cerrahi, radyoterapi, kemoterapi (pulmoner hastalıklar), kemoterapi
(kardiyomyopati)
-Dekstro amfetamin : Günde 1-3 kez 2.5-10 PO kullanılır.
BELİRTİLER
Donepezil: Her sabah 5 mg (doz kısıtlayıcı yan etkileri vardır)
Palyatif bakımda semptom yönetiminin başarılı yürütülebilmesi çoklu semptomların oluşturduğu semptom kümelerinin yönetimi ile mümkün olabilir. Bu neden ile
bir semptomun neden olduğu veya birlikte oluştuğu
diğer semptom ve belirtilerin bilinmesi çok önem taşımaktadır. Dispne ile birlikte taşipne, solgunluk, dijital
clubbing, konfüzyon, siyanoz, öksürük, karın kaslarının
kullanılması, huzursuzluk, konsantrasyon güçlüğü, taşikardi, wheezing, interkostalretraksiyon görülen belirti
ve semptomlardır.26
Düşük doz kortikosteroid: Çeşitli çalışmalar kortikosteroidlerin terminal kanser hastalarında iyilik hali
oluşturduğu ve enerjiyi arttırdığını göstermiştir. Etki
mekanizması tam olarak bilinmemektedir.
-Prednizon günlük 5-10 mg PO
-Deksametazon günde bir kez 1-2 mg PO şeklinde
kullanılır.
Hipokalemi: Loopdiüretikleri alıyorsa, serum K düzeylerinin kontrolü, ciddi hipokalemi var ise (K+<2.8
mEq/L) potasyum içeren besinler diyete eklenir (domates, muz vb) veya potasyum kloridtab. 600 mg
TANI/DEĞERLENDİRME
Evde dispneye yönelik hastanın değerlendirmesinde öykü,
fiziksel ve fonksiyonel değerlendirme ile olmaktadır.27,28
Hiperkalsemi: Hidrasyon, Serum (Ca++ >12), pamidronate 60-90 mg 500 cc izotonik solüsyonu içerisinde 4
saat ve ↑ infüzyon
Öykü: Eşlik eden semptomlar, Azaltan ve arttıran
faktörler
Fizik Değerlendirme: Hastanın belli bir mesafeyi
yürümesini gözlemleme, Hiperventilasyonu açığa çıkaran semptomlar
DİSPNE
Dispneye yönelik yapılan sistemik derleme sonuçlarına
göre, %70 ileri kanser, %11-62 AIDS, %60-88 kalp hastalıkları, %90-95 kronik obstrüktif akciğer hastalıkları
(KOAH) ve %11-62 renal hastalıklarda görüldüğü saptanmıştır.21,22
Fonksiyonel Değerlendirme: Görsel analog skala
(VAS)- dispne, ModifiyeBorgDispne Ölçeği, ModifiyeMedicalResearchCouncil (mMRC), Sayısal dercelendirme skalası (NRS-)Dispne
SEMPTOM YÖNETİMİ
PATOFİZYOLOJİ/ ETYOLOJİ
Genel Önlemler15,25-28
Dispneninnörofizyolojik olarak oluş mekanizması tam
olarak açıklanamamakla birlikte dispnenin oluşmasına
neden olan pek çok fizyopatolojik süreç vardır.21,23-25
1) Yatak istirahatine alınarak, günlük yaşam aktivitelerinin planlanması
2) Hastanın konforunu sağlayacak uygun pozisyon
verilmesi
Kanser ile ilişkili olmayan nedenler: KOAH, astma,
pnömotoraks, konjestif kalp yetersizliği, intertisiyel akciğer
hastalıkları, anksiyete, göğüs duvarı deformiteleri, obesite,
nöromüsküler bozukluklar, pulmonervasküler hastalıklar
3) Odanın nemlendirilmesi ve havalandırılması sağlanması
4) Oksijen desteğinin sağlanması (NasalKanül)
Doğrudan kanser ile ilişkili nedenler: Pulmoner ve
parankimal yayılım, lenfatik karsinomatozis, tümör nedeni le oluşan intrensek ve ekstrensek hava yolu tıkanıklığı, plevral tümör, plevralefüzyon, asit, hepatomegali,
frenik sinir paralizisi, multipl tümör mikroembolisi, pulmonerlökostazis, superior vena kava sendromu
5) Solunum egzersizlerinin uygulanması ve
hasta/ailesine eğitimi
FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER15,25-28
- Bronkodilatatörler:İpatropium, albuterol, İsoproterenol veya metaproterenol. Sistemik bronkodilatörler:
Theofilin
İndrekt olarak kanser ile ilişkili nedenler: Kaşeksi, elektrolit anormallikleri, anemi, pnömoni, pulmoneraspirasyon,
Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2016;9(1)
70
Fisun ŞENUZUN AYKAR
EVDE BAKIM HASTALARINDA CERRAHLARI İLGİLENDİREN PALYATİF BAKIM SORUNLARI
- Kortikosteroi d:Beklometazon. Sistemik: Deksametazon, prednizon veya metilprednizalon
mümkün olduğu kadar uzun süre oksijen kullanmaya
teşvik edilmelidir. Hasta uykusunda mutlaka oksijen almalıdır.
- Opoidler : Morfin oral, sublingual, subkutan olarak veya nebülazörinhalasyon tedavisi formunda kullanılır
Non-İnvaziv Mekanik Ventilasyon (NIMV): Kronik
solunum yetmezliğine neden olan farklı grup hastalıklarda (obstrüktif veya restriktif) endikedir. KOAH’ta; hiperkapniye bağlı semptomların varlığı ve fizyolojik
kriterlerin varlığı (PaCO2 ≥55 mmHg, PaCO2: 50-54
mmHg ve noktürnaldesaturasyon, PaCO2: 50-54 ve yılda
en az iki kez hiperkapnik solunum yetmezliği nedeniyle
hastaneye yatış) hastaya evde NIMV tedavisini gerektirir.
- Anksiolitikler:Benzodiazepin ve fenotiyazin
- Diüretikler :Furosemid, spirolakton ve klorotiazid (hasta hipovolemide olmadığı durumlarda)
- Kan Transfüzyonu: Aneminin tedavisi
- Eritroprotein
-Radyasyon terapisi veya kemoterapi
BULANTI VE KUSMA
- Nebulazatör tedavisi:
Bulantı ve kusma terminal dönemdeki kanser hastaların
%60’ında görülmektedir. Yaşamın son bir haftalık döneminde kanser hastalarında görülme prevelansı %40 olarak saptanmıştır.29
Morfin 2.5 gr + Deksametazon 2.0 mg (2.5 cc izotonik içine) 4x1
Dispnenin rahatlatılması için gerekli ise morfin
dozu arttırılabilir. Bazı hastalar eşik doza kadar yanıt
vermeyebilirler. Her tedavi için 20-50 mg morfin verilebilir. Yapılan çalışmalarda ileri evre kanser hastalarında dispne tedavisi için en etkili tedavinin nebulazatör
ile morfin uygulaması olduğu belirtilmektedir.
PATOFİZYOLOJİ / ETYOLOJİ15,29,30
Fizyolojik: Küçük mide sendromu, konstipasyon,
gastrikhipomotalite, intestinal obstrüksiyon, beyin metastazı, hepatomegali, mide kanaması, öksürük, ağrı,
yüksek ateş, posterior fossa tümörleri
Oksültasyonda wheezing duyuluyor ise; Albuterol 0.5 ml
Metabolik: Üremi, elektrolit dengesizlikleri, hiperkalsemi, hiponatremi, endokrin (örn. addison)
Morfin’e yanıt alınamıyor ise; Furosemid 20 mg
(2 cc izotonik ile)
Tedavi ile ilişkili: Kemoterapi, radyoterapi (özellikle GIS veya beyin). Diğer ilaçlar (antibiyotik, digoksin,
östrojen, ekspekteran, NSAI, opioidler, theophyline)
Hastada istihirat dispnesi varsa; Oksijen 4 L/dk
(Saatte/10-20 dk)
Psikolojik: Anksiyete, depresyon
Uzun süreli oksijen tedavisi (USOT): Evde uzun süreli oksijen tedavisi uygulamasında en uygunu konsantratörlerdir. KOAH hastalarında oksijen genellikle
standart nazal kanüller ile sürekli uygulanır. İleri dönemlerde şiddetli hipoksemisi olan bazı hastalarda, inspirasyon havasındaki oksijen fraksiyonunun (FiO2 )
daha da artırılması için yüz maskelerine gerek duyulabilir.
Belirti ler: Stomatit, asit, barsak seslerinde artma,
abdominaldistansiyon, iştahsızlık, hiperkalsemi, papil
ödemi29
SEMPTOM YÖNETİMİ15,29-31
Genel Önlemler
1) Yatak istihirati (vestibüler uyarıların önlenmesi)
2) Diyet : Sıvı ve yumuşak gıdaların tercih edilmesi,
küçük öğünler ve hafif yiyecekler az ve sık olarak verilmesi, hastanın tercih ettiği besinlerin verilmesi, tatlı, baharatlı, yağlı, ağır kokulu besinlerden kaçınılması
Mutlak ölçütler:PaO<= 55 mmHg veya SaO 2<
=%88 (en az 3-4 haftalık stabil dönemde)
Kor pulmonale varlığında:. PaO 2 55-59 mmHg ve
SaO 2 >=89 olması, EKG`de “p” pulmonale bulunması,
hematokritin>%55 olması, konjestif kalp yetmezliği
ması
Oksijen tedavisinde amaç, PaO2’nin 60-65
mmHg`nin üstünde tutulmasıdır. Bunun için de nazal
kanül ile 1.5-2.5 l/dk akım yeterlidir. Oksijen tedavisi
yılda en az bir kez yeniden değerlendirilmelidir. Günlük kullanım 15 saatin altına düşmemeli ve hastalar
3) Dehidratasyona karşı sıvı replasmanının sağlan4) Yemek sırasında uygun atmosferin sağlanması
5) Danışmanlık ve davranış terapiler (Relaksasyon
teknikleri, hipnoz, sistemik dezensitizasyon, refleksolojivb)
Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2016;9(1)
71
Fisun ŞENUZUN AYKAR
EVDE BAKIM HASTALARINDA CERRAHLARI İLGİLENDİREN PALYATİF BAKIM SORUNLARI
Farmakolojik Tedavi15,29-31
6) Müzik, resim, egzersiz gibi dikkati dağıtacak
farklı uygulamaların denenmesi
Palyatif bakım hastasında bulantı ve kusmanın farmakolojik yönetimi nedene yönelik düzenlenmelidir
(Tablo 5).
7) Akapuntur ve Acuapressure (P6 noktası 10 Hz x 5 dk)
8) Aromoterapi (nane, zencefil vb)
TABLO 5: Bulantı-kusma farmakolojik tedavi.
Neden
Tedavi
Gastrik boşalmada gecikme
Metoclopramide, 10-20 mg, gaz sorunu var ise; Simethicone/aktif kömür eklenebilir
Barsak tıkanıklığı
Meclizine, 25 mg veya Octreotide 150 µg IM veya 300 µg/ 24 s
Opioid tedavi
Metoclopramide, 10-20 mg, Transdermal Scopolamine
Vagal uyarı (örn: oral kandida)
Meclizine, 25 mg veya
IKB ↑
Desamethasone, 16-36 mg (gerektiğinde 100 mg)
Üremi
Haloperidol, 0.5 mg veya
Fluphenazine, 2 mg
Hiperkalsemi
Radyoterapi
Desamethasone, 16 mg + Prochlorperazine 5-10 mg PO veya
Haloperidol, 1.5 mg veya
Ondansetron, 8 mg (RT 2 saat önce) veya (24/8 saat)
Ibuprofen, 400 mg (24/4 saat)
Kemoterapi
Desamethasone, 20 mg, IV (KT’den 40 dk önce)
-Yüksek emotojenik (örn. Cisplatin)
-Orta derecede Emotojenik (örn: Cyclophosphamide, Adriamycin)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Dunn GP, Martensen R, Weissman D. SurgicalPalliativeCare: A Resident’s Guide.
Chicago: AmericanCollege of Surgeons, Cunniff-Dixon Foundation; 2009. p.135-7, 21732.
Daniel E, Hall SE, Angelos P, Dunn GP, Hinshaw DB, Pawlik TM. Ethics, PalliativeCare,
andCare at theEnd of Life. InBrunicardi FC,
eds. Schwartz'sPrinciples of Surgery.
USA:McGraw-HillCompanies; 2015; p. 194654.
World HealthOrganization. Cancerpainreliefandpalliativecare. Technical Report Series
804, Geneva; 1990.
Dunn GP, Milch RA.IntroductionandHistorical
Background ofPalliativeCare: WhereDoestheSurgeon Fit in? J Am CollSurg 2001; (193)
3;325-8.
Dunn GP. Surgery, palliativecare, andtheAmericanCollege of Surgeons. Ann Palliat Med
2015;4(1):5-9.
Sun V, Krouse RS. Palliativesurgery: incidenceandoutcomes. Semin Oncol Nurs
2014;30(4):234-41.
Ferrell BR, Dow KH, Leigh S, Ly J, Gulasekaram P. Quality of life in long-termcancersurvivors. Oncol Nurs Forum
1995;22(6):915-22.
8.
Ondansetron, 8 mg (KT öncesi) veya Granisetron 10 µg IV tek doz, Dolasetron 1.8 mg/kg IV tek doz
Desamethasone, 20 mg, IV (KT’den 40 dk önce) + Ondansetron, 8 mg PO veya Granisetron 1 mg PO
KAYNAKLAR
Fadıloğlu Ç. Evde Bakım. Fadıloğlu Ç,
ŞenuzunAykar F, Ertem G., editör. Evde
Sağlık ve Bakım. İzmir:Meta Basım Matbaacılık; 2013 .
15. Şenuzun F. Semptom yönetimi. Uyar M, Uslu
R, Yıldırım YK. edt. Kanser ve Palyatif Bakım.
İzmir: Meta Basım; 2006.
10. Arslan D. Tatlı AM, Üyetürk Ü. Kansere Bağlı
Ağrı ve Tedavisi. Abant Medical Journal 2013;
2(3):179-84.
17. Cohen B. Fatigue. In: Kuebler KK, Esper P,
eds. PalliativePracticesfrom A-Z fortheBedside Clinician. Pittsburgh: Oncology NursingSociety; 2002. p.115-9.
9.
Bennett M, Forbes K, Christina Faull C. ThePrinciples of Pain Management, InFaull C,
Carter YH, Daniels L, eds. Handbook of PalliativeCare. 2nd ed. Blackwell Publishing: Massachusetts; 2005; p.185-203.
11. Weiger WA, Smith M, Boon H, Richardson
MA, Kaptchuk TJ, Eisenberg D.M. Advisingpatientswhoseekcomplementaryandalternativemedicaltherapiesforcancer. Ann Intern
Med 2002;137(11):889-903.
16. Renier-Berg DM. General Issues: Fatigue,
Dyspnea, andConstipation. In: Forman WB,
Kitzes JA, Anderson RP, Sheehan DK. eds.
Hospiceand Palliative Care: ConceptsandPractice. Massachusetts: Jones and Barlett
Publishers; 2003.
18. Waller A, Caroline NL. Handbook of Palliative
Care in Cancer. 2nd ed. WoburnButterworthHeineman 2000. p.77-87, 183-97, 239-45.
12. Yıldırım Y., Ağrıda Nonfarmakolojik Yöntemler. . Uyar M, Uslu R, Yıldırım YK. edt. Kanser
ve Palyatif Bakım.İzmir: Meta Basım 2006.
19. Nail L.M. Fatigue. In: Yarbro CH, Frogge MH,
Goodman M, eds. Cancer Semptom Management, Massachusetts: Jones and Bartlett Publishers; 2004. p.47-56.
14. MeyerLP. Fatigue. In: Kuebler KK, Heidrich
DE, Esper P, eds. Palliative&End-ofLifeCare: ClinicalPractice Guidelines. St
Louis: Saunders Elsevier 2007.
21. Dudgeon D. Dyspnea. In: Death Rattle,
Cough, eds. Oxford Textbook of Palliative
Nursing. New York: Oxford University Press;
2010. p.303-17.
13. Anderson PR, Dean GE, Piech MA. Fatigue.
Oxford Textbook of PalliativeNursing. InFerrell BR, Coyle N eds. Oxford University Press;
2010. p. 187-211.
Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2016;9(1)
72
20. Fournier J. Fatigue. In: Esper P, Kuebler KK,
eds. Palliative Practicesfrom A-Z fortheBedside Clinician. Pittsburgh: OncologyNursingSociety 2008.
Fisun ŞENUZUN AYKAR
22. Solano JB, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of symptomprevalance in far advancedcancer, AIDS, heartdisease, chronic
obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage 2006;31(1):
58-69.
23. McDermott MK. Dsypnea. In: Camp-Sorell
D, Hawkins RA, eds. Clinical Manual
fortheOncology Advanced PracticeNurse.
Pittsburgh: OncologyNursingSociety; 2000.
p.131-7.
24. Ripamonte C. Management of dsypnea in advancedcancerpatient. Support Care Cancer
1999;7(4):233-43.
EVDE BAKIM HASTALARINDA CERRAHLARI İLGİLENDİREN PALYATİF BAKIM SORUNLARI
25. Zepetella G. Thepallitation of dsypnea in terminal disease. Am J Hosp Palliat Care
1998;15:322-30.
Hanks G, eds. ABC of PalliativeCare, Second
Edition, 2nd ed. Blackwell Publishing: Massachusetts; 2006. p.13-5.
26. Spener P. Dsypnea. In: Kuebler KK, Esper P.
eds. PalliativePractices from A-Z for the Bedside Clinician. Pittsburgh: Oncology Nursing
Society; 2002. p.97-9.
29. Davis M. Nausea and Vomiting. In: Kuebler
KK, Esper P, eds. Palliative Practices from AZ for the Bedside Clinician. Pittsburgh: Oncology Nursing Society; 2002. p.179-83.
28. Davis C, Percy G. Breathless, coughandotherrespiratoryproblems. In: Fallon M,
31. Murphy-Ende K. Nausea and Vomiting. Clinical Manual for the Oncology Advanced Practice Nurse. Pittsburgh: Oncology Nursing
Society, 2000. p.379-85.
27. Wade R, Booth S, Wilcock A (2005). Themanagement of respiratorysymptoms, In: Faull
C, Carter YH, Daniels L, eds. Handbook of
PalliativeCare. 2nd ed. Massachusetts: Blackwell Publishing; 2005. p.185-203.
Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2016;9(1)
73
30. Lichter I. Nausea and Vomiting in patient withcancer. Hematol Oncol Clin North Am
1996;10(1):207-20.