KAN VE KAN URUN LERI ISTEM FORM U

DOKÜMAN KODU
YAYIN TARİHİ
REVİZYON NO
REVİZYON TARİHİ
SAYFA NO
T.C.
NECMETTİN ERBAKAN ÜNİVERSİTESİ
MERAM TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ
KAN VE KAN ÜRÜNLERİ İSTEM FORMU
Hastanın
T.C. No
Adı Soyadı
Protokol Numarası
Doğum Tarihi
Cinsiyeti
Kan Grubu
:
:
:
:
:
:
İstek Tarihi
Planlanan Transfüzyon Tarihi - Saati
Planlanan Veriliş Süresi
Ön Tanı
Servis
Protokol Numarası
Transfüzyon Endikasyonu
Evet
:
:
:
:
:
:
İstenen Kan / Kan Ürününün Cinsi Miktarı
Ameliyat
Hemoglobin Yükseltmek
Exchange Transfüzyon
Trombositopeni
Koagülasyon Bozukluğu
Diğer
Ek İşlem İstemi
GN.FR.917-1
10.05.2012
02
06.03.2014
1/1
3290
3295
3290
3296
3292
3279
3294
3297
3264
3288
3289
Hayır
Eritrosit süspansiyonu ……………………………………………….. Ünite / ml
Tam kan…………………………………………………………………... Ünite / ml
Eritrosit süspansiyonu ( Pediatrik )………………………………………….
Ünite / ml
Taze Donmuş Plazma……………………………………………………….Ünite / ml
Kriyopresipitat………………………………………………………………. Ünite / ml
Fibrin Glue Hazırlama…………………………………………………………….
Ünite / ml
Otolog Fibrin Yapıştırıcı Hazırlama……………………………………………..
Ünite / ml
Random Trombosit süspansiyonu (6766 ile Görüşünüz)………Ünite / ml
Havuzlama Trombosit Süspansiyonu (6766 ile Görüşünüz)…..Ünite / ml
Trombosit Süspansiyonu Aferez ile (6766 ile Görüşünüz)… Ünite / ml
Granülosit Süspansiyonu (6766 ile Görüşünüz)…………………. Ünite / ml
Eski Kayıt Bilgileri
Lökosit filtrasyonu
Işınlama
Yıkama
Hastanın eski kaydı var mı ?
Hastanın bilinen kan grubu
Hasta Öyküsünde Herhangi Biri var mı ?
Evet
Evet
Beyan ile
Hayır
Kart ile
Hayır
Antikor
Transplantasyon
Transfüzyon
Transfüzyon reaksiyonu
Evet Hayır
Geçirilmiş gebelik
Fetomaternal uyuşmazlık
İlişkili olabilecek diğer öyküler / özel durumlar :
Hekim Adı - Soyadı
Kaşe - İmza
HASTA VE DONÖR İÇİN İSTENEN TETKİKLER
3265-Kan Grubu(ABO ve Rh) ………………………………………………..
4603- HBsAg …………………………………………………………
3272-Cross-match…………………………………………………………………...
4606- Anti-HCV ……………………………………………………..
3268-Rh Alt Grubu (Minör kan grubu)………………………………………….
4522- Anti-HIV 1/2…………………………………………………
3277-Yenidoğan kan gruplarının tayini (elüsyon) ……………………………………………………….
4483- VDRL………………………………………………………….
3281-İndirek Coombs (Antikor Tarama)……………………………………………………………….
3998- Hemogram …………………………………………………
3298-Direkt Coombs(monovalan)……………………………………………………………. 3269- Rh Antikor Titresi………………………………………….
3284-Soğuk Aglutinin……………………………………………..
3270-Antikor Tanımlama………
3269- Anti-A.Anti-B Titresi……………………………………….
3283- Işınlama………………………………………………………
ACİL TALEP DURUMUNDA ARKA SAYFAYI DOLDURUNUZ
Verilen Kan ve Kan Bileşenlerinin
Kan Grubu
Ünite Numaraları
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
……./……./20…
Cross - Match Yapan Laborantın
İmza - Kaşe
* Not : Tam Kan istemlerinde arkadaki ENDİKASYONLARDAN biri belirtilecektir.
Bu form iki nüsha olarak hazırlanacak, biri hasta dosyası diğeri kan bankasında saklanacaktır.