gn.fr.917-1 kan transfüzyon merkezi kan bileşeni istek formu
advertisement
T.C. NECMETTİN ERBAKAN ÜNİVERSİTESİ MERAM TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ KAN TRANSFÜZYON MERKEZİ KAN BİLEŞENİ İSTEK FORMU Hastanın T.C. No Adı Soyadı Protokol Numarası Doğum Tarihi Cinsiyeti Kan Grubu : : : : : : İstenen Kan / Kan Ürününün Cinsi Miktarı 3290 3295 3290 3296 3292 3279 3294 3297 3264 3288 3289 Ameliyat Hemoglobin Yükseltmek Exchange Transfüzyon Trombositopeni Koagülasyon Bozukluğu Diğer Evet GN.FR.917‐1 10.05.2012 02 06.03.2014 1/1 İstek Tarihi : Planlanan Transfüzyon Tarihi ‐ Saati : Planlanan Veriliş Süresi : Ön Tanı : Servis : Protokol Numarası : Transfüzyon Endikasyonu Ek İşlem İstemi DOKÜMAN KODU YAYIN TARİHİ REVİZYON NO REVİZYON TARİHİ SAYFA NO Hayır Eski Kayıt Bilgileri Lökosit filtrasyonu Işınlama Yıkama Hasta Öyküsünde Herhangi Biri var mı ? Eritrosit süspansiyonu ……………………………………………….. Ünite / ml Tam kan…………………………………………………………………... Ünite / ml Eritrosit süspansiyonu ( Pediatrik )…………………………………… Ünite / ml Taze Donmuş Plazma……………………………………………………… Ünite / ml Kriyopresipitat………………………………………………………………. Ünite / ml Fibrin Glue Hazırlama……………………………………………………… Ünite / ml Otolog Fibrin Yapıştırıcı Hazırlama………………………………………Ünite / ml Random Trombosit süspansiyonu (6766 ile Görüşünüz)……… Ünite / ml Havuzlama Trombosit Süspansiyonu (6766 ile Görüşünüz)…. Ünite / ml Trombosit Süspansiyonu Aferez ile (6766 ile Görüşünüz)… Ünite / ml Granülosit Süspansiyonu (6766 ile Görüşünüz)…………………. Ünite / ml Hastanın eski kaydı var mı ? Hastanın bilinen kan grubu Evet Evet Beyan ile Hayır Kart ile Hayır Antikor Transplantasyon Transfüzyon Transfüzyon reaksiyonu Evet Hayır Geçirilmiş gebelik Fetomaternal uyuşmazlık İlişkili olabilecek diğer öyküler / özel durumlar : Hekim Adı ‐ Soyadı Kaşe ‐ İmza HASTA VE DONÖR İÇİN İSTENEN TETKİKLER 3265-Kan Grubu(ABO ve Rh) ……………………………………………….. 4603- HBsAg ………………………………………………………… 3272-Cross-match…………………………………………………………………... 4606- Anti-HCV …………………………………………………….. 3268-Rh Alt Grubu (Minör kan grubu)…………………………………………. 4522- Anti-HIV 1/2………………………………………………… 3277-Yenidoğan kan gruplarının tayini (elüsyon) ……………………………… 4483- VDRL…………………………………………………………. 3281-İndirek Coombs (Antikor Tarama)…………………………………………… 3298-Direkt Coombs(monovalan)……………………………………………………… 3998- Hemogram ………………………………………………… 3269- Rh Antikor Titresi…………………………………………. 3284-Soğuk Aglutinin…………………………………………….. 3270-Antikor Tanımlama……… 3269- Anti-A.Anti-B Titresi………………………………………. 3283- Işınlama……………………………………………………… ACİL TALEP DURUMUNDA ARKA SAYFAYI DOLDURUNUZ Verilen Kan ve Kan Bileşenlerinin Kan Grubu Ünite Numaraları 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ……./……./20… Cross - Match Yapan Laborantın İmza - Kaşe * Not : Tam Kan istemlerinde arkadaki ENDİKASYONLARDAN biri belirtilecektir. Bu form iki nüsha olarak hazırlanacak, biri hasta dosyası diğeri kan bankasında saklanacaktır.
