Slayt 1

OLGU SUNUMU
4 yaşında, kız hasta
• 1 aydır nefrotik sendrom tanısıyla Çocuk
Nefroloji polikliniğinden takip edilen hastanın,
13 günlük deltacortil tedavisine rağmen idrar
tahlillerinde proteinürinin artarak devam etmesi
üzerine tetkik ve tedavi amacıyla servisimize
yatışı yapıldı.
• Hastanın servisimize yatmadan 3 gün önce
başlayan servisimizde de devam eden yaklaşık 10
gündür olan balgamlı öksürük ve burun akıntısı
şikayeti mevcut.
Özgeçmiş
• Prenatal
▫ Annenin 4. gebeliği.Gebeliği boyunca düzenli
doktor ve USG kontrolu var. Kontrollerinde
herhangi bir patoloji saptanmamış.
• Natal
 Darıca Özel Boğaziçi Hastanesinde,
Miadında sezeryan ile, 2350 gr doğmuş.
• Postnatal ;
 Doğar doğmaz ağlamış. İkter, siyanoz öyküsü
yok.
Özgeçmiş
• Beslenme: 2 yıl boyunca ek besin ile birlikte
anne sütü almış. D vitamini ve demir kullanım
öyküsü var.
• Büyüme gelişme: Normal gelişiminde
• Aşılar: Tam, sağlık ocağında
• Geçirdiği hastalıklar: Nefrotik sendrom
nedeniyle poliklinik takibinde
Soygeçmiş
• Anne: 28 Y, ev hanımı, sağ sağlıklı
• Baba: 33 Y, vinç operatörü, sağ sağlıklı
• Anne baba arasında akrabalık yok.
•
•
•
•
•
1.çocuk:
2.çocuk:
3.çocuk:
4.çocuk:
5.çocuk:
Düşük
Düşük
Düşük
Hastamız
2 yaş,kız,sağ,DKÇ nedeniyle opere
Fizik Muayene
•
•
•
•
•
•
Ateş: 36.5 C
SS: 26/dk
Nabız : 118 /dk
TA: 90/60 mmHg
Boy : 98cm (3-15 p)
Tartı: 14kg (15-50 p)
Fizik Muayene
• Genel durum iyi
• Cilt: Turgor,tonus doğal. Periorbital ödem mevcut. İkter, siyonoz,
pigmentasyon bozukluğu yok.
• Baş boyun: Kafa yapısı simetrik, boyunda kitle ve lenfadenopati yok.
• KBB: Orofarenks ve tonsiller doğal. Postnazal akıntı mevcut.
• Göz: Bilateral ışık refleksi var. Gözlerin her yöne hareketi doğal.
• KVS: S1 S2 doğal, ek ses yok , üfürüm yok.
• Solunum sistemi: Doğal, ral yok, ronküs yok, ekspiryum uzunluğu
yok.
• Batın: Bombe, defans yok, rebound yok, karaciğer kot altı 2 cm
palpabl, splenomegali yok, traube açık.
• GÜS: Haricen kız. Anomali yok.
• Nörolojik muayene: Bilinç açık. Kranial sinir sistemi normal.
Refleksler normoaktif.
Ön Tanılar
Sinüzit
Sinüzit, çocuklar ve ergenlerde önemli düzeyde
morbidite ve komplikasyonlara sebep olan sık
bir hastalıktır.
Sinüzit
• Akut sinüzitin iki tipi vardır: Viral ve Bakteriyel
AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT
• Rhinosinusitis burun ve sinüslerin her ikisini de
içeren enfeksiyonlar için kullanılan bir terimdir.
• Bakteriyel sinüzit akut, subakut veya kronik bir
enfeksiyon olabilir.
• Akut bakteriyel sinüzit 30 gün içinde tam iyileşme
gösteren paranasal sinüslerin bakteriyel
enfeksiyonudur.
• Subakut bakteriyel sinüzit 30 ila 90 gün arasında,
kronik sinüzit 90 günden daha uzun sürede iyileşen
enfeksiyonlar şeklinde tanımlanır.
Patofizyoloji
• Sinüsler siliyalı kolumnar epitel ile kaplı hava
boşluklarıdır, mukusu iterek mukus klirensine
yardımcı olurlar ve debris sinum ostiumları ile
nasal kavite içine atılır.
• Ostiumların mukus tarafından kapatılması ve
inflamasyon bakteriyel sinüzit için
predispozandır.
Patofizyoloji
• Etmoid ve maksiller sinüsler doğumda
mevcuttur ve çocuklarda en sık sinüzit
nedenleridir.
• Sfenoid sinüsler 3-5 yaşlarda oluşur.
• Frontal sinüsler 7-8 yaşından sonra ortaya
çıkarlar.
Akut Bakteriyel Sinüzit
• Akut bakteriyel sinüzitin en sık predispozan
faktörleri;
– Vakaların %80 de viral rinosinüzite sekonder diffüz
mukozit,
– Vakaların %20 de ise alerjik inflamasyondur.
• Daha az görülen predispozan faktörler;
– Allerjik rinit
– Kistik fibrozis
– Yetersiz veya disfonksiyonel immünoglobulinler
– Siliyer diskinezi
– Anatomik anormalliklerdir
Etyoloji
• Akut bakteriyel sinüzitin en yaygın nedeni
Streptococcus pneumoniae dır, akut sinüzitli
çocukların %30 nun nedenidir.
• Tiplendirilemeyen Haemophilus influenzae and
Moraxella catarrhalis her biri çocuklarda %20
nedendir.
• Bu en sık patojenlere ek olarak, kronik sinüzite
Staphylococcus aureus, anaerobes ve çocuklarda
nadiren Aspergillus, Fusarium, Bipolaris, Curvularia
lunata ve Pseudallescheriaboydii gibi mantarlarda
neden olabilirler.
Etyoloji
• Şu an için H. İnfluenza’nın yaklaşık %50’si ve M.
Catarhalis’in %100’ü beta laktamaz pozitiftir. S.
Pneumoniae’nin yaklaşık %25’i penisiline
dirençli olabilir.
Klinik
• Sinüzit olan çocuk ve ergenler özgün olmayan
yakınmalarla prezente olabilir.
• Bunlar arasında nazal konjesyon, nazal
akıntı(tek ya da çift taraflı), ateş ve öksürük yer
alır. Daha nadir belirtiler arasında kötü kokulu
nefes, koku duyusunda azalma ve periorbital
ödem yer alır.
• Baş ve yüz ağrısı şikayetleri çocuklarda nadirdir.
Klinik
• Fizik muayenede nazal akıntıyla birlikte nazal
mukozada hafif eritem ve şişlik ortaya çıkabilir.
• Ergenler ve erişkinlerde sinüs hassasiyeti tespit
edilebilir.
Tanı
• Sadece öyküye dayanır.
• Akut rinosinüzit tanısı için klinik kriterler çok
güvenilir değildir.
• Akut sinüzitli olguları ayırtetmede en çok
kullanılan klinik bulgular
o Hastaların yakınmalarının >7 gün süreyle devam
ediyor olması,
o Tek taraflı yüz ve ya diş ağrısı,
o Maksiller sinüsler üzerine basmakla ağrı ve
pürülan nazal sekresyon olması.
Tanı
• Akut bakteriyel sinüzit için altın standart teşhis
sinüs aspirasyonu olmasına rağmen ağrılı ve
pratik olmadığı için tercih edilmez.
Tanı
• Görüntüleme çalışmaları, şiddetli semptomları olan
6 yaşından küçük çocuklarda akut bakteriyel sinüzit
teşhisini doğrulamak için gerekli değildir
• Çünkü tek üst solunum yolu semptomu olan veya
klinik semptomu olmayan tüm hastalarda sinüs
mukozal anormallikleri insidansı yüksektir.
• Bir çalışmada önceki 2 hafta içinde bir ÜSYE olan
infantlarda bağlantısız nedenlerle yapılan kranial BT
de %97 oranında mukozal sinüs değişiklikleri
belirlenmiş.
Tanı
• Direkt grafilerin faydası sınırlıdır çünkü doğru
pozisyon gerekir ve genç çocuklarda bu zordur
• Anormal sinüs direkt grafinin kültür teyidi ile
korelasyonu %70-75 dir.
Tanı
Kontrastlı kranial BT komplikasyonlarda tavsiye
edilmektedir:
– Preseptal veya postseptal selülit,
– Subperiostal apse,
– Kavernöz sinüs trombozu,
– Frontal kemikteki osteomiyelit (Pott puffy tm),
– Subdural ampiyem,
– Epidural veya beyin apsesi,
– Menenjit
Tedavi
– İyileşmeyi hızlandırmak,
– Süpüratif komplikasyonları önlemek,
– Duyarlı çocuklarda astım alevlenmelerini en aza
indirmek için antibiyotik başlanmalıdır.
Tedavi
• Yüksek riskli hastalar
Kreşe gitme
2 yaş altı
Son otuz gün içinde antibiyotik kullanımı
Sigara dumanı ile karşılaşma
Tedavi
• Çocuklarda komplike olmayan hafif ve orta
sinüzit için 10-14 günlük yüksek doz amoxicilin
(90mg/kg/d PO) ilk tercih edilmesi gereken
antibiyotiktir.
Tedavi
• Cefprozil (7,5-15 mg/kg PO komplike olmayan
hafif ve orta sinüzit için günde 2 kez),
• Cefuroxime (15 mg/kg PO günde 2 kez) ve
• Cefpodoxime (5 mg/kg PO günde 2 kez) gibi oral
II. ve III. kuşak sefalosporinler hafif penisilin
allerjisi olan hastalar için yeterli alternatiflerdir.
Tedavi
• Sefalosporinler ve penisilinler arasındaki IgE
aracılı allerjik reaksiyondaki çapraz reaktivite
nedeniyle şiddetli penisilin allerjisi olan hastalar
için
Clarithromycin
Azithromycin
Tedavi
48-72 saatte amoxicillin ile iyileşme göstermeyen
hastalara;
• Beta-laktamaz inhibitörü (clavulanate)
(amoxicillin-clavulanate 22,5 mg/kg PO günde 2
kez).
• İkinci kuşak bir sefalosporin
Komplikasyonlar
• Nadirdir.
• Genellikle orbita ve santral sinir sistemini içerir.
• Bunlar agresif şekilde tedavi edilmelidir.
Komplikasyonlar
– Preseptal veya postseptal selülit,
– Subperiostal apse,
– Kavernöz sinüs trombozu,
– Frontal kemikteki osteomiyelit (Pott puffy tm),
– Subdural ampiyem,
– Epidural veya beyin apsesi,
– Menenjit
Tedavi
• IV antibiyotik ve olası cerrahi tedavi gerekli
olabilir.