Çocuklarda burun ve sinüs hastalıkları

03.02.2012
AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT
ÇOCUKLARDA BURUN ve
SİNÜS HASTALIKLARI
Dr. Vedat DAĞ
F.Ü. Hastanesi
Acil ABD
• Rhinosinusitis burun ve sinüslerin her ikisini de
içeren enfeksiyonlar için kullanılan bir terimdir.
• Bakteriyel sinüzit akut, subakut veya kronik bir
enfeksiyon olabilir.
• Akut bakteriyel sinüzit 30 gün içinde tam
iyileşme gösteren paranasal sinüslerin bakteriyel
enfeksiyonudur.
• Subakut bakteriyel sinüzit 30 ila 90 gün
arasında, kronik sinüzit 90 günden daha uzun
sürede iyileşen enfeksiyonlar şeklinde
tanımlanır.
AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT
Patofizyoloji
• Bakteriyel sinüzit için en sık predispozan faktör
viral bir üst solunum yolu
enfeksiyonudur(ÜSYE).
• Akut bakteriyel sinüzit komplikasyonu gelişen
viral ÜSYE insidansı, yaşları 6-35 ay arasındaki
çocuklarda yaklaşık olarak yılda altı atak ile %8
dir.
• Bakteriyel sinüzit çocuklarda en sık 12-36 ay
arasında görülür, çünkü bu çocuklar bakıcı
ihtiyacı en fazla olan çocuklardır, viral ÜSYE için
predispozandır.
• Sinüsler siliyalı kolumnar epitel ile kaplı hava
boşluklarıdır, mukusu iterek mukus klirensine
yardımcı olurlar ve debris sinum ostiumları ile
nasal kavite içine atılır.
• Ostiumların mukus tarafından kapatılması ve
inflamasyon bakteriyel sinüzit için
predispozandır.
• Etmoid ve maksiller sinüsler doğumda doğumda
mevcuttur ve çocuklarda en sık sinüzit
nedenleridir.
• Sfenoid sinüsler 3-5 yaşlarda oluşur.
• Frontal sinüsler 7-8 yaşına kadar ortaya
çıkmazlar ve ergenlik dönemi sonuna kadar tam
olarak pnömatize olmazlar.
Patofizyoloji
Patofizyoloji
• Akut bakteriyel sinüzitin en sık predispozan
faktörleri;
– Vakaların %80 de viral rinosinüzite sekonder diffüz
mukozit,
– Vakaların %20 de ise alerjik inflamasyondur.
• Daha az görülen predispozan faktörler;
–
–
–
–
–
Allerjik rinit
Kistik fibrozis
Yetersiz veya disfonksiyonel immünoglobulinler (Igs)
Siliyer diskinezi
Anatomik anormalliklerdir.
• Akut bakteriyel sinüzitin en yaygın nedeni
Streptococcus pneumoniae dır, akut sinüzitli
çocukların %30 nun nedenidir.
• Tiplendirilemeyen Haemophilus influenzae and
Moraxella catarrhalis her biri çocuklarda %20
nedendir.
• Bu en sık patojenlere ek olarak, kronik sinüzite
Staphylococcus aureus, anaerobes ve
çocuklarda nadiren Aspergillus, Fusarium,
Bipolaris, Curvularia lunata ve
Pseudallescheriaboydii gibi mantarlarda neden
olabilirler.
1
03.02.2012
Klinik
Klinik
• Akut bakteriyel sinüzitli çocuklarda tipik
olarak yüksek ateş ve pürülan burun
akıntısı mevcuttur.
• Çocuklardaki yüz ağrısı şikayetleri nadir
ise de özellikle göz arkasındaki baş ağrısı
değişken bir semptomdur.
• Akut bakteriyel sinüzitin fizik muayene
bulguları genellikle komplike olmayan viral
sinüzite benzer, şiş ve eritamatöz konkalar
ve mukopürülan akıntı vardır.
• Ancak frontal ve maksiller sinüslere direkt
bası veya tekrarlayan perküsyonlarda tek
taraflı hassasiyet akut bakteriyel
enfeksiyonu gösterebilir,
• Periorbital ödem etmoid sinüziti işaret
ediyor olabilir.
• Maksiller sinüsteki translüminasyon 10 yaş
altı çocuklarda güvenilir değildir.
Teşhis
³ Akut bakteriyel sinüzit için altın standart teşhis
paranasal sinüslerde 104 koloni-forming
units/mL den fazla bakteri bulunması olmasına
rağmen acil servislerde sinüs aspirasyonu ağrılı
ve pratik değildir.
• Bu nedenle hasta görünümlü bir çocukta
komplike olmayan viral bir ÜSYE dan akut
bakteriyel sinüzitin ayırımı klinik kriterler
temeline dayanır.
Table 116-1 Clinical Features of Acute Bacterial Sinusitis
Persistent symptoms Nasal or postnasal discharge
And/or
Daytime cough
Lasting 10-30 d
Severe symptoms
Fever 39°C (102.2°F)
Purulent nasal discharge for 3
d
Ill-appearing child
Teşhis
• Görüntüleme çalışmaları, şiddetli semptomları
olan 6 yaşından küçük çocuklarda akut
bakteriyel sinüzit teşhisini doğrulamak için
gerekli değildir, çünkü tek üst solunum yolu
semptomu olan veya klinik semptomu olmayan
tüm hastalarda sinüs mukozal anormallikleri
insidansı yüksektir.
• Bir çalışmada önceki 2 hafta içinde bir ÜSYE
olan infantlarda bağlantısız nedenlerle yapılan
kranial BT de %97 oranında mukozal sinüs
değişiklikleri belirlenmiş.
Teşhis
• Direkt grafilerin faydası sınırlıdır çünkü doğru
pozisyon gerekir ve genç çocuklarda bu zordur
ve anormal sinüs DG nin kültür teyidi ile
korelasyonu %70-75 dir
• Kontrastlı kranial BT;
–
–
–
–
–
–
–
Preseptal veya postseptal selülit,
Subperiostal apse,
Kavernöz sinüs trombozu,
Frontal kemikteki osteomiyelit (Pott puffy tm),
Subdural ampiyem,
Epidural veya beyin apsesi,
Menenjit gibi bakteriyel sinüzitin anlamlı
komplikasyonlarında tavsiye edilmektedir.
2
03.02.2012
Tedavi
• Viral bir enfeksiyonu düşündüren hafif
semptomları olan hastalar ab reçete edilmeden
7-10 gün gözlemlenir.
• Ancak semptomlar devam eder veya
şiddetlenirse akut bakteriyel sinüzit
düşünülmelidir ve
– İyileşmeyi hızlandırmak,
– Süpüratif komplikasyonları önlemek,
– Duyarlı çocuklarda astım alevlenmelerini en aza
indirmek için ab başlanmalıdır.
Tedavi
• Çocuklarda komplike olmayan hafif ve orta
sinüzit için 10-14 günlük yüksek doz amoxicilin
(80mg/kg/d PO) tercih edilen antibiyotiktir.
• Cefprozil (7,5-15 mg/kg PO komplike olmayan
hafif ve orta sinüzit için günde 2 kez),
Cefuroxime (15 mg/kg PO günde 2 kez) ve
Cefpodoxime (5 mg/kg PO günde 2 kez) gibi oral
II. ve III. kuşak sefalosporinler hafif penisilin
allerjisi olan hastalar için yeterli alternatiflerdir.
Tedavi
Tedavi
• Sefalosporinler ve penisilinler arasındaki IgE
aracılı allerjik reaksiyondaki çapraz reaktivite
nedeniyle şiddetli penisilin allerjisi olan hastalar
için Clarithromycin (7,5 mg/kg PO günde 2 kez)
veya Azithromycin (10 mg/kg 1. gün, sonra 5
mg/kg PO günlük 5-7 gün için) tavsiye edilir.
• Antibiyotikler akut bakteriyel sinüzit için 10-14
gün verilmelidir.
• 48-72 saatte amoxicillin ile iyileşme
göstermeyen hastalara bir beta-laktamaz
inhibitörü (clavulanate) ilave edilmelidir
(amoxicillin-clavulanate 22,5 mg/kg PO günde 2
kez).
• Sulfamethoxazole-trimethoprim,
erythromycin ve I. kuşak sefalosporinler
sinüzit için etkili seçenekler olarak kabul
edilmezler.
• İntranasal steroidler ile adjuvan tedavi
(fluticasone propionate, beclomethasone)
mütevazi yararlar göstermiştir ve ab
tedavisinin ilk 3-4 gününde iyileşme
göstermeyenlerde tavsiye edilir.
Tedavi
Tedavi
• Akut bakteriyel sinüzitin komplikasyonları
nadirdir fakat genellikle orbita ve santral
sinir sistemini içerir.
• Bunlar agresif şekilde tedavi edilmelidir.
• Proptosis veya extraoküler kas hareketi
bozukluğunda acil serviste BT çekilmelidir,
bu bulgular genellikle ethmoidal
enfeksiyonun uzantısı olan orbital
inflamasyonu düşündürmektedir.
• Frontal ve sfenoidal inflamasyon
intrakranial yayılıma yol açabilir buda
frontal lob ve subdural absenin yanı sıra
menenjit ve ampiyeme neden olur.
• IV ab ve olası cerrahi tedavi gerekli
olabilir.
• Komplikasyonlar için hızlıca göz ve beyin
cerrahi görüşü alınmalıdır.
3
03.02.2012
KRONİK BAKTERİYEL SİNÜZİT
• Kronik sinüzit ile ilişkili faktörler;
–
–
–
–
–
–
–
İleri yaş
Allerjik rinit
Tekrarlayan viral ÜSYE
İmmün yetmezlik
Siliyer diskinezi
Anatomik anormallikler
Sinüslerdeki fungal kolonizasyondur.
• Burun akıntısı ve bakteriyel temizlenme için
burnun tuzlu su ile yıkanması bazı uzmanlar
tarafından tavsiye edilmiş.
KRONİK BAKTERİYEL SİNÜZİT
• Kronik sinüzit için antibiyotikler akut sinüzitin
genel patojenlerinin yanı sıra aerobik ve
anaerobik beta laktamaz üreten bakterileride
kapsamalıdır.
• Amoxicillin-clavulanate (22,5 mg/kg PO günde 2
kez), clindamycin (8 mg/kg PO günde 3 kez)
yaygın olarak kullanılan oral antimikrobiyal
ajanlardır ve çocuklar için kullanımı U.S. Food
and Drug Administration tarafından
onaylanmamasına rağmen adölesanlar için yeni
kinolonlar ( moxifloxacin günlük 400 mg PO).
• Ab kronik sinüzit için en az 4 hafta süreyle
verilmelidir.
Özel Popülasyonlar
KRONİK BAKTERİYEL SİNÜZİT
• Antibiyotik tedavisi ve tuzlu su irrigasyonu
başarısız olan hastalar için otolaryngology sevk
gerekir çünkü ostiomeatal alanı açık
antrostomların oluştuğu ve ethmoidal bölümlerin
kaldırıldığı vakalarda kesin tedavi endoskopik
sinüs cerrahisini içerebilir.
• Kombine pediatrik ve yetişkin çalışmasında
tahmini başarı oranı %83 imiş.
• Pediatrik popülasyonda, aslında bir drenaj
prosedürü olarak bilinen daha az invazif bir
yaklaşım olan fonksiyonel endoskopik sinüs
cerrahisi semptomlarda %90 azalma ile iyi
etkinliğe sahip olduğu gösterilmiştir.
• İnatçı veya tekrarlayan sinüziti olan çocuklarda;
–
–
–
–
Kantitatif Ig düzeyleri,
IgG alt sınıflar,
IgA,
T ve B sayımı ile immün yetmezlik açısından
değerlendirilmelidirler.
• İnatçı ve tekrarlayan sinüzit ile başvuran
hastalarda en sık görülen immün yetmezlikler;
– Selektif IgA eksikliği,
– Yaygın değişken immün yetmezlik,
– IgG alt sınıf eksikliğidir.
Özel Popülasyonlar
ALLERJİK RİNİT
• Kistik fibrozisli çocuklar sinüzite
predispozan olan kalın mukusa sahiptirler
ve klorür ter testi ile teşhis konur.
• Allerjik rinit, nazal mukozanın bir allerjen
ile indüklenen IgE aracılı kronik veya
tekrarlayan inflamatuar bir yanıtıdır ve tipik
olarak 2 yaş üstü çocukları etkiler.
• The International Study on Asthma and
Allergies in Childhood çalışmasında allerjik
rinokonjoktivit belirtilerinin dünya çapında
yaygınlığı 6-7 yaşındaki çocuklar için
%2,2-14,6 ve 13-14 yaşındaki adölesanlar
için %4,5-45,5 olduğu tespit edilmiştir.
• Özellikle gelişme geriliği ve kronik öksürük
ile birlikte burun polipleri veya kronik
sinüzit ile başvuran çocuklarda kistik
fibrozisten şüphelenilmelidir.
4
03.02.2012
ALLERJİK RİNİT
• The International Study on Asthma and
Allergies in Childhood astımlı pediatrik
hastalarda yaklaşık olarak %80 oranında
allerjik rinit olduğunu göstermiş,
• Allerjik rinitin astım kontrolünü çok
zorlaştırdığı ve çocuklara bakan acil tıp
doktoru için önemli bir konu olduğu
görülmüş.
Patofizyoloji
• IgE’ nin bağlanması mast hücre
degranülasyonunu ve sonraki histamin
salınımını tetikler.
• Nazal nöron ve nazal damarlardaki histamin 1
reseptörlerine histaminin bağlanması allerjik
rinitteki;
–
–
–
–
Burun kaşıntısı,
Hapşırık,
Burun akıntısı,
Burun tıkanıklığından sorumlu nihai mekanizmadır.
Patofizyoloji
• Mevsimsel allerjik rinite (saman nezlesi)
genellikle polen gibi havadaki allerjenler neden
olur,
• Halbuki kalıcı allerjik rinite genellikle;
– Toz akarları,
– Hayvan tüyleri,
– Küf neden olur.
• Allerjik rinit spesifik bir allerjenle sensitizasyon
sonrası ortaya çıkan nazal mukozanın IgE aracılı
inflamatuar bir yanıtıdır.
Klinik
• Allerjik rinit şeffaf burun akıntısı, burun
kaşıntısı ve hapşırma ile gelir.
• Konjunktival hiperemi ve kaşıntı gibi oküler
semptomlar eşlik edebilir.
• Semptomlar uyku bozukluğu, aktivitede
sınırlamalar ve düşük okul performansına
yol açabilir.
Teşhis
Teşhis
• Allerjik rinitli hastalarda rapor edilen semptomlar;
• Eşlik eden wheezing astım ile ilişkisi
olduğunu göstermektedir.
• Tedaviye cevap vermeyen şiddetli
semptomları olan bir hasta allerjenlere
karşı acil aşırı duyarlılık reaksiyonlarını
tespit etmek üzere allerji deri testi için sevk
edilmelidir.
• Total IgE düzeyleri atopik hastalar için
sensitif ve spesifik değildir.
–
–
–
–
–
–
Paroksismal hapşırık,
Burun kaşıntısı,
Burun akıntısı,
Orofarengial kaşıntı,
Hiperemi,
Oküler kaşıntıdır.
• Fizik muayenede, nazal konkalarda hipertrofi ve
burun deliklerinden şeffaf akıntı olabilir.
5
03.02.2012
Tedavi
• Tedavi kirleticiler ve sigara dumanını
kapsayan irritanlar ve allerjenlerden
kaçınma gibi çevresel kontrolü içerir.
• Bir şırınga veya sprey ile burnun tuzlu su
ile irrigasyonu antibiyotik veya diğer ilaçları
kullanımı azaltır.
• Küçük bir çalışmada hipertonik nasal
saline (%3) solüsyonu ile tedavi edilen
çocuklarda düşük semptom skorları
gözlenmiş.
Tedavi
• İntranasal kortikostreoidler nasal mukozanın
inflamasyonunu azaltırlar.
• Günlük sabah dozu hipotalamus-hipofiz-adrenal
eksen üzerindeki etkisini en aza indirir.
• Diğer yeni tedaviler doğrudan immün sistemi
hedef alırlar.
• Lökotrien reseptör antagonisti olan Montelukast
ve mast hücre stabilizatörü olan Disodium
cromoglycate semptomların azaltılması için
başarı ile kullanılmaktadır.
• Monoklonal anti-IgE antikorları ile tedavinin
allerjik rinitte etkili olduğu gösterilmiş olmasına
rağmen yaygın olarak kullanılmamaktadır.
Epidemiyoloji
• Yaygın nesneler;
–
–
–
–
Boncuk
Kağıt
Taş
Oyuncak parçaları
• Organik maddeler;
Bezelye
Mısır
Tohum
Fındık
Baklagiller
Tedavi
• Antihistaminikler ve intranasal steroidler allerjik
rinitin ilaç tedavisinde dayanak noktalarıdır.
• Loratadine (2-6 yaş arası çocuklar için 5
mg/gün, >6 yaş çocuklar için 10 mg/gün) ve
cetirizine (2-6 yaş arası çocuklar için 2,5-5
mg/gün, >6 yaş çocuklar için 5-10 mg/gün) gibi
ikinci kuşak antihistaminikler tercih edilir,
• Çünkü bunların kan-beyin bariyerini geçme
olasılıkları daha azdır ve diphenhydramine ve
hydroxyzine gibi birinci kuşak
antihistaminiklerden daha az sedesyona neden
olurlar.
NAZAL YABANCI CİSİMLER
• Epidemiyoloji:
• Yabancı cisim (YC) yerleştirme acil serviste
yaygın bir pediatrik şikayettir.
• Eksternal kulak kanalındaki YC ler daha
yaygındır, bunu nazal YC ler takip eder.
• Burunları içerisine yabancı cisim yerleştiren
çocuklar kulaklarına yerleştirenlerden daha
gençtir.
• Faringeal YC ler yetişkinlerde olmasına rağmen
nasal YC ler nerdeyse pediatrik bir problemdir.
Klinik
• Nazal YC çocuklar;
– Lokal ağrı (%23-55),
– Burun akıntısı (%7-36),
– Burun kanaması veya
– Çocuğun itirafı ile başvururlar.
• Alternatif olarak aile çocuğu buruna bir şey
yerleştirirken görebilir veya bakım
esnasında fark edilebilir.
• Nazal YC çocukların çoğu
asemptomatiktir.
6
03.02.2012
Teşhis
Tedavi
• Çoğu nazal YC ler direkt olarak
görülebilirler.
• Dirençli, tek taraflı, pürülan, kötü kokulu
burun akıntıs ile gelen çocukluk çağındaki
hastalarda nazal YC şüphesi yüksek
indekse sahiptir.
• Bazen nazal YC hapşırma gibi fizyolojik
mekanizmalarla çıkmasına rağmen çoğu acil
servis doktoru tarafından çıkarılır.
• Başarılı çıkarmanın anahtarı immobilizasyondur.
• Acil serviste nazal YC çıkarılması esnasında
yaklaşık olarak hastaların %20 ne ketaminin en
yaygın olarak kullanıldığı prosedürel sedasyon
uygulanır.
• Hastalar supine pozisyonuna getirilmelidir ve
nazal mukozaya topikal %1 lik lidokain ve %5 lik
fenilefrin ile önişlem yapılmalıdır.
Tedavi
Tedavi
• Fenilefrin enflame nazal mukozayı küçülterek
sürüklenmiş YC daha kolay çıkarılmasına izin
verir ve aynı zamanda prosedürel epistaksis
olasılığını azaltır.
• Çıkarmada kullanılan ey yaygın teknikler;
–
–
–
–
Forseps
Foley kateter tekniği
Anestezi çantası ile uygulanan pozitif basınç
Emme kateter kullanımıdır.
• Hepsinde başarı ve başarısızlığın derecesi
değişken derecededir.
Tedavi
• Özellikle derin YC KBB uzmanı tarafından
çıkarılması gerekebilir.
• Nazal YC aspirasyonu mümkün olmasına
rağmen nadirdir ve nazal YC
komplikasyonlarının çoğu çıkarılması sırasında
meydana gelir.
• Nazal YC çıkarırken oluşan komplikasyonlar;
–
–
–
–
Objeyi çıkarmada başarısızlık,
Burun kanaması,
Laserasyon,
Nadiren septal perforasyondur.
• Eğer obje anterior burun deliğini kapatıyorsa
kolayca tutabilmek için alligatör forseps en iyi
yöntemdir.
• Eğer nesne kolay parçalanıyorsa nesneyi
çekmede ve burun içinde parçalanma riski
vardır.
• Diğer teknikler;
– 5F-6F balon kateter ile nesneyi geçip balonu şişirip
kateteri geri çekerek çıkarma işlemi,
– Diğer taraf burun deliğinin kapatılarak ağızdan pozitif
basınç uygulanması,
– Nesneyi çıkarmak için emme kateter kullanılmasıdır.
Özel Durumlar
• Nazal kavitedeki bir düğme pil 7 saat gibi kısa bir sürede
likefaksiyon nekrozu ve septal perforasyona neden
olabilir. Bu nedenle düğme piller mümkün olduğunca
çabuk çıkarılmalıdır.
• Çıkarılmadan önce herhangi bir tip nazal damla
kullanılmamalıdır çünkü pilin elektrik yükü herhangi bir
elektrolitten zengin sıvı üretebilir.
• Bu ciddi bir alkali yanıkla sonuçlanır.
• Düğme piller geniş mukopürülan akıntı ve mukozal ödem
nedeniyle acil serviste sıklıkla direkt görülemezler.
• Bu nedenle görülemeyen YC veya tek taraflı kötü kokulu
burun akıntısını karakterize etmek için düz grafide
düşünülmelidir.
7
03.02.2012
Özel Durumlar
BURUN KANAMASI
• Dış kulakta daha yaygın olmasına rağmen
burundaki YC özel anma gerektirir.
• Hamamböceği, sivrisinekler ve böcekler
nadir YC dir.
• Bunlar genellikle zeminde uyuma veya
kötü hijyen ile ilgilidirler.
• Böcek öldürmek için önerilen yaklaşım %2
lik lidokain veya mineral yağıdır, ardından
çıkarılmalıdır.
• Burun kanamsı genellikle 2-10 yaş arası
çocuklarda meydana gelir.
• İnfant ve büyük çocuklarda nadirdir.
• Çocuklardaki burun kanamaları en sık
burun karıştırma ve rhinitis siccaya
sekonder gelişir.
• Rhinitis sicca nem oranı düşük ve kuru
hava ısıtma sistemlerinin olduğu kış
boyunca kuzey enlemlerde daha sık
görülür ve nazal mukozada kuruma ve sık
kanamalara neden olabilir.
BURUN KANAMASI
BURUN KANAMASI
• Burun kanamasının diğer nedenleri;
–
–
–
–
Fasial travma,
YC,
Sinüzit,
Aşırı öksürmeye sekonder vasküler basınç artışıdır.
• Daha az yaygın olarak burun kanaması;
– Koagülopati,
– Nasal tümör,
– Löseminin şikayet sebebi olarak gelebilir.
Tedavi
• Burun kanamalarının çoğu her iki burun
deliğine 5-10 dk bası gibi konservatif
yöntemlerle kontrol edilebilir.
• Buz veya fenilefrin vazokonstrüksiyonu
teşvik etmek için buruna uygulanabilir.
• Üst dudak altına gazlı bez uygulaması
labial arter basısı için kullanılabilir.
• Eğer kanama yeri tespit edilebilirse ısı
veya gümüş nitrat ile koterizasyon
kullanılabilir.
• En yaygın pediatrik burun kanaması orjini,
anterior nazal septumdaki venöz vasküler
pleksus olan Kiesselbach pleksusudur.
• Anterior kanamalar genellikle sızma şeklinde
olmasına rağmen posterior kanamalar daha bol
olma eğilimindedir çünkü bunlar sfenoplatin
arterden kaynaklanır.
• Bu tip kanama nadir olmakla beraber,
– Havayolu basısı,
– Kan aspirasyonu,
– Yaşamı tehdit eden kanama açısından yüksek risk
taşır.
Tedavi
• Eğer tüm bunlar başarısız olursa burun
delikleri;
– Emilebilir jelatimsi sünger,
– Okside selülöz,
– Preformed cihazlar ile tampon yapılabilir.
8
03.02.2012
Hastalığa Duyarlılık ve Takip
• Basit burun kanaması olan çocukların çoğu
parmakla yapılan travmayı önleme ve geceleri
mukozaları yağlamaya yardımcı olmak için
vazelin uygulaması ile taburcu edilebilirler.
– Tekrarlayan veya şiddetli burun kanaması,
– Kanama bozukluğu açısından aile hikayesi,
– Anormal protrombin veya aktive parsiyel
tromboplastin zamanı olan çocuklar
• Tam bir koagülopati değerlendirmesi için
hematoloji uzmanına sevk edilmelidirler.
Hastalığa Duyarlılık ve Takip
• Yaklaşık olarak üçte biri en sık tip 1 von
Willebrand hastalığı olan koagülopati teşhisine
sahiptirler.
• Eğer kanama tekrarlayan, tek taraflı ve burun
tıkanıklığı eşlik ediyor ise neoplazm şüphesi
olabilir ve KBB konsültasyonu istenmelidir.
• Tek taraflı bol burun kanamsı olan adölesan
erkeğe tampon gerekir, juvenil nazal
adenofibromdan şüphelenilebilir ve BT taraması
yapılabilir.
• TEŞEKKÜRLER
9