BÖBREĞİN YAPISAL ÖZELLİKLERİ (1 saat)

BÖBRE
N YAPISAL ÖZELL KLER (1 saat)
Yard. Doç. Dr. Sait en, Patoloji AD, 3881025, x3707, x3719, [email protected]
Bu derse girmeden önce bilinmesi gerekenler
Bu derste hastal klardaki temel histopatolojik de3i4ikliklerin kavranmas için böbre3in normal yap s n n
hat rlanmas amaçlanm 4t r. Bu nedenle ders öncesi üriner sistemin makroskobik ve mikroskobik
özelliklerinin bilindi3i varsay lacakt r.
Ö RENME HEDEFLER
B LG
Bu dersin sonunda ö*renci ;
1. Böbre3in kan dola4 m n n özellikleri
2. Glomerülün yap s
3. Tübülo-interstisyel yap n n temel histolojik özellikleri (i4levsel rolü klinik derslerde anlat lacakt r)
4. Jukstaglomerüler yap ’n n temel histolojik özellikleri (i4levsel rolü klinik derslerde anlat lacakt r)
hat rlanmas
5. Glomerül, tübülo-interstisyel yap ve özgün kan dola4 m aras ndaki yap sal-i4levsel ili4ki
6. Pelvis renalis, üreter ve mesanenin temel histolojik özellikleri
7. Böbrek hastal klar nda klinik-patolojik ili4kiyi
8. Böbrek hastal klar n n patolojik tan s ndaki yöntemleri biliyor olacak
BECER : Patoloji makroskobi ve mikroskobi pratiklerinde görülecek olan preparatlarda tan ya
yakla4abilmek için tüm üriner sistemin normal morfolojik yap s n makroskobik ve mikroskobik
tan yabilecek.
DERS ÇER
Böbreklerimiz bir günde 1700 It. den fazla s v y sadece bir buçuk litrelik, son derece özel
konsantrasyona sahip olan idrara dönü4türür. Böbrekler metabolizman n olu4turdu3u at klar vücuttan
atar, vücudun hassas su ve tuz konsantrasyonunu düzenler, asit baz dengesini korur ve eritropoetin,
renin, prostaglandinler gibi hormonlar salg layarak bir endokrin organ gibi çal 4 r. Bütün bu
fonksiyonlar yerine getiren fizyolojik mekânizmalar çok kompleks yap sal özellik gerektirir.
Her böbrek yakla4 k 130-150 gr. a3 rl ktad r. Sinirler, kan ve lenf damarlar n n böbre3e girdi3i iç bükey
k sma H LUS denir. Üreterler de böbre3e hilustan girerler ve girdikleri yerde geni4leyerek huni
biçiminde ki PELV S'i olu4tururlar. Renal pelvis iki veya üç majör KAL KS'e, bunlarda üç veya dört
daha küçük minör kaliks'lere bölünürler. Yakla4 k 12 minör kaliks vard r. Kesi yüzünde, böbrek d 4ta
KORTEKS, içte MEDULLA'dan olu4mu4tur. Korteks yakla4 k 1,2-1,5 cm. kal nl ktad r. Renal medulla
10-18 adet koni veya piramit 4eklindeki RENAL P RAM TLER'den olu4mu4tur. Piramidin tepe k sm na
PAP LLA denir ve her bir papilla bir kaliksle ili4kidedir. Kortikal doku kom4u meduller piramitler
aras ndan uzanarak medullaya giren BERT N KOLONLARI'n olu4turur. Her bir meduller piramidin
taban ndan kortekse uzanan birbirine paralel tübülus demetlerine MEDULLAR I3INLAR denir. Her
medullar 4 n birkaç nefron grubu ile birlikte bir yada daha çok say da ki toplay c kanaldan olu4ur. Her
medullar piramidin etraf n çevreleyen kortikal doku ile RENAL LOB ad n al r ve her meduller 4 nda
RENAL LOBÜL'ün merkezini olu4turur. Böbre3in fonksiyon gören birimleri NEFRON'dur. Her bir
böbrek 1 ile 4.000.000 nefron (Yunanca, nephros=böbrek ) içerir.
Her nefron GLOMERÜL (böbrek cisimci3i), PROKS MAL KIVRIMLI TÜBÜLUS, HENLE
KULPU'nun ince ve kal n k s mlar ile D STAL KIVRIMLI TÜBÜLUS'tan olu4maktad r. Toplay c
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
1/ 64
tübülus ve kanallar n embriolojik kökeni nefrondan farkl d r. Bunlar nefronda üretilen idrar toplayarak
pelvise iletirler.
KAN DAMARLARI
Böbrekler kan damar a3 aç s ndan çok zengindir. Hki böbre3in toplam a3 rl 3 vücut a3 rl 3 n n % 0,5’i
olmas na ra3men kardiak output'un %25'i böbreklerden geçer. Korteks damarlardan daha zengindir ve
renal kan ak m n n %90' kortekse gider. Her böbrek kan renal arterden al r. RENAL ARTER organa
girmeden önce genellikle ikiye ayr l r. Dallardan biri hilusun ön k sm na uzan rken di3eri arka k sma
uzan r. Bu dallar renal piramidler aras nda (lob'lar aras nda) ki NTERLOBER ARTERLER’i, bunlarda
korteks ve medulla s n r ndaki arkuat arterleri verir. ARKUAT ARTERLER’den dik aç larla dallanan
NTERLOBULER ARTERLER korteks içinde böbrek kapsülüne dik olarak ilerler. Glomerüllere kan
ta4 yan AFFERENT ARTER OLLER bu arterlerden ayr l r. Afferent arterioller glomerül yuma3 na
girdiklerinde 20-40 kapiller damara ayr l r ve bunlarda yuma3 n birkaç segmentini olu4turur. Glomerül
kapillerlerindeki kan n hidrostatik bas nc , di3er kapillerlerdekinin yakla4 k üç kat d r. Kapillerlerden
geçen kan EFFERENT ARTER OLLER ile glomerüllerden ayr l r. Genellikle yüzeyel nefronlardan
ayr lan efferent arterioller kortikal tübüllerin çevresini saran, proksimal ve distal tübülüsler besleyecek
ve dü4ük molekül a3 rl kl maddelerle iyonlar dola4 m sistemine ta4 yacak zengin bir damar a3
(PER TÜBÜLER KAP LLER A I) olu4turur. Derindeki nefronlar n (jukstameduller glomerüller)
efferent arteriolleri ise yüzeyel ve derin medullay besleyen ince, uzun kapiller damarlar , VASA
REKTA'lar olu4turur. Bunlar derin medullada birkaç k vr m olu4turduktan sonra tekrar kortikomeduller
s n ra do3ru geri k vr larak yukar ç kar venöz vasa rekta'lar olu4turur. Hnen damar sürekli tip kapiller
özelli3ini ta4 rken ç kan damarlar n endoteli pencerelidir.
Böbrek damarlar n n anatomik özelliklerine bakarak baz önemli sonuçlar tahmin etmek mümkündür.
Arterlerin ço3u endarter oldu3una göre dallardan birinin t kanmas ile o arterin besledi3i alanda
enfarktüs olu4acakt r. Korteks hipertansif de3i4ikliklere çok duyarl d r. Glomerül kapillerindeki kan
ak m n etkileyen glomerüler hastal klar tübülleri de etkiliyecektir çünkü tüm tübüler kapiller yatak,
glomerüllerden ç kan efferent arterioller taraf ndan olu4turulmaktad r. Ayr ca renal medullan n kan
ak m özellikleri nedeniyle iskemiye çok hassast r, çünkü medülla göreceli olarak avaskülerdir ve
medülladaki kapillerler dü4ük hematokrit de3erlerine sahiptir. Medüller kan ak m ndaki küçük bir
bozulma medüller nekroz ile sonuçlanabilir.
GLOMERÜLLER
Glomerüller, iki s ral epitel tabakas ile sar l anastomoz yapm 4, kapiller a3 ndan olu4mu4tur.
V SSERAL EP TEL, kapiller duvar n,yap s na kat larak duvar n bir parças haline gelmi4tir. PAR ETAL
EP TEL ise filtrasyonun ilk topland 3 yer olan BOWMAN BO3LU U'nu dö4er.
Glomerül kapiller duvar bir filtrasyon membran d r ve 4u yap lardan olu4ur.
1. Hnce bir ENDOTEL TABAKASI. Bu endotel hücrelerinin dö4edi3i 70 -100 nm geni4likte pencereler
içeren tabakad r.
2. Glomerül BAZAL MEMBRANI (GBM). Bu membran ortada kal n, elektron-yo3un bir tabaka,
LAM NA DENSA ve d 4ta, heriki yanda daha ince, elektron-geçirgen bir tabaka, LAM NA RARA
NTERNA ve LAM NA RARA EKSTERNA dan olu4mu4tur. GBM kollagen (ço3u tip IV), laminin,
polianyonik proteoglikanlar (ço3u heperan sulfat), fibronectin, entaktin ve di3er baz
glikoproteinleri içerir. GBM’yap sal özellikleri baaz glomerüler patolojilerin anla4 lmas nda
önemlidir.
3. V SSERAL EP TELYAL HÜCRELER (PODOS T'LER). Bu hücreler, bazal membran n lamina
rara eksternas na yap 4an ve gömülen parmaks uzant lar olan kompleks yap da hücrelerdir.
Kom4u ayaks ç k nt lar (pedicels) 20-30 nm geni4li3inde filtrasyon yar klar ile ayr lm 4t r. Bu
yar klar ince bir diafram ile örtülüdür.
Glomerül yuma3 , kapillerler aras nda uzanan MEZENG AL HÜCRELERle desteklenmi4tir. Bazal
membran benzeri MEZENG AL MATR KS, serpilmi4 mezengial hücreler aras nda bir a3 olu4turur.
Bunlar mezan4imal kökenli, kontraktil, fagositik hücrelerdir. Proliferasyon kapasiteleri vard r, matriksi
ve olu4turabilirler ve baz aktif biyolojik mediatörler, salg larlar. Bu hücreler daha sonra görece3imiz
gibi insan glomerülonefritlerinin bir çok türünde önemli rol oynarlar.
Glomerüler filtrasyonun ana özelli3i, delikli endoteli yüzünden suya ve küçük partiküllere a4 r derecede
geçirgen olu4u ve albumin büyüklü3ünde ki (3,6 nm, 70.000 kd) moleküllere hiç geçirgen olmay 4 d r.
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
2/ 64
Buna GLOMERÜLER BAR YER FONKS YONU denir. Bu bariyer, çok çe4itli protein moleküllerini
boylar na (küçüklere daha geçirgen) ve yüklerine (katyoniklere daha geçirgen) göre ay rd edebilir. Bu
büyüklü3e ve elektriksel yüke ba3l seçici bariyer fonksiyonundan kapiller duvar n kompleks yap s ,
GBM'n n n kollagenöz poroz yüklü yap s n ve duvar içinde bulunan çok say da ki anyonik parçac klar
sorumludur. Anyonik yap lar, GBM'n n n AS D K PROTEOGL KANLARI ile epitelyal ve endotelyal
hücre tabakas n n S YALOGL KOPROTE NLERidir. Yüke ba3l seçicilik, albuminin filtrasyondan
tamamen uzakla4t r lmas nda çok önemlidir, çünkü albümin anyonik bir proteindir. Visseral epitelyal
hücreler glomerüler bariyer fonksiyonunun korunmas nda kritik bir role sahiptirler; Filtrasyon
yar klar n n diaframlar protein filtrasyonuna distal diffüzyon bariyeri olu4turur ve GBM
komponentlerinin sentezinden ba4l ca sorumlu olan hücrelerdir.
TÜBÜLLER
Renal tübüler epitel hücrelerinin yap s , nefronun de3i4ik seviyelerinde farkl d r ve bir dereceye kadar
fonksiyonla ili4kilidir. Örne3in, proksimal tübüler hücreler, as l fonksiyonlar olan glukoz, potasyum,
fosfat, amino asitler ve proteinler ile filtre edilen sodyum ve suyun 2/3'ünün geri emilmesini ancak ileri
derecede geli4mi4 yap s (uzun mikrovilluslar, çok say da mitokondri, apikal kanalc klar ve yayg n
hücreleraras ba3lar) ile sa3layabilir. Proksimal tübülüsler özellikle iskemik zedelenmeye hassast rlar.
Toksinler de ço3unlukla proksimal tübülüslerden geri emildi3i için kimyasal zedelenmeye de
hassast rlar.
Distal k vr ml tübülüsler kortekste izledikleri yol boyunca bir noktada kendi nefronlar na ait glomerülün
damar kutbuna de3erler. Bu de3me noktas nda afferent arteriol ve distal tübülus epiteli modifiye olur.
Tübülus epitel hücreleri bu JUXTAGLOMERÜLER (JG) BÖLGE’de silindirik hale gelir, k sal r,
kalabal kla4 r ve çekirdekleri biraraya toplan r. Mikroskopik kesitlerde nükleuslar n yak n yerle4imi
nedeniyle daha koyu görünen bu distal tübülus segmentine MAKULA DENSA denir. Afferent
arteriolün, glomerüle girdi3i yerde, tunica medias nda modifiye granüllü düz kas hücreleri
bulunmaktad r. Makula densaya çok yak n olan bu hücrelere JUKSTAGLOMERÜLER HÜCRELER ad
verilir. Bu hücrelerin çekirdekleri elips biçimindedir ve stoplazmalar PAS (+) boyanan renin granülleri
ile doludur. Afferent arteriol JG hücrelerin bulundu3u bölgede lamina elastika internas n kaybeder.
Jukstaglomerüler hücreler ile makula densa'n n ve glomerülün birbirine ili4ti3i alanda mezengial
hücrelere benzeyen, onlarla devam ediyormu4 gibi görünen, EKSTRAGLOMERÜLER MEZENG AL
HÜCRELER, LAC S HÜCRELER , NONGRANÜLER HÜCRELER veya POLK SSEN (KUTUP
YASTI I) 4eklinde de3i4ik isimler alan bir grup hücre vard r. Aç k renk boyanan bu hücrelerin i4levleri
tam olarak bilinmemektedir. Bu hücreler, JG hücreler ve makula densa beraberce
JUKSTAGLOMERÜLER APPARATUS'u olu4tururlar. JG apparatus küçük bir endokrin organd r. Kan
bas nc n n dü4mesi ile renin-angiotensin-aldosteron düzene3i aktive olur. Böbrekte salg lanan reninin
ana kayna3 JG hücrelerdir.
NTERST SYUM
Hem kortekste, hem medullada, idrar tübülüsler aras nda lenfdamarlar ve pencereli endotelle dö4eli
peritübüler kapiller damarlarla beraber az say da fibroblast benzeri özelle4mi4 hücreler bulunur. Bu
HNTERST SYEL HÜCRELER'in bir bölümü medullada daha fazla görülmekte ve prostoglandinler ile
ara maddenin yap m ndan sorumlu tutulmaktad rlar. Medullada, interstisyel dokudaki proteoglikanlar n
miktar iskemik durumlarda ve ya4 ile artar. Kortikal interstisyumda izlenebilen herhangi bir geni4leme,
genellikle anormal kabul edilmektedir. Bu geni4leme, akut interstisyel hastal klarda oldu3u gibi ödeme
veya akut yang hücrelerinin infiltrasyonuna ba3l olabilir veya kronik interstisyel hastal klarda oldu3u
gibi kronik yang hücrelerinin infiltrasyonu ve fibrozis nedeni ile ortaya ç kabilir.
PELV S RENAL S, ÜRETER ve MESANE
Papillalar kalikslerle ili4kili olup, süzülen idrar kaliks, pelvis, üreter yoluyla mesaneye ula4 r ve istemli
olarak bo4alt l r. Pelvis renalis, üreter, mesane, üretra üretelial epitelle dö4elidir. Üretelial epitel de3i4ici
hücreli epitel (de3i4ici epitel) olarakta adland r l r. Üretelial tabakan n alt nda LAM NA PROPR A y
kas tabakas MUSKULAR S PROPR A izler. Mesanede ek olarak lamina propriada da bir müsküler
tabaka da MUSKULAR S MUKOZA gözlenebilir.
PATOLOJ K TANI ve STEM KA IDI
Klinik baz semptomlar n aç kl 3a kavu4mas , tan , tedavi ve prognozun belirlenebilmesi için patolojik
de3erlendirmeye ihtiyaç bulunur. Patolojik tan da ameliyat piyesleri, rezeksiyon veya i3ne biopsi ile
al nan örnekler kullan l r. Bu örnekler hasta hakk nda klinik bilgileri içeren patoloji istem ka3 tlar ile
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
3/ 64
birlikte gönderilir. Bu belgelerde yer alacak hasta ile ilgili klinik ve laboratuvar bilgilerin patolojik
de3erlendirme ve ar4iv kay tlar aç s ndan önemi büyüktür. Özellikle tömör d 4 patolojilerde yeterli
klinik ve laboratuvar bilginin verilmi4 olmas hastan n sa3l kl de3erlendirilmesi için 4artt r.
TANI YÖNTEMLER
Rezeksiyon materyalleri genellikle tümör tan s için kullan l r, ço3u zaman tedavinin de bir parças d r.
Bu örnekler böbrek, üreter ve mesaneye ait olabilir ve herbirinde farkl patolojik de3erlendirme
protokolleri bulunur. Genel olarak örnekler formalinde tesbit edilir. Tümör tipi ve yay l m n belirlemek
için örnekler al n r ve 4 k mikroskobunda incelenir. Ay r c tan da sorun oldu3unda veya baz prognostik
parametreler için rutin hematoksilen eozin (HE) kesit ve incelemelere ek olarak immunperoksidaz
inceleme ve histokimya gibi özel yöntemler gerekebilir.
Baz böbrek hastal klar nda ise tan i3ne biyopsilerle konulur. Böbrek biyopsilerinin yayg n olarak
uygulan 4 , böbrek hastal klar , özellikle de de3i4ik glomerülonefrit tipleri hakk ndaki genel kan y
de3i4tirmi4tir. Bu biyopsilerde immünolojik ayr nt ve iyi bir morfolojik inceleme için bir dizi özel boya
ve teknik uygulanmaktad r. I4 k mikroskobik incelemede rutin HE kesitlere ek olarak özel histokimyasal
boyama yöntemleri ile histolojik özellikler ortaya konur. Glomerülonefritlerin etiolojisinde büyük ölçüde
immunkompleksler rol oynad 3 ndan bunlar ortaya koymak için immunflöresan veya immunperosidaz
incelemeler gerekir. Bazen bu yöntemlerde tan için yetersiz kal r ve elektron mikroskobik incelemeye
ihtiyaç duyulur. Hdeal olan tüm tekniklerin ayn laboratuvarda ve tek bir ekip taraf ndan
de3erlendirilmesidir.
I3IK M KROSKOB :
Rutin HE kesitler yan s ra bir tak m histokimyasal yöntemler glomerül yap s n ve birikimleri ortaya
koymak için gereklidir. Bu yöntemler 4u 4ekilde özetlenebilir.
1- Periodik asit-Schiff (PAS) boyas . Glomerül, tübülüs bazal membranlar n ve mezengial matriksi
boyar.
2- Gümü4leme tekni3i (Jones metanamine silver). Glomerül ve tübülus bazal membranlar n boyar.
3- Masson trikrom tekni3i. Glomerül bazal membran, interstisyum, protein depozitleri ortaya koymak
için uygulan r.
4- Ek olarak gerekti3inde amiloid birikimleri için Kongo red, fibrin ve benzeri birikimler içinde PTAH,
elastik boyama ve di3er yöntemler uygulanabilir.
MMUNFLÖRESAN NCELEME
Hmmünfluoresans inceleme (veya alternatif olarak parafin kesitlerde immünperoksidaz inceleme)
de3i4ik tipteki immünglobülinleri, antijenleri, kompleman , fibrinle ili4kili proteinleri ve hücre yüzey
belirleyicilerini gösterir. Rutin olarak immunglobülin G, A, M kompleman C1q ve C3, fibrinojen, kappa
ve lambda hafif zincirleri flöresan mikroskopta de3erlendirilir.
Hmmunflöresan incelemede dokular tesbit edilmeden gönderilir ve biopsinin h zl bir 4ekilde patoloji
laboratuvar nda ilgili ki4iye ula4mas gereklidir (yar m saat??)
ELEKTRON M KROSKOBU
Elektron mikroskobu 4 k ve flöresan incelemede ortaya konamayan glomerüler lezyonlar n ince
detay n anlamak için gerekli bir yöntemdir.
KAYNAKLAR
1- Chandrasoma P, Taylor CR: Concise Pathology. 3rd ed. 1998 Appleton & Lange USA.
2- Kumar V, Abbas AK, Fausto N: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th ed. 2005
W.B. Saunders Co. USA.
3- Kumar V, Cotran RS, Robbins SL: Basic Pathology. 7th ed. 2002 WB Saunders Co. USA
4- Underwood JCE: General and Systematic Pathology. 2nd ed. 1996 Churchill Livingstone Co. UK.
5- Govan DT, Macfarlane PS, Callander R: Pathology Illustrated. 4th ed. 1996 Churchill Livingstone
Co. UK
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
4/ 64
GLOMERÜL HASTALIKLARININ PATOGENEZ , H STOLOJ K
TANIMLAMALAR, KL N K SEMPTOMLAR (2 saat)
Yard. Doç. Dr. Sait en, Patoloji AD, 388 10 25, x3707, x3719, [email protected]
Bu derse girmeden önce bilinmesi gerekenler
Bu derste glomerüler hastal klardaki temel immunolojik mekanizmalar n bilinmesi amaçlanm 4t r. Bu
nedenle ders öncesi antijen, antikor ve temel immunolojik mekanizmalar n bilindi3i varsay lacakt r.
Ö RENME HEDEFLER
B LG
Bu dersin sonunda ö*renci ;
Bu derste glomerül hastal klar n n nedenleri ve olu4 mekanizmalar n n anla4 lmas , temel histolojik
de3i4ikliklerin ve klinik semptomlarla ili4kisinin bilinmesi amaçlanm 4t r.
1. Glomerül hastal klar n ortaya ç karan sistemik ve primer nedenler
2. Bu nedenlerin glomerüler incinmeyi olu4turma yollar
3. Deneysel glomerülonefrit mekanizmalar n
4. Glomerül hastal klar nda görülen temel histolojik de3i4iklikleri
5. Glomerül hastal klar nda görülen klinik bulgularla patolojik bulgular n korelasyonunu biliyor
olacakt r
BECER : Patoloji makroskobi ve mikroskobi pratiklerinde görülecek olan örneklerde tan ya
yakla4abilmek için glomerülde görülebilecek lezyonlara patolojik yakla4 m ve normal görünümle
aras ndaki fark tan mlayabilecek olmal d r.
DERS ÇER
GENEL B LG LER
Böbrek hastal klar n n morbiditesi çok yüksek olmas na ra3men, mortalitesi dü4üktür. Örne3in ABD ‘de
her y l kalp hastal klar na ba3l ölümler 750.000, kansere ba3l ölümler 550.000, inmeye ba3l ölümler
170.000 iken, böbrek hastal klar na ba3l ölümler 35.000 kadard r. Morbidite ise önemlidir. Her y l
milyonlarca insan öldürücü olmayan böbrek hastal klar ndan, böbre3in veya alt üriner sistemin
enfeksiyonlar ndan, böbrek ta4lar ndan ve üriner sistem obstrüksiyonlar ndan etkilenmektedir.
Kad nlar n %20’si hayatlar n n bir devresinde, böbrek veya idrar yollar enfeksiyonuna yakalanm 4t r.
ABD halk n n en az %5'i böbrek ta4lar ndan yak n r. Dializ ve transplantasyon da, daha önce böbrek
yetmezli3inden ölmesi beklenen birçok hastay ya4atabildi3i için böbrek hastalar n n say s son y llarda
çok artm 4t r. Bu tedavi programlar n n maliyeti de çok yüksektir. Böbrek hastal klar n n hekimler için
di3er bir önemi de ölümlerin genç ya4ta olmas d r.
Böbre3in hastal klar da yap s gibi çok karma4 kt r. Bu yüzden hastal klar etkiledikleri dört ana yap ya
(glomerüller, tübülüsler, interstisyum ve kan damarlar ) göre bölerek incelemek kolayl k sa3lar. Çünkü
bu yap lar etkileyen hastal klar n erken bulgular birbirinden farkl d r. Üstelik, baz komponentler, baz
özel renal zedelenmelere daha hassast r. Ör e3in glomerüler hastal klar daha çok immünolojik kökenli
iken, tubüler ve interstisyel hastal klar daha çok toksik veya enfeksiyöz kökenlidir. Baz ajanlar birden
fazla yap y etkiler. Ayr ca, yap lar aras ndaki anatomik ili4ki nedeniyle bir komponentin zedelenmesi
herzaman ikincil olarak di3er yap lar da etkileyecektir. Örne3in kan damarlar n n hastal 3 ndan, bu kan
ak m na ba3 ml olan yap lar n etkilenmesi kaç n lmazd r. iddetli glomerüler zedelenme, peritubüler
vasküler sistemde kan ak m n zay flatacak ve toksinlerin tübüllere ula4mas na neden olacakt r; tersine,
tübüllerin destrüksiyonu, intraglomerüler bas nç art m na neden olarak glomerüllerde atrofiye yol
açacakt r. Böylece as l ba4lang c nereden olursa olsun, kronik böbrek yetmezli3ine yol açan bütün
böbrek hastal klar n n sonunda böbre3in dört komponenti de yok olacakt r. Bu durum son dönem
böbrek hastal 3 (end-stage kidney) olarak adland r l r. Böbre3in fonksiyonel reservi fazla oldu3undan,
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
5/ 64
fonksiyonel yetmezlik bulgular ortaya ç kmadan çok önce büyük bir yap sal zedelenme meydana
gelmi4 olabilir. Bu yüzden klinik olarak erken semptom ve bulgular çok önemlidir.
GLOMERÜLONEFR TLER N PATOGENEZ
•
•
mmünolojik olmayan mekanizmalar
•
Konjenital hastalFklar (metabolik hastalFklar- vb)
•
Toksik nedenler
mmünolojik mekanizmalar:
1) Antikor arac l 3 ile olu4an zedelenmeler
A.
n situ immün kompleks depolanmasF
1. Dokunun kendine ait sabit antijenleri
a) Goodpasture antijenleri (Anti-glomerüler bazal membran nefriti)
b) Heymann antijeni
c) Mesengial antijenler
d) Di3erleri
2. Dokuya gömülen (planted), nonglomerüler antijenler
a) Endojen antijenler (DNA, Hg'ler, immünkompleksler, Hg A)
b) Ekzojen antijenler (Hlaçlar, lektinler, mikroorganizmalar)
B. DolaHFmdaki immün komplekslerin depolanmasF
c) Endojen antijenler (DNA, Tümör antijenleri)
d) Ekzojen antijenler (infeksiyöz ürünler)
C. Sitotoksik antikorlar
2) Hücresel immünite arac l 3 ile olu4an zedelenmeler
3) Kompleman n alternatif yoldan aktivasyonu
Antikor aracFlFklF immunite
Deneysel olarak antijen-antikor kompleksleri ile bir GN olu4turulabilmektedir ve GN`lerin %70 'inden
fazlas nda glomerüllerde immünglobülin veya kompleman birikimi saptanmaktad r. Bu nedenle
patogenezde antikor arac l kl mekanizmalar üzerinde durulmaktad r. Bunlar da iki ba4l k alt nda
toplanabilir. Glomerülün kendine ait sabit doku antijenleri ile glomerül içine gömülmü4 (planted)
moleküllere kar4 olu4an antikorlar n olu4turdu3u zedelenme ve dola4 mda ki çözünebilir antijen-antikor
komplekslerinin glomerüllerde depolanmas sonucu olu4an zedelenmelerdir.
Direkt glomerül hücrelerine kar4 geli4mi4 sitotoksik antikorlarla da glomerül zedelenmesi olabilece3i
deneysel olarak gösterilmi4tir.
Örnekler; postenfeksiyöz GN, Ig A nefropatisi, membranöz glomerülonefrit, anti GBM hastal 3 ,
Membrano proliferatif glomerülonefrit gibi
n situ immün kompleks depolanmasF
Hnsanda da kar4 l 3 olan iki tane iyi tan mlanm 4 deneysel model vard r. Anti-glomerüler bazal
membran (GBM) nefriti (1) ve Heymann nefriti (2).
Anti-GBM nefriti: Glomerül BM daki sabit intrensek antijenlere kar4 geli4en antikorlar immunflöresan
mikroskopta lineer birikim gösterirler. Bu glomerülonefritin deneysel modeli Masugi veya
nefrotoksik nefrittir; tav4anlarda s çan böbrek dokusuna kar4 geli4tirilen anti-s çan böbrek
antikorlar s çanlara enjekte edilerek olu4turulur. Enjekte edilen tav4an s çan anti GBM antikorlar
s çanlarda glomerül BM’ boyunca birikir ve immunflöresan mikroskopta lineer immünfluoresans
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
6/ 64
boyanma meydana getirir. Bu faz heterolog fazd r. Daha sonra s çanlar glomerül bazal membran ndaki
tav4an antikorlar na kar4 antikor olu4turarak daha ileri hasar olu4turur bu faz otolog faz olarak
adland r l r.
Anti GBM ak'lar di3er bazal membranlarla özellikle de akci3er alveoler BM ile de çapraz reaksiyon
verirler. Böylece ayn anda glomerül ve akci3er lezyonlar na neden olurlar (Goodpasture
sendromu). Burada antijen, BM kollajeninin 3 zincirinin kollajen olmayan domain’i (NC1) dir. AntiGBM nefriti insanlarda ki GN`lerin %5 'inden daha az ndan sorumludur, 4iddetli glomerüler hasar ve
h zl ilerleyen böbrek yetmezli3ine neden olur.
Heymann nefriti: Proksimal tübüllerin f rçams kenarlar na (antijen) kar4 antikor olu4turmas
sa3lanm 4 ratlarda meydana getirilen GN`tir ve insanda ki membranöz GN lere benzerlik
göstermektedir. HF mikroskopunda görülen birikim lineer olmay p, ince granülerdir. EM’da BM’n n
subepitelyal yüzünde kesikli ve granüler immün depolanma vard r. imdi art k, bu tip nefritin,
antikorlar n, visseral epitel hücresinin bazalinde lokalize (f rçams kenar ile çapraz reaksiyon veren)
antijen kompleksi ile reaksiyonu sonucunda geli4ti3ini biliyoruz. Heymann antijeni 330-kD luk
megalin ad verilen, dü4ük dansiteli lipoprotein reseptörüne benzeyen bir proteindir ve reseptör ili4kili
protein (RAP) denen daha küçük (44-kD) bir protein ile kompleks olu4turur.
Membranöz glomerülonefritte rol oynayan epitelyal hücre antijeni megalin kompleksine benzerdir.
Sonuçta anti-GBM nefriti ve membranöz GN (Heymann nefriti) endojen doku komponentlerine kar4
antikorlar n olu4turdu3u otoimmün hastal klard r, ve ba4l ca tip II immün yan t ile ortaya ç kmaktad r.
Deneysel olarak ilaçlar (civa klorür vb), enfeksiyon ürünleri (endotoksin) ve graft-versus-host
reaksiyonu ile olu4turulabilir.
Dokuya gömülü antijenlere karHF geliHmiH antikorlar: Daha önceden bir biçimde glomerül
yuma3 na gömülmü4 glomerüle ait olmayan, yabanc antijenlere de dokunun kendi sabit antijen (in
situ)'lerinde oldu3u gibi antikor cevab olu4ur. Bunlar n ço3u glomerül kapillerlerinin anyonik k sm ile
birle4en katyonik moleküllerdir. DNA, glomerül BM`n na gömülür. Endostreptosin gibi bakteri ürünleri,
boyutlar ndan dolay mezenjiuma gömülen büyük protein kümeleri (ör: Hg G), hala, serbest antijen,
antikor ve kompleman ile reaksiyona girebilecek reaktif uçlar bulunan Hmmünkomplekslerin kendileri
de bulunduklar yerde kompleks olu4tururlar ve dola4an immünkompleks nefritinde oldu3u gibi HF
mikroskopunda immün kompleks nefritindekine benzer granüler immünglobülin veya kompleman
birikimine neden olurlar. Bu arada viral, bakterial, parazitik ürünler ve ilaçlar da dokuya gömülerek
antijen rolü oynayabilir.
DolaHFmdaki immün komplekslerin oluHturdu*u nefrit
Bu nefritler, kanda dola4an ag-ak komplekslerinin glomerülde tak lmas ile ortaya ç kar (Tip III immün
yan t). Antikorlar glomerüle özgü de3ildir, glomerülün yap s ile hiçbir ili4kisi yoktur, sadece glomerüle
özgü hemodinamik faktörler ve kendi fiziko-kimyasal özellikleri nedeni ile glomerülde lokalize olurlar.
Antijenler SLE 'de oldu3u gibi endojen kaynakl d r veya streptokok enfeksiyonlar nda ki bakteri
ürünleri, Hepatit B yüzey antijeni ve hepatit C’de viral ag'ler veya RNA, tümör ag'leri, Treponema
pallidum, Plazmodium falciparum ve baz virüsler de oldu3u gibi ekzojen kaynakl d r. EM`da
kompleksler elektron-dens kümeler halinde, mezenjiumda veya BM ile endotel hücreleri aras nda
(subendoteliyal) veya nadiren BM ile epitel hücresi aras nda (subepitelyal) görülebilir. Birden fazla
lokalizasyonda da görülebilir.
Hmmun kompleksler depoland ktan sonra co3unlukla monositler veya mesangial hücreler taraf ndan
parçalan r, inflamatuar de3i4iklikler geriler. Hncitici ajan poststreptokokkal glomerülonefritteki gibi k sa
süreli ve s n rl ise bu olay gerçekle4ir. Ancak antijenik uyaran SLE, Hepatit B ve C deki gibi sürekli ise
tekrarlanan immun kompleks olu4umu birikimi ve hasar gerçekle4ir. Bu da membranoproliferatif veya
membranöz glomerülonefrit gibi kronik forma öncülük eder.
HF mikroskopunda da bazal membran boyunca veya mezenjiumda veya herikisinde granüler birikim
saptan r. Glomerülde biriken antijen, antikor veya komplekslerin elektrik yükü birikim yerini belirler.
Ara4t rmalarda, glomerül BM’n n n proksimal zonuna (endotel veya subendotel) depolanan
komplekslerin lökosit infiltrasyonu ile yang sal reaksiyona neden oldu3u, aksine distal zona (epitel veya
subepitel) lokalize olan antikorlar n Heymann veya membranöz glomerülonefritte oldu3u gibi yang
olu4turmad 3 gösterilmi4tir.
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
7/ 64
Glomerüler hücrelere karHF antikor oluHumu
Hmmün depolanmalara ek olarak, direkt glomerüler hücrelere kar4 antikorlar n, glomerüler hücre
antijenleri ile reaksiyona girerek, sitotoksik veya di3er mekanizmalarla olu4turduklar zedelenmelerin
olu4turdu3u glomerülonefritler de gösterilebilen immün komplekslerin olmad 3 nefritleri aç klayabilir.
Deney hayvanlar nda, mezanjial hücre antijenlerine kar4 olan antikorlar, mezanjiolizis ve mezanjial
hücre proliferasyonuna; endotel hücre antijenlerine kar4 olanlar endotelyal zedelenme ve
intravasküler trombüslere; visseral epitelyal hücrelerin baz glikoproteinlerine kar4 olan antikorlar
proteinüriye neden olur.
Son olarak, insan glomerülonefritlerinin büyük k sm ndan antikor arac l kl glomerüler zedelenmeler
sorumludur ve bazal membran boyunca veya mezangiumda granüler immün depolanma görülür.
Ancak bu depolanmalar n in situ mu, dola4an immün kompleksler mi veya herikisinin birdenmi
oldu3unu ay rd etmek güçtür. Hepatit B veya C virüsü membranöz glomerülonefrit (in situ) de,
membranoproliferatif glomerülonefrit (dola4an immün kompleksler) de yapabilir. Glomerüler
zedelenmede temel rolü antijen-antikor birikiminin oynad 3 n ; ve in situ immün reaksiyonun; dola4an
immün koplekslerin tak lmas n n; bu iki olay aras ndaki etkile4imin; ve glomerüldeki yap sal ve lokal
hemodinamik faktörlerin hepsinin birden glomerülonefritlerdeki çe4itli morfolojilerden ve fonksiyonel
de3i4ikliklerden sorumlu oldu3unu bilmekte yarar vard r.
KomplemanFn alternatif yoldan uyarFlmasF
Daha sonra MPGN Tip II’nin patogenezinde tart 4 lacakt r.
Hücre aracFlFklF immün glomerülonefritler
Tip IV immün reaksiyon sonucu geli4en hassas (sensitize) T hücrelerinin olu4turdu3u glomerüler
zedelenmelerin varl 3 bildirilmektedir. Bu tan mlama, immün komplekslerin saptanmad 3 veya
incinmenin 4iddeti ile uyumlu olmad 3 durumlardaki tabloyu aç klayabilir.
Epitelyal hücre incinmesi
Visseral epitel hücrelerine kar4 antikorlar, toksinler (deneysel olarak puromisin aminoglukozidleri ile
olu4turulan proteinüri gibi), baz sitokinler (minimal lezyon ve fokal glomerülosklerozisdeki gibi) bu
hücrelerin incinmesine yol açabilir. Bu zedelenme visseral epitel hücrelerinde ayaks ç k nt lar n kayb ,
vakuolizasyon, büzülme ve hücrenin GBM ile yap 4 kl 3 n n kayb gibi morfolojik de3i4ikliklere, ve
fonksiyonel olarak proteinüriye yol açar. Visseral epitel hücrelerinin BM dan ayr lmas na, BM ile adhesiv
etkile4imlerinin kayb n n sebep oldu3u, ve bu ayr lman n protein s z nt s na neden oldu3u hipotezi
vard r.
GLOMERÜLER HASTALI IN GEL 3MES
Glomerüler hasar n geli4mesi, renal hasar n ba4lang çtaki 4iddeti, antijenlerin bulunma süresi, yap s ,
ki4inin immün durumu gibi de3i4ik faktörlere ba3l d r. Glomerüllerdeki immun kompleks olu4umunun
yap sal ve fonksiyonel sonuçlar hiç de3ilse dört faktöre ba3l d r.
•
Depositlerin olu4um yeri; Mesanjial, subendotelial ve subepitelial depozitler, farkl klinik
tablolarla kar4 m za ç karlar
•
Depositlerdeki immunglobülinlerin biolojik özellikleri; IgG tip 1 ve 3 daha fazla zarar olu4turur.
•
Depositlerin olu4um yeri; insitu ve dola4 mdaki immun kompleksler, insitu immun kompleks
olu4umu daha nefritojenik
•
Olu4an immun kompleks miktar , a4 r l kla olu4an hasar orant l
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
8/ 64
GLOMERÜLER HASAR MEKAN ZMALARI
NON NFLAMATUAR MEKAN ZMALAR
Minimal lezyon hastal 3 / fokal segmental glomerüloskleroz ve membranöz glomerülonefritte hücresel
proliferasyon ve yang sal infiltrasyon yok ancak glomerüler permiabilitede art 4 vard r. Bunlarda hedef
visseral epitel hücreleridir.
Glomerüler permiabilite faktörü- MLH-*FGS de suçlanmaktad r
transplant sonras h zla rekürrens olmas
Hastalar n serumunun in vitro olarak normal glomerüllerde hastal k olu4turmas
MLH li böbreklerin normal ortamda düzelmesi bu teoriyi desteklemektedir.
•
Nephrin- epitel hücrelerinde bulunan bir determinantt r. Buna kar4 antikorlar, ekspresyonundaki
de3i4ikliklerde olan bulgular bu teoriyi desteklemektedir.
Kompleman membran atak kompleksi- Membranöz glomerülonefritte
membranöz glomerülonefritte C5b-9 glomerüler bariyeri de3i4tiren temel etken olarak
görülmektedir. Ancak di3er glomerülonefritlerdede hasar formlar nda etkilidir.
NFLAMATUAR MEKAN ZMALAR
Glomerül bazal membran nda subendotelial yada mezenjial immun komplekslerle olu4an glomerüler
hasarda genelikle hücresel yan t gözlenir. Bu kompleksler inflamatuar olaylar , özellikle kompleman
aktivasyonu, sitokin ve kemoatraktif ajanlar n sal n m n ba4lat r. Bunlar membranöz glomerülonefritten
farkl olarak vasküler yap lara ula4 r ve dola4 mdaki inflamatuar hücrelerin infiltrasyonu ve özelliklede
mezenjial hücre proliferasyonu ile sonuçlan r.
Kompleman aktivasyonu ve sitokinlerin önemi çe4itli yollarla gösterilmi4tir (Kompleman eksikli3i,
makrofaj migrasyonu önleyici faktör, anjiotensin II gibi)
Hücreler
Nötrofiller, baz glomerülonefrit tiplerinde glomerülü infiltre eder. Bu büyük oranda kompleman
aktivasyonuna ba3l olarak karakteristik ajanlar n (özellikle C5a) ve kemokinlerin (IL-8) sonucundad r.
Ayr ca adezyon molekülleride etkilidir. Nötrofiller, proteazlar salarak glomerül bazal membran y k m na,
oksijen kaynakl serbest radikaller salarak hücre hasar na ve ara4idonik asit metabolitleri salarak
glomerül filtrasyon h z nda azalmaya neden olurlar.
Makrofajlar, antikor ve hücre arac l kl reaksiyonlarda glomerülü infiltre ederler ve uyar ld klar nda
biyolojik olarak aktif birçok molekülün sal n m na yol açarlar. Nötrofil etkilerini gösterdikleri gibi doku
faktörleride salg larlar.
Lenfositler ve NK hücreler antikor ve hücre arac l kl reaksiyonlarda makrofajlarla birliktedir ve
sitokinler ile olaya katk da bulunurlar.
Trombositler immün arac l hasar s ras nda glomerüllerde birikirler, trombositlerden sal nan
eikosonoidler ve büyüme faktörleri glomerülonefritlerin birçok bulgusunun olu4mas na katk da
sa3layabilirler.
Mezengial hücreler uyar ld klar nda birçok inflamatuar mediatörün örne3in serbest radikallerin,
sitokinlerin, büyüme faktörlerinin, eikosonoidlerin, nitrik oksit ve endothelin'in olu4umuna yol açarlar.
Lökositik infiltrasyonun yoklu3unda bu ajanlar glomerülde inflamatuar cevab ba4latabilirler.
Soluble mediatörler
Neredeyse bütün inflamatuar kimyasal mediatörlerin hepsi glomerül hasar nda rol al r.
Kompleman komponentleri; Kemotaktik komponentler lökositlerin migrasyonuna yol açarak
say lar n art r r. C5b-C9, hücre lizisine yol açar, mezengial hücrelerin oksidan, proteaz ve di3er
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
9/ 64
mediatörleri üretmesini uyar r. Nötrofiller olmasada C5b-C9 membranöz glomerülonefritte proteinüri ye
sebep olabilir.
Eikosanoidler, nitrik oksit ve endotelin hemodinamik de3i4ikliklerde i4e kar 4 r.
Sitokinler, özellikle interlökin-1 ve tümör nekroz faktörleri, lökosit adezyonuna neden olur.
Monosit kemoatraktant protein-1 (MCP-1) gibi kemokinazlar lenfositin içeriye ak 4 n art r r. Büyüme
faktörlerinden platelet-derived growth faktor, mezengial hücre proliferasyonunda, Transforming
growth factor \ (TGF-\) kronik hasarda, glomerüloskleroza götüren ekstrasellüler matriks birikimi ve
hyalinizasyonda önemli rol al r.
Koagulasyon sistemi de glomerüler zedelenmede bir mediatördür. Glomerülonefrit lerde glomerülde
s kl kla fibrin bulunur. Bowman mesafesine fibrin s zar, hücre proliferasyonuna (kresente) yol açar.
GLOMERÜLER HASTALIKLARIN LERLEMES NDE MEKAN ZMALAR
Hmmunolojik mekanizmalar ve mediatörler hasar ba4latmaktad r. Ancak hasar n akibeti renal hasar n
ba4lang çtaki 4iddeti, antijenlerin yap s ve kal c l 3 , ki4inin immunolojik durumunuda içeren birçok
faktöre ba3l d r. Glomerüler olsun veya olmas n herhangi bir böbrek hastal 3 glomerüler filtrasyon h z ,
fonksiyone nefron say s n n azalmas ve son dönem böbrek hastal 3 na ilerler. Bu ilk uyaran veya altta
yatan hastal 3 n aktivitesinden ba3 ms zd r. Hki temel histolojik de3i4iklik renal hasar n ilerlemesi ile
ilgilidir.
Fokal segmental glomerüloskleroz
Primer hastal k glomerüler olmasa bile hasar olan olgularda sekonder olarak proteinüri geli4ir.
Glomerüloskleroz ba4lang çta adaptif de3i4iklik olarak etkilenmemi4 glomerüllerde görülür. Benzer
deneysel model ratlarda subtotal nefrektomi sonras nda kompansatuar hipertrofi ile gösterilmi4tir
bunlarda proteinüri ve glomerüloskleroz, daha sonrada total glomerüloskleroz ve üremi geli4ir.
Glomerüler hipertrofi s kl kla sistemik hipertansiyonunda oldu3u hemodinamik de3i4iklikler ile
karakterizedir. Skleroza ilerleyen olaylara endotel ve epitel hasar , proteinlere kar4 artm 4 glomerüler
geçirgenlik ve mezenjial matrikste protein ve fibrin birikiminin neden oldu3u dü4ünülür. Bunu
mezenjial hücre art m ve lökosit infiltrasyonu ekstra sellüler matrikste azalm 4 depozisyon ve
glomerüloskleroz takip eder ve k s r bir döngü olu4turur. Kronik inflamasyon ve fibrozisin bir çok arac s
özellikle TGF \ sklerozda rol oynar.
Tübülointerstisyel hasar
Tübüler hasar ve interstisyel yang sal infiltrasyonla ortaya ç kan tübülointerstisyel hasar birçok akut ve
kronik glomerülonefritin komponentidir. Anti GBM de oldu3u gibi infiltrat çapraz reaksiyon veren
antikorlar yada gecikmi4 hipersensitivite reaksiyonu ile ilgilidir. Bazen diabetteki gibi immun olmayan
glomerüler hasar n progresyonuna neden olur. Renal fonksiyondaki azalma s kl kla glomerüler hasar n
4iddetinden çok tübülointerstisyel hasar n geni4li3i ile daha iyi korelasyon gösterir. Tübülointerstisyel
hasara sklerotik glomerülün distalindeki iskemi, payla4 lm 4 antijenlere immun reaksiyon, fosfat veya
amonyum birikimini içeren birçok faktör neden olablir. Ancak çal 4malar proteinürinin tübüler hücre
yap ve fonksiyonuna etkisi üzerinde toplanm 4t r. Proteinüri direkt tübüler hücre hasar ve
aktivasyonuna neden olur. Aktive tübüler hücreler adezyon molekülleri ekspresse eder ve interstisiyel
fibrozise kar 4an proinflamatuar sitokin ve büyüme faktörleri salg lar. Tübüler etkiler olu4turan filtre
proteinin komponentleri sitokinler, kompleman proteinleri, immunoglobülinler, demir ve lipitlerdir.
GLOMERÜLONEFR TLERDEK TEMEL H STOLOJ K DE
3 KL KLER
Glomerülonefritlerde lezyonlar hangi mekanizma ile olu4ursa olu4sun, mikroskobik bulgular s n rl d r ve
birbirine benzer. Çe4itli GN' ler bir veya birkaç temel histolojik de3i4ikli3in bir araya gelmesi ile
tan mlan rlar.
Hipersellülarite glomerüldeki hücre say s n n art 4
Hücre proliferasyonu: Mezenjial, endotelyal ve epitelyal hücreler prolifere olabilir.
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
10/ 64
YangFsal hücre infiltrasyonu: Genellikle nötrofiller ve monositler, baz
lenfositler.
hastal klarda
Kresent oluHumu: Bowman mesafesinde parietal epitel hücreleri ile lökositlerin birikimi.
Kresentik yan t fibrinin ou4turdu3u dü4ünülür.
Bazal membran kalFnlaHmasF: En iyi PAS boyal preparatlarda görülür. Bazal membran n kendisi
kal nla4abilir (diabetik glomerülosklerozis), bazal membran n epitelyal veya endotelyal yüzünde veya
bazal membran n içinde presipite olmu4 proteinler nedeniyle elektron-dens bir birikim görülebilir.
Elektron dens birikim genellikle immünkompleksler olmakla birlikte, fibrin, amiloid, kriyo globulin de
ayn görünümü verebilir.
Epitelyal ayaksF çFkFntFlarFn kaybF: Sadece elektron mikroskobunda görülebillir. Özgün bir bulgu
de3ildir. Glomerül kapiller duvar ndan protein s z nt s n n fazla oldu3u bütün durumlarda ortaya ç kt 3
dü4ünülmektedir.
Hyalinizasyon ve sklerozis: Hyalinizasyon terimi 4 k mikroskobunda, glomerüllerde biriken pembe
homojen bir materyali ifade etmek için kullan l r. Bu artm 4 mezejial matriks veya bazal membran
maddesi olabilece3i gibi çökmü4 plazma proteinleride olabilir. Bu de3i4iklik glomerül yuma3 n n
obliterasyonuna ve giderek sklerozise yol açar. Baz durumlarda, hyalinizasyon, sklerozis ve fibrozis
ayn anlamda kullan lmaktad r ancak kollagene ve histokimyasal özelliklere göre bu durum ay rt
edilebilinir.
TANIMLAMALAR
Lezyonlar n glomerüllerde ki da3 l m na göre de3i4ik tan mlamalar kullan l r
Diffüz: Tüm glomerüller tutulmu4tur,
Fokal: Baz glomerüller tutulmu4tur,
Segmental: Tutulan glomerülün sadece baz segmentleri veya segmenti etkilenir;
Global: Tutulan glomerülün tümü -tamam etkilenir.
GLOMERÜLONEFR TLERDE GÖRÜLEN KL N K SENDROMLAR
Anlat lan farkl mekanizmalar ile olu4an glomerülonefritlerin klinik semptomlar da ayn
histopatolojisinde oldu3u gibi, bir veya bir kaç bulgunun biraraya gelmesi ile tan mlanan s n rl say da
sendromdan ibarettir. Baz glomerülonefritlerde sadece mikroskobik görünüme bakarak klinik bulgular
4a4maz bir 4ekilde tahmin etmek mümkündür. Bunun tersi de geçerli olmakla birlikte sadece klinik
bulgular ile veya sadece histolojik bulgular ile glomerülonefrit ay r c tan s yapmak hastan za zarar
verebilir. Elbete bunun istisnalar vard r!
1- Akut nefritik sendrom
2- H zla ilerleyen glomerülonefrit
3- Nefrotik sendrom
4- Asemptomatik proteinüri ve/veya hematüri
5- Kronik böbrek yetmezli3i
Bu tablolar d 4 nda akut böbrek yetmezli3i (glomerüler ve tübülo interstisyel yada böbrek d 4
nedenler), ta4 ve idrar yolu enfeksiyonu bulgular da saptanabilir.
Akut nefritik sendrom
•
Akut ve ço3unlukla makroskopik hematüri (eritrosit silendirleri ile birlikte)
•
Azotemi
•
Oligüri
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
11/ 64
•
Hafif-orta 4iddette hipertansiyon
•
De3i4ken proteinüri ve ödem (nefrotik sendrom düzeyinde de3il)
Bu klinik tablo mikroskopik olarak proliferatif glomerülonefritler
membranoproliferatif GN, Ig A nefropatisi gibi) ile birliktedir.
(post
enfeksiyöz
GN,
HFzla ilerleyen glomerülonefrit (Rapidly progressive GN - RPGN)
•
Akut nefrit
•
Proteinüri
•
Akut böbrek yetmezli3i (A3 r oligüri ya da anüri ile birkaç hafta/ay içinde geli4en irreverzible
böbrek yetmezli3i)
Bu klinik tablo mikroskopik olarak kresentli glomerülonefrit ile birliktedir. Crescent=Hilal (ayça). Bazen
akut proliferatif glomerülonefrit tede görülebilir.
Nefrotik sendrom
•
Massif proteinüri > 3,5 gr/gün (çocuklarda daha az)
•
Hipoalbüminemi < 3 gr/dl
•
Generalize ödem
•
Hiperlipidemi - lipidüri
Bu klinik tablo mikroskopik olarak hücresel proliferasyon olmayan glomerüler patolojiler (membranöz
GN, minimal lezyon hastal 3 , Fokal segmental glomerüloskleroz, amiloidoz gibi) ile birliktedir.
Asemptomatik hematüri ve/veya proteinüri
•
Glomerüler hematüri
•
Subnefrotik proteinüri
Bu klinik tablo mikroskopik olarak yang sal hücre olmayan veya sadece mezengial hücre art m olan
glomerüler patolojiler veya konjenital hastal klar (Ig A nefropatisi, SLE tip II, Alport ve Fabry hastal 3
gibi) ile birliktedir.
Kronik böbrek yetmezli*i
Y llarca süren, ilerleyen azotemi ve üremi. Bu tabloya sadece glomerüler hastal klar de3il
tübülointerstisyel hastal klar, vasküler hastal klar, konjenital nedenler, üriner traktüs patolojileri gibi
birçok farkl faktör neden olabilir.
GENEL KURALLAR
•
De3i4ik morfolojiler benzer klinik semptomlarla görülebilir;
Nefritik sendrom- hematüri; PEGN, MPGN, Ig A nefropatisi veya
Nefrotik sendrom; MLH, MGN, Amiloidoz gibi
•
Ayn hastal k farkl morfolojilerde olabilir
Ig A nefropatisi ve SLE böbrek tutulumunda oldu3u gibi.
•
Bir morfolojik görünüm farkl hastal klarda olabilir.
Membrano proliferatif glomerülonefrit
(MPGN); idiopatik,
IgA nefropatisinde, Post enfeksiyöz GN (HCV, HBV dahil), SLE, Endokardit te oldu3u gibi
Bu ko4ullarda böbrek biopsisi spesifikli3i tart 4 labilirsede tan için en güvenilir metoddur ve prognostik
verileri sa3lar. Ancak biopsi KLHNHK ve LABORATUVAR bulgular 4 3 nda I4 k, Hmmunflöresan ve/veya
Elektron MHKROSKOBHK yöntemlerin kombinasyonu ile de3erlendirilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Chandrasoma P, Taylor CR: Concise Pathology. 3rd ed. 1998 Appleton & Lange USA.
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
12/ 64
2. Kumar V, Abbas AK, Fausto N: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th ed.
2005 W.B. Saunders Co. USA.
3. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL: Basic Pathology. 7th ed. 2002 WB Saunders Co. USA
4. Underwood JCE: General and Systematic Pathology. 2nd ed. 1996 Churchill Livingstone Co. UK.
5. Govan DT, Macfarlane PS, Callander R: Pathology Illustrated. 4th ed. 1996 Churchill
Livingstone Co. UK.
6. Couser WG, Pathogenesis of damage in glomerülonephritis UpToDate version 11.3
7. JAN J. WEENING, Glomerülar patterns of injury, World Congress of Nephrology June, 2003
WEB SLHDE
Glomerüler hasar mekanizmalar
Sait EN
Hmmun kompleks lokalizasyonuna göre morfolojik ve klinik bulgular
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
13/ 64
PR MER GLOMERÜL HASTALIKLARININ PATOLOJ S
Proliferatif glomerülonefritler (1 Saat)
Yard. Doç. Dr. Sait en, Patoloji AD, 3881025, x3707, x3719, [email protected]
Bu derse girmeden önce bilinmesi gerekenler
Bu dersten önce normal glomerüler yap , ve immunolojik mekanizmalar tekrarlanm 4t r ve bilindi3i
dü4ünülerek glomerüler hastal klar n patolojik özellikleri anlat lacakt r.
Ö RENME HEDEFLER
B LG
Bu dersin sonunda ö*renci ;
Bu dersin amac glomerülonefritlerin patogenez – morfoloji - klinik bulgu - tedavi bütünlü3ü içinde
ö3renilmesidir.
1. Glomerül hastal klar n n genel s n fland r lmas
2. Patogenez ile histolojik/immünohisto4imik görünümün ili4kisi.
3. Histolojik/immünohisto4imik görünümün temel klinik bulgular/semptomlar ile ili4kisi bilinecektir.
Glomerülonefritlerle ilgili ayr nt l klinik bilgilendirme, tedavi ve prognoz klinik derslerde de verilecektir,
BECER : Derslerde gösterilen resimlerde temel lezyonlar n 4 k mikroskobunda nas l görülece3ini;
kresent, hücresel proliferasyon skleroz gibi temel lezyonlar n normal görünümden fark n n bilinmesi ve
tan mlanabilmasi sa3lanacakt r.
DERS ÇER
GLOMERÜL HASTALIKLARI
Kronik böbrek yetmezli3inin en önemli nedenlerinden biri, kronik glomerülonefrittir. Glomerüller çok
say daki de3i4ik faktör ile ve sistemik hastal klar n seyri s ras nda zedelenebilir. Sistemik lupus
eritematozis (SLE) gibi immünolojik hastal klar, hipertansiyon ve poliarteritis nodoza (PAN) gibi damar
hastal klar , diabetes mellitus gibi metabolik hastal klar, Fabry hastal 3 gibi kal tsal hastal klar
glomerülleri etkiler. Böyle glomerül hastal klar na, sekonder glomerül hastal klar denir. Böbre3in
tutulan tek organ veya tutulan esas organ oldu3u di3er glomerül hastal klar na ise primer
glomerülonefritler denir.
Glomerüler hastal klar kabaca a4a3 daki gibi s n flanabilir. Farkl kaynaklarda de3i4ik s n flamalar
gözlenebilir. Primer glomerülonefrit dedi3imiz durumlarda altta yatan bir etioloji belirleyemedi3imiz
glomerülonefrit formu oldu3unu hat rlamak gereklidir. Daha önce belirti3imiz gibi primer
glomerülonefritlerdeki morfolojik görünümler sekonder olarak enfeksiyonlara veya sistemik hastal klara
e4lik edebilir. Bu nedenle klasifikasyonlar bazen karma4 k bir hal alabilmaktedir. Her bir primer yada
idiopatik histolojik formun alt nda sekonder ve/veya sistemik hastal k yada biirliktelik gösterebilece3i
durum olabilece3i ak lda tutulmal d r ve klinik olarak ekarte edilmelidir.
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
14/ 64
Tablo 1; Glomerüler hastal klar n s n fland r lmas
Primer glomerülonefritler
Sistemik hastalFklar- Birliktelikler
Sistemik lupus eritematozis (SLE)
Akut diffüz proliferatif glomerülonefrit (GN)
Diabetes mellitus
Poststreptokoksik
Amiloidozis
Poststreptokoksik olmayan
Goodpasture sendromu Anti-glomerüler bazal membran hast.
H zla ilerleyen (kresentik) GN
Bakteriel endokardit
Membranoproliferatif glomerülonefrit
Vaskülitler (küçük damar vaskülitleri)
Ig A nefropatisi
Poliarteritis nodoza (PAN)
Fokal proliferatif glomerülonefrit
Wegener granülomatozisi
Henoch-Schönlein purpuras
Membranöz glomerülonefrit
KalFtFmsal bozukluklar
Minimal lezyon/de3i4iklik hastal 3
Alport sendromu
Mezangial proliferatif glomerülonefrit
Fabry hastal 3
Fokal segmental glomerülosklerozis
Hnce membran hastal 3
Konjenital nefrotik sendromlar
Kronik glomerülonefrit
PROL FERAT F GLOMERÜLONEFR TLER
Glomerüllerde inflamatuar de3i4iklikler ve klinik olarak akut nefrit tablosu ile karakterizedirler.
AKUT PROL FERAT F (POSTSTREPTOKOKAL, POSTENFEKS YÖZ) GLOMERÜLONEFR T ve
NONSTREPTOKOKKAL AKUT GN (POSTENFEKS YÖZ GN)
Genel bilgiler
-
Oldukça s k görülen bir glomerül hastal 3 d r.
-
Ço3unlukla solunum yollar n n, bazen de derinin streptokokal bir enfeksiyonundan 1-4 hafta sonra
ortaya ç kar.
-
En s k 6-10 ya4lar ndaki çocuklarda görülür ama her ya4ta ortaya ç kabilir.
-
Ba4lang c ço3unlukla anidir ve akut nefritik sendrom klini3i ile kar4 m za ç kar
-
NONSTREPTOKOKKAL AKUT GN (POSTENFEKSHYÖZ GN)
-
Di3er bakteriel hastal klar (stafilokok endokarditi, pnömokok pnömonisi, meningokoksemi),
-
Viral hastal klar (HBV, HCV, kabakulak, HIV, varisella, infeksiyoz mono nükleoz),
-
Parazitik enfeksiyonlar (toxoplazma, plazmodium) bu görünüme yol açabilirler.
Etyoloji ve patogenez
-
Olgular n %90' ndan fazlas nda tip 1, 4 ve 12 (hücre duvar M proteini) grup A betahemolitik
streptokoklar nefritten sorumludur.
-
Bu hastal k bir immün kompleks nefritidir
1- Latent period var,
2- Streptokokal egzoenzimlerin (ör: antistreptolizin-O) titraj yükselir,
3- Serum kompleman seviyesi dü4er,
4- HF incelemede glomerüllerde granüler immünglobülin, kompleman birikimi saptan r,
5- Elektron mikroskopunda subepitelyal depozitler izlenir.
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
15/ 64
-
Glomerüllerde çe4itli streptokokal sitoplazmik antijenler saptanm 4t r ama hangi streptokokal
antijenin as l sorumlu oldu3u bilinmiyor.
Morfolojik bulgular
Makroskopik bulgular: Glomerüllerin akut yang sal rüptürüne ba3l olarak böbrekte minik pete4iler
görülür.
Mikroskopik bulgular: Glomerüllerde endotelyal ve mezenjial hücre proliferasyonuna e4lik eden
nötrofilik lökosit ve monosit infiltrasyonuna ba3l olarak diffüz, global hipersellülerite (1) ile endotel
hücrelerinde ki 4i4me (2) sonucunda kapiller lümen obliterasyonu ve iri hipersellüler, nispeten kans z
glomerüller görülür. Hntestisyel ödem ve yang sal infiltrasyon ile tübüllerde eritrosit silendirleri
saptanabilir.
mmünofluoresans ( F) mikroskopisi: Bazal membran boyunca ve mezenjiumda granüler
immünglobülin ve kompleman depozitleri (birikimi) saptan r. Bu birikim genellikle fokal ve seyrektir.
Elektron mikroskopisi (EM): Subepitelyal "kambur" lar (yani biriken immünkompleksler) yan s ra
bazen subendotelyal ve intramembranöz depozitler de görülebilir.
Olgular n büyük ço3unlu3unda glomerüler de3i4iklikler hastal 3 n ba4lang c ndan 4-6 hafta sonra
gerilemeye ba4lar. Ama baz olgularda aylarca sürebilir (mezenjioproliferatif glomerülonefrit). Böyle
de3i4ikliklerin uzun süreli olmas , kronik glomerülonefrite gidi4in habercisi olabilir.
Klinik
Çocuklarda klasik olarak bo3az enfeksiyonunun iyile4mesinden 1-2 hafta sonra halsizlik ate4,
bulant , oligüri ve hematüri (isli ya da kakao renginde idrar) geli4ir.
-
Hdrarda eritrosit silendirleri en diagnostik bulgulardan biridir.
-
Proteinüri genellikle hafiftir (1gr/gün'den az) ama 3 gr'a hatta nefrotik s. düzeyine ula4abilir.
-
Ödem yaln zca preorbital olabilir ama daha sonra ilerleyebilir.
-
Hipertansiyon genellikle hafif yada orta 4iddettedir.
-
YetiHkinlerde ba4lang ç daha atipiktir; birdenbire hipertansiyon ya da ödem geli4ir ve genellikle
kan üre nitrojeni de yükselmi4tir.
-
Nefritojenik streptokokal enfeksiyon epidemilerinde GN tamamen asemptomatik olabilir ve ancak
mikroskopik hematüri taramalar ile saptanabilir.
-
Önemli laboratuar bulgular , ASO ve di3er ekzoenzim titrajlar nda artma (1), serum C3
konsantrasyonunda dü4me (2), serumda kryoglobülinlerin varl 3 d r
Klinik gidiH
-
Hasta çocuklar n %95' inden ço3u kendili3inden ya da su ve tuz dengesini korumaya yönelik
konservatif tedaviyle iyile4ir.
-
Baz çocuklarda hafif klinik ve histolojik bulgular haftalarca hatta aylarca devam edebilir.
-
Ama hasta çocuklar n %1 kadar iyile4mez, a3 r bir oligüri geli4mesi ile hastal k RPGN'e dönü4ür.
-
%1-2' sinde de hastal k yava4 yava4 kronik glomerülonefrite ilerler. Uzam 4 ve kal c proteinüri,
anormal GFR kötü gidi4e i4aret eder.
-
Yeti4kinlerde prognoz biraz daha kötü gibidir. Epidemilerde prognoz iyi olmakla birlikte sporadik
olgular n ancak %60' çabucak iyile4ir. %40' nda, geç iyile4me, RPGN, kronik GN'e gidi4 görülür.
KRESENTL (HIZLA LERLEYEN) GN (RPGN)
R: Rapidly, P: Progressive, G: Glomerülo, N: Nephritis
RPGN klinikopatolojik bir sendromdur. iddetli glomerüler hasar ile birliktedir. Sadece böbrek tutulumu
olabilece3i gibi sistemik hastal klarla birliktelik gösterebilir. Histopatolojik görünüm nedenine
bak lmaks z n karakteristiktir.
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
16/ 64
Histopatoloji
Kresentler (ekstra kapiller GN) ile karakterizedir. Kresentler, glomerülün parietal epitelyal hücrelerinin
ve Bowman kapsülünün proliferasyonu ile e4lik eden monosit ve makrofaj infiltrasyonu sonucunda
ortaya ç kar. Olay n zaman na göre sellüler, fibrosellüler, fibröz olarak belirlenebilir, bu durum tedaviye
yan t ve prognozu da gösterebilir.
Klinik
Renal fonksiyonlarda h zla azalma, ço3unlukla a3 r bir oligüri anüri birkaç hafta-ayda böbrek yetmezli3i
geli4ir. Hematüri s kt r, proteinüri de3i4kendir. Hipertansiyon ve ödem klinik bulgulara e4lik edebilir.
Ayr ca e4lik eden hastal 3a göre sistemik di3er bulgular olabilir.
RPGN asl nda klinik bir tan mlama olup üç grup glomerül hastal 3 nda da ortaya ç kabilir.
1- Hdyopatik (sadece böbrek bulgular mevcut)
2- Sistemik hastal klar e4li3inde; Goodpasture sendromu, SLE, Vaskülit (ör: mikroskobik
polianjitis,
Wegener
granülomatozisi,
HenochSchönlein
purpuras ,
essensiyel
kryoglobülinemi)
3- Poststreptokokal (postenfeksiyöz) GN
POSTENFEKS YÖZ RPGN
Çocuklarda nadir ama yeti4kinlerde biraz daha s k. Tüm RPGN tiplerinde prognoz kötüdür, ama bu
tipte di3erlerinden biraz daha iyidir. Hastalar n yar s sürekli dializ ya da transplantasyonu
gerektirmeyecek kadar renal fonksiyon kazanabilir.
DYOPAT K RPGN
RPGN' li hastalar n %50 si idyopatiktir; bu hastalarda;
Tip I; %25 : Lineer depozisyon- antiGBM hastal 3 (Goodpasture sendromu)
Tip II; %25 : Granüler depozisyon- PEGN formu (SLE)
Tip III; %50 : Depozisyon yok Pauci Hmmun form, Anti nötrofilik sitoplazmik antikorlarla
birlikte.- böbrekte s n rl vaskülit, (mikroskobik PAN, Wegener granulamatozu)
Bu nedenle idipatik RPGN’nin farkl etiopatogenezler sonucunda ortaya ç kt 3 dü4ünülüyor. Buna ba3l
olarak sekonder nedenler dikkatle ara4t r lmal veya böbrekte s n rl sistemik hastal k bulgular akla
gelmelidir. Lineer pozisyon olan ancak akci3er bulgular olmayan olgular antiglomerül bazal membran
hastal 3 olarak adland r lmakta, akci3er bulgular ile birlikte GOOD PASTURE SENDROMU olarak
de3erlendirilmektedir. Bu durum ve tedavi yakla4 m sekonder glomerüler hastal klarda anlat lacakt r.
MEMBRANOPROL FERAT F GN (MPGN) MEZANJ OKAP LLER GN
Genel bilgiler
Bazal membran kal nla4mas ve hücre (özellikle mezanjial) proliferasyonu ile karakterizedir. Tüm
idyopatik nefrotik sendrom olgular n n %5-15 'inden sorumludur.
Klinik
Salt hematüri ve/veya Non-nefrotik proteinüri yan s ra Nefrotik veya nefritik sendrom klini3i ile
kar4 m za ç kabilir.
Morfoloji
Glomerüller:
1-Hipersellüler (mezanjial hc. proliferasyonu+lökosit inf.+kresentler)
2-Hiperlobüler (mezenjial hücre proliferasyonu ve matriks art 4 )
3-Iri
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
17/ 64
GBM:
1-Kal nla4m 4
2-Çift konturlu (tramvay ray görünümü- reduplikasyon yar lma) görünür. Buna mezanjial
interpozisyon denir.
F ve EM bulgularF üç farkl tip MPGN oldu3unu dü4ündürmektedir.
Tip I MPGN, olgular n 2/3' sinden sorumludur.
EM`da subendotelyal depozitler, HF' da granüler immünglobülin, C3 ve kompleman n erken
komponentleri (C1q, C4) izlenir. Bu nedenle bir immün kompleks nefriti oldu3u dü4ünülür.
Tip II MPGN, olgular n 1/3` inden sorumludur.
EM`da lamina densa'da ne oldu3u bilinmeyen, 4erit tarz nda, çok yo3un bir birikim (yo3un depozit
hastal 3 ) izlenir ama HF` da yo3un depozitlerde bir 4ey yoktur. Bazal membran n her iki yüzünde
düzensiz granüler - lineer C3 birikimi odaklar , mezangiumda sirküler C3 kümeleri (mezanjial halkalar)
izlenir. Hmmünglobülin ve C1q, C 4 yoktur.
Tip III MPGN olgular n az bir k sm nda ve MGN özellikleri ile birlikte ara bir formdur. Supepitelial ve
supendotelial birikimler GBM de3i4iklikleri ile birliktedir.
Patogenez
Tip I MPGN, immün kompleks nefritidir ve kompleman n hem klasik hem de alternatif yoldan
aktivasyonu söz konusudur.
Tip II MPGN, de kompleman n alternatif yoldan aktivasyonu (bakteriel polisakkaritler, endotoksin, Hg
A agregatlar , vs.) söz konusudur. Hastalar n hepsinin serumunda C3 nefrotik faktör (C3NeF) ad
verilen ve alternatif C3 konvertaza yönelik Hg G s n f bir oto antikor vard r. C3NeF, t pk properdin gibi,
asl nda çok labil olan (hemen parçalanan) alternatif C3 konvertaz n (C3bBb) stabilize ederek etki
süresini uzat r, enzimatik y k mdan korur. C3'ün bu a4 r parçalanmas yan s ra karaci3erde C3 sentezi
de azalm 4 oldu3u için bu hastalarda serum C3 düzeyi çok dü4üktür.
Klinik seyir
-
Her iki tipte de spontan remisyonlar azd r.
-
Hastal k yava4 yava4 ama durmadan ilerler.
-
Steroidler bu ilerlemeyi büyük ölçüde yava4latabilir.
-
Baz hastalarda çok say da kresent ve RPGN tablosu geli4ebilir (genelde tip II’de).
-
Hastalar n yar s 10 y l içinde böbrek yetmezli3ine girer.
-
ÖzeIlikle tip II` de transplante edilen böbreklerde rekürrens 4ans yüksektir.
D
ER GLOMERÜLONEFR TLER
IgA NEFROPAT S (BERGER HASTALI I)
Genel bilgiler
Mezanjiumda yo3un Hg A depozisyonu ile karakterizedir. Tan ancak HF ile konabilir. En s k görülen GN'
lerden biridir. Önemli bir rekürrent makroskopik ya da mikroskopik hematüri nedenidir. Ço3unlukla
hafif bir proteinüri de vard r. Bazen NS, nadiren de RPGN olabilir. IgA birikimleri sistemik bir hastal k
olan Henoch Schönlein purpuras nda da görülür.
Patogenez
Genetik ya da akkiz bir anomali sonucunda sindirim ya da solunum yollar yla gövdemize giren çevresel
ajanlara (virüs, bakteri, besin proteinleri) kar4 artm 4 mukozal HgA sentezi oldu3u ve dola4 mdaki HgA
agregatlar n n glomerül mezanjiumunda tak lmas sonucu kompleman n alternatif yoldan aktivasyonu
ile glomerüler patolojinin ortaya ç kt 3 dü4ünülmektedir. Gluten enteropatisinde ve karaci3er
hastal klar nda HgA nefropatisinin olmas bunu desteklemektedir.
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
18/ 64
Morfoloji
Glomerüller, histolojik olarak son derece de3i4kendir. I4 k mikroskopunda, normal, fokal proliferatif
GN, mezanjial proliferatif GN, Kresentli GN ile kar4 la4abiliriz. Proliferatif lezuonlar skarla iyile4ir ve
Fokal segmental glomerüloskleroz görülebilir
Karakteristik IF görünümü ile tan ya gidilir. Mesengial HgA birikimi belirgindir ve di3er Hg’ler azd r. Buna
C3 birikimi e4lik eder.
Klinik seyir
Çocuklarda ve gençlerde mukoza (solunum, sindirim, üriner) enfeksiyonlar ndan birkaç gün sonra
ortaya ç kar. %30-40’I yaln zca mikroskobik hematürili olup %5-10’unda akut nefritik sendrom
bulunur. Birkaç ayda bir yinelenen hematüri ataklar ile seyreder.
Ba4lang ç benign'dir ama yava4 yava4 ilerledi3i ve hastalar n yar s n n 20 y l içinde böbrek yetmezli3ine
girece3i san lmaktad r. Transplant sonras rekürrens %20-60 t r.
FOKAL PROL FERAT F GN --- NEKROT ZAN GN (FOKAL GN)
Genel bilgiler
Histolojik bir antitedir. Baz glomerüllerin baz segmentlerinde proliferasyon, fokal nekroz ve fibrin
birikimi olabilir.
1. Sistemik bir hastal 3 n erken ya da hafif bir belirtisi olabilir (SLE, PAN, Wegener granülomatozisi,
Goodpasture sendromu, Hench-Schönlein purpuras ,)
2. HgA nefropatisi gibi bir hastal 3 n komponenti olabilir.
3. Sistemik veya di3er glomerüler hastal klar olmaks z n primer olabilir
Klinik
-Rekürrent makroskopik ya da mikroskopik hematüri ile non-nefrotik proteinüri
-Bazen de nefrotik sendrom ile ortaya ç kar.
KAYNAKLAR
1. Chandrasoma P, Taylor CR: Concise Pathology. 3rd ed. 1998 Appleton & Lange USA.
2. Kumar V, Abbas AK, Fausto N: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th ed.
2005 W.B. Saunders Co. USA.
3. Kumar V, Cotran RS, Robb ns SL: Basic Pathology. 6th ed. 1997 WB Saunders Co. USA
4. Underwood JCE: General and Systematic Pathology. 2nd ed. 1996 Churchill Livingstone Co. UK.
5. Govan DT, Macfarlane PS, Callander R: Pathology Illustrated. 4th ed. 1996 Churchill
Livingstone Co. UK.
6. Hricik DE, et al. Glomerulonephritis. New Eng J Med 1998; 339:888-899
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
19/ 64
PR MER GLOMERÜL HASTALIKLARININ PATOLOJ S
Nonproliferatif glomerülonefritler (1 Saat)
Yard. Doç. Dr. Sait en, Patoloji AD, 3881025, x3707, x3719, [email protected]
Bu derse girmeden önce bilinmesi gerekenler
Bu dersten önce normal glomerüler yap , ve immunolojik mekanizmalar tekrarlanm 4t r ve bilindi3i
dü4ünülerek glomerüler hastal klar n patolojik özellikleri anlat lacakt r.
Ö RENME HEDEFLER
B LG
Bu dersin sonunda ö*renci ;
Bu dersin amac glomerülonefritlerin patogenez – morfoloji - klinik bulgu - tedavi bütünlü3ü içinde
ö3renilmesidir.
1. Glomerül hastal klar n n genel s n fland r lmas
2. Patogenez ile histolojik/immünohisto4imik görünümün ili4kisi.
3. Histolojik/immünohisto4imik
görünümün
temel
klinik
bulgular/semptomlar
ile
ili4kisi
bilinecektir.
Glomerülonefritlerle ilgili ayr nt l klinik bilgilendirme, tedavi ve prognoz klinik derslerde de verilecektir,
BECER : Derslerde gösterilen resimlerde temel lezyonlar n 4 k mikroskobunda nas l görülece3ini ve
proliferasyon olmayan glomerülonefritlerin normalden fark n n bilinmesi ve tan mlanabilmasi
sa3lanacakt r.
DERS ÇER
NONPROL FERAT F GLOMERÜLONEFR TLER
NEFROT K SENDROM;
Nonproliferatif glomerülonefritlerin büyük k sm nefrotik sendrom ile kar4 m za ç kar. Ba4lat c olay
plasma proteinlerine kar4 artm 4 geçirgenli3e neden olan glomerül kapiller duvar de3i4ikli3idir. Bu
yap sal veya fizikokimyasal de3i4iklikler sonucunda görülebilir. Nefrotik sendromun bulgular ve
özellikleri daha önce anlat lm 4t r.
Nefrotik sendromun alt nda yatan hastal klar çocukluk ve eri4kin dönemde farkl l k gösterir (tablo ),
Sistemik olanlar n ba4l ca nedeni, diabetes mellitus SLE ve Amiloidozis’tir.
Tablo ; Nefrotik sendrom nedenleri
MGN
MLH
FSG
MPGN
DHcER
Sait EN
Çocuk
%95' i primerdir
%5
%65
%10
%10
%10
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
Yeti4kin,
%60' primerdir,
%40
%15
%15
%7
%23
20/ 64
MEMBRANÖZ GLOMERÜLONEFR T (MGN)
Genel bilgiler
Yeti4kinlerde önemli bir nefrotik sendrom nedenidir (%40).
Subepitelyal immünkompleks depozisyonu ve bunu izleyen bazal membran kal nla4mas
karakterizedir.
ile
%85 Hdyopatik, %15 Sekonder olarak ortaya ç kar.
SEKONDER MGN
1- Kanser (Özellikle akci3er ve kolon kanserleri, melanom)
2- SLE (%15?)
3- Hnorganik tuzlar (alt n, civa)
3- Enfeksiyonlar (Kr. hepatitis B, HCV?, sifiliz, 4istozomiazis, malarya)
4- Hlaçlar (penisilamin, kaptopril, alt n, Nonsteroidal antienflamatuar ilaçlar))
5- Metabolik bozukluklar (diabetes mellitus, tiroidit)
Etioloji ve patogenez
-
Hmmün kompleks hastal 3 d r. Ancak antijen henüz kesin olarak saptanmam 4t r. Ekzojen veya
endojen olabilir (DNA, tiroglobülin).
-
Genetik yatk nl k vard r. Avrupada DR2, Japonyada DR3 prevalans yüksektir.
-
Otoimmün bir hastal k oldu3u da dü4ünülmektedir (Henüz bilinmeyen bir renal antijene kar4 ,
Heymann nefriti kar4 l 3 , megalinkompleksi).
Morfoloji
I4 k mikroskobunda glomerül bazal membranlar nda üniform, diffüz kal nla4ma vard r. Erken evrede
normal görünebilir.
Flöresan mikroskopta granüler membranöz supepitelial immun birikimlere kar4 l k gelen birikimler
saptan r. Genelde kompleman 3 ve IgG birikimi bulunur.
Elektron mikroskopta supepitelial elektron yo3un birikimler vard r.
Klinik seyir
Sinsi ba4layan bir nefrotik sendrom ile seyreder. %15 proteinüri non-nefrotik düzeydedir. %15-35
hematüri ve hafif hipertansiyon eklenir.
Seyri düzensizdir (çok de3i4ken). Sekonder nedenlerin bulunmas ve erken dönemde bunlar n
b rak lmas progresyonu önleyebilir. %10’u 10 y lda ölür veya kronik böbrek yetmezli3ine ilerler,
%40’ ndan az nda böbrek yetmezli3i sonunda geli4ir.
Spontan remisyonlar ve penign gidi4erken dönem olgularda ve kad nlarda görülür.
M N MAL LEZYON HASTALI I (MLH) (LIPOID NEFROZ)
Genel bilgiler
-
Çocuklarda en önemli nefrotik sendrom nedenidir ( %65). En s k 2-6 ya4
-
I4 k mikroskobunda tamamen normal görünümdeki glomerüllerde EM ile epitelyal hücrelerin ayaks
ç k nt lar nda diffüz kay p vard r.
-
%25 respiratuvar bir enfeksiyondan sonra,
-
%10 rutin proflaktik bir immünizasyon (a4 ) dan sonra ortaya ç kar.
-
En karakteristik özelliklerinden biri kortikosteroid tedavisine ço3unlukla dramatik bir yan t
vermesidir
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
21/ 64
Etioloji ve patogenez
HF ve EM `da birikim yoktur. O halde bir immün kompleks ya da anti-GBM nefriti de3ildir. Ama yine de
birçok özelli3i immünolojik bir temeli oldu3unu dü4ündürmektedir
1- Respiratuvar enfeksiyonlar ve proflaktik immünizasyonla olan ili4kisi,
2- Kortikosteroid ve immünosüpressif tedaviye yan t vermesi,
3- Egzema ve rinit gibi atopik hastal klarla birlikte görülebilmesi, (genetik atopik durumlar)
4- Hodgkin'li hastalarda s k görülmesi,
5- Hasta lenfositlerinin böbrek dokusu ile kültürü yap ld 3 nda lenfokine benzer ve glomerül
bazal membran n n permeabilitesini artt ran bir madde salg lamas , gibi.
O halde bu hastal kta hücresel ba3 4 kl kta bir bozukluk sonucu salg lanan lenfokine benzer bir
maddenin glomerüler duvar n permeabilitesini artt rarak proteinüriye neden oldu3u dü4ünülebilir.
MLH`na benzeyen deneysel bir model olan aminonükleozid nefrozunda glomerüler polianyonlar n
(negatif yükün) kayb n n söz konusu oldu3u gösterilmi4tir.
Son ipuçlar glomerüler protein olan Nefrin’ mutasyonunun konjenital nefrotik sendromlu olgularda
gösterilmesiyle sa3lanm 4t r. Nefrin immunglobulin benzeri hücre adezyon reseptörüdür ve hücrehücre, hücre-natriks ili4kilerini düzenler.
Morfoloji
Bazen hafif bir mezanjial matriks art m d 4 nda glomerüller 4 k mikroskobunda normal görünümdedir.
F: Birikim yoktur.
EM: Ayaks ç k nt lar silinmi4tir (kayb ). Ç k nt lar kaybolur, birbirleri ile kayna4mas söz konusu de3ildir.
Ayaks ç k nt lar n kayb
1- Basit bir 4i4me olay d r
2- Tamamen reverzibl'dir
3- Yaln z MLH'da de3il a4 r proteinüri olan tüm glomerül hastal klar nda (ör: MGN, diabetes
mellitusta) görülür.
Lipoproteinlerin glomerüllerden s zmas ve tübüller tarafindan reabsorpsiyonu sonucu Proksimal
tübüllerde lipid birikimi ve Hdrarda ya3 cisimcikleri görülür (lipoid nefroz).
Klinik seyir
-
Massif proteinüriye kar4 n renal fonksiyonlar normaldir ve ço3unlukla hematüri ya da hipertansiyon
yoktur.
-
Proteinüri genelde çok selektiftir. Ama ba4lang çta böbrek biyopsisi yapmadan MLH - MGN ayr m
yapmak imkans zd r.
-
MLH 'l çocuklar n %90 ' ndan fazlas
remisyonlar görülebilir.
-
Baz çocuklar steroide ba3 ml duruma geçebilir ama bunlar bile ergenlik ça3 na geldiklerinde
tamamen iyile4irler.
-
Prognoz yeti4kinlerde de çok iyidir. %5’den az 25 y l içinde kronik böbrek yetmezli3ine gider.
kortikosteroid tedavisine h zla yan t verir. Spontan
FOKAL SEGMENTAL GLOMERÜLOSKLEROZ (FSG)
Genel bilgiler
Bütün glomerülleri de3il baz glomerülleri (yani fokal) tutan ve tutulan glomerül yuma3 n n sadece bir
bölümünü (yani segmental) etkileyen skleroz ile karakterizedir.
Ço3unlukla nefrotik sendrom ya da a3 r proteinüri e4li3indedir.
FSG, dört gurupta incelenebilir
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
22/ 64
1-Hdyopatik (Primer)
2-Nefron kitlesinde kayba ikincil: Reflu nefropatisi, kötü analjezik kullan m nefropatisi, tek tarafl
renal agenezi gibi glomerüler olmayan di3er böbrek hastal klar n n ileri dönemlerinde ortaya ç kar.
3-Hg A nefropatisi gibi di3er primer glomerülonefritlere e4lik eder glomerüler skar
4-Sekonder; Eroin kullan m , HIV enfeksiyonu, Masif obesite
5- Baz kal t msal konjenital nefrotik sendromlarda Nefrin geni ve 19 kromozom (19q13)
DYOPAT K FSG
Nefrotik sendrom olgular n n çocuklarda %10, yeti4kinlerde %15'inden sorumludur.
Bu hastalar n %80` inde nefrotik sendrom vard r ama MLH` dakinden biraz farkl d r
1- Hematüri, GFR'da azalma ve hipertansiyon daha s kt r,
2- Proteinüri genellikle nonselektiftir,
3- Kortikosteroid tedavisine yan t az ya da hiç yoktur,
4- Ço3unda Kr.GN geli4ir. Hastalar n en az yar s nda 10 y l içinde son dönem böbrek hastal 3
geli4ir,
5- Sklerotik segmentte Hg M, C3 ve fibrin depozisyonu vard r
Morfoloji
Bu formun farkl histopatolojik özellikler ta4 yan subgruplar tan mlanm 4t r. Buradaki tan mlamalar
sadece en s k görülen FGS (NOS) varyant içindir. Di3erleri perihiler, sellüler, tip ve kollapsing olmak
üzere say labilir ve ay r c tan sorunlar yaratabilir.
-
Az say da glomerülü tutabilece3i için biyopside atlanabilir. Önce jukstamedüller glomerülleri tutar,
sonra yay l r.
-
Segmental sklerozu olmayan glomerüller normal görünümde olabilir ya da mezanjial matriks art m
ve mezanjial hücre proliferasyonu vard r. Sklerotik glomerüllerde Hyalen materyal ve köpük
hücreleri s kl kla bulunur.
-
EM nonsklerotik glomerüllerde ayaks ç k nt lar kaybolmu4tur ama ayr ca belirgin ve bazen fokal bir
epitel hücresi y k m vard r.
-
Fokal skleroz yan s ra ço3unlukla afferent arteriollerde oldukça belirgin hyalen bir kal nla4ma
vard r.
-
Baz glomerüllerde global skleroz olabilir ve zamanla olay diffüzle4erek kronik glomerülonefrite
dönü4ür.
Patogenez
dyopatik FSG `nin ayr bir hastal k m yoksa baz hastalarda MLH geli4iminin bir faz m oldu3u hala
tart 4mal d r. Epitel hücresinin y k m n takip eden a4 r geçirgen bir odak, bu odakta plazma
proteinlerinin tak lmas ve sonunda da bu proteinlere kar4 geli4en mezanjial hücre yan t n n segmental
skleroz nedeni oldu3u öne sürülmü4tür. Böbrek transplantasyonu yap lan FSG'lu hastalarda bazen 24
saat içinde geli4en proteinüri rekürrensi, epitelyal hücre y k m n n nedeninin dola4 mda ki baz toksinler
oldu3unu dü4ündürmektedir.
Sekonder FSG patogenezi: Sa3lam kalan glomerüllerin a4 r çal 4mas nedeniyle olu4an hipertrofi ve
kapiller hipertansiyon epitel hücrelerinin zedelenmesine sebep olmaktad r. AHDS 'de epitel hücrelerinde
bulunan HHV proteini, yine epitel hc. zedelenmesi mekanizmas n n geçerli oldu3unu dü4ündürmektedir.
Ancak burada ki zedelenmenin virüsün direkt etkisi ile olu4ma olas l 3 vard r.
Klinik seyir
-
Spontan remisyon pek görülmez.
-
Kortikosteroid tedavisine yan t azd r.
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
23/ 64
-
Çocuklarda prognoz biraz daha iyidir.
-
Böbrek yetmezli3ine gidi4 h z de3i4kendir; hastalar n %20 'sinde bu h z çok yüksektir (Malign FSG)
ve iki y l içinde böbrek yetmezli3i geli4ir.
-
FSG özellikle AHDS 'li hastalarda çok maligndir.
-
Transplantasyon yap lan hastalar n %25-50 'sinde rekürrensler görülür.
MEZENJ OPROL FERAT F GLOMERÜLONEFR T (D FFÜZ MEZENJ AL PROL FERAT F GN)
Genel bilgiler
Böbrek biyopsisinde diffüz mezenjial hücre proliferasyonu nonspesifik bir bulgudur. SLE, HenochSchönlein purpuras gibi sistemik hastal klardaki glomerüler lezyonlar n bir formu olabilece3i gibi,
postenfeksiyöz GN' in iyile4me evresinde, HgA nefropatisinde de kar4 m za ç kabilir. Ancak hiçbir
sistemik hastal 3a veya sözü edilen GN formlar ndan birine sahip olmayan hastalarda kar4 m za ç kan,
belirgin mezenjial hücre proliferasyonu izlenen, genellikle nefrotik sendrom veya proteinüri klini3i
gösteren özgün bir GN formu olarak tan mlanan "mezenjial proliferatif GN" tan mlamas da yap lm 4t r.
Morfoloji
Mezenjial hücrelerde proliferasyon ve mezenjial matriks art m vard r. HF mikroskobunda mezenjiumda
Hg M ve C3 birikimi vard r. EM da mezenjial elektron dens birikim izlenir.
Klinik seyir
Mezanjial Hg M ve C3 birikimi gösteren; ba4ka bir hastal kla beraber olmayanlar genellikle MLH dakine
benzer bir prognoz gösterirler ama nadiren de segmental sklerozlarla seyrederek kr. börek
yetmezli3ine giden bir geli4me gösterirler.
Son olarak "GN 'leri klinik olarak nefrotik sendrom veya nefritik sendrom ile kar4 m za ç kan GN ler
olarak s n flamak zordur. Nefrotik sendrom ile seyreden GN lere klinik olarak nefritik sendrom veya
hematüri eklenebilece3i gibi akut nefritik sendromla seyredenlere de nefrotik sendrom veya proteinüri
eklenebilir. Bu bölümde nefrotik sendrom ba4l 3 alt nda anlat lan baz GN 'ler ve glomerüler hastal klar
hemen herzaman kar4 m za nefrotik sendrom veya proteinüri ile ç kar. Bunlar MLH, FGS, MGN,
Mezenjioproliferatif GN (mezenjial Ig M ve C3 birikimi ile beraber olanlar), Diabetes mellitus
(Kimmelsteil-Wilson), amiloidozis ve baz konjenital ve herediter hastal klard r. Membranoproliferatif
(mezenjiokapiller) GN genelde nefrotik sendrom veya proteinüri ile kar4 m za ç ksa da bazen nefritik
sendrom da eklenir. Ig A nefropatisi herzaman hematüri klini3i verir ama nadiren üzerine eklenen
proteinüri ön plana ç kabilir.
KRON K GLOMERÜLONEFR T
Yukar da tart 4 lan glomerülonefritlerin son evresidir.
Akut GN` lerin
%1-2`si
RPGN` lerin
%90` (akut faz atlat rsa)
MGN` lerin
%50'si
FSG` lerin
%50-80'i
MPGN 'lerin
%50'si
Berger hs.'lar n %30-50`si (son dönemlerinde) kronik glomerülonefrit ile sonlan r.
Ancak olgular n %20'sinde GN öyküsü yoktur. Bunlar n, bildi3imiz ya da daha bilmedi3imiz
asemptomatik GN tiplerinin ilerlemesi ile olu4tu3u öne sürülür.
Makroskopi: Böbrekler simetrik olarak büzü4mü4tür. Diffüz olarak granüler yüzeylere sahiptir.
A3 rl klar 100 gr civar na kadar dü4er. Kesit yüzünde korteks incelmi4 ve peripelvik ya3 artm 4t r
Mikroskobi;
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
24/ 64
-
Glomerüllerde ki görünüm evreye ba3l d r. Erken evrede hala zeminde ki primer glomerülonefrite
ait bulgular izlenebilir. Hlerlemi4 formlarda glomerüller global hyalinizasyon göstererek pembe
asellüler (hücresiz) kitlelere dönü4ür. Hyalin, orada tak lan plazma proteinleri, artm 4 mezanjial
matriks, BM benzeri bir madde ve kollajen' den olu4mu4tur.
-
Kronik GN s kl kla hipertansiyon e4li3inde oldu3u için belirgin arterioler ve arteriel skleroz olabilir.
-
Tübülleri efferent arterioller besledi3i için tübüler atrofi, interstisyel fibrozis ve lenfosit infiltrasyonu
izlenir.
SON DÖNEM BÖBREK HASTALI I
Bu terim, sadece glomerülonefritlerin de3il çok say da böbrek hastal 3 n n son döneminde kar4 m za
ç kan klinik ve histolojik tabloyu yans t r. Ba4l ca,
-
Kronik glomerülonefrit
-
Kronik pyelonefrit
-
Nefroskleroz (hipertansiyon)
sonucunda kar4 m za ç kar ve primeri ne olursa olsun mikroskopik olarak ay rdedilemez bir histoloji
gösterir. Glomerüller hyalinizedir, damarlarda sklerotik de3i4iklikler vard r. Tübüllerde atrofi,
dilatasyon, interstisyumda yang ve fibrozis vard r. Klinik olarak böbrek yetmezli3i ortaya ç km 4t r.
KAYNAKLAR
1. Chandrasoma P, Taylor CR: Concise Pathology. 3rd ed. 1998 Appleton & Lange USA.
2. Kumar V, Abbas AK, Fausto N: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th ed.
2005 W.B. Saunders Co. USA.
3. Kumar V, Cotran RS, Robb ns SL: Basic Pathology. 6th ed. 1997 WB Saunders Co. USA
4. Underwood JCE: General and Systematic Pathology. 2nd ed. 1996 Churchill Livingstone Co. UK.
5. Govan DT, Macfarlane PS, Callander R: Pathology Illustrated. 4th ed. 1996 Churchill
Livingstone Co. UK.
6. D'agati V. Pathologic classification of focal segmental glomerulosclerosis. Semin Nephrol. 2003
Mar;23(2):117-34. Review.
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
25/ 64
Tablo; Önemli primer glomerülonefritlerin özeti
Glomerüler patoloji
Hastal k
En önemli klinik
tablo
Patogenez
I k mikroskobi
mmun
Flöresans
Diffüz proliferasyon Granüler IgG
lökosit infiltrasyonu ve C3 GBM ve
mesenjium
Elektron
Mikroskobu
Subepitelial
kambur
Poststreptokokkal GN
Nefritik sendrom
Antikor arac l kl
dola an veya
ekilmi antijen
'diopatik h zl ilerleyen
GN
H zl ilerleyen GN
Anti-GBM
Proliferasyon, fokal Lineer IgG ve
Immun Kompleks nekroz, kresent
C3
ANCA ile birlikte
Granuler
Negatif
Birikim yok
dense deposit
birikim yok
Goodpasture sendromu
H zl ilerleyen GN
Anti-GBM COL4A3 antijen
Lineer IgG ve
C3;
kresentlerde
fibrin
Deposit yok;
GBMde
parçalanma
fibrin
Membranoproliferatif
GN Tip I
Nefrotik sendrom Immun kompleks Mesangial
proliferasyon;
bazal membran
kal n ve ayr lma
IgG+C3;
C1+C4
Subendotelial
depositler
Membranoproliferatif
GN Tip II
Hematüri, kronik Otoantikor;
böbrek yetmezli5i alternatif
kompleman yolu
tip 1 gibi, de5i ken C3±IgG;
C1 veya C4
yok
Dense-deposit
hastal 5
IgA nefropatisi
Tekrarlayan
hematüri veya
proteinüri
Fokal proliferatif
GN; mesangial
geni leme
Mesangial
IgA+IgG, IgM,
ve C3
Mesangial and
paramesangial
dense deposit
Membranöz GN
Nefrotik sendrom 'n situ antikor
Diffüz kapiller
arac l kl , megalin duvar kal nla mas
kompleks
Granuler IgG
ve C3; diffüz
Subepitelial
depositler
Minimal lezyon hastal 5
Nefrotik sendrom Bilinmiyor;
polianyon kayb
Normal; tübüllerde
lipidler
Negatif
Deposit yok
ayaks ç k nt
kayb
Fokal segmental
glomeruloskleroz
Nefrotik
sendrom; nonnefrotik
proteinüri
Bilinmiyor;
Nefron kayb ,
plazma faktör
Fokal and
segmental skleroz
ve hyalinizasyon
Fokal; IgM and Ayaks
C3
ç k nt lar n
kayb epitel
ayr lmas
Kronik GN
Kronik böbrek
yetmezli5i
De5i ken
Hyalinize
glomerüller
Granuler veya
negatif
Bilinmiyor
Proliferasyon,
kresent
GN, glomerülonefrit; ANCA, antineutrophil cytoplasmic antibody; GBM, glomerüler bazal membran;
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
26/ 64
SEKONDER GLOMERÜL HASTALIKLARINDA PATOLOJ (1 saat)
Yard. Doç. Dr. Sait en, Patoloji AD, 3881025, x3707, x3719, [email protected]
Bu derse girmeden önce bilinmesi gerekenler
Bu dersten önce normal glomerüler yap , immunolojik mekanizmalar tekrarlanm 4 ve primer glomerüler
hastal klar anlat lm 4t r. Genel dersler içinde de SLE, diabet gibi sistemik hastal k anlat lm 4 olup
bilindi3i varsay larak, klinik ve di3er organ tutulumlar n n detay na girmeden sadece glomerüler
patolojiler anlat lacakt r.
Ö RENME HEDEFLER
B LG
Bu dersin sonunda ö*renci ;
Good pasture send. SLE, diabet, amiloidoz gibi sistemik hastal klarda görülen glomerüler patolojilerin
histolojik özelliklerinin patogenez ve klinik özellikleri ile bir bütün olarak kavranmas amaçlanm 4t r.
•
Ö3renci ders sonunda SLE, Goodpasture sendromu, diabet, amiloidoz ve vaskülitlerdeki temel
glomerüler patolojileri bilecektir.
Sistemik hastal klarla ilgili ayr nt l klinik bilgilendirme, tedavi ve prognoz di3er derslerde verilecektir,
BECER : Derslerde gösterilen resimlerde temel lezyonlar n 4 k mikroskobunda nas l görülece3inin
kresent, hücresel proliferasyon skleroz gibi temel lezyonlar n normal görünümden fark n n bilinmesi ve
tan mlanabilmasi sa3lanacakt r.
DERS ÇER
Bir çok sistemik hastal k glomerüler incinmeye neden olur. Otoimmün hastal klardaki (örne3in SLE)
immün kompleksler glomerülleri zedeler. Diabetes mellitus, papilla nekrozu yan s ra glomerülopati
olu4turur. Sistemik vaskülitler ve hipertansiyon da glomerüllerde vasküler lezyonlara yol açar.
S STEM K LUPUS ER TEMATOZ S
Bu hastal k daha önce otoimmün hastal klar konusunda ayr nt l anlat lm 4t r. Hastal 3 n klinik
görünümü ve patolojik lezyonlar çe4itli ve de3i4kendir. Böbrek en fazla tutulan organlardan biridir.
Hastalar n %5’inde ilk klinik semptom böbrek ile ili4kilidir. SLE hastalar nda böbrek tutuldu3unda klinik
olarak proteinüri, mikroskobik veya makroskobik hematüri, nefrotik sendrom, akut nefritik sendrom ve
renal yetmezlikle kar4 m za ç kabilir. Hastal 3 n aktif devresinde serum kompleman seviyesi dü4er.
Patogenez
Glomerüllerde DNA-anti-DNA kompleksleri birikir. Bu komplekslerin in situ olu4tu3una inan l yor. Bazal
membranda depolanan DNA’y anti-DNA antikorlar takip eder. A3 rl kl olarak tip III immün yan t n
sorumlu oldu3u dü4ünülüyor. Hmmünglobülin ve kompleman yaln zca mezangiumda veya bütün bazal
membran boyunca, bazende tüm glomerülde birikebilir. Niçin ayn patogenezle aç klanmas na ra3men
bu mekanizman n de3i4ik hastalarda de3i4ik lezyonlara ve de3i4ik klinik bulgulara neden oldu3u
konusu ise ayd nlat lmay bekliyor.
Morfoloji
Glomerüllerde kapiller endotelyal hücrelerin diffüz veya fokal proliferasyonu, mezangial hücrelerde
proliferasyon, diffüz veya segmental bazal membran kal nla4mas izlenebilir. SLE’de izlenen bu bazal
membran kal nla4mas tipik ‘wire loop’ (tel kangal) lezyonlar n olu4turur. Glomerüllerde nadiren
görülebilen hematoksilen cisimcikler, bu hastal 3a özgüdür. Baz hastalarda glomerüllerde fokal
nekrozlar izlenir.
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
27/ 64
F incelemede: Bazal membranlar boyunca, mezangiumda veya herikisinde immünglobülin ve
kompleman birikimi görülebilir.
EM: Mezengiumda, bazal membran boyunca subepitelyal veya subendotelyal immünkompleks
kümeleri görülür.
Glomerüler de3i4iklikler için, WHO taraf ndan yap lan s n flama kullan l r. Histopatolojik lezyonlar n
skorlanmas ile prognozu belirlemeye yönelik çal 4malar ve aktivite/kronisite indeksi gibi sistemlerde
bulunmaktad r.
Tablo 1; SLE’de glomerüler lezyonlar (lupus glomerülonefriti –LGN) ve klinik (2002 WHO/ISN/RPS)
CLASS
PATOLOJ K DE
3 KL K
%
I
Patolojik bulgu yok
Çok
nadir
II
Mezangial proliferatif lupus glomerülonefriti
(LGN)
%10
III
Fokal proliferatif LGN (%50 den az tutulum)
(aktif ve kronik)
%30
IV
Diffüz proliferatif LGN (%50 den çok tutulum)
(segmental ve global ile aktif ve kronik
tutulum)
%50
V
membranöz LGNt
%10
VI
Hlerlemi4 sklerotik LGN (%90’dan fazla skleroz)
KL N K GÖRÜNÜM
Mikroskobik
hematüri
veya
proteinüri ile hafif hastal k,
yava4 gidi4
H zla
böbrek
yetmezli3inin
ortaya ç kt 3 4iddetli hastal k
Nefrotik
sendrom,
böbrek
yetmezli3ine yava4 gidi4
HENOCH-SCHÖNLE N PURPURASI
Henoch-Schönlein purpuras deriyi, eklemleri, barsak ve böbrekleri tutan sistemik bir vaskülittir.
Nadirdir. Esas olarak çocukluk ça3 hastal 3 d r. Hastalar n 1/3’inden fazlas nda ciddi böbrek tutulumu
söz konusudur. Proteinüri, hematüri, nefrotik sendrom, h zla ilerleyen glomerülonefrit ile akut böbrek
yetmezli3ine neden olabilir.
Histolojik ve HF mikroskopi bulgular Hg A nefritinde ki bulgulara çok benzer. Bu nedenle bu iki
hastal 3 n ayn hastal 3a ait bir yelpazenin iki ucu oldu3u dü4ünülür. I4 k mikroskobundaki morfolojik
bulgularda kresentler daha hakim olmakla birlikte IgA nefropatisindeki gibi de3i4kendir.
ENFEKT F ENDOKARD T
Enfektif endokarditte böbrek komplikasyonlar ,
-
kalp kapakc klar ndan kaynaklanan embolik infarktüsler ve glomerülonefrittir.
Bu hastal ktaki glomerüler lezyonlar, bakteriel antijen-antikor komplekslerinin ba4latt 3 immün
kompleks nefriti sonucunda olu4ur. Klinikte de3i4ken hematüri ve proteinüri ile karakterizedir. Ancak
akut nefrit hatta h zla ilerleyen glomerülonefrit de görülebilir. Klinik görünüm, histolojik lezyonlar ile
uyumludur. Hafif klinik semptomlar fokal ve segmental nekrotizan glomerülonefrit ile birliktedir. Daha
4iddetli hastal kta diffüz proliferatif glomerülonefrit ve h zla ilerleyen formda da kresentik
glomerülonefrit ile kar4 la4 r z.
Antijen kayna3 olan bakteri, antibiyotik tedavisi ile kontrol alt na al nd 3 nda böbrek lezyonlar da
yat 4 r.
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
28/ 64
GOOD PASTURE SENDROMU
Genel bilgiler
-
Pulmoner kanama ve akut GN (ço3unlukla RPGN) ile karakterizedir. Akut ve ço3unlukla ölümle
sonuçlanan bir sendrom.
-
En s k 30’lu ya4larda ortaya ç kar. Erkek/Kad n = 3/1’dir
-
Ço3unlukla önce pulmoner olay ortaya ç kar ve en önemli morbidite-mortalite nedenidir.
Etioloji ve patogenez
Alveoler BM ile de çapraz reaksiyon veren anti-GBM antikorlar n neden oldu3u zedelenmeler (akci3er
ve böbrek) sonucu ortaya ç kan bir hastal kt r. Goodpasture antijeni (alveol ve glomerül BM) kollajen
tip IV'ün nonkollajenöz bölümündedir.
Bu hastalarda otoimmüniteye genetik bir predispozisyon var. DRW prevalans yüksektir.
Tetikleyici faktörler vard r:
Virüsler, Boyalardaki hidrokarbon solventleri, Hlaçlar (rifampisin), Kanser ve Sigara
Morfoloji
Kresentler
1- Parietal epitel hücresi proliferasyonu
2- Makrofaj, nötrofil ve bazen de lenfosit infiltrasyonu
3- Fibrin (daima)
Birkaç günde olu4abilirler.
F: Lineer immünglobülin ve kompleman depozisyonu
EM : GBM' da karakteristik fokal y rt klar (fibrin ya da lökositlerle yamanm 4 olabilir).
Klinik
1- Tekrarlayan hemoptiziler, ölümcül pulmoner kanamalarla seyreder.
2- Birkaç haftada böbrek yetmezli3i geli4ir.
Plasmapheresis + steroidler + sitotoksik (immünosüpressif) ajanlarla dramatik remisyonlar elde
edilebilir. Ama yine de sonunda kronik dializ ya da transplantasyon gerekebilir.
Genellikle transplantasyondan önce aylarca beklenir. Çünkü transplante edilen böbrekte ufak ama
kesin bir rekürrens riski vard r.
METABOL K HASTALIKLAR
D ABET K NEFROPAT (GLOMERÜLOSKLEROZ S)
Diabetes mellitusta mortalitede myokard infarktüsünden sonra böbrek yetmezli3i gelir. ABD’de nefrotik
sendrom ve son dönem böbrek hastal 3 n n en s k nedeni diabettir. Hnsüline ba3 ml tip I diabet
hastalar n n %30 kadar nda son dönem böbrek hastal 3 geli4ir ve genç ya4ta (40 ya4 n alt nda)
ölümlerin %20’sinden sorumludur. Diabetik nefropati en s k görülen glomerüler lezyonlar
(glomerülosklerozis- diabetik glomerülopati) yan s ra görülen renal ateroskleroz ve arterioloskleroz,
akut piyelonefrit ve papiller nekrozuda kapsar.
Bu glomerül tutulu4u üç ayr klinik ile yans yabilir.
1- Non-nefrotik proteinüri
2- Nefrotik sendrom
3- Kronik böbrek yetmezli3i
Morfoloji
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
29/ 64
Diabet arteriolleri de tuttu3u için arterioler skleroza yol açar, pyelonefrit ve özellikle papiller nekroza
zemin haz rlar ve çe4itli tübüler lezyonlara neden olur.
Glomerüllerde ki de3i4iklikler,
1.
Kapiller bazal membranda kal nla4ma, üniform ve diffüz, proteinüriye neden olur
2.
Diffüz diabetik glomerülosklerozis, (diffüz mezenjial geni4leme)
3.
Nodüler glomerülosklerozistir/interkapiller glomerülosklerozis (Kimmelstiel-Wilson hastal 3 )
4.
Protein depositleri (kapsüler damla, hyalen caps)
AM LO DOZ S
Amiloidoziste böbrek en s k tutulan organlardand r. Primer veya sekonder amiloidoziste glomerülde
(mezengial ve subendotelial bazende subepitelial) biriken amiloid, ileri a4amada tüm glomerülü
oblitere ederek pembe homojen asellüler bir kitle haline dönü4türür. Ayr ca peritübüler alanlar ve
damar duvarlar ndada birikim vard r.
Kongo-red özel boyas ile k rm z boyanan amiloid, polarize 4 k mikroskobunda (congo-red boyal
preparatlar) incelendi3inde elma ye4ili renginde özel bir refle (yans ma) verir. Böbreklerde
immunflöresan inceleme rutin olarak yap ld 3 ndan Kongo k rm z s boyanm 4 böbrek kesitlerinin
flöresan mikroskopta incelenmesi tan y kolayla4t rabilir. Erken devrede a3 r proteinüri veya nefrotik
sendrom klini3i ile ortaya ç kan hastal k ileri devrede böbrek yetmezli3ine neden olur. Hastanemizdeki
nativ böbrek biopsilerinin %5-7’sinde amiloid birikimleri saptan r ve bu birikimlerin yakla4 k %90’ AA
amiloidtir. AL-amiloid - multiple myelom, AA-amiloid – Kronik inflamasyonlar (romatoid artrit,
bron4ektazi tüberküloz) ile ailevi Akdeniz ate4i ili4kilidir.
F BR LER VE MMUNOTAKTO D GLOMERÜLONEFR T
Bu iki hastal kta da henüz patogenez ve hastal 3 n do3as aç klanamam 4t r. Kimi ara4t rmac lar ikisinin
ayn hastal k oldu3unu iddia ederler. Herikisinde de mezangium ve glomerül kapillerlerinde amiloide
benzer fibriler birikim vard r. Fibrillerin EM daki görünümü ve kongo k rm z s ile boyanmamas
kolayl kla amiloidden ayr lmalar n sa3lar. Biriken fibriller, fibriller glomerülonefritte 20-30-nm çaptad r,
immünotaktoid glomerülopatide 30-50 nm çapta mikrotübüllerdir (amiloid fibrilleri 10 nm çaptad r).
Fibriler glomerülonefritte 4 k mikroskobunda membranoproliferatif glomerülonefrit histolojisi vard r. HF
incelemede seçici IgG4 ile C3 ve d,e hafif zincirleri birikir. Hastada klinik olarak nefrotik sendrom,
hematüri ve böbrek yetmezli3ine gidi4 görülür.
Hmmünotaktoid glomerülopati daha da nadirdir. Hastalarda dola4 mda paraproteinler ve glomerüllerde
monoklonal immünglobülin birikimleri saptan r.
MULT PL MYELOMA
Bu hastalarda böbrek tutulumu s kt r. Nadiren hastal 3 n ilk bulgusu olabilir.
Esas tutulum tübülointerstisyel alanda proteinöz t kaçlar ve bunlara kar4 geli4mi4 dev hücre
reaksiyonlar d r. Glomerüler tutulum azd r, ama hastalar n %10'’nda amiloidozis ve çok küçük bir
k sm nda da monoklonal kriyoglobülin birikimi saptan r.
VASKÜLER HASTALIKLAR
Glomerülonefrit ile sonuçlanabilen vasküler hasar olu4turan hastal klar n ba4l calar ,
-
Mikroskobik polianjitis (MP)
-
Wegener granülomatozisi
-
Trombotik mikroanjiopatiler (hemolitik-uremik sendrom, idiopatik trombositopenik purpura)
-
dissemine intravasküler koagülasyondur.
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
30/ 64
Sistemik vaskülitlerin küçük damarlar tutan formlar nda (polianjitis ve Wegener granülomatozis) de
glomerüller tutulursa, segmental nekrozlar, bazende kresentler geli4ir. Bu hastalarda dola4 mda
nötrofillerin stoplazmik antijenlerine kar4 geli4mi4 antikorlar (ANCA-antibodies against neutrophil
cytoplasmic antigens) tan mlanm 4t r. Hki ayr yap da antikor bulunmu4tur.
-
Proteinaz 3 ile ili4kili olan sitoplazmik (C-) ANCA; Wegener granülomatozisinde
-
Myeloperoksidaz ile ili4kili olan perinükleer (P-) ANCA; mikroskopik poliarteritis nodozada
TROMBOT K M KROANJ OPAT LER
Hemolitik-üremik sendrom, idiopatik trombositopenik purpura ve dissemine intravasküler koagülasyon
gibi hastal klar (trombotik mikroanjiopatiler), küçük damarlarda, bu arada glomerül kapillerlerinde
fibrin veya trombosit kümelenmeleri olu4turarak glomerülonefrite neden olurlar. Yayg n arteriel
trombüsler olu4ur ise kortikal nekroza yol açabilir.
Morfoloji
Hnterlobüler arterlerde, afferent arteriollerde ve glomerül kapiller lümenlerinde,
-
Fibrinoid nekroz
-
Trombüsler (fibrin veya trombosit)
-
Damar duvarlar nda kal nla4ma (ayn morfolojik görünüm malign hipertansiyonda da kar4 m za
ç kar ama klinik farkl d r)
Patogenez
Nedenleri farkl olmas na ra3men bu hastal klar n patogenezinde iki temel basamak ayn d r: (1)
Endotelyal incinme ve aktivasyonu takip eden intravasküler trombüsler ve (2) trombosit kümelenmesi.
Her iki olay da damarlarda t kanma ve daralmaya (vazokonstrüksiyon) neden olarak distalde iskemiye
yol açar. Endotelyal incinme nedenleri, bakteriel endotoksinler ve sitotoksinler, sitokinler, virüsler,
ilaçlar veya anti-endotelyal antikorlard r. Damarlarda fibrin içermeyen trombosit trombüslerinin
yayg nl 3 nedeni ile kümelenmeyi artt ran ve kümelenmeyi engelleyen mediatörleri azaltan baz serum
faktörlerinin patogenezdeki olas rolü ara4t r lmaktad r.
Klinik
- Mikroanjiopatik hemolitik anemi
- Trombositopeni
- Böbrek yetmezli3i ile karakterize bir grup hastal k.
Bu grupta yer alan hastal klar,
1- Klasik (çocukluk ça3 ) hemolitik-üremik sendrom (HUS)
2- Eri4kin (adult) tip hemolitik-üremik sendrom (gebelik, do3um, estrojen, antifosfolipit
antikorlar , kemoterapi, immünsüpresyon; tifo, virüs, 4igella gibi enfeksiyonlar).
3- Trombotik trombositopenik purpura (TTP)/Hdiopatik HUS
KAYNAKLAR
1. Chandrasoma P, Taylor CR: Concise Pathology. 3rd ed. 1998 Appleton & Lange USA.
2. Kumar V, Abbas AK, Fausto N: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th ed.
2005 W.B. Saunders Co. USA.
3. Kumar V, Cotran RS, Robb ns SL: Basic Pathology. 6th ed. 1997 WB Saunders Co. USA
4. Underwood JCE: General and Systematic Pathology. 2nd ed. 1996 Churchill Livingstone Co. UK.
5. Sen S, Basdemir G. Diagnosis of renal amyloidosis using Congo red fluorescence. Pathol Int.
2003 Aug;53(8):534-8.
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
31/ 64
AKUT BÖBREK YETMEZL
NDE PATOGENEZ VE PATOLOJ K
BULGULAR (1 saat)
Yard. Doç. Dr. Sait en, Patoloji AD, 3881025, x3707, x3719, [email protected]
Bu derse girmeden önce bilinmesi gerekenler
Bu derste böbre3in tübülo interstisyel yap s n n mikroskobik özelliklerinin bilindi3i varsay lacakt r.
Ö RENME HEDEFLER
B LG
Bu dersin sonunda ö*renci ;
Akut böbrek yetmezli3i olu4turan hastal klarda yetmezlik olu4turma mekanizmalar n n kavranmas . Bu
derste a3 rl kl olarak akut tübüler nekroz (iskemik, toksik) morfolojisi ve böbrek yetmezli3i
mekanizmalar anlat lacakt r.
1. Akut böbrek yetezli3i nedenleri
2. Akut tübüler nekroz (ATN) nedenleri
3. ATN’ deki patolojik bulgular
BECER : Patoloji makroskobi ve mikroskobi pratiklerinde görülecek olan örneklerde tübülo interstisyel
hastal klar n ay r c tan s na makroskobik ve mikroskobik olarak yakla4abilecektir.
DERS ÇER
AKUT BÖBREK YETMEZL
(ABY)
Akut böbrek yetmezli3i (ABY), idrar ç k 4 n n 400ml/günden az olmas durumudur. Ens k neden
ATN’dir. ABY nedenleri:
1- Organik damar t kan kl klar (vasküler obstrüksiyonlar):PAN, malign hipertansiyon, HUS gibi.
2-
iddetli glomerül hastal klar : RPGN gibi.
3- Akut tübülointerstisyel nefrit: Ço3unlukla ilaçlara kar4 a4 r duyarl k reaksiyonlar ile
4- Massif enfeksiyon (pyelonefrit): Özellikle papiller nekroz ile beraber olanlarda.
5- Dissemine intra vasküler renal koagülasyon.
6- Üriner obstrüksiyon: Tümör, prostat hipertrofisi, kan p ht s gibi (postrenal akut böbrek
yetmezli3i).
7- Akut tübüler nekroz (ATN)
AKUT TÜBÜLER NEKROZ (ATN)
ATN, birçok nedenle kar4 m za ç kan reversible (geriye dönebilen) bir lezyondur. Oldukça s k
kar4 la4 r z. Hastaya do3ru yakla4 m, ölüm ile tam iyile4me aras nda ki farkt r. Bu yüzden klinik olarak
ATN çok önemlidir.
-
Morfolojik olarak tübül epitel hücrelerinin y k m
-
Klinik olarak akut böbrek yetmezli3i tablosu ile ortaya ç kan klinikopatolojik bir hastal k
-
Akut böbrek yetmezli3inin en s k nedenidir.
Tübüler zedelenmenin ba4l ca iki nedeni vard r.
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
32/ 64
1- Hskemik ATN: Genellikle hipotansiyon ve 4ok ile beraber periferik organlarda kan ak m nda
yetersizli3e yol açan nedenlerle meydana gelir.
2- Toksik ATN: Hlaçlar (gentamisin, di3er antibiotikler, radyografik kontras maddeler), civa gibi
a3 r metaller, karbontetraklorid gibi organik çözücüler v.b. ile meydana gelir.
SKEM K (TÜBÜLOREKT K) ATN (3OK BÖBRE
)
Ço3unlukla bir 4ok epizodundan sonra ortaya ç kar
1. A3 r bakteri enfeksiyonlar
2. Geni4 deri yan klar
3. Masif ezikler (crushing sendromu), travma ve transfüzyon reaksiyonunda; myoglobülin ve
hemoglobüline ba3l
4. Periferik dola4 m kollaps na yol açan t bbi, cerrahi, obstetrik olaylar
*Beklenenin aksine masif kanamalara (anevrizma rüptürü, büyük arterlerin laserasyonu) ba3l 4oklarda
ATN pek görülmez. Neden??!!
P GMENTLER N OLU3TURDU U ATN: Hskemik ATN'un özel bir tipidir. Masif hemoglobinüri veya
myoglobülinüri ye ba3l d r.
1-Masif hemoliz
2-Rabdomyoliz
A-Travmatik
B-Non-travmatik
A4 r egzersiz, Güne4 çarpmas , A4 r alkol, Hlaç komas (kompresyon) sonucu
Bu pigmentler tübüller için direkt toksik etkili olabilir ama ço3unlukla dehidratasyon ve anoksi e4li3inde
olduklar ndan, temelde bu yollarla nekrotik etki gösterirler.
NEFROTOKS K ATN
Toksik ajanlar
1. Antibiotikler (gentamisin, kanamisin gibi aminoglikozidler, sefalosporin) ve , amfoterisin B
2. Anestetikler (metoksifluran)
3. Kemoterapötikler (siklosporin)
4. A3 r metaller (civa, kur4un, arsenik)
5. Organik çözücüler (karbon tetraklorür, kloroform)
6. Glikoller (metil alkol, etilen glikol, propilen glikol, dioksan ve dietil glikol)
7. Hyotlu radyografik kontrast ilaçlarlar
8. Zehirler (mantarlar, ensektisitler, herbisidler, pestisitler, paraquat)
ATN da patogenez
Hangi neden ile olursa olsun, ATN’ un böbrek yetmezli3ine yol açmas nda iki kritik olay rol al r. Tübüler
hasarve Kal c ve a3 r biçimde bozulan kan dola4 m
Tübül hücre hasarF; Tubül epitel hücreleri, anoksiye özellikle hassast r ve toksinlere de dayan ks zd r.
Birçok faktör tübülleri toksik hasara duyarl k lar. Tübüler reabsorpsiyon yüzeyinin elektriksel yükü, ion
ve organik asitleri aktif transport sistemleri ve etkili konsatrasyon kapasitesi gibi. Hskemi çok say da
yap sal ve fonksiyonel de3i4ikliklere neden olur. Yap sal de3i4iklikler hücre 4i4mesi, brush border kayb ,
polarite kayb ve hücrenin ayr lmas n içerir ve bunlar öldürücü hasar (nekroz, apopitoz) ile birliktedir.
Nekrozdaki biokimyasal olaylar n detay na girmeden hücre polarite kayb , distal tübüllere fazla sodyum
gitmesi, tübüloglomerüler geribesleme ve bunun sonucunda vazokonstriksiyon temel olay olarak
görülür. Ayr ca iskemik hücreler sitokin ve adezyon molekülleri ekspresse eder bu yang y uyar r.
Tubüler zedelenme ve sonuçta olu4an hasarl tübül epitel hücreleri idrar ak m n bloke eder ve tubül içi
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
33/ 64
bas nc artt rarak glomerüler filtrasyon h z n (GFR) azalt r. Ayr ca zedelenmi4 tubüllerden interstisyuma
s zan s v , interstisyel ödeme yol açarak tubüllerde kollaps meydana getirir
Kan akFmFndaki de*iHiklikler; Hskemik zedelenme GFR’nin azalmas na neden olan a3 r
hemodinamik de3i4ikliklere de yol açar. Hntrarenal vazokonstriksiyon, d 4 medulladaki tüplerin (ç kan
kal n kol ve proksimal tubülün düz segmenti) fonksiyonu için önemi olan oksijeni ve glomerüllerdeki
plazma ak m n azalt r. H4in içine renin anjiotensin sistemi (glomeruler feedback) ve sublethal endotel
zedelenmesinin sonucu artan endotelin (vazokonstriktör) ve azalan nitrik oksit ve prostosiklin PGI2
(vazodilatatör) gibi bir dizi vazokonstrüksiyon mekanizmas kar 4 r.
En son olarakta iskemi ve zehirlerin glomerül üzerine direkt etkisi oldu3una dair baz bulgular var.
Olas l kla mezangial kontraksiyona ba3l olarak glomerüler ultrafiltrasyon katsay s nda azalmaya yol
aç yor.
Morfoloji
skemik ATN
1. Bütün tubül boyunca çok say da k sa segmentte nekroz (vakuolizasyon, yass la4ma, nekroz)
vard r.
2. Ço3unlukla proksimal tubülün düz segmentini ve henle kulpunun ç kan segmentini tutar. Ama
tutmad 3 k s m yoktur.
3. Ço3unlukla tübüloreksis yani tubül bazal membran nda y rt lma ile birliktedir.
4. Distal tübüller ve kollektör duktuslarda hyalen ya da pigmente t kaçlar çok s kt r (hücre
k r nt lar , Tamm-Horsfall proteini -normalde tubül epitelinden sal n r-, hemoglobülin,
myoglobülin ve di3er plazma proteinleri).
5. Histolojik olarak saptanmalar güçtür. Çünkü tek hücreleri ya da ufak hücre kümelerini tutar.
6. Hnterstisyumda ödem ve yang sal infiltrasyon yan s ra, vasa rektalarda ve peritübüler kapiller
yatakta yang sal hücre kümeleri vard r.
7. Hkinci haftada rejenerasyon bulgular görülmeye ba4lar. Bazal membranlar n bozulmad 3
alanlarda tam iyile4me olur. Tam iyile4me bazen aylarca sürebilir.
Nefrotoksik ATN
Proksimal tübüllerde yayg n nekroz ve t kaçlarla karakterizedir. Distal tubül sa3lam kal r. Nekroz
görünümü iskemik nekroz ile ayn olmas na ra3men baz zehirleyicilerin özgün histolojik görüntüleri
vard r.
1. Civa klorür; iri asidofil inklüzyonlar, sonra nekroz, deskuamasyon ve kalsifikasyon görülür
2. Karbon tetraklorür; nötral ya3 birikimi ve nekroz
3. Etilen glikol; balonla4ma ve hidropik vakuoller, dejenerasyon, tübül lümenlerinde kalsiyum
okzalat kristalleri.
KAYNAKLAR
1. Chandrasoma P, Taylor CR: Concise Pathology. 3rd ed. 1998 Appleton & Lange USA.
2. Kumar V, Abbas AK, Fausto N: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th ed.
2005 W.B. Saunders Co. USA.
3. Kumar V, Cotran RS, Robb ns SL: Basic Pathology. 6th ed. 1997 WB Saunders Co. USA
4. Underwood JCE: General and Systematic Pathology. 2nd ed. 1996 Churchill Livingstone Co. UK.
5. Govan DT, Macfarlane PS, Callander R: Pathology Illustrated. 4th ed. 1996 Churchill
Livingstone Co. UK.
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
34/ 64
Tablo; Akut tübüler nekrozda patogenez
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
35/ 64
BÖBRE
N KONJEN TAL MALFORMASYONLARINDA MAKROSKOP K
VE M KROSKOP K BULGULAR
Yard. Doç. Dr. Sait en, Patoloji AD, 3881025, x3707, x3719, [email protected]
Bu derse girmeden önce bilinmesi gerekenler
Bu ders öncesi böbre3in makroskobik ve mikroskobik özelliklerinin bilindi3i varsay lacakt r.
Ö RENME HEDEFLER
B LG
Bu dersin sonunda ö*renci ;
Böbre3in konjenital malformasyonlar n , ve temel ay r c tan kriterlerini biliyor olacakt r.
1. Böbre3in say , 4ekil ve yerle4im anomalileri (agenezi, hipoplazi, displazi (disgenezis), anatomik
anomalileri)
2. Böbre3in kistik hastal klar (polikistik böbrek hastal 3 (otozomal dominant ve resesif), medüller
kistik hastal k, akkiz kistler, basit böbrek kistleri, glomerülokistik hastal k) biliniyor olacak
BECER : Patoloji makroskobi ve mikroskobi pratiklerinde görülecek olan örneklerde kistik hastal klar n
makroskobik ve mikroskobik ay r c tan s n yapabilecek.
DERS ÇER
Tüm, insanlar n % 10'u bir böbrek malformasyonu ile do3ar. Çocuklarda kronik böbrek yetmezliklerinin
% 20'sinden böbrek displazi ve hipoplazileri sorumludur. Genelde kronik böbrek yetmezliklerinin %
10'undan polikistik böbrek hastal 3 sorumludur. Do3umsal böbrek hastal klar kal tsal olmaktan çok,
gebelik s ras nda ortaya ç kan bir geli4im bozuklu3udur. Ancak polikistik böbrek hastal 3 ve meduller
kistik hastal k kal tsald r.
AGENEZ S
Bilateral ise ya4amla ba3da4maz. Ölü do3um veya erken ölüme yol açar. Ekstremite anomalileri ve
akci3er hipoplazisi gibi di3er do3umsal hastal klarla birlikte görülebilir. Bebekler Potter yüzü ile
do3arlar.
Potter yüzü: Böbrek yetmezlikli infantlarda geni4 göz aral 3 ve belirgin iç kantus; geni4 ve düz bir
burun; büyük ve dü4ük kulaklar ve geride bir çeneyle karakteristik yüz özelli3idir.
Tek tarafl ve di3er anomaliler yoksa normal hayat olas d r ancak kar4 taraf böbrek hipertrofiye u3rar
ve baz hastalarda fokal segmental glomerüloskleroz veya kronik böbrek yetmezli3i geli4ebilir.
H POPLAZ
Atrofik böbrekten ay rmak zordur. Eri4kinde 50 gram n alt ndad r ve 5 (normalde 7-13) veya daha az
say da kaliks içerir. Di3er yap sal özellikleri normaldir, skar özellikleri içermez. Genellikle tek tarafl d r.
Hki tarafl oldu3unda erken ya4ta yetmezli3e neden olabilir.
Gerçek renal hipopazi nadirdir. Atrofik böbrekten ay rmak zordur. Birçok olguda vasküler, enfeksiyöz
veya di3er parankimal hastal klara sekonder edinilmi4 skar atrofik görünüme neden olur.
Hipoplastik böbre3in bir formu olan oligomeganefroni’de böbrek küçük, fakat nefronlar belirgin olarak
hipertrofiktir.
EKTOP
Böbreklerin normal lokalizasyonlar na göre genellikle de a4a3 da yerle4mesi (pelvis). Genelde
asemptomatiktir. Üreterin bükülme tehlikesi, staz ve enfeksiyona yol açma olas l 3 vard r.
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
36/ 64
ATNALI BÖBRE
500-1000 otopside bir, normal ki4ilerin % 0,4' ünde görülür. Birle4me %90 alt kutuptan olur. Üreterler
birle4me bölgesinin önünden geçer ve darl k olabilir.
BÖBRE
N K ST K HASTALIKLARI
Herditer, geli4imsel ve edinsel kistik hastal klar içerir. Bunlar s k görülmeleri (radyoloji, klinik, patoloji),
ay r c tan da sorun yaratmalar , ve son dönem böbrek hastal klar n n alt nda bulunmalar nedeniyle
önem ta4 rlar. Bunlar
1- Kistik renal displazi
2- Polikistik böbrek hastal 3
a.
Otozomal dominant (eri4kin=adult) polikistik böbrek hastal 3
b.
Otozomal resesif (çocukluk=infantil) polikistik böbrek hastal 3
3- Meduller kistik hastal klar
a.
Medüller sünger böbre3i
b.
Nefronofitizis- üremik medüller kistik hastal k (UMCD) kompleksi
4- Akkiz (diyaliz ile ili4kili) kistik hastal k
5- Lokalize (basit) böbrek kistleri
6- Kal tsal malformasyon sendromlar nda ki (ör: tüberoz sklerozis) renal kistler
7- Glomerülokistik hastal k
8- Ekstraparankimal böbrek kistleri (pyelokaliksiel kistler, hiler lenfanjitik kistler)
9- Kistik böbrek adenokarsinomlar
K ST K RENAL D SPLAZ (MULT K ST K BÖBREK)
Metanefrik farkl la4mada (diferensiyasyon) bir bozukluk vard r. Histolojik olarak geli4imsel displazi
(prekanseröz de3il) ile karakterizedir, indiferansiye mezen4im (embriodaki gibi primitif stroma),
k k rdak dokusu ve olgunla4mam 4 (immatür) toplay c kanallar ile anormal lober organizasyon bulunur,
etkilenen doku fonksiyon göstermez.
Böbrekler ünilateral veya bilateral tutulabilir ve daima kistik, genellikle normalden büyüktür. Kistler
mikroskopik ya da santimetrelerce çapta ve çok say da (multikistik) olabilir, yass epitel ile dö4elidir.
Histolojik olarak normal nefronlar görülebilir ama ço3u olgunla4mam 4 (immatür) duktuslara sahiptir.
Karakteristik olan s kl kla k k rdak dokusu ile birlikte indiferansiye mezen4im adalar ve immatür
toplay c kanallar n olmas d r.
Sporadik bir hastal kt r, ailesel kümele4me yoktur. Ço3unlukla alt üriner traktusun obstrüktif
anomalileri e4li3inde oldu3undan, nedeni intrauterin obstrüksiyon olabilir. Ünilateralse prognoz çok
iyidir. Bilateralse böbrek yetmezli3ine götürebilir.
OTOZOMAL DOM NANT (ER 3K N=ADULT) POL K ST K BÖBREK HASTALI I
Bin ki4ide bir görülür. Böbrek transplantasyonu ya da kronik diyaliz gerektiren olgular n % 10' undan
sorumludur. Olgular n % 90' nda genetik defekt 16. kromozom k sa kolunda (PKH1). Bu gen ürünü
olan polisistin 1 proteinde defekt bulunur. Bu büyük ölçüde extra sellüler hücre membran ili4kili bir
proteindir. Nas l kist olu4turdu3u bilinmese de hücre-hücre ve hücre-matriks ili4kisinden sorumludur.
PKH2- 16 kromozom anomalisi yok, kromozom 4’de mutasyonlar var. Yakla4 k %10’unda görülür,
PKH3 ise çok az olguda tan mlanm 4t r.
Makroskopik olarak böbrekler çok büyük boyutlara ula4abilir (ör: 4kg.). Böbrek, çap 3-4 cm’ye ula4an
berrak s v içeren kistlerden olu4mu4 gibidir. Mikroskopik olarak fonksiyonel nefronlar görülür. Kistler
nefron boyunca, tübül kökenli ama Bowman Kapsülünü de tutabilir. Bu durumda glomerül yumaklar
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
37/ 64
kistik bo4luklar içinde kal r. Aras ra kist içine do3ru geli4mi4 papiller yap lar veya polipler görülebilir.
Kistler büyüyünce pelvis veya kalikse bas yapabilir.
Kistler ba4lang çta nefronlar n tamam n tutmad 3 için böbrek fonksiyonlar 40-50 ya4 ndan sonra
bozulur. Çocukluk ça3 nda veya 70-80 ya4lar nda da bozuldu3u olur. Daima iki tarafl d r. Hastalar n
ço3u böbrek yetmezli3i bulgular ortaya ç k ncaya kadar asemptomatiktir. Klinik olarak hematüri,
hipertansiyon, kitle, sub araknoid kanama ve kronik böbrek yetmezli3i ile kar4 m za ç kabilir.
Di3er konjenital anomaliler ile beraberlik s kt r. % 40' nda asemptomatik polikistik karaci3er hastal 3
(nadiren dalak, akci3er, pankreas kistleri), % 10-30' unda Willis çemberi anevrizmalar e4lik eder.
Mitral kapak prolapsusu ve di3er kardiak kapak anomalileri %20-25 olguda görülebilir, ço3u
asemptomatiktir.
Ölümlerin % 15' inden berry anevrizmalar veya hipertansif beyin kanamalar sorumludur. %40’
koroner veya hipertansiyona ba3l kalp hastal 3 , %15’i enfeksiyondan ölür.
Tek uygun tedavi dializ ve transplantasyondur.
OTOZOMAL RESES F (ÇOCUKLUK= NFANT L) POL K ST K BÖBREK HASTALI I
Az görülür (insidans 1/6000-14000). 6 kromozom k sa kolunda bulunan bir gen saptanm 4t r ancak
klinik ve morfolojik de3i4ken sendromlarla birlikte olabilir.
Bulgular n ortaya ç kma ya4 na ve hepatik lezyonlar n e4lik edip etmemesine göre. perinatal, neonatal,
infantil, juvenil, alt gruplar var. En s k perinatal ve neonatal formlar görülür, do3umda a3 r bulgular
vard r ve bebeklik ça3 nda h zla böbrek yetmezli3ine girerler.
MAKROSKOB : Yenido3anlarda böbrekler nonfonksiyone, iri ama düzgün yüzeylidir. Kesit yüzlerinde
korteks ve medullay tutan, böbrek yüzeyine dik seyreden, 4 nsal, dilate uzun kanallar vard r. Bunlar
böbre3e süngerimsi görünüm kazand r rlar. Daha ileri dönemlerde fonksiyonel kapasite olabilir ve
kistler daha azd r. Hemen tüm olgulara karaci3erde multipl, epitelle dö4eli kistler ve portal duktus
proliferasyonu e4lik eder. Asemptomatik renal tutulum olan olgularda daha az kist ve konjenital
hepatik fibrozis olarak ta adland r lan ilerleyici portal fibrozis bulunur. Perilobular fibrosis ve
rejeneratif nodüller mikronodüler sirozu and r r. Süpüratif kolanjit yayg n komplikasyondur.
Hntrahepatik safra yolunun obstrüktif olmayan ektazisi Caroli hastalF*F olarak bilinir ve olgular n
%10’unda bulunur. Benzer durum di3er renal kistik ve displazik durumlarda da olabilir (Meckel, Jeune,
and Zellweger senromlar ). Jüvenil nefronofitizide de tan mlanm 4t r. Bunlar n hepsi otozomal resesiftir.
M KROSKOB : Kistlerin toplay c tübüllerin kesemsi veya silendirik dilatasyonuna ba3l oldu3u
görülür. Daima iki tarafl d r. Asemptomatik ileri ya4taki olgularda ise kistler d 4 medüllada ve tübüler
atrofi interstisyel fibrozis ile komplike olabilir.
Hastal 3 n 4iddetli formu olan yenido3anlarda do3umdan k sa süre sonra solunum yetmezli3i ile ölüm
geli4ir. Ço3u Potter yüzüne sahiptir. Daha sonraki dönemde renal yetmezlik, asemptomatik olanlarda
ileri dönemde konsatrasyon ve asidifiye etmede defekt bulunur. Sistemik ve portal hipertansiyon
geli4ir.
MEDULLER SÜNGER BÖBREK
Oldukça s k ama zarars zd r. Eri4kinde görülür. Papillalarda çok say da küçük kistler vard r. Bunlar
toplay c duktuslar n geni4lemesi ile olu4ur. Tek veya iki tarafl olabilir. Üriner enfeksiyon ve ta4lar n
s kl 3 artm 4t r, hematüri olabilir. Baz hastalarda tübüllerde sodyum geri emiliminde defekt vard r.
Kistler küboidal aras ra üretelial epitel ile dö4elidir. Patogenezi bilinmiyor.
NEFRONOF T Z S (Nephronophthisis) -ÜREM K MEDÜLLER K ST K HASTALIK KOMPLEKS
Çocuklarda oldukça önemli bir kronik böbrek yetmezli3i nedeni (%20). Kortikal tübüler atrofi ve
interstisyel fibrozis yan s ra medullada de3i4ik say da kistler izlenir. Medüller kistlerin varl 3 önemli
olmakla birlikte kortikal tübülo-interstisyel hasar sonradan geli4en renal yetmezli3e neden olur ve
baz lar herediter tübülo-interstsiyel nefrit terminolojisini tercih eder.
Farkl tipleri bulunur
Sporadik, nonfamilial %20,
Familial jüvenil nefronofitizi otozomal resesif
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
38/ 64
retinal displazi- otozomal resesif (retinitis pigmentoza ile birlikte) (%15)
adult ba4lang çl medüller kistik hastal k otozomal dominant (%15)
Ortak bulgular poliüri, polidipsi, (tübüler konsatrasyon defekti, belirgin sodyum kayb ve tübüler
asidoz) 5 –10 y lda böbrek yetmezli3i geli4ir, anemi ve geli4me gerili3i. Genetik defekt 2 kromozom
dad r.
Makroskobi- kortikomedüler kistler ile karakterizedir, böbrekler küçüktür.Kistler medüllada ve kortiko
medüller bile4kede belirgindir. Kortikal küçük kistler olabilir.
Mikroskobi; Kistler yass veya küboidal epitelle dö4eli. Tübüllerde bazal membran parçalanmas ,
kal nla4ma ve ayr lma, distal tübüler atrofi ve kistler, interstisyum da yang sal hücre infiltrasyonu,
fibrozis, glomerüllerde periglomerüler fibrozis görülür.
AKK Z (D YAL Z LE L 3K L ) K ST K HASTALIK
Çok say da böbrek kistleri, kronik böbrek yetmezlik nedeniyle uzun süreli hemodializ uygulanan
hastalar n %60 kadar nda görülür. Kistler 0,5-2 cm çapta olup berrak s v içerirler. Kistleri dö4eyen
epitel hiperplastik veya yass la4m 4 tübüler epiteldir. Kist içinde s kl kla kalsiyum okzalat kristalleri
vard r. Tübüllerin obstrüksiyonu sonucunda geli4ti3i dü4ünülmektedir.
Benzer kistik de3i4iklik dializ almayan son dönem kronik böbrek hastalar nda da görülür. Bu kistik
de3i4ikli3in nedeninin dializden çok fibrozis oldu3unu dü4ündürür.
Dializ kistik hastal 3 nda böbrek adenokarsinomuna artm 4 insidans vard r (%7, 10 y l)
BAS T K STLER
Basit kortikal kistler 50 ya4 n üzerindeki hastalar n %50’sinden fazlas nda bulunur. Bunlar çok say da
ve büyük olabilir. Çaplar de3i4kendir (1-5 cm, nadiren 10 cm üzeri). Patogenezi bilinmiyor ve klinik
olarak anlam yoktur. Büyük kortikal kistlerin kistik böbrek adenokarsinomundan klinik ve radyolojik
olarak ay r m güç olabilir.
Makroskobik olarak 4effaf görünen, düzgün gri bir membranla kapl berrak s v içen kistler olarak
görülür.
Mikroskobide tek tabakal küboidal veya yass epitelle dö4elidirler, epitel bazen tamamen atrofik
olabilir.
D
ER KONJEN TAL HASTALIKLAR
Metabolik hastalFklar
Sistinozis
renal tubüler asidozis
Fabry hastal 3
Okzalosis
Glomerüler hastalFklar
Fin tipi konjenital nefrotik sendrom
Diffüz mezenjial skleroz
Alport hastal 3 - X ba3l OD
Nail Patella sendromu
Hnce bazal membran hastal 3
KAYNAKLAR
1. Chandrasoma P, Taylor CR: Concise Pathology. 3rd ed. 1998 Appleton & Lange USA.
2. Kumar V, Abbas AK, Fausto N: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th ed.
2005 W.B. Saunders Co. USA.
3. Kumar V, Cotran RS, Robb ns SL: Basic Pathology. 6th ed. 1997 WB Saunders Co. USA
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
39/ 64
4. Underwood JCE: General and Systematic Pathology. 2nd ed. 1996 Churchill Livingstone Co. UK.
5. Govan DT, Macfarlane PS, Callander R: Pathology Illustrated. 4th ed. 1996 Churchill
Livingstone Co. UK.
6. Hildebrandt F, Omram H. New insights: nephronophthisis-medullary cystic kidney disease.
Pediatr Nephrol. 2001 Feb;16(2):168-76. Review.
7. Justin Siegal, MD, Cystic Diseases of the Kidney Updated: May 19, 2002
http://www.emedicine.com/MED/topic3189.htm
LG LENENLER Ç N EK B LG LER;
ALPORT SENDROMU: Nefrite e4lik eden sinirsel sa3 rl k, ve lens dislokasyonu, posterior katarakt ve
korneal distrofi gibi de3i4ik göz hastal klar bulunur. Erkekler daha fazla etkilenir, Kal t m 4ekli
heterojendir. Glomerüller daima tutunur, erken lezyon segmental proliferasyon ve/veya sklerozdur.
Mesengial matriks art 4 bulunur baz olgularda fötal glomerüller gözlenmeye devam eder. Baz
böbreklerde glomerüler ve tübüler hücrelerde köpük hücresi görünüm bulunabilir. Hastal k ilerledikçe
kronik de3i4iklikler artar. Karakteristik bulgular elektron mikroskobunda saptan r. Hmmunhistokimya ile
kollagen zincirlerine kar4 antikorlarla tan da yard mc d r.
Patogenezde defektif GBM sentezi bulunur. Kollagen IV, Alfa5 zincirini kodlayan gende mutasyonlar
bulunur.
Klinikte en s k mikroskobik veya makroskobik hematüri bulunur. Proteinüri olabilir nefrotik sendrom
nadirdir. Belirgin renal bulgular 20-50 ya4 aras nda ortaya ç kar (ba4lang ç 5-20 ya4).
NCE (THIN) MEMBRAN HASTALI I (BEN GN A LESEL HEMATÜR ); Ailesel asemptomatik
hematüri ve morfolojik olarak GBM’de diffüz incelme ile karakterize. Hafif veya orta 4iddette proteinüri
olabilir. Di3er hematürilerin ay r c tan s nda önemli.
FABRY HASTALI I: X kromozomuna ba3l olarak kal t lan nadir bir depo hastal 3 d r. Fabry hastal 3 n
deri bulgular angiokeratoma corporis diffusum olarak adland r l r. Hdrar bulgusu albuminüriidir. Di3er
bulgular anhidroz, akroparestezi, oftalmik anomaliler (retinal, korneal ve konjonktival) ile di3er sistem
tutulumlar na aittir.
Lizozomal bir enzim olan alfa galaktozidaz A (seramid triheksozidaz) aktivitesinde azalma sonucunda
glikosfingolipidlerin katabolizmas azal r ve seramid triheksozidaz ba4ta olmak üzere benzer yap daki
moleküllerin plazma konsantrasyonu artarak, intrasellüler olarak dokularda birikir. Tüm dokular
etkilense de kan damarlar n n endotel, düz kas ve peritelial hücreleri, daha az oranda böbrek epitel
hücreleri (glomerüler ve tübüler), kornea epiteli hücreleri, myokard hücreleri ve otonom sinir
sisteminde ganglion hücreleri etkilenir.1-4 Hleri ya4larda böbrek yetmezli3i ve dilate kardiyomiyopati
geli4ebilir. Böbrek yetmezli3inin tedavi edilebilmesi nedeniyle serebrovasküler ve kardiovasküler
tutuluma ba3l mortalite günümüzde daha s kt r.
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
40/ 64
Böbre*in kistik hastalFklarF (ÖZET)
Patogenez
Tutulum
YaH
Patoloji
Klinik
Kistik renal displazi
GeliHimsel
TT
fokal
yenido*an
De*iHik büyüklükte
kistler ve displazi
Tutulum derecesine
ba*lF
Diffüz kistik displazi
O Resesif
T
yenido*an
Diffüz kistler, ve
immatür parankim
Böbrek yetmezli*i,
Di*er sendromlar
PKH
Otozomal dominant
O Dominant
T
EriHkin
Böbreklerde diffüz
kistik geniHlemeler
Hematüri, kitle,
hipertansiyon, renal
yetmezlik
PKH
Otozomal resesif
O Resesif
T
Çocukluk
Korteks medüllada
üniform kistler
Böbrek yetmezli*i,
hepatik fibrosis
Medüller sünger
böbrek
?
EriHkin
Kollektör
duktuslarda kistler
Piyelonefrit ve taHlar,
hematüri
Medüller kistik
hastalFk
O Dominant
T
EriHkin
Medüller kistler,
tübüler atrofi,
interstisyel fibrosis-
Poliüri/polidipsi
Nefronofitizi
O Resesif
T
Çocukluk
Medüller kistler,
tübüler atrofi,
interstisyel fibrosis
Poliüri/polidipsi- erken
böbrek yetmezli*i
Dializ iliHkili kistik
hastalFk
EdinilmiH,
dializ hastalarF
T
EriHkinDializli
Kortiko medüller
çok sayFda
Tümör geliHimi,
hematüri
Basit kistler
EdinilmiH
TT
EriHkin
Tek veya çok
Önemi yok, kitle ayFrFcF
tanFsFnda önemli
Glomerüokistik
hastalFk
Genetik??
Kistik glomerüller
PKH; polikistik böbrek hastalF*F, T, iki taraflF, TT tek taraflF
Tablo; nefronofitizi-medüller kistik hastal k ay r c özelllikler,
nefronofitizi- NPH
medüller kistik böbrek hastalF*F MCKD
Kal t m
otozomal resesif
otozomal dominant
Son dönem böbrek
yetmezli3i
jüvenil 13 ya4 NPH1
infaltil 1-3 ya4 NPH2
adolesan 19 ya4 NPH3
MCKD 1 62 ya4
MCKD 2 32ya4"
Böbrek d 4 bulgular
Jüvenil NPH- gözler,
hiperürisemi, gut
serebellum, karaci3er, kemik
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
41/ 64
TÜBÜLO NTERST SYEL HASTALIKLARDA PATOLOJ K BULGULAR
Yard. Doç. Dr. Sait en, Patoloji AD, 3881025, x3707, x3719, [email protected]
Bu derse girmeden önce bilinmesi gerekenler
Bu derste hastal klardaki temel histopatolojik de3i4ikliklerin kavranmas için böbre3in normal yap s n n
bilindi3i varsay lacakt r.
Ö RENME HEDEFLER
B LG
Bu dersin sonunda ö*renci ;
Böbrekte tubülleri ve interstisyumu tutan hastal klar;
•
Enfeksiyonlar
•
Toksik nedenler
•
Fiziksel nedenler
•
Hmmunolojik nedenler ile olu4an hastal klar n özelliklerini
Ayr ca damarlar tutan ve sekonder olarak tubülointerstisyel yap y etkileyen hastal klar, özellikle
hipertansiyon’da görülen histopatolojik bulgular bilecek .
BECER : Patoloji makroskobi ve mikroskobi pratiklerinde görülecek olan örneklerde kronik tübülo
interstisyel de3i4iklikleri tan yabilecek
DERS ÇER
Tubülointerstisyel hastal klarda primer hastal k, tübüllerde veya interstisyumdad r. Ba4l ca neden,
enfeksiyon ve toksik olaylard r. Daha az olarak fiziksel nedenlerdir. Tubüllerden ba4layan hastal k bir
süre sonra interstisyumu da etkiler, interstisyel olaylar da tübülleri etkiler. Bu hastal klardan bir grubu,
toksik ve iskemik nedenler ile olu4an akut tubüler nekrozlar , akut böbrek yetmezli3i dersinde gördük.
Di3er bir grup tubülointerstisyel nefrit dedi3imiz tubüller ve interstisyumda yang sal infiltrasyonla
karakterize hastal klardan olu4ur.
Histopatolojik de*iHiklikler:
Neden ne olursa olsun bütün tubülointerstisyel hastal klar n benzer ortak mikroskobik özellikleri vard r.
1. Akut tübüler nekroz: Akut böbrek yetmezli3i nedenidir.
2. Tübüllerde atrofi, interstisyel fibrozis ve nefron kayb : Kronik böbrek yetmezli3i nedenidir.
3. lnterstisyel yang : Tübüllerde ve interstisyumda, polimorf nüveli lökosit infiltrasyonu ve
mononükleer hücre infiltrasyonu ile akut (akut interstisyel nefrit) veya lenfosit, plazma hücresi,
makrofajlara e4lik eden fibroblast proliferasyonu ile kronik (kronik interstisyel nefrit) infiltrasyon.
4. Tübüler bazal membran kal nla4mas : Diabet, amiloidozis ve transplant rejeksiyonunda ve
tubülointerstisyel hastal klar n kronik döneminde görülür.
5. Anormal madde birikimi: Hnterstisyumda veya tübüllerde kalsiyum, amiloid, ürat, myelom
proteinleri ve oksalat birikebilir.
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
42/ 64
ENFEKS YON HASTALIKLARI- (ÜR NER KANAL ENFEKS YONLARI/PYELONEFR T VEYA
S ST T)
Pyelonefrit (PN), tübülleri, interstisyumu, pelvisi tutan ve böbre3in en s k görülen hastal klar ndan
biridir. Akut PN, üriner kanal n infeksiyonu e4li3indeki bakteriyel bir enfeksiyondur. Kronik PN ise daha
kompleks bir hastal kt r. Gene ba4l ca rolü bakteriel enfeksiyon oynar ama patogenezde VUR ve
obstrüksiyon gibi ba4ka faktörler de önem kazan r.
Üriner sistem enfeksiyonlar çok s k görülür. Tamamen asemptomatik olabilir (asemptomatik
bakteriüri) ve sadece mesaneyi tutabilir. Üriner kanal (ÜK) enfeksiyonunda olgular n % 85' inden
fazlas nda, hastan n kendi fekal floras , yani gram negatif basiller, özellikle de E. Coli sorumludur.
Böbre3e ula4ma yollar : Hematojen veya assendan (en s k) olabilir.
Etyoloji:
1- Kad nlarda oldu3u gibi k sa üretra.
2- De3i4ik nedenlerle idrar ak m n n engellenmesi, üriner staz. Gebelikte artan kan progesteron
seviyesinin üriner kanal düz kas aktivitesini azaltarak staza neden oldu3una inan l r.
3- Vagina, barsak. deri ile ÜK aras ndaki fistüllerde oldu3u gibi, enfekte alanlar ile ÜK' n ili4kisine
neden olan yap sal bozukluklar.
4- Vezikoüreteral reflü (VUR).
5- Mesane kateterizasyonu.
6- Diabetes mellitus.
7- Hmmünsüpresyon veya immünyetmezlik.
Üretral kanal enfeksiyonu kad nlarda daha s kt r. 15-20 ya4 grubunda s kl k, erkeklerden 8 kat fazlad r.
Üretran n k sal 3 (1), prostat s v s n n antibakteriyel etkisinin yoklu3u (2), koitusta üretral travma balay sistiti - (3) nedeni ile bakteriler kateterizasyonsuz da mesaneye geçebilir.
AKUT PYELONEFR T
Makroskopik özellikler: Tek tarafl veya iki tarafl olabilir. Böbrekler irile4mi4tir. Kortekste, sar
4 nsal çizgiler halinde medullaya uzanan süpürasyon odaklar (bazen apseler) izlenebilir.
Mikroskopik özellikler: Polimorf nüveli lökosit infiltrasyonu ve hiperemi ile böbrek tübüllerinden
ba4layan aküt süpüratif yang . Süpürasyonu takiben tübüllerde likefaksiyon nekrozu. Tutulum
karakteristik olarak yamal tarzdad r.
Komplikasyonlar:
-
ok ile seyreden gram-negatif sepsis,
-
Pyelonefroz,
-
Nekrotizan papillit (papiller nekroz),
-
Perinefritik apseler,
-
Amfizematöz pyelonefrit; Nadiren diabetik hastalarda görülen bu hastal kta aneorobik
bakteriler glukozu fermante ederek, renal parankimde gaz olu4turur ve klinikte tan koydurucu
özellik de bu parankimal gaz' n radyolojik olarak gösterilmesidir. Gram-negatif 4ok ve ölüm ile
sonuçlanabilir.
KRON K PYELONEFR T
Kronik böbrek yetmezliklerinin % 15-20'sinden sorumludur.
Etyoloji:
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
43/ 64
Bir çok etyolojik faktör vard r. Ana hatlar ile üçe ay rmak mümkündür.
1- Kronik obstrüktif pyelonefrit,
2- Reflu nefropatisi, VUR e4li3indeki kronik pyelonefrit,
3- Kronik nonobstrüktif pyelonefrit. Gerçek nonobstrüktif olgular çok az say dad r ve ço3u
infeksiyonla ili4kisiz tübülointerstisyel hastal klar n son döneminde kar4 m za ç kar.
Makroskopik özellikler: Bu hastal kta karakteristlk özellikler daha çok makroskopiktir. Kronik
glomerülonefritten makroskopik olarak ayr labilir. Kronik pyelonefritte düzensiz skar ve kontraksiyonlar
nedeni ile asimetrik tutulum vard r. Oysa kronik glomerülonefritte nedbele4me diffüz ve simetriktir.
Pelvis ve kalikslerde deformite s kt r. Tek veya iki tarafl olabilir.
Mikroskopik özellikler: Tübüllerde, atrofi. hipertrofi, dilatasyon ve tiroidizasyon (kolloid t kaçlarla
dolu geni4lemi4 tübüller). Korteks ve medullada de3i4ik derecelerde kronik interstisyel yang ve fibrozis
vard r. Parankimde lenf follikülleri geli4ebilir. Glomerüller normal olabilir: periglomerüler fibrozis,
nekroz, hiyalinizasyon ve sekonder fokal segmental glomerüloskleroz (FSG) izlenebilir. Arteriollerde
obliteratif ve sklerotik de3i4iklikler olabilir.
TOKS K TÜBÜLO NTERST SYEL HASTALIKLAR
ANALJEZHK NEFROPATHSH:
Phenacetin ba4ta olmak üzere, aspirin ve kafein ba4l ca nedenlerdir. Patolojik olarak, renal papillalarda
nekroz vard r. Hnterstisyel meduller fibrozis ve kalsifikasyor lar da olabilir. Dökülen nekrotik papilla
renal koli3e neden olur. Klinik olarak, hematüri. üreteral kolik, hipertansiyon ve ilerleyici böbrek
yetmezli3i ile seyreder. Radyolojik olarak renal papillalara uyan bölgede kalsifikasyonlar n bulunu4u,
tan y akla getirir. Hdrarda nekrotik papilla dokusu saptanabilir.
HLAÇ NEFROTOKSHSHTESH:
Tedavi amac yla kullan lan bir çok ilaç farkl tablolarla böbrek fonksiyon bozuklu3una neden olabilir.
Akut interstisyel nefrit: Methicillin, di3er penisilin formlar , sulfonamidler, diüretikler sebep olabilir.
Hmmün hipersensitivite (a4 r duyarl k) reaksiyonu sonucu ortaya ç kar. Patolojik olarak, interstisyumda
belirgin lenfosit, plazma hücresi ve eozinofilik lökosit infiltrasyonu ile tübüllerde dejenerasyon ve
nekroz vard r. Klinik olarak ilaç al n m ndan iki hafta sonra ba4layan ate4, hematüri, proteinüri, deri
döküntüleri ve eozinofili görülür. Olgular n % 50'sinde yetmezlik geli4ir. Hlaç kesildi3inde hasta
genellikle iyile4ir.
Akut tübüler nekroz: Aminoglukozidler (gentamisin, kanamisin), amfoterisin B, cephaloridine ve
methoxyflurane (anestetik) ba4l ca nedenlerdir.
Nefrotik sendrom: Cival bile4ikler, trimethadione (antiepileptik) ve romatizma tedavisi için kullan lan
alt n tedavisi ile ortaya ç kmaktad r.
METABOL K TÜBÜLO NTERST SYEL HASTALIKLAR
Gut (ürat nefropatisi), okzalozis, hipokalemi, hiperkalsemi durumlar nda ortaya ç kar.
Myelom' un seyri s ras nda, amiloidoziste de tübülointerstisyel böbrek hastal klar n görürüz.
F Z KSEL NEDENLER LE OLU3AN TUBÜLO NTERST SYEL HASTALIKLAR
RADYASYON NEFRHTH
Radyoterapi s ras nda ortaya ç kabilir. Böbrek radyasyon alan nda ise ortaya ç kar. Doza ba3l d r veya
sitotoksik ilaçlar ile birlikte verildi3inde görülür. Esas lezyon küçük arterlerdedir. Bu damarlarda
fibrinoid nekroz olu4ur. Daha sonra tübüler atrofi ve interstisyel fibrozis geli4ir.
OBSTRÜKTHF ÜROPATH
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
44/ 64
Konjenital anomaliler (üretero-pelvik darl k, vesiko-üreterik reflü), tümörler (mesane ve prostat
karsinomlar ), hiperplastik lezyonlar (benign prostat hiperplazisi), ta4lar.
MMÜNOLOJ K TÜBÜLO NTERST SYEL HASTALIKLAR
Transplante böbrek rejeksiyonlar nda, daha önce sözü edilen baz ilaç toksisitelerinde ve baz
otoimmün hastal klarda (anti GBM hastal 3 ve nadiren anti bübüler GM hastal 3 , immun kompleks
arac l kl ), kar4 m za ç kan tübülointerstisyel lezyonlardan, immünolojik mekanizmalar sorumludur.
KAN DAMARLARINI ETK LEYEN HASTALIKLAR
Böbrek hastal klar n n neredeyse tamam sekonder olarak böbrek damarlar n tutar. Sistemik damar
hastal klar da böbrek damarlar n tutar ve böbre3e ait önemli klinik bulgulara yol açar. Enfarktüsler,
progressif sistemik skleroz (skleroderma), renal arter stenozu, sistemik hipertansiyon, 4ok ve daha
önce sözü edilen baz vaskülitler bu gruba girebilir. Temel olarak kan damarlar etkilenir ama bu etki
h zla tübulo-interstisyel yap da hasara yol açar. Burada, bir k sm ndan k saca söz edilecektir.
Kaynaklardan ve klinik derslerde daha ayr nt l bilgi alabilirsiniz.
H PERTANS YON
Hipertansiyonun semptomlar , klinik bulgular , etyopatogenez ve bununla ili4kili s n flamay , (esansiyel primer-, sekonder) klinik derslerinizde ö3reneceksiniz. Burada, patolojik bir s n flama olan benign ve
malign nefroskleroz özetlenecektir.
Benign nefrosklerozis:
Bu terim, benign hipertansiyonda ki böbrek bulgusu olan hyalin arteriolosklerozis'i tan mlamak için
kullan l r. Küçük arter ve arteriollerin duvarlar nda hyalinizasyon (pembe homojen bir madde birikimi)
ve kal nla4maya ba3l
lümenler daralm 4t r. Hipertansiyonun erken devresinde sadece
vazokonstrüksiyon vard r ve mikroskobik bir bulgu izlenmez. Uzun süren, hafif veya orta 4iddette,
genellikle semptomsuz, tesadüfen yakalanan hipertansiyonda veya hipertansiyonu olmasada baz ya4l
ki4ilerde, diabet hastalar nda, hyalini arteriolosklerozis saptan r. Kan bas nc n n mekanik etkisi nedeni
ile mediada ve intimada proliferasyon ve giderek intimal fibrozis ile hyalini dejenerasyon meydana
gelir. Hyalini birikimin, zedelenen endotel boyunca damar d 4 na kaçan plazma proteinleri ve bazal
membran matriksinin artmas sonucunda olu4tu3u öne sürülür.
Makroskobik bulgular: Böbrekler hafif veya belirgin küçülmü4tür. A3 rl klar 110-130 gr.
civar ndad r. Yüzeyleri ince granüle, pürtüklü görünümdedir. Kesi yüzlerinde bu kitle kayb n n
korteksteki daralmaya ba3l oldu3u görülür.
Mikroskobik bulgular: Yukar da tan mlanan küçük arter ve arteriol de3i4iklikleri yan s ra arkuat ve
interlobüler arterlerde medial hipertrofi, elastik lamina tabakalanmas ve intimada myofibroblastik
dokunun artmas na ba3l daralma da görülür. Buna fibroelastik hiperplazi denir. Etkilenen damarlar n
besledikleri bölgelerde kronik iskemik de3i4iklikler ortaya ç kar
Malign nefrosklerozis:
Hipertansiyonun malign veya h zlanm 4 evresinde ki böbrek bulgusudur. Malign hipertansiyon terimi
klinikopatolojik bir tan mlamad r. Hastalarda diastolik bas nç genellikle 130 mm Hg’n n üzerindedir,
retinada kanama ve papil ödemi vard r, böbrekteki damar lezyonlar çok belirgindir, buna ba3l
böbreklerle ilgili klinik bulgular a3 rd r. Kalp yetmezli3i ve serebral kanamalarda görülür. Daha önce hiç
hipertansiyon yak nmas olmayan bir ki4ide aniden ortaya ç kabilir ço3unlukla da daha önce
hipertansiyonu olan hastada semptom ve bulgular n a3 rla4mas ile ortaya ç kabilir (h zlanm 4
hipertansiyon). Genellikle sekonder hipertansiyonda görülür, sklerodermal hastalarda üremiden
ölümlerin en s k nedenidir.
Mikroskobik bulgular: Malign hipertansiyonda kan damarlar nda histolojik olarak ba4l ca iki
karakteristik görünüm izlenir.
1- Arteriollerde fibrinoid nekroz (nekrotizan arteriolit)
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
45/ 64
2- Hiperplastik arteriolit. Arteriollerde ve küçük arterlerde intimada konsantrik olarak dizilmi4,
prolifere, i3 biçimi hücreler, düz kas hücreleri ve kollajen liflerinin olu4turdu3u "so3an zar "
görünümü ve kal nla4an medial tabakan n meydana getirdi3i duvar kal nla4mas ve daralan
lümenler izlenir.
Makroskobik bulgular: Daha önce hipertansiyonu olmayan hastada yüzey düzgündür ve boyutlar
normaldir. Glomerül kapillerlerinin ve arteriollerin y rt lmas na ba3l olarak yüzeyde toplu i3ne ba4
büyüklü3ünde kanamalar (pire s r 3 görünümü), kesi yüzünde kanamalara ek olarak küçük
infarktüsler görülür. Daha önceden varolan hipertansiyonun süresine ve 4iddetine göre ba4ka bulgular
da eklenebilir. Bu bulgular neler olabilir??!!
RENAL ARTER STENOZU
Tek tarafl renal arter darl 3 hipertansiyonun nadir sebeplerinden biridir (%2-5). Ancak iyi seçilmi4
olgularda cerrahi olarak %70-80 hipertansiyonu tedavi etmek mümkün oldu3undan çok önemlidir.
Renal arter darl 3 n n en önemli nedeni (%70 olguda) renal arterden kaynaklanan atheromatöz plakt r.
Stenoza yol açan di3er neden. fibromusküler displazidir. Arterin intima. media ve adventisyas nda
fibröz veya fibromusküler kal nla4ma ile karakterize bir grup hasta3 n ortak ad d r.
KAYNAKLAR
1. Chandrasoma P, Taylor CR: Concise Pathology. 3rd ed. 1998 Appleton & Lange USA.
2. Kumar V, Abbas AK, Fausto N: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th ed.
2005 W.B. Saunders Co. USA.
3. Kumar V, Cotran RS, Robb ns SL: Basic Pathology. 6th ed. 1997 WB Saunders Co. USA
4. Underwood JCE: General and Systematic Pathology. 2nd ed. 1996 Churchill Livingstone Co. UK.
5. Govan DT, Macfarlane PS, Callander R: Pathology Illustrated. 4th ed. 1996 Churchill
Livingstone Co. UK.
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
46/ 64
ÜR NER S STEM OBSTRÜKS YONLARI VE ALT ÜR NER S STEM
PATOLOJ S
Yard. Doç. Dr. Sait en, Patoloji AD, 3881025, x3707, x3719, [email protected]
Bu derse girmeden önce bilinmesi gerekenler
Bu derste hastal klardaki temel histopatolojik de3i4ikliklerin kavranmas için üriner sistemin normal
yap s n n bilindi3i varsay lacakt r.
Ö RENME HEDEFLER
B LG
Bu dersin sonunda ö*renci ;
•
Üriner sistem obstrüksiyonlar , üriner ta4lar
•
Üreterin konjenital anomalileri, enfeksiyonlar ve obstrüktif lezyonlar
•
Mesanenin konjenital anomalileri, sistitleri ve obstrüktif lezyonlar n biliyor olacak
BECER : Makroskobik ve mikroskobik olarak obstriktif lezyonlar ve bunlara sekonder böbrek
lezyonlar n tan yabilecek.
DERS ÇER
Üriner obstrüksiyonlar böbrek fonksiyon kayb n n s k görülen önemli nedenlerinden biridir. Ama as l
önemi, tan konmas ndad r. Nedenlerinin ço3u cerrahi olarak tedavi edilebilir ve erken dönemde tan
kondu3unda tam iyile4me mümkündür. T kanmalar enfeksiyon ve ta4 olu4umuna yol açar ve aç lmayan
t kan kl klar kal c böbrek atrofisine (hidronefroz, obstrüktif üropati) neden olur.
T kan kl klar, sinsi veya akut; k smi veya tam; tek tarafl veya çift tarafl olabilir. Üriner kanal n
herhangi bir seviyesinde olabilir. Neden kanal n içinde, kendine ait (intrensek) veya d 4arda bask
yapan (ekstrensek) bir lezyon olabilir. En s k nedenler:
•
Konjenital anomaliler; posterior üretral valv ve üreter darl klar , ç k 4lardaki (meatal) darl klar,
mesane boynunun t kanmas , üreteropelvik bile4kede t kan kl k, 4iddetli vesikoüreteral reflü
•
Üriner ta4lar
•
Benign prostat hipertrofisi
•
Tümörler
•
Enfeksiyonlar; prostatitis, üreteritis, üretritis, retroperitoneal fibrozis
•
Kan p ht lar veya nekrotik papilla
•
Gebelik
•
Uterusun prolapsusu veya sistosel
•
Fonksiyon bozukluklar ; nörojenik ve üreter ile mesanenin di3er fonksiyonel anomalileri
(disfonksiyonel obstrüksiyon)
Hidronefroz, idrar ak 4 n n engellenmesi nedeni ile böbrek parankiminin ilerleyen atrofisi ile beraber
görülen, pelvis ve kalikslerdeki dilatasyondur. T kan kl k, aktif tubül hücreleri ve lökositler arac l 3 ile
geli4en interstisyel yang sal reaksiyonun teti3ini çeker.
Morfolojik görünüm t kan kl 3 n seviyesine ba3l d r. T kan kl 3 n proksimalinden ba4layarak proksimale
do3ru devam eden dilatasyon meydana gelir. Böbre3in boyutlar hafif yada a4 r bir geni4leme gösterir.
Pelvis ve kalikslerde de3i4ik derecelerde dilatasyon vard r. Enfeksiyon olmasada interstisyel bir
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
47/ 64
infiltrasyon, olay ilerledi3inde kortikal tübüler atrofi ve interstisyel fibrozis görülür. Hleri dönemde
böbrek ince cidarl kistik bir yap ya dönü4ür.
Tek tarafl tam veya k smi t kan kl k uzun süre sessiz kalabilir. Hki tarafl tam t kan kl kta oligüri ve anüri
olu4ur.
ÜR NER TA3LAR (ÜROL T YAZ S)
Ta4lar her seviyede olabilir ama en s k pelviste geli4ir. Amerikada genel populasyonun % 5-10’u
hayatlar nda bir kez ta4 problemi ile kar4 la4 rlar. En çok kalsiyum okzalat ta4lar (%70) geli4ir. Hangi
tip ta4 olursa olsun, ta4 olu4turan maddenin idrarda ki konsantrasyonu önemlidir. Çözünebilir
konsantrasyonu geçtimi ta4 geli4imi tehlikesi vard r.
Etioloji ve klasifikasyon
Hdrar ta4lar olan hastalar n %70’ kalsiyum okzalat ta4lar na sahiptir. Bu hastalar n ço3unda ta4tan
sorumlu olacak biokimyasal anomali yoktur. Hiperkalsiüri ve hiperokzalüri hastalar n küçük bir k sm nda
bulunur.
Kalsiyum okzalat ta4lar küçük, sert, sivri kö4eli a4a3 do3ru inerken üreteral mukozay hasarlayan
ta4lard r.
Fosfat taHlarF (“struvite” veya “triple” ta4lar olarak da adland r l r) idrar ta4lar n n %15’ini olu4turur ve
amonyak olu4turarak idrar alkali yapan Proteus gibi üre parçalayan organizmalar n neden oldu3u idrar
yolu enfeksiyonlar ile birlikte olmaya e3ilimlidir. Fosfat ta4lar n n olu4umu için idrar n alkali olmas
gereklidir. Bunlar tek, büyük, yumu4ak olmaya e3ilimlidir ve pelvikalisiyel sistemi doldurabilir
(staghorn”-pelvisi doldurup kalikslere uzanan ta4).
Ürik asit taHlarF (%10) önemlidir, çünkü bunlar radyolüsenttir (X 4 nlar ile görülmez) bu nedenlede
direkt bat n grafisinde görülmezler.
Klinik Özellikler
Ta4lar tipik olarak akut üreteral obstrüksiyon, üreteral kolik ve mukozal travmaya ba3l olarak hematüri
ile ortaya ç kar. Küçük ta4lar peristalsizm ile ba4ar l olarak mesaneye do3ru, a4a3 itilirler ve idrar ile
d 4ar at l rlar.
Ta4 üreterde s k 4t 3 nda idrar yolu obstrüksiyonu olu4ur. S k olarak hidronefroz, idrar staz , idrar yolu
enfeksiyonu ve akut piyelonefrit takip eder.
Üreteral ta4lar n tan s direkt x- 4 n (direkt bat n grafisi) (radyoopak ta4lar) veya intravenöz yada
retrograd pyelografi (radyolüsent ta4lar) ile yap l r. Hdrar ta4lar n n %90’ radyoopakt r. Serum ve idrar
çal 4malar predispoze eden nedeni (hiperkalsemi, hiperokzalüri, sistinüri, gout, üriner enfeksiyon)
saptamak için gereklidir. Hdrarda kristallerin varl 3 n n idrar ta4lar varl 3 ile korelasyon göstermedi3ine
dikkat edilmelidir.
Tedavi
Üreteral ta4lar n tedavisi, ta4 n üreterden geçi4ini izleme ve a3r y hafifletme kombinasyonundan
olu4ur. Büyük ve s k 4m 4 ta4larda ultrasonik olarak ta4lar k rma litotripsi -veya onlar ç karmak için
cerrahi- endikasyonu vard r.
ÜRETER
KONJEN TAL ANOMAL LER
Otopsilerde % 2-3 saptan yor.
•
Çift üreter, çift geni4 pelvis (y 4ekli) Üreterler birle4ip mesaneye aç l rsa sorun olu4turmayabilir
di3er ko4ulda veziko-üreteral reflüye yol açabilir.
•
Üretero-pelvik bile4ke obstrüksiyonu; kaslar n organizasyonunda anomali, fibrozis, kas
hipertrofisi veya üreter önünde aberran böbrek damarlar gibi nedenlerle olur genellikle tek
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
48/ 64
tarafl . Artm 4 bas nç hidronefroz, fibrosis ve pelvik kas hipertrofisine neden olur. Hidronefroz,
ta4 ve enfeksiyona zemin haz rlar.
•
Divertikül
•
Hidroüreter
•
Megaloüreter
ENFEKS YONLAR
Genellikle üriner kanal n enfeksiyonlar n n bir komponentidir. Üreteritis follikülaris, üreteritis sistica gibi
özgün lezyonlar olu4abilir;
OBSTRÜKT F LEZYONLAR:
Üreteral obstrüksiyonlar renal infeksiyon ve/veya ta4a e3ilim yarat r, hidroüreter, hidronefroz geli4ir.
Akut obstrüksiyon çok a3r l d r. Nedenler iki grupta toplanabiliri:
ntrensek darlFklar:
•
Ta4lar; 0.5cm den küçük ta4lar üretere ula4abilir- s k neden
•
Konjenital veya edinsel darl klar; edinseller daha s k, Hnflamasyon, cerrahi travma
•
Tümörler; mesane ile kar4 la4t r nca daha az s kl kta malign s kl kla üretelial karsinom, nadiren
benign
•
Kan p ht s , nekrotik papillaya ait materyel- piyelonefrit, polikistik böbrek hastal 3
•
Nörojenik nedenler
Ekstrensek darlFklar:
•
Gebelik; kaslar n gev4emesi ve bas , gebeli3in son döneminde fonksiyonel ve hafif üreteral
obstrüksiyon geli4ir. Genellikle enfeksiyona neden olmaz.
•
Periüretral yang ; salpenjit, divertikülit,
•
Retroperitonel fibrozis %70 i idiopatik, fakat baz inflamatuar hastal klar, ilaçlar ve lenfoma
•
Pelvik endometriozis; inflamasyon, fibrozis ve skara neden olur.
•
Kom4u organ tümörleri; rektum, prostat, mesane, kad n genital sistem-serviks tümörleri,
retroperitoneal sarkomlar
MESANE
Mesane, uterus ve vagina ile kom4udur. Hleri ya4larda desensus uteriye ba3l sistosel geli4ebilir.
KONJEN TAL ANOMAL LER:
Divertikül;
Konjenital olarak duvarda geli4me kusuru veya fötal geli4im s ras nda üriner trakt
obstrüksiyonu ile
Edinsel olabilir; ço3unlukla erkeklerde 50 ya4 üzerinde prostat hipertrofisine ba3l uretra
obstrüksiyonu ile olabilir, ya4l otopsilerde %5-10 görülür. Artm 4 bas nç ve kas hipertrofisi ile
mesane duvar ndan d 4a do3ru geli4en kese 4ekinde olu4um.
Staz, enfeksiyon ta4, hatta vezikoureteral reflü olu4umuna yol açar. Olas l kla, mukoza ve üriner
karsinojenlerin ili4ki süresinin artmas na ba3l divertikülde üretelial neoplazm insidans nda (skuamoz
hücreli karsinom) art 4 da vard r. Cerrahi olarak düzeltilebilir.
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
49/ 64
Mesane ekstrofisi: Mesanenin exstrofisi, mesanenin ön duvar üzerindeki kar n duvar ve pubis
simfisizini içeren, geli4im bozuklu3u ile karakterli nadir konjenital anomalidir. Mesane büyük
defekt gibi deri yüzeyine aç l r (tam exstrofi). Daha küçük defektler görülebilir.
D 4a aç k olan mesane do3umda k rm z ve granülerdir, ve transisyonel epitel ile kapl d r.
Tekrarlayan enfeksiyonlar skuamoz veya intestinal tipte glandüler metaplaziye neden olur.
Hzole (tek) defektler cerrahi olarak düzeltilebilir. Exstrofi s kl kla çok say da di3er konjenital
anomalilerle birliktedir. Kanser insidans nda artma (genellikle adenokarsinom) ekstrofik
mesanelerde bildirilmektedir
Mesane agenezisi, hipoplazisi
Fistüller: mesane-vagina, rektum, uterus aras fistüller; Mesane fistülü deri, barsaklar ve kad n üreme
sistemine aç labilir. Bu fistüller (1) konjenital urakal vezikoumblikal fistül, nadiren vezikovajinal
fistül gibi; (2) travmatik temelde vezikovajinal fistül ile komplike olabilen obstetrik travma ile;
(3) inflamatuar kolon divertikülüti, salfenjit ve Crohn hastal 3 ile. Divertikülit vezikointestinal
fistülün ens k nedenidir; (4) neoplastik özellikle serviks, kolon, ve mesane kanseri, olabilir
Mesane fistülünün etkileri tutulan organa ba3l d r. Vezikovajinal fistül, idrar n vajinadan sürekli
damlamas n olusturur. Vezikointestinal fistül feçes (fekalüri) ve gaz (pnömatüri) ile idrar
geçi4ine neden olur. Tüm fistüller vezikal infeksiyona e3ilim olu4turur.
Urakus kalFntFsF; Urakus fötal mesaneyi allantoise ba3layan kanald r. Do3umdan sonra oblitere olur
veya bir fibröz band gibi (medial umblikal ligamant) kal r. Tüm urakusun aç k kalmas
vezikoumblikal fistüle; urakusun bir parças n n aç k kalmas infeksiyona e3ilim, sinüs ve fistül
olu4uma neden olur. Urakal kistler ve neoplazmlar (adenokarsinom) nadir görülür.
VEZ KO ÜRETERAL REFLÜ
Konjenital nedenli durumlarda fonksiyonel valv mekanizmas ile idrar yaparken üreterlere ve böbre3e
geri kaçar. Genellikle bilateral piyelonefrit, idrar yolu enfeksiyonu ileri dönemde bbrek yetmezli3ine yol
açar.
S ST TLER
AKUT S ST T
A. Akut Bakteriyel Sistit: yayg n olarak Escherichia Coli, Proteus grubu ve Enterococcus faecalis gibi
koliform bakterilerin neden oldu3u, s k assendan enfeksiyondur. Çok s k olarak kad nlarda görülür ve
etiolojik olarak cinsel ili4ki, hamilelik ve giri4imlerle ili4kilidir. Ya4l larda, prostatik hiperplazili hastalarda
obstrüksiyon veya divertikül gibi idrar n kronik birikmesi temel predispozan faktördür. Hdrardan etiolojik
ajan n kültürü yap labilir. Hdrar protein, eritrosit ve nötrofilleride (silendirler yaln zca böbrekde
tutulmu4sa vard r) içerir. Akut sistitli birçok olgu akut piyelonefrit ile birliktedir.
B. Akut Radyasyon Sistiti: Radyasyon sistiti, malign neoplazmlar n pelvik radyasyon alan na
mesanenin dahil oldu3u olgularda görülür. Radyasyon fibrozise neden olur mesaneyi küçültür ve atipi
olu4turur.,
C. laç etkileri: Kanser tedavisinde kullan lan ilaçlar (cyclophosphamide gibi) idrar n sitolojik
incelenmesinde yanl 4l kla kanser gibi de3erlendirilebilen dö4eyici transisyonel epitelin belirgin atipisi ile
birlikte akut hemorajik sistite neden olurlar.
Klinik: S k idrara ç kma ( 15-20 dakikada bir), suprapubik a3r , dizüri, ate4 ü4üme halsizlik, pyelonefrit
bulgular . Antibiotiklerle tedavi edilir.
Morfoloji: Akut sistit lamina propriada nonspesifik enfeksiyon bulgular nötrofilik infiltrasyon ve
mukozan n hiperemisi ile karakterizedir.
Hemorajik sistit: Radyoterapi, kemoterapi, adenoviruslarla;
Ülseratif sistit: Kateter, perivezikal abse,
Amfizematöz sistit: Diyabet, gaz olu4turan bakteriler;
“Encrusted sistit” Kabuklu sistit terimi, idrar alkalili3inin mesane mukozas nda fosfat
kristallerinin çökmesine neden oldu3u nonspesifik sistitlere denir; fosfat çökmesi üre
parçalay p amonyak olu4turan Proteus gibi organizma infeksiyonlar nda görülür.
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
50/ 64
Büllöz sistit lamina propriada büyük s v dolu bo4luklar olu4turan akut sistit varyant d r.
Süpüratif, folliküler, eozinofilik (ilaç, parazit) sistitlerde vard r.
KRON K NONSPES F K S ST T
Kronik sistit gram negatif bakteriler (fekal flora, e. coli, proteus, klebsiella, enterobakter, strep. fekalis,
staf. ) yan s ra 4istosoma, tüberküloz klamidya ve candida etken.
Kronik nonspesifik sistit, epitel hiperplazisi, lenfosit ve plazma hücreleri ile mesane mukozas n n
infiltrasyonuyla karakterizedir. Spesifik formlar olabilir.
Sistitis sistika ve glandülaris:
Submukozaya gömülmü4 üretelial epitel adalar von Brunn adalarF olarak adland r l r. Tümörden
ay r m önemlidir.
Bazen küboidal veya silindirik epitelle dö4eli yar klar (sistitis glandülaris) veya kistler (sistitis sistika)
olu4turabilirler. Epitelial de3i4ikliklerin bu formlar n n klinik anlam azd r. Nedeni bilinmez
Skuamoz metaplazi
Kad nlarda trigonda olabilir, di3er yerlerde olmas kronik enfeksiyon bulgusudur. Keratinize veya
vaginal tipte olmak üzere ikiye ayr l r.
nterstisyel sistiti
Hnterstisyel sistit (Hunner’in interstisyel sistiti, hunner ülser) sürekli a3r l kronik sistit mesane duvar n
tam kat tutan inflamasyon ve fibrosis vard r. Etioloji bilinmiyor. Mast hücresi belirgin ülser ve fissürlerle
karakterize yang bulunur. Kad nlarda s k ve otoimmun hastal klarla beraber olabilir. Fibrosis en büyük
sorun ve mesane kapasitesini azaltabilir.
MALAKOPLAK
Hmmun supresyon uygulananlarda (transplantasyon al c s nda) ortaya ç kar ve kronik enfeksiyonlarla
ili4kilidir. Malokoplaki en s k mesanede daha sonrada böbrek pelvisi, üreter, prostat, epididim, kolon ve
akci3erlerde görülür.
Makroskobik olarak mukozada yumu4ak, sar mukozadan kabar k 3-4 cm çapl plaklar, ödem, hiperemi
Mikroskobik olarak geni4 granüler sitoplazmalar nda bakteri membran parçalanma ürünleri içeren, PAS
(+) lizozomlar dolu makrofajlar n olu4turdu3u infiltrasyon izlenir. Üzerlerine kalsiyum çöken bu
partiküllere Michaelis-Gutmann cisimcikleri denir.
Patogenez: Fagositozda defekt. Makrofajlar, fagosite bakterinin defektli ta4 nmas n n malakoplakiye
neden oldu3u teorisine yol açan, k smen sindirilmi4 bakteri kal nt lar n da içerirler.
TÜBERKÜLOZ
Mesane tüberkülozu, böbrek tüberkülozu olan olgular n %70’inde görülür ve idrar yollar tüberkülozu
olan hastalarda s k ortaya ç k 4 semptomudur. Üreterler ve epididimde tutulmu4 olabilir.
Trigon önce etkilenir, erken lezyonlar küçük submukozal granülomlar olarak görülür. A4 r kazeöz
granülomlar nodüllere ve ülserasyona, fibrozis ile birlikteyse veziko üreteral reflü ile üreteral orifisin
mesane duvar içine çekilmesine (“golf çukuru üreter”) neden olabilir. Mesanenin diffüz tutulumu
mesanenin belirgin fibröz kontraksiyonu (“diki4 yüksü3ü mesane”) ile birliktedir. Bu dönemde idrara s k
ç kma belirgin olarak artm 4t r.
Klinik olarak s k idrara ç kma, a3r , dizüri ve piyüri vard r. Dü4ük derecede a3r ve kilo kayb olabilir.
Mycobakteriumlar için kültürler tan koydurucudur.
3 STOSOM AZ S (Schistosomiasis)
Perivezikal venöz pleksus, M s r ve Orta Do3u’da yayg n bir tür olan Schistosoma haematobium’un i4ini
kolayla4t ran do3al yerle4im yeridir. Yumurtalar mesane duvar n geçerek lümene gelir ve idrarla
at l rlar. Tipik olarak idrarda yumurtalar n bulunmas tan koydurucudur.
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
51/ 64
Yumurtalar mesane duvar n geçi4leri s ras nda çok say da eozinofilin bulundu3u abse ve granulomlarla
karakterize belirgin inflamasyona neden olur. Mesane 4istosomiazisi klinik olarak ate4, s k idrar yapma,
dizüri ve hematüri ile birliktedir. Sistoskopik inceleme mesane mukozas nda skarla4ma ve küçük
nodülleri gösterir. Kronik evrede belirgin fibrozis görülür.
OBSTRUKT F MESANE LEZYONLARI
•
Mesane boynu obstrüksiyonu
•
Prostat hiperplazisi, karsinomu
•
Sistosel ( kad nlarda )
•
Konjenital
•
Yang sal olaylar
•
Tümörler: primer, metastatik
•
Yabanc cisim, ta4lar
•
Hnnervasyon bozukluklar
KAYNAKLAR
1. Chandrasoma P, Taylor CR: Concise Pathology. 3rd ed. 1998 Appleton & Lange USA.
2. Cotran RS, Kumar V, Robbins SL: Robbins’ Pathologic Basis of Disease. 6th ed. 1999 WB
Saunders Co. USA.
3. Kumar V, Cotran RS, Robb ns SL: Basic Pathology. 6th ed. 1997 WB Saunders Co. USA
4. Underwood JCE: General and Systematic Pathology. 2nd ed. 1996 Churchill Livingstone Co. UK.
5. Govan DT, Macfarlane PS, Callander R: Pathology Illustrated. 4th ed. 1996 Churchill
Livingstone Co. UK.
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
52/ 64
ÜR NER S STEM TÜMÖRLER
Böbrek tümörleri (1 saat)
Yard. Doç. Dr. Sait en, Patoloji AD, 3881025, x3707, x3719, [email protected]
Bu derse girmeden önce bilinmesi gerekenler
Ders öncesi üriner sistemin makroskobik ve mikroskobik özelliklerinin bilindi3i varsay lacakt r.
Ö RENME HEDEFLER
B LG
Bu dersin sonunda ö*renci ;
1. Böbrek tümörlerinin s n fland r lmas n
2. Çocukluk ça3 böbrek tümörleri: Nefroblastik tümörler
3. Eri4kin böbrek tümörleri böbrek adenokarsinomlar ve varyantlar n
4. Böbrek pelvisi (ürotelial) tümörleri bilecek
BECER : Patoloji makroskobi ve mikroskobi pratiklerinde görülecek olan böbrek tümörününün ay r c
tan s n yapabilecek
DERS ÇER
SFnFflandFrma
Böbrek tümörlerinin s n fland r lmas
Nefroblastik tümörler çocukluk ça*F böbrek tümörleri
Wilms tümörü (nefroblastom)
Konjenital mezoblastik nefrom (atipik)
Kistik, k smen diferansiye nefroblastom
effaf hücreli sarkom (kemik metastaz yapan çocukluk ça3 böbrek tümörü)
Böbrek rabdoid tümörü
Epitelyal tümörler
Benign
adenoma (papiller adenoma)
onkositom
Metanefrik Adenom
Malign Böbrek hücreli karsinom (böbrek adenokarsinomu)
Berrak hücreli karsinom
Papiller böbrek karsinomu
Kromofob hücreli karsinom
Kollektor duktus karsinomu
S n fland r lamayan böbrek adenokarsinomu (Sarkomatoid böbrek karsinomu )
Mezankimal tümör (böbrek epitel dFHF tümörleri)
Anjiomyolipom
Juxtaglomerüler hücreli tümör
Renomedüller interstisyel hücreli tümör
Pelvis renalis karsinomu
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
53/ 64
W LMS TÜMÖRÜ- NEFROBLASTOM
Çocukluk döneminin en yayg n renal tümörü. %98’i 10 ya4 alt nda görülür.
özellikleri çocukluk ça3 tümörlerinin önemli konseptlerini gösterir.
Biolojikve
histolojik
Tümör ve malformasyonlar aras ndaki ili4ki
premalign lezyonlar, nefrojenik restler , nefroblastomatozis
onkogenezin two-hit teorisi
tümör ve geli4imsel histoloji aras benzerlikler
prognoz ve seyri etkileyen tedavi 4ekilleri gibi
WAGR sendromu, Denys-drash sendromu, Beckwith-Wiedemann sendromu Wilms tümörüne e4lik
eden sendromlard r. WT-1 (11p13) ve WT-2 (11p 15.5) geni olmak üzere iki gen defekti belirlenmi4tir.
WAGR sendromu (WT %33)
(WT-1, 11p13),
Denys-drash sendromu
Beckwith-Wiedemann sendromu
WT-2, 11p15.5
Wilms tümörü, Aniridi 11p13 OD, Genital anomaliler, Mental
Retardasyon
Gonadal disgenezi, erkek pseudohermafroditizm, nefropati
Organlarda büyüme (dil, böbrek, karaci3er), hemihipertrofi,
böbrekte medüller kistler ve adrenal sitomegali
(hepatoblastom,
adrenokortikal
tümör,
rabdomyosarkom,
pankretik tümör s kl 3 nda art 4)
Nefroblastomun primitif blastem hücrelerinden do3du3una inan l r. Bunlar hayat n ilk birkaç ay nda
böbre3in d 4 parças nda bulunabilirler. Ku4larda nefroblastoma neden olan bir virüs bilinmektedir. Bir
antijen (“W antijen”) baz insan tümörlerinde bulunur ve bu neoplazm n viral kökeni için ipucu olabilir.
Genetik özellikler; Hki tarafl lar n tümü ve tek tarafl nefroblastomlar nda yakla4 k üçte biri
herediterdir. Birçok hasta kanser süpressör gen WT-1 in kayb n içeren, 11 kromozomun k sa kolunda
delesyona sahiptir. Heriki normal allelin kayb Wilms tümörü geli4imi için gereklidir. Hastal 3 n
kal t msal formunda bir allel defektif formda kal t l r, bu nedenle yaln zca edinsel bir mutasyon
yeterlidir. Herediter Wilms tümörü aniridi ile birliktedir.
Klinik Bulgular: 10 ya4 alt ndaki çocuklarda en s k görülen malign tümörler aras nda 3. s radad r (en
s k 2-5 ya4) ve ba4l ca ölüm nedenlerinden biridir. Eri4kin nefroblastomu nadirdir.
Nefroblastomlu birçok hasta genellikle anne veya baba taraf ndan hissedilen büyük kar n kitlesi ile
ortaya ç kar. Hematüri, kar n a3r s , hipertansiyon ate4 ya da barsak obstrüksiyonu ile ortaya ç kabilir.
Kar nda kitle, 15 kg a3 rl 3a ula4abilir.
MAKROSKOB : Böbre3e bas yaparak atrofiye yol açan büyük solid bir tümördür. Ço3u tek tarafl ,
%5-10 bilateraldir. Kesit yüzü bal k eti k vam ve renginde olup, yumu4akt r. Miksoid dejenerasyon,
kanama nekroz, kitik alanlar bulunabilir.
M KROSKOB : Nefrogenezin farkl a4amalar n gösterir ve üç komponenti de3i4ik oranlarda içerir.
blastematöz: solid adalar,
epitelyal: tübülus ve glomerül taslaklar
stromal komponent -düz kas, çizgili kas , k k rdak, kemik, ya3 dokusu
Mikroskopik olarak primitif nefroblastomlar n ço3u renal blastemi and r r. Bu embrionik böbrek
tasla3 n n primitif mesodermal dokusudur, hiperkromatik nukleuslu ve dar sitoplazmal küçük baz lar
i3si 4ekilli hücrelerden olu4ur.
Epitelial tübüler yap lar ve primitif glomerüler yap lara differansiasyon olabilir. Nadiren skuamoz veya
müsinöz epitel olabilir.
Stromal hücreler genellikle fibrositik veya miksoid yap dad r. Hskelet kas differansiasyonu nadir
de3ildir. K k rdak, düz kas, ya3 dokusu ve kemik gibi de3i4ik mezen4imal dokular görülebilir.
Nadiren Wilms tümörünü and ran çocukluk ça3 tümörleri, primitif iskelet kas benzeri differansiasyon
gösteren hücreler (rabdoid sarkom) veya “clear” hücrelerden (clear hücreli sarkom) olu4abilir. Bu
histolojik alt tipler al 4 ld k Wilms tümöründen daha agressif davran 4l d r ve tedaviye kötü yan t
verirler, yüksek mortalite oran ile birliktedirler.
Hndifferansiye neoplazmlar anaplazi, nekroz ve yüksek mitotik oran gösterebilir.
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
54/ 64
Nefroblastomatozis: Tümör d 4 böbrek parankiminde mültisantrik ya da diffüz immatür nefrojenik
elemanlar n bulunmas d r. Wilms tümörüne öncülük eder ve mültifokal ve bilateral tümör geli4iminden
sorumludur. Farkl 4ekillerde görülebilir.
Prognoz: Anaplazi varlF*F anlamlF prognostik belirleyicidir ve kötü prognozu (kemoterapi
direnci) i4aret eder. Dev (normalin 3 kat ) ve poliploid nükleus ve multipolar veya poliploid mitotik
figürler anaplaziyi belirler.
Nefroblastom tümörün böbrekte s n rl olup olmamas , kapsül tutulumuna, tümörün ç kar m na ve
metastazlara, orta hatt n di3er taraf nda tümörün olup olmad 3 na göre klinik olarak evrelenir.
Tedavi cerrahi, radyasyon ve kemoterapi kombinasyonudur. Prognoz son on y lda çok etkili
kemoterapötik ajanlar n (daktinomisin, vinkristin) kullan lmaya ba4lamas ile dramatik olarak
iyile4mi4tir. u anda 5 y l ya4am metastaz oldu3unda dahi %80’ geçer. Böbrekte s n rl ve cerrahi ile
ç kar lan tümörlerde 5 y l ya4am %90’ a4maktad r.
ANJ OMYOL POM
Böbrek anjiomyolipomu s k olmayan fakat önemli benign bir böbrek tümörüdür. Bir böbrekte tek veya
birden çok yada iki tarafl olabilir. Hki tarafl oldu3unda s kl kla tübero skleroz sendromunun bir
parças d r.
Böbrek anjiomyolipomu geçmi4te böbrek hamartomu gibi kabul edilirken bugün benign tümör olarak
edilir. Perivasküler epiteloid hücrelerden köken ald 3 dü4ünülür. Nadiren benzer lezyonlar böbrek
hilusundaki lenf nodlar nda olur; bunlar metastaz göstermez.
Klinik olarak karsinomu and ran büyük bir kitle olu4turabilir. Ya3 içeri3i bilgisayarl tomografide
operasyon öncesi uygun radyolojik tan ya imkan veren, karakteristik görünümünü verir (Ancak baz
olgularda ya3 içeri3i çok az olabilir veya olmayabilir).
MAKROSKOB , Hücresel içeri3ine göre sar , gri-beyaz ve gözenekli ve kanamal büyük çapl , bazan
multifokal tümördür.
M KROSKOB : Histolojik olarak matür ya3 dokusu, prolifere düz kas hücreleri ve anormal kan
damarlar n n de3i4ik kar 4 m ndan olu4ur. Damarlar düzensiz proliferatif medial düz kas ve eksantrik
lümenle tipik görünüme sahiptir. Düz kas hücreleri s kl kla sarkom yanl 4 tan s na yol açabilen, belirgin
sitolojik pleomorfizm gösterir. Bu tünörlerin temel özelli3i immunohistokimyasal olarak melanosit
belirleyicileri ile pozitif boyan rlar.
RENAL KORT KAL ADENOM papiller adenom
Renal kortikal adenom iyi s n rl , yuvarlak, kortekste sar nodül görünümünde, küçük çapl , papiller
paternde düzenlenmi4 sitolojik olarak benign hücrelerden olu4an, tesadüfi s k otopsi bulgusudur (%437). Bu tümörler histolojik, immunohistokimyasal ve genetik olarak papiller böbrek tümörlerinden
ayr lamaz. Geçmi4te en büyük çap 3 cm iken günümüzde 5 mm den küçük lezyonlard r.
Hayatta iken saptand 3 nda -genellikle tesadüfi olarak kar n n radyolojik incelemeleri s ras nda bulunur.
Erken karsinomdan ayr m güç veya imkans zd r. Çap 3cm’den büyük olanlar, nekroz ve hemorajinin
varl 3 veya kanserin sitolojik özellikleri böbrek karsinomunu gösterir.
Küçük kortikal böbrek tümörü cerrahide veya bilgisayarl
bulundu3unda 4ayet olas ise rezeke edilmelidir.
tomografi s ras nda tesadüfi olarak
RENAL ONKOS TOM
Böbrek onkositomu kollektör duktuslar n interkalet hücrelerinden köken ald 3 na inan lan özel bir tür
kortikal adenomdur (%3-5).
Di3er adenomlardan farkl olarak onkositom büyük boyutlara ula4abilir fakat benign kal r. Karsinomdan
ayr m güçtür.
Makroskopik görünümü ay rt edicidir. Onkositomlar s kl kla santral skatrize bir alan olmas na ra3men,
nekroz veya hemoraji olmaks z n üniform k m z ya çalan kahverengi renge sahiptir.
Histolojik olarak onkositomlar küçük yuvarlak nukleuslu ve yo3un pembe granüler sitoplazmal büyük
hücrelerin üniform populasyonundan olu4ur. Eozinofilik hücreler belirgin çok say da mitekondri
içerirler.
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
55/ 64
BÖBREK ADENOKARS NOMU (Böbrek Hücreli Karsinom)
(Böbrek Hücreli Karsinom; Hipernefroma; Grawitz tümörü)
Eri4kin organ karsinomlar n n %2'sini, eri4kin böbrek tümörlerinin %80-90’ n olu4turur. S kl kla alt nc
ve yedinci dekadda görülür, fakat genç hastalarda nadir de3ildir.
Böbrek adenokarsinomlar histolojik olarak berrak hücreli, kromofob hücreli, kollektör duktus hücreli ve
papiller tip gibi alt gruplara ayr lmaktad r. Bunlar n prognozlar farkl l klar gösterdi3inden histolojik tip
önem ta4 maktad r. Burada aksi belirtilmedikçe daha kötü prognoza sahip ve en s k görülen berrak
hücreli böbrek adenokarsinomu üzerinde durulmu4 ve bilgiler genel olarak verilmi4tir. Berrak hücreli ve
papiller tipin proksimal nefron kökenli oldu3u, kromofob hücreli, kollektör duktus ve medüller formun
distal nefron kökenli (kollektör duktus) oldu3una inan l r. Böbrek adenokarsinomlar erkeklerde iki kat
fazlad r.
Etioloji: çevresel faktörler rol oynar
Sigara,
genetik faktörler: kromozom anomalileri,
von Hippel-Lindau sendromu: (%60) SSS hemanjioblastom, mültipl böbrek karsinomlar (3
p25 tümör supresör gen delesyonu), (3;8) ve (3;11) translokasyonlar , Böbrek
adenokarsinomunun ailesel 4ekilleri translokasyonlarla birliktedir. Bu genetik de3i4iklikler
histolojik aç danda de3erlidir. (tablo)
kimyasal maddeler,
kad nlarda obesite, östrojen
viral karsinojenler (deneysel düzeyde)
Dializ kistik hastal 3 (%10) say labilir.
Klinik bulgular: Uzun süre belirti vermeyebilir. Kostovertebral a3r , palpe edilebilir kitle ve hematüri
üç temel belirtidir ve bir arada bulunmas %10 oran ndad r. Uzun süreli ate4, polisitemi (%5~10)
(eritropoetin),
% 25 olguda primer tümör belirtisi saptanmadan yayg n metastazlar geli4ebilir. S k metastaz yerleri
akci3erler, kemik, karaci3er, beyin ve deridir.
Neoplazm n sol yanda renal ven içine uzanmas buna drene olan testiküler veni t kayabilir ve skrotal
varikosele neden olur. Renal ven içine uzanma çok nadirende böbre3in venöz infarktüsüne neden olur.
Hnferior vena cava içine uzanma, alt ekstremitelerde ödeme yol açan t kanmay yapabilir.
Böbrek adenokarsinomu hormon sekrete edebilir. Bunlar (1) hiperkalsemi, dü4ük serum fosfat ve
primer hiperparatiroidizmi and ran bir klinik sendroma neden olan paratiroid hormon benzeri
maddeler; (2) polisitemiye neden olan eritropoetin; ve (3) di3er hormonlar prolaktin (galaktore
nedeni), renin (hipertansiyon), prostoglandinler ve gonodotropinler gibi. Bununla ili4kili hiperkalsemi,
hipertansiyon, Cushing send., feminizasyon, maskülinizasyon görülebilir.
MAKROSKOB : Böbre3in herhangi bir bölümünde, Soliter, nadiren ço3ul, 3-15 cm ço3u zaman 10
cm’in üzerinde, ancak insidental olarak saptananlar n artmas nedeniyle giderek daha küçük çaplarda
bulunuyor. Sar - gri-beyaz, nekroz, kanama alanlar bulunabilir, kistik alanlar içerebilir veya belirgin
olarak kistik olabilir. Kalsifikasyon s kt r. Neoplazm n sar rengine neoplastik hücrelerin yüksek lipit
içeri3i neden olur.
Ço3u zaman kapsüllüdür, satellit nodüller ve çevre böbrek dokusuna invazyon, pelvis, kaliks, ven
invazyonu geli4ebilir. Renal ven invazyonu vena cava inferior yoluyla kalbe sa3 atriuma kadar uzan r.
Perirenal ya3 dokusu ve sürrenal invazyonu geli4ebilir.
M KROSKOB : Mikroskopik olarak böbrek adenokarsinomlar berrak “clear” hücreler ve pembe
granüler onkositik hücrelerin kar 4 m ndan olu4ur. Hyi differansiye neoplazmlarda hücreler çok vasküler
bir stromayla ayr lm 4 glandüler, papiller ve tübüler yap lar 4eklinde düzenlenir.
Hücreler iyi differansiye (grade I) karsinomlarda küçük nükleuslu, lipit ve glikojenden zengin yo3un
“clear” sitoplazmal , büyüktür (clear hücreli karsinom). Az sitolojik atipi bulunur. effaf hücrelerde
glikojen ve lipid bulunabilir. Stromadan fakir ve bol damarl d r. Daha az iyi differansiye karsinomlarda
hücreler nükleer büyüme ve atipi, büyük nükleollerin görülmesi ile daha çok pleomorfik olur ve
düzensiz tabakalar 4eklinde düzenlenebilir.
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
56/ 64
H3si hücreler sarkomatoid karsinom tan s na götürür.
Nekroz, kistik de3i4iklik, kalsifikasyon ve hemoraji s k olarak bulunur.
Fuhrman derecelendirmesi: Grade I’den (iyi differansiye) grade IV’e (anaplastik) kadar de3i4en bir
histolojik derecelendirme sistemi. Nükleus boyutu ve görünüm özellikleri histolojik derecelendirme
sisteminin temelini olu4turur, prognozla korelasyonu gösterilmi4tir.
TanF böbrek kitlesinin varl 3 n gösteren ultrason, intravenöz piyelografi, BT tarama veya anjiografi ile
yap l r. Bu radyolojik çal 4malar cerrahide özel i4lem gerektirebilen renal ven veya inferior vena cava
tutulumu gibi invazyon uzant s n saptamak için önemlidir.
Kendili3inden gerileyen nadir olgular bilinmektedir ve metastazlar n gerilemesi hiç de3ilse primer
neoplazm n ç kar lmas ndan sonra geçici olarak al 4 lmad k de3ildir.
Metastazlar: Akci3er %50, kemik %33 oran ndad r, bunu lenf dü3ümleri, karaci3er ve beyin izler.
y llarca sessiz kalabilir, 10-20 y l sonra metastaz yapan olgular bildirilmi4tir. 5 y ll k ya4am genelde %
45, metastazs z olgularda %70, kapsül ve yen invazyonu olanlarda %15-20 dir.
Tedavi: nefrektomidir. Bu klinik evre I karsinomlarda oldukça ba4ar l d r. Prognoz klinik evre ile
oldukça iyi orant l d r
Juksta glomerüler hücreli tümör
Gençlerde hemanjioperisitoma benzer renin salg layan tümördür.
Renomedüller interstisyel hücreli tümör
Gribeyaz fibrom benzeri tümördür.
Böbrek pelvisinin ürotelial karsinomlarF
Primer böbrek tümörlerinin %5-10’unu olu4turur.
Erken belirti hematüri , renal kolik, hidronefroz olabilir.
Ço3ul olabilir. Analjezik kullananlar ve balkan nefropatili hastalarda s k görülür.
Prognozu kötüdür. Dü4ük dereceli ve yüzeyel tümörlerde 5 y ll k ya4am %50-70, yüksek dereceli ve
invaziv tümörlerde 5 y ll k ya4am %10'dur. Üreterde daha az görülür.
Pelviste yerle4en tümörlerde erken dönemde pelvis ya da kaliks duvar ve vena renalis invazyonu
geli4ebilir
Böbrek adenokarsinomlar için Furhman gradeleme sistemi (özellikle berrak hücreli form)
Grade
1
2
3
4
Sait EN
boyut
10 mm
15 mm
20 mm
20+ mm
Nukleus
'ekil
Yuvarlak üniform
düzensiz
irregüler
Bizar multilobe
Nukleol
Belirsiz veya yok
Var
Büyük
Büyük
Di er özellikler
400 büyütmede
100 büyütmede
Kaba kromatin i/si hücreler
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
57/ 64
Kaynaklar:
1 Kumar V, Abbas AK, Fausto N: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th ed. 2005
W.B. Saunders Co. USA.
2. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL: Basic Pathology, 6 Ed. WB Saunders Co. 1997. Pp: 212-214, 466469
3 Renshaw AA. Subclassification of renal cell neoplasms: an update for the practising pathologist.
Histopathology. 2002 Oct;41(4):283-300. Review.
4 Truong LD, Choi YJ, Shen SS, Ayala G, Amato R, Krishnan B. Renal cystic neoplasms and renal
neoplasms associated with cystic renal diseases: pathogenetic and molecular links.
Adv Anat Pathol. 2003 May;10(3):135-59. Rewiew
5 Amin MB, Amin MB, Tamboli P, Javidan J, Stricker H, de-Peralta Venturina M, Deshpande A, Menon
M. Prognostic impact of histologic subtyping of adult renal epithelial neoplasms: an experience of 405
cases. Am J Surg Pathol. 2002 Mar;26(3):281-91.
6 Weiss LM, Gelb AB, Medeiros LJ. Adult renal epithelial neoplasms. Am J Clin Pathol. 1995
May;103(5):624-35. Review.
7 Argani P, Ladanyi M. Recent advances in pediatric renal neoplasia. Adv Anat Pathol. 2003
Sep;10(5):243-60.
Böbrek epitelial tümörleri ve histolojik varyantlara ait özellikler
Histolojik patern
Kortikal Adenom
Papiller
Metanefrik
adenom
S k tübüler, Papiller (
glomerüloid)
Hücresel detay
benign
Küçük hücreler dar sitoplazma
benign
benign
Onkositom
%3-5 alveoler, Tübülo-kistik,
kordonlar
Eozinofilik, ince granüler
Berrak hücrelikonvansiyonel
%75
Tübüler, alveoler, fokal
papiller
solid bazen kistik
Berrrak hücreler
Von Hippel Lindau 3p
De3i4ken
Papiller
%715
Papiller yap lar %50’den çok,
bazen kistik ve nekrotik
Bazofilik hücreli, eosinofilik hücreli
makrofajlar
Trisomi 7, 16, 17
herediter form c-met
De3i4ken
Kromofob
%3-5 Trabeküller
Berrak, eozinofilik, mikst sitoplazma
Delesyonlar
En iyi
Kollektör duktus
nadir
Tübülo-papiller, desmoplazi
S nfland r lamayan
En kötü
Sarkomatoid hücre özelli3i olanlar
Birer cümlelik özet hatFrlatmalar;
Wilms tümörü
Çocukluk ça3 n n epitelyamatöz, blastamatöz ve stromal komponentt içeren tümörü, konjenital
anomalilerle birkte ve bilateral olabilir.
Kortikal adenom
Hnsidental papiller küçük çapl tümör, papiller adenokarsinomdanm ay r m güç.
Onkositom
Makroskobik hahverengi renkli benign tümör
Berrak hücreli
en s k görülen malign tümör,
Papiller
Multipl olma, köpük hücreleri ve psammom cisimleri prognoz hücresel özelli3e göre de3i4ken
Kromofob hücreli
Belirgin sitoplazmik membran, Hale in demir boyas ile diffüz sitoplazmik boyanma, iyi prognozlu
Kollektör duktus
meduller lokalizasyon, desmoplazik kötü prognozlu tümör
S n fland r lamayan
malign yukar dakilere girmeyen ve sarkomatöz alanlar içeren en kötü prognozlu grup
Anjiomyolipom
perivasküler epiteloid hücre ve kas, damar ve ya3 dokudan olu4an tm,
Renal medüller tümör,
Sickle cell anemi ile birlikte
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
58/ 64
ÜR NER S STEM TÜMÖRLER 2
Mesane tümörleri (1 saat)
Yard. Doç. Dr. Sait en, Patoloji AD, 3881025, x3707, x3719, [email protected]
Bu derse girmeden önce bilinmesi gerekenler
Ders öncesi üriner sistemin makroskobik ve mikroskobik özelliklerinin bilindi3i varsay lacakt r.
Ö RENME HEDEFLER
B LG
Bu dersin sonunda ö*renci ;
1. Mesane tümörlerinin s n fland r lmas n
2. Urotelial tümörler, tan ve prognostik özelliklerini biliyor olacakt r.
BECER : Patoloji makroskobi ve mikroskobi pratiklerinde görülecek olan örneklerde üretelial tümör
tan s n koyabilecektir.
DERS ÇER
SFnFflandFrma
Epitelial tümörler
Ürotelial tümör- De3i4ici epitel karsinomu ve varyantlar
Skuamoz hücreli karsinom-varyantlar
Adenokarsinom- varyantlar
Di3er tümörler
Non epitelial tümörler
Paraganglioma
Sarkomlar
Lenfoid tümörler
Metastazlar
Karsinoma insitu
Tümörle kar 4abilecek lezyonlar
Mesane tümörleri
Tümörlerin %90-95'i epitel kökenlidir (üretelial epitel). Bu tümörlerinde büyük k sm %90 üretelial
(de3i4ici epitel) tümördür. Tümörler ürotelial yüzeylerde ço3ul olma e3ilimindedir ve rekürrens s k
görülür. Nükslerde atipi derecesi artar. Görülme s kl 3 giderek artmaktad r.
Üretelial tümörlerin s n fland r lmas nda farkl l lar bulunmaktad r. WHO (1999) ve WHO/ISUP
s n flamalar üzerinde en s k konu4ulanlard r. WHO/ISUP ta genel olarak iki temel gruptan söz edilebilir.
Yüksek ve dü4ük dereceli üretelial karsinomlar. Bunun d 4 nda daha az oranda görülenler papillom ve
dü4ük malignite potansiyelli üretelial neoplazm tan mlanmaktad r. Di3er epitelial tümörler skuamoz
hücreli karsinom, adenokarsinom, olarak say labilir. Son WHO klasifikasyonu WHO/ISUP’tan farkl
olarak üretelial yüksek dereceli neoplazmlar grade2 ve 3 olarak ay rmaktad r.
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
59/ 64
Papillom:
Tart 4mal lezyon; %1'den az ve genellikle genç olgularda 0.5-2cm çapl genellikle tek lezyon. Trans
uretral rezeksiyon (TUR) ile tedavi 4ans %90’d r. %10 olguda nüks (veya yeni lezyon) geli4me riski
vard r.
Mesane yan duvarlar ve trigonda, tek, nadiren ço3ul (papillomatozis), e3relti otu gibi dallanmal
tümörlerdir.
Histolojik incelemede normal mukozaya benzer epitelle örtülü papiller yap lardan olu4tu3u görülür.
Üretelial karsinom
Kanser ölümlerinin %3’ünü (ABD) olu4turur. Erkeklerde 3 kat fazlad r. Endüstrile4mi4 ülkelerde,
4ehirlerde ya4ayanlarda daha s kt r. Her ya4ta görülebilir, 5-6. dekadda daha fazla görülür.
En temel bulgusu a3r s z hematüridir. Trigonun tutulumu s k idrara ç kma ve a3r ya neden olabilir.
Üreter orifisinin tutulumu hidronefroz ve enfeksiyona neden olabilir. Nadiren kom4u organlar n
invazyonu (kolon, vajina) fistüllere yol açabilir
Etioloji
Endüstriyel karsinojenler: tekstil, matbaa, plastik, lastik, kablo, boya, arylamin’ler (2-naftilamin) ile
uzun süreli kar4 la4madan (15-40 y l) sonra tümör geli4imi bildirilmi4tir. Bu ortamda 20 y l çal 4anlarda
risk 50 kat fazlad r. Mesanene üroteliumla örtülü, di3er bölgelere göre burada daha s k görülmesi;
idrarla at lan, sülfat ve glukoronik asitle kompleks olu4turan bu maddelerin mesanede aktif hale
gelmesine ba3lanmakta (idrar pH’ glukronidaz enzimi için uygun ortam haz rl yor).
Sigara ile risk 3-7 kat art yor (miktar ile orant l ), erkek tümörlerinin %50-80’i
Lokal irritasyon, divertikül, ta4, ekstrofi ve 4istosomiasis.
mesanelerde %70 epidermoid karsinom geli4ir.
istozoma hematobium enfestasyonu olan
A4 r analjezik kullan m (fenasetin), uzun süreli
Siklofosfamid hemorajik sistite yol açar ve 12 y l sonra mesane kanser riski 10 kat artmaktad r.
Diette yüksek ya3 içeri3i
Kahve, kafein, yapay tatland r c lar, alkolün etkisi tart 4mal d r.
Genetik fak: 9q, 11p, 13q, 17p (% 30-60) invaziv tümörlerde 17p de (p53 geni) 13q (retinoblastoma
geni), delesyon saptanm 4t r. Prognozda mutant p53(+) li3i önemlidir. Non-invasiv tumorler— 9
kromozom anormallikleri monosomi veya 9p yada 9q delesyonlar
MAKROSKOBH: Üretelial tümörler mesane lümenine do3ru geli4mi4 papiller kitleler veya hem papiller
hemde lamina propria yada kas invazyonu gösteren tümörler olabilece3i gibi papiller yap olmadan düz
ve invazyon gösteren bir görünüme sahip olabilirler.
MHKROSKOBH normal mesane epiteline benzerlik ve atipi derecesine göre: derece I, II, III veya yüksek
dü4ük dereceli karsinom olarak adland r l rd . Ancak WHO/ISUP s n flamas nda papiller üretelial
karsinoma yüksek ve dü4ük dereceli terimi ile malignite potansiyeli belirsiz papiller üretelial neoplazm
deyimi yer almaktad r.
WHO-ISUP papiller neoplazm tanFmlamalarF
papiller neoplazm- düHük malignite potansiyeli
minimal yap sal ve nükleer atipili hücrelerin düzenli dö4edi3i papiller üretelial lezyon. Papillomadan
ayr m: papiller yap lar daha kal n ve/veya nukleuslar daha büyük, mitoz varsa basal tabakada s n rl .
emsiye hücreleri var fakat belirgin olmayabilir. Hnvazyon ve metastazla birlikte de3il (nadir olgular
hariç). Cerrah bu lezyonu önemli olarak alg lamal , olgular rekürrens veya sonradan üretelial karsinoma
ile gelebilir.
papiller karsinom- düHük dereceli
polarite, nükleer boyut ve 4ekilde kromatin paterninde minimal de3i4iklikler. Mitotik figür s k de3il ve
genelde alt yar da (istisna tam kat olabilir). Lezyonda farkl alanlarda yap sal ve sitolojik anomaliler
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
60/ 64
olabilir, bu nedenle tüm lezyon taranmal ve en yüksek derece verilmeli. lamina proppria invazyonu
olabilir, progresyon riski %5'ten az, s kl kla rekürrens olur.
papiller karsinom- yüksek dereceliPredominant veya total olarak düzensiz görünüm. Yap sal hücrelerin (düzensiz kümelenmesi ve epitelin
organizasyonunda bozukluk) ve sitolojik anomaliler (nükleer pleomorfizm, kromatinde bir araya gelme
e3ilimi ve belirgin nukleolus, tüm katta ve atipik de olabilen mitozlar, kohezyon kayb )
lamina propria invazyon riski yüksek, progresyon riski %15- 40 aras , s kl kla rekürrens olur.
Ba4lang çta invaziv hastal kla birlikte olabilir ve çevre mukozada karsinoma insitu olabilir.
Eski WHO s n flamas (1973)
Grade I de3i4ici epitel karsinomu sitolojik olarak normal fakat yedi tabakadan daha kal n epitelle
kaplanm 4, iyi 4ekilenmi4 papiller yap lar gösterir. Hnvazyon yayg n de3ildir.
Grade II de3i4ici epitel karsinomu papiller ve solid alanlara sahiptir. Hücreler hafif veya orta derecede
sitolojik atipi gösterir ve daha fazla pleomorfizme sahiptir. Hnvazyon görülebilir.
Grade III de3i4ici epitel karsinomu papiller yap larla birlikte veya olmaks z n predominat olarak solid,
invaziv büyüme 4ekline sahiptir ve sitolojik atipi ve yüksek mitotik oran gösterir. De3i4ici hücre
do3as n tan mak güç olabilir.
Baz yazarlar grade IV karsinoma tan r. Hücre nekrozu kan tlar ile grade III karsinomun daha çok
anaplastik varyant n gösterir.
Prognoz
Tekrarlama histolojik derece ve multipl olma ile orant l artar, histolojik derece ve evre aras nda iyi
korelasyon var, yüksek dereceli olanlar daha invaziv ve yay lma e3iliminde derece ve evre ile yak ndan
ilgilidir. Derece I veya dü4ük dereceli karsinomlarda 10 y l ya4am %98 oran nda iken, derece III'te bu
oran %40’a dü4er.
Hnvazyon seviyesi de histolojik derece ile ba3lant l d r. Dü4ük dereceli ve malignite potansiyeli belirsiz
tümörlerde papiller geli4im olup lamina propria invazyonu saptanmas oran dü4üktür. Tekrarlama ve
yüksek dereceye ilerlemesi söz konusudur. Hleri tedavi yap lmadan yak n klinik takip önemli.
Yüksek dereceli tümörlerde sadece invazyon de3il tekrarlama ve ilerleme oran da anlaml olarak
yüksektir. Bu tümörlerde invazyon belirlenemesede ek tedavi gerekir.
Histolojik evre de prognozla ili4kilidir ve kas invaziv tümörlerin %40’ nda lenf dü3ümü metastaz
geli4ti3i bildirilmi4tir. Hematojen yolla metastazlar karaci3er, akci3er ve kemiklere, kom4uluk yoluyla
da prostat, veziküla seminalis ve retroperitoneal bölgeye yay l r. Kas invazyonu olmayanlar sistoskopi
ve lokal eksizyonla tedavi olurken invazyonda tedavi sistektomidir. Prognoz evre ile ili4kilidir.
TNM Mesane kanser evrelemesi
Ta non-invasiv papiller karsinom
Tis Karsinoma in situ (flat lesyon).
T1 lamina propria invazyonu
T2 kas invazyonu
T2a—yüzeyel kas invazyonu
T2b—derin kas invazyonu
T3 perivezikal ya3 doku invazyonu
T4 Kom4u organ invazyonu (prostat, rektum, vb.)
Skuamoz Hücreli Karsinom
Mesane kanserler n n %3-7’s ni olu4turur. M s rda 4istozomiazisle ilgili olarak %40 oran nda
görülmektedir.
Bu tümörler tan s ras nda sesil, ülsere ve inflame olma e3ilimindedirler.
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
61/ 64
Histolojik olarak keratin incileri olu4umu, intersellüler köprüler ve keratotik sellüler debriler yard mc d r.
Verrüköz varyant d 4 nda tan an nda tümörler orta veya kötü differansiye ve derin invazyon
gösterirler.
Prognoz: diferansiyasyon derecesi, invazyon ve yay ma göre de3i4mekle birlikte hastalar n %70'i bir y l
içinde kaybedilir. Kötü prognoz tan an nda ileri evrede olma ile ili4kilidir, ayn evre olan üretelial
karsinom ile prognozu benzerdir.
Verrüköz Karsinom iyi prognozlu lümene do3ru geli4mi4 bir skuamoz hücreli karsinom varyant d r.
Adenokarsinom
Primer pür adenokarsinomu nadirdir, tüm malign mesane neoplazmlar n %2.5’undan azd r. Mesane
ekstrofili karsinomlu olgularda %90’ olu4tururlar, urakus tümörlerinde de önemlidir. Urakus kal nt s ,
Periüretral ve perivezikal bezler, Sistitis sistika ve glandüler metaplazi odaklar ndan geli4ebilir.
Mesanede herhangi bir lokalizasyonda olabilir s kl kla trigonda ve arka duvarda yerle4ir. Önemli kinik
farkl l k 2/3 ü tek lezyon olmas d r. Ay r c tan da ilk önce mesaneye metastaz veya direkt invazyon ilk
akla gelmelidir.
Makroskobik olarak tümör papiller, nodüler, düz veya ülsere olabilir.
Mikroskobik olarak s kl kla kolonik tip epitel bulunur ve yo3un ekstrasellüler mukus içerir. Baz tümörler
oldukça sellüler olup, sitolojik olarak daha az differansiyedir ve mukus içermez. Histolojik paterne
bakmaks z n sistitis sitika, glandülaris ve glandüler metaplazi kom4u üretelde izlenebilir.
Birçok tümör tan an nda derin invazivdir ve kötü prognozu aç klayabilir. Evreleri benzer olanlar
aras nda benzer ya4am oran var gibi görünmektedir.
Metastatik tümörler
Kom4u organlardan metastazlar: Uterus, vagina, appendiks, prostat ve kolon metastazlar gözlenebilir.
Adenokarsinom olgular nda metastaz olas l 3 ara4t r lmal d r.
EP TEL AL OLMAYAN NEOPLAZMLAR
Paraganglioma
Mesanenin paragangliomas (Feokromasitoma) nadirdir ve mesane duvar ndaki paraganglionik
yap lardan köken al r. Sürrenal’in feokromasitomas n and r r. Birço3u fonksiyon göstermez. Fonksiyone
olan paragangliomalar idrar yapma s ras nda çarp nt ve hipertansiyona neden olan kate4olamin
de4arjlar olu4tururlar.
Paragangliomalar di3er yerlerde görülenlere benzer 4ekilde birbirinde vasküler kanal sebekesiyle
ayr lm 4 hücre gruplar ndan (zellballen) olu4urlar. Hücreler eozinofilik veya koyu bazende adrenal
medulladakine benzer leylak renkli sitoplazmal d r. Hücre nukleuslar boyut fark gösterebilir. Bu benign
veya malign davran 4 için ipucu vermez. Mitoz genellikle yoktur. Hntramural lezyonlard r.
Mezenkimal neoplazmlar
Mezenkimal neoplazmlar nadirdir. Düz kas tümörleri (leiomyom ve leiomyosarkom) bunlar n en çok
yayg n olanlar d r; embrional rabdomyosarkom küçük çocuklarda görülür.
Epitelial komponent olup olmad 3 ara4t r lmal d r (epitelial mikst tümörler, karsinosarkom, sarkomatoid
karsinom).
Epitelial – mikst tümörler: Mikst epitelial ve sarkomatoid paternler çe4itli yazarlar taraf ndan farkl
deyimlerle tan mlanmaktad r. Bunlar sarkomatoid krasinom, metaplastik karsinom, spindle ve giant
hücreli karsinom, karsinosarkom malign mikst mezodermal tümör gibi. Bunlar farkl ve de3i4ken
histolojilere sahip olup kolayl kla klasifiye edilememektedir. Sarkomatoid karsinom ile karsinosarkom
ayn hastal 3 n farkl spektrumu olarak kabul edilebilir, yüksek dereceli epitelial tümörde farkl
derecelerde differansiasyon
Bunlar yüksek dereceli tümörlerdir ve epitel s kl kla ülsere oldu3undan epitelial orjinini gösternek
güçtür. Üstündeki veya kom4u epitel karsinoma in situ için ara4t r lmal d r. Tümör epitelial alanlardan
spindle alanlara geçi4 için dikkatle ara4t r lmal d r. Hndifferansiye spindle hücreli patern oldu3unda
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
62/ 64
bunun öncelikle epitelial oldu3unu dü4ünmek gerekir, sarkomlar oldukça nadir ve myosarkom
özelli3indedir.
Sarkomatoid karsinom ve pseudosarkomatoz stroma üretelial tümörler içinde tan mlanm 4t r.
Karsinoma in situ
yüksek dereceli intraüretelial neoplazi- 4iddetli displazili olgular içerir
Yüksek grade’li karsinomlarda, ürotelial neoplazm n bazal membran infiltre etmeden önce,
üroteliumun displaziden “karsinoma insitu’ya do3ru ilerledi3ine inan l r. Karsinoma insitu genellikle 40
ya4 n üzerindeki erkeklerde görülür ve semptom veya mesane mukozas nda makroskopik de3i4ikli3e
neden olmaz. Geli4igüzel al nm 4 mesane biopsisi veya idrar n sitolojik incelemesi tan için gereklidir.
Displazi ve karsinoma insitu asemptomatiktir.
Mikroskopik olarak epitel parçalanm 4, artm 4 nükleer sitoplazmik oran, da3 lm 4 kromatin paterni ve
hiperkromazi gibi sitolojik anomaliler gösterir. Hdrar n sitolojik incelemesi malign de3i4ici hücreleri
gösterir.
Karsinoma insitu s kl kla mültifokaldir ve üretra ve üretere do3ru ilerleyebilir. Prognoz birçok hastada
yüksek dereceli invaziv karsinom geli4imi ile kötüdür.
Hiperplazi;
düz ve papiller hiperplazi olarak ikiye ayr l r.
Düz hiperplazide; örtücü epitel tabakas 7 s radan fazlad r.
Papiller hiperplazi; hücre say s na bak lmadan mikropapiller yap lar n geli4imine bak l r.
displazi-düHük dereceli intraüretelial neoplazi
Karsinoma insitu tan s için yetmeyen sitolojik ve yap sal de3i4iklikler bulunur (nükleer boyut ve 4ekil
de3i4iklikleri, hiperkromazi, disorganizasyon).
Tümörle karFHabilecek lezyonlar
Metaplazi:
infeksiyon, ta4, radyasyon idrarla at lan maddelerin etkisiyle olabilir. Glandüler,
intestinal veya skuamoz olabilirler.
Vaginal tip skuamoz metaplazi kad nlarda, do3urganl k ça3 nda normal bir bulgu kabul
edilir. Skuamoz metaplazi sonda ve di3er irritasyonlara ba3l olarak gel 4ebilir. Keratinize
olanlar prekanseröz olabilir.
Nefrojenik adenom: Glandüler metaplazide mesane mukozas nda adenoid ve papiller yap lar olabilir.
Bazende intestinal metaplazide rektum mukozas na benzer bir görünüm al r
Kaynaklar:
1 Kumar V, Abbas AK, Fausto N: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7th ed. 2005
W.B. Saunders Co. USA.
2. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL: Basic Pathology, 6. Ed. WB Saunders Co. 1997. Pp: 212-214, 466469
3 Epstein JI, Amin MB, Reuter VR, Mostofi FK. The World Health Organization/International Society of
Urological Pathology consensus classification of urothelial (transitional cell) neoplasms of the urinary
bladder. Bladder Consensus Conference Committee. Am J Surg Pathol. 1998 Dec;22(12):1435-48.
Review
4. Lopez-Beltran A, Cheng L, Andersson L, Brausi M, de MA, Montironi R, Sesterhenn I, van KT,
Mazerolles C. Preneoplastic non-papillary lesions and conditions of the urinary bladder: an update
based on the Ancona International Consultation. Virchows Arch. 2002 Jan;440(1):3-11. Review
5 Amin MB, McKenney JK. An approach to the diagnosis of flat intraepithelial lesions of the urinary
bladder using the World Health Organization/ International Society of Urological Pathology consensus
classification system. Adv Anat Pathol. 2002 Jul;9(4):222-32. Review.
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
63/ 64
6 Busch C, Algaba F. The WHO/ISUP 1998 and WHO 1999 systems for malignancy grading of bladder
cancer. Scientific foundation and translation to one another and previous systems.
Virchows Arch. 2002 Aug;441(2):105-8. Epub 2002 May 02. Review.
Bostwick DG, Mikuz G. Urothelial papillary (exophytic) neoplasms. Virchows Arch. 2002
Aug;441(2):109-16. Epub 2002 Jun 13.
World Health Organization (1999) Histological typing of urinary bladder tumours. International classification of
tumours, no. 10, 2nd edn, Geneva
Sait EN
E.Ü:T.F., .3 S n f, üriner sistem patolojisi
64/ 64