Epidemik Parotit

Kabakulak
•
Etken:
Kabakulak virusu Paramyxoviridae
ailesinden zarflı bir RNA virusudur.
Zarfın yüzeyinde hemaglütinin,
nöraminidaz ve füzyon aktivitesine
sahip glikoprotein yapılar yer alır.
Kabakulak virusu +40C'da günlerce, 650C'da yıllarca canlılığını sürdürür.
Kabakulak
Sadece insanlarda görülür
• Bulaş damlacık yolu ve direkt temas iledir
• Parotid bezi temel hedef organdır
• viremi ile virüs diğer organlara yayılır
– Testis, over, böbrek ve dalak
• İnkübasyon peryodu 14-28 gündür
• Tipik olarak çocukluk çağı hastalığıdır (< 6 yr)
Parotid
bezi
Kabakulak
virüsün
hedef
organları
Overler
veya
testisler
Kabakulak
nedeniyle
parotis bezi
şişmiş bir
çocuk
Kabakulak (Epidemik Parotit
•
•
•
•
•
•
•
•
•
)
Epidemiyoloji
Kabakulak tüm dünyada görülebilen bir hastalıktır.
Hastalık yıl içerisinde Ocak ve Mayıs ayları arasında en yüksek görülme
hızına ulaşır.
Askeri kışlalar, okullar gibi kapalı topluluklarda epidemiler bildirilmiştir.
Kabakulak aşısının kullanımından önce vakaların %90'ı 14 yaşın altındaki
çocuklardı. Aşının yaygın kullanımına bağlı olarak hastalığın insidansında
önemli azalma meydana gelmiştir.
20 yaş ve üzerindeki erişkinlerin %80-90'ı kabakulağa karşı bağışıktır.
Hastalık duyarlı kişilere, tükrük sekresyonu ile direkt temas veya damlacık
çekirdekleri ile ağız veya burun yolundan girer.
Parotit bulguları ortaya çıkmadan hemen önce ve parotit döneminde
hastalığın bulaşıcılığı maksimumdur.
Kızamık ve su çiçeği ile kıyaslandığında, kabakulağın bulaşması hasta kişi
ile daha yakın teması gerektirir.
Patogenez
• Virus duyarlı kişi tarafından alındıktan sonra hastalığın
inkübasyon süresinde solunum yolu mukoza
hücrelerinde çoğalır.
• Kabakulak virusu viremi ile glanduler dokulara ve nöral
dokuya yayılır.
• Virusun Stenon kanalından direkt olarak parotise
ulaşması deneysel olarak mümkündür. Ancak bu
durumda inkübasyon süresi doğal infeksiyondakinden
kısadır ve menenjit, orşit gelişimi gibi klinik tablolar bu
patogenezle açıklanamamaktadır.
• Virus ile infekte parotis bezinde diffüz interstisyel ödem
ve mononükleer lökositlerden oluşan serofibrinöz eksuda
meydana gelir.
Klinik belirtiler-I
•
•
Kabakulağın inkübasyon süresi 2-4 haftadır (ortalama 16-18 gün).
Prodromal dönem belirtileri non spesifiktir.
– Hafif ateş, baş ağrısı, iştahsızlık, halsizlik
görülebilir.
– Bir-iki gün içerisinde parotis bezi lojuna uyan
bölgede şişlik, ağrı, hassasiyet ortaya çıkar.
– İlerleyen günler içerisinde şişlik belirginleşerek,
kulak kepçesi yukarı-dışa itilir, angulus mandibula
silikleşir.
– Bir tarafta parotit bulgularının ortaya çıkışından
birkaç gün sonra genellikle diğer taraf parotis bezi
de hastalığa iştirak eder.
– Vakaların yaklaşık 1/4'inde hastalık tek taraflı
seyreder.
Klinik belirtiler-II
– Kabakulak parotiti non süpüratif özelliktedir.
– Kızarıklık, ısı artışı gibi inflamasyonun diğer
kardinal belirtileri bulunmaz.
– Hastalarda ağrı nedeniyle çiğneme, konuşma
güçlüğü olur.
– Stenon kanalı ağzı eritemli ve ödemli
görünümdedir.
– Parotis bezi şişliğinin maksimuma ulaşması ile
birlikte ateş kısa sürede düşer, hassasiyet azalır.
– Yaklaşık bir hafta içerisinde parotis bezi şişliği de
düzelir.
– Kabakulağın seyri sırasında %60-70 parotis bezi
tutulumu olurken, değişen oranlarda diğer
glandlar ve nöral yapılar da hastalığa katılabilir
(Tablo 1).
Tablo 1. Kabakulakta organ tutulumlarının sıklığı
Sıklık (%)Glanduler tutulum:
– Parotit
60-70
Submandibuler/ sublingual sialadenit 10
Epididimoorşit (postpubertal erkek) 25
Ooforit
(postpubertal bayan)
5
Nöral tutulum
1-10
Menenjit
0,1
Ensefalit
Kabakulak kliniği
• Bir veya iki parotis bezinde şişlik
• Parotis bezi şişliği hem viral enfeksiyondan
hem de immün cevaptan meydana gelir.
• Kabakulak hastalarının ½’si subkliniktir
• Diğer endokrin organlar infekte olabilirler
• Kabakulaktan sterilite düşüktür.
Klinik belirtiler-III
– Vakaların %10 kadarında parotis bezine ilaveten diğer tükrük
bezlerinde de sialadenit gelişebilir. Bu bezlerin tek başına
tutulumu nadirdir.
– Kabakulağın tükrük bezi dışındaki en önemli glanduler tutulumu,
postpubertal dönemdeki erkeklerde epididimoorşit gelişimidir.
Epididimoorşit vakalarının 2/3'si parotitin görüldüğü ilk hafta, bir
kısmı ise parotiti takip eden ikinci hafta içerisinde ortaya çıkar.
Orşit gelişimi nadiren kabakulağın tek belirtisi de olabilir. Yüksek
ateş, tutulan taraf testiste şişlik ve hassasiyetin ortaya çıkması ile
kendini belli eder. Orşit tek taraflı geçirildiğinde sterilite riski
yoktur. Bilateral geçirildiğinde de sterilite gelişiminin nadir olduğu
belirtilmiştir. Yaklaşık 5 gün içerisinde ateşin düşmesi ile birlikte
orşit bulguları geriler.
Klinik belirtiler-IV
– Ooforit, postpubertal dönemdeki bayanların %5 kadarında
görülür. Yüksek ateş, pelvik ağrı, bulantı, kusma gibi
yakınmalara yol açar. İleriki dönemde infertilite veya erken
menapoz görülmesi nadirdir.
– Pankreatit gelişimi şiddetli epigastrik ağrı, karında
hassasiyet, yüksek ateş, bulantı, kusma ile kendini belli
eder.
– Kabakulağın en önemli ekstraglanduler tutulumunu santral
sinir sistemi tutulumu oluşturur. Vakaların %1-10 kadarında
menenjit gelişir. Menenjit gelişimi parotitle eş zamanlı
olabileceği gibi, sonrasında da olabilir. Kabakulak menenjiti
diğer viral menenjitlere benzerlik gösterir. Klinik olarak
yüksek ateş, ense sertliği, bulantı, kusma vardır. Lomber
ponksiyonda; beyin omurilik sıvısı (BOS) berrak
görünümde, renksizdir. Hücre sayısı genellikle 500/mm3
'ün altındadır. Hakim olan hücre tipi lenfositlerdir. Protein
düzeyi hafif yüksek, glukoz düzeyi genellikle düşüktür.
Klinik belirtiler-V
– Diğer aseptik menenjitlerle kıyaslandığında, BOS glukoz
düzeyinde azalmaya kabakulak menenjitinde daha sık
rastlanır. Menenjit bulgularının ortaya çıkışından sonraki
10 gün içerisinde ateşin düşmesiyle birlikte semptomlar
geriler. Kabakulak menenjiti iyi seyirlidir. Sekel bırakmadan
tam şifa ile iyileşir.
– Kabakulak ensefaliti nadir görülmekle birlikte, nörolojik
sekel bırakabilmesi veya fatal seyredebilmesi nedeniyle
ciddi bir tablodur. Parotitle birlikte erken dönemde görülen
ensefalit, virusun neden olduğu nöron harabiyetine
bağlıdır. Geç dönemde ortaya çıkan postinfeksiyöz
ensefalitte ise konağın immun yanıtı sonucu gelişen
demiyelinizasyonun rolü üzerinde durulmaktadır. Ateş 40410C gibi yüksek değerlere ulaşır. Çeşitli düzeylerde bilinç
değişiklikleri, konvülsiyon, parezi, paralizi, afazi gibi
belirtiler ensefaliti akla getirmelidir. Psikomotor bozukluklar
veya konvülsiyon sekel olarak kalabilir.
Klinik belirtiler-VI
– Kabakulağa bağlı miyokardit gelişimi son derece nadirdir. Ancak
%15 kadar vakada ST segmentinde depresyon, T dalgasında
düzleşme, PR mesafesinde uzama gibi EKG bulguları
saptanabilir.
– Gebelikte geçirilen kabakulak infeksiyonu fötus için bazı riskler
taşımaktadır. Anne gebeliğinin ilk trimestrinde kabakulak
geçirdiğinde fetal ölüm riski yüksektir. İkinci ve üçüncü trimestrde
bu risk azalmaktadır. Kabakulak infeksiyonuna bağlı olabilecek
çeşitli fötal malformasyonlar tanımlanmıştır. Ancak major
malformasyon sıklığının, kabakulak virusu ile infekte olmamış
kontrol grubundaki gebelerde görülme riskinden farklı
olmadığına dikkat çekilmiştir.
– Bir diğer çalışmada intrauterin kabakulak infeksiyonu,
endokardiyal fibroelastozis ile ilişkili bulunmuştur.
– Kabakulak infeksiyonunun, juvenil Diabetes mellitus
etiyolojisinde rolü olabileceği de tartışılmaktadır.
Tanı ve Ayırıcı tanı-I
– Kabakulak tanısı çoğu kez klinik olarak konulabilir.
Laboratuvarda hafif lökopeni ve rölatif lenfositoz
görülebilir.
– Menenjit, orşit, pankreatit gelişimi halinde genellikle
lökositoz ve sola kayma vardır.
– Parotit bulgularının olduğu dönemde serum amilaz
düzeyleri yüksektir ve yaklaşık 2-3 hafta süreyle
yüksek kalır.
– Kabakulağa bağlı pankreatitte de amilaz düzeyleri
yükselir. Ayırım için amilaz izoenzim tayini veya
pankreatik lipaz tayini yapılabilir.
Tanı ve Ayırıcı tanı-II
• Tipik seyirli bir kabakulakta klinik veriler tanı
için yeterlidir.
• Ancak parotit bulgusu olmayan veya parotis
bezi dışıdaki tükrük bezi tutulumunun olduğu
vakalarda viral etiyolojiyi belirlemek için çeşitli
laboratuvar tetkiklerine başvurulabilir.
– Bu amaçla en çok kullanılan serolojik testlerdir.
• Kompleman fiksasyon,
• hemaglütinasyon inhibisyon,
• ELISA gibi testlerle akut ve konvelasan dönem
serumları arasında 4 kat artış olması tanıyı doğrular.
Ayırıcı tanı
• Ayırıcı tanıda, benzer klinik tabloya yol açabilecek durumlar da
gözden geçirilmelidir.
– Parainfluenza tip 3,
– coxsackie virus ve
– influenza A virus, nadiren akut parotite neden olabilir.
• Epidemik parotitle karışabilecek diğer bir klinik tablo süpüratif
parotitlerdir.
– Etken çoğunlukla Staphylococcus aureus'tur. Ağrı, şişlik, kızarıklık,
ısı artışı gibi inflamasyonun tüm kardinal bulguları vardır. Parotis
bezi üzerine elle masaj yapıldığında, Stenon kanalı ağzından
pürülan akıntının geldiği dikkati çeker.
• Fenilbutazon, tiourasil, fenotiyazin gibi bazı ilaçlara bağlı olarak
bilateral parotis bezi büyümesi görülebilir.
• Parotis bezi kanalının taş, tümör, kist nedeniyle tıkanması tek
taraflı parotite neden olabilir.
• Mikulicz sendromu, Sjögren sendromu gibi nadir durumlarda da
parotite rastlanabilir.
Korunma
• Hastalığın duyarlı kişilere bulaşını engellemek için, parotis bezi şişliği
düzelene kadar (yaklaşık 10 gün), hasta kişilerin duyarlı kişilerle teması
kesilmelidir.
• Aktif immunizasyon için Jeryl Lynn suşundan hazırlanan canlı attenue
kabakulak aşısı kullanılmaktadır. 15. ayda KKK (kızamık, kızamıkçık,
kabakulak) üçlü aşısının bir komponenti olarak uygulanır. KKK aşısının
4-6 yaşında rapeli gerekmektedir.
• Kabakulağa duyarlı olan postpubertal dönemdeki erkekler için de
epididimoorşit riski nedeniyle aşı önerilir.
• Aşı ile elde edilen antikor düzeyleri, doğal infeksiyon sonrası gelişen
antikorlardan daha düşük düzeydedir.
• Bununla birlikte en az 10 yıl süreyle koruyucu antikor titresinin devam
ettiği belirtilmektedir.
• TedaviKabakulağın tedavisi tamamen semptomlara yöneliktir. Analjezik
ve antipretikler kullanılabilir. Orşit gelişiminde de tedavi semptomatiktir.
Yatak istirahati, analjezik, testisin elevasyonu önerilir. Steroid veya
hormon preparatlarının uygulanmasının semptomların süresini kısalttığı
ya da daha sonra gelişebilecek atrofiyi engellediğine dair yeterli kanıt
yoktur.
Kabakulak virüsün
kontrolü
Kabakulak aşısının virüse etkisi
• Tüm dünyadan eradikasyona aday bir
virüstür
• Doğal enfeksiyon hayat boyu immünite
bırakır
• Stabil, tek serotipi vardır
• Zarf glikoproteinleri
H-hemaglutinin, F- fusion
• Aşısı etkindir
- MMR (18 months)
- canlı attenüe virüs aşısıdır
- yaşam boyu koruyuculuk sağlar