Slayt 1 - Hivist

Güncel Rehberler
Işığında Yeni Tanılı
Hastaya Yaklaşım
Dr. Birgül Mete
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları A.D.
Rehberler
 DHHS (Department of Human and Health
Services)
 EACS (European AIDS Clinical Society)
 IAS (International AIDS Society)
Yeni tanı almış hastaya yaklaşım
Öykü
Fizik muayene
(Boy, kilo, BMI, TA, bel çevresi)
Öykü
Medikal
Psikososyal
Seksüel
Soygeçmiş (erken yaşta
KVH, DM, HT,KBY)
Alışkanlıklar (alkol,
sigara, diyet, egzersiz,
ilaç)--6-12 ay*
Öykü--6-12 ay
İş durumu*
Korunma*
Eşzamanlı ilaç öyküsü—R*
Eşlik eden hastalıklar*
Aşı öyküsü
Psikolojik morbidite—R*
Partner ve çocuklar
Partnerin durumu
HIV enfeksiyonu
 HIV antikor testi doğrulaması
 Tam kan sayımı
 CD4 hücre sayısı, yüzdesi (CD8 opsiyonel)--3-6 ay
 Plazma HIV RNA düzeyi--3-6 ay
 HIV RNA>1.000 kopya/ml, genotipik direnç
 HLA B5701 (mümkünse)
 R5 tropizmi (mümkünse)
Koenfeksiyonlar
 RPR ya da VDRL, CYBH taraması--yıllık
 Tüberkülin deri testi (PPD, CD4>400), akc grafisi,
yüksek riskli grupta IGRA (mümkünse)
 Hepatit A, B* ve C serolojileri--yıllık
 Toxoplasma gondii, CMV serolojisi
 Varicella, Kızamık, Kızamıkçık serolojileri
 Leishmania, tropikal parazit serolojisi (bölge)
Enfeksiyon dışı komorbiditeler
Hematoloji
Tam kan sayımı--3-6 ay*
Hemoglinopati (risklileri tara)
G6PD (risklileri tara)
Vücut kompozisyonu
Vücut kitle indeksi--yıllık*
Kardiyovasküler hastalık (KVH)
Risk değerlendirmesi (Framingham
score/www.cphiv.dk/tools.aspx)*--yıllık
(KVH öyküsü olmayan tüm
> 40 yaş erkek, >50 yaş kadın)
EKG*
Hipertansiyon
Kan basıncı--yıllık*
Lipidler
TK, HDL-c, LDL-c, TG--yıllık*
Enfeksiyon dışı komorbiditeler
Kan şekeri
Kan şekeri--6-12 ay* (OGTT/HbA1c)
Karaciğer
Risk değerlendirmesi—yıllık*
(alkol, DM, viral hepatit, obezite, insülin
direnci, hiperlipidemi, hepatotoksik ilaç)
ALT/AST, ALP, Bilirübin--3-12 ay*
Böbrek
Risk değerlendirmesi—yıllık*
(HT, DM, KVH, aile öyküsü, viral hepatit,
nefrotoksik ilaç)
eGFR (aMDRD)--3-12 ay*
İdrar analizi (dipstik)--yıllık*
(eGFR<60 ml/dak—6 ayda 1; proteinüri≥1+
ve/veya eGFR <60 ml/dak—UP/C veya
UA/C
D vitamini
25 OH Vit D
Kemik
Ca, PO4, ALP--6-12 ay*
Risk değerlendirmesi--2 yıl*
(ileri yaş, kadın hasta, hipogonadizm,
ailede kalça kırığı öyküsü, düşük BMI(≤
19 kg/m2), D vit eksikliği, sigara, fiziksel
inaktivite, alkol (>3 ünite/gün), steroid (5
mg >3 ay)
Aşağıdakilerden ≥1 olan hastada DXA
istenir:
1-postmenopazal kadın
2- ≥ 50 yaş erkek
3- Düşme riski yüksek hasta
4- Klinik hipogonadizm
5- Oral kortikosteroid
FRAX(www. shef.ac.uk/FRAX)
Nörokognitif bozukluk
Tarama soruları--2 yıl*
Depresyon
Tarama soruları--1-2 yıl*
Kanser
Mamografi—1-3 yıl
Servikal PAP—1-3 yıl
Anoskopi ve PAP(MSM)—1-3 yıl
Tedavisiz takip edilen hasta
6 ayda bir (en az)
 Tam kan sayımı
 CD4 hücre sayısı, yüzdesi
 Plazma HIV RNA düzeyi
Yılda bir
 Fizik muayene
 Sigara ve diyet değerlendirilmesi
 Serolojik testlerin tekrarı (sifiliz, CMV, toksoplazmoz,
hepatit B,hepatit C)
 AST, ALT
 Servikal pap smear
 Lipidler
DHSS; 2011
DHSS; 2011
EACS: Ne zaman tedavi?
CD4+: 350-500
CD4+: >500
Asemptomatik HIV enfeksiyonu
C
D
Semptomatik HIV enfeksiyonu
(B veya C)
R
R
Primer HIV enfeksiyonu
C
C
Gebelik (3. trimesterden önce)
R
R
R
R
R
R
C
R
R
R
R
C
C
C
C
C
HIV ilişkili (olası) durumlar
HIV ilişkili nefropati
HIV ilişkili nörokognitif bozukluk
Hodgkin lenfoma
HPV ilişkili kanserler
Kemoterapi ve/veya radyoterapi
gerektiren AIDS tanımlayıcı olmayan
kanserler
Otoimmün hastalıklar
KVH için yüksek risk faktörü (> % 20; 10
yıllık) veya KVH öyküsü
EACS: Ne zaman tedavi?
Kronik viral hepatitler
Tedavi gerektiren HBV
Tedavi gerektirmeyen HBV
Tedavi düşünülen HCV
Tedavi olası olmayan HCV
CD4+: 350-500
CD4+: >500
R
C/R
R
R
R
D
D
C
DHHS :Ne zaman tedavi?
Klinik ve/veya CD4 sayısı
Öneri
CD4 <350/mm3 (AI)
AIDS göstergesi hastalık öyküsü (AI)
Gebe hasta (AI)
HIV-ilişkili nefropatili hasta (AII)
HBV tedavisi endikasyonu olan
HBV ko-enfeksiyonlu hasta (AIII)
CD4 350-500 /mm3(A/B-II)
CD4 >500 /mm3(B/C-III)
ART başla
( % 55 A, % 45 B)
Tedavi önerilir
( % 50 B, % 50 C)
Tedavi önerilir
.
Acil tedavi gerektiren durumlar
 AIDS göstergesi hastalık öyküsü (AI)
 Gebelik (AI)
 Akut fırsatçı enfeksiyonlar
 CD4 <200/mm3 (AI)
 Yüksek viral yük ( >100.000 kopya/ml) (BII)
 HIV-ilişkili nefropatili hasta (AII)
 HBV tedavisi endikasyonu olan HBV koenfeksiyonlu hasta (AIII)
 CD4 sayısında hızlı düşüş (>100/yıl) (AIII)
Antiretroviral Treatment of Adult HIV Infection
2010 Recommendations of the International AIDS
Society–USA Panel JAMA, July 21, 2010—Vol 304, No. 3
Tedavi hedefleri
 Viral yükü maksimum düzeyde ve uzun süreli
baskılamak
 İmmünolojik fonksiyonları korumak ve
iyileştirmek
 Yaşam kalitesini arttırmak
 HIV’e bağlı morbidite ve mortaliteyi
azaltmaktır
 Vertikal bulaşı engellemek
Antiviral tedavi
Avantajları
Dezavantajları
 Fırsatçı
enfeksiyonlarda
azalma
 Çoklu ilaç tedavisi
 Daha kaliteli yaşam
 Yan etki
 Yaşam süresinde
uzama
 Uzun süreli tedavi
 Direnç sorunu
 Pahalı
Gebelikte antiretroviral tedavi
Perinatal HIV geçiş oranı
Tedavi almayan gebelerde % 20-28
AZT monoterapisi alanlarda % 8-11
HAART ile % 1-2
Tedavi
1. ART altında gebe kalan hasta
1. ART’ye devam, teratojenik
ilaçlar değiştirilir
2. Tedavisiz gebe kalan ve tedavi
kriterlerini doldurmayan hasta
2. 28. haftanın başlangıcında tedavi
başlanması önerilir (en geç
doğumdan önceki 12. hafta); viral
yük yüksek ise ART’nin daha
erken başlanması önerilir
3. Tedavisiz gebe kalan ve tedavi
kriterlerini dolduran hasta
3. 2. trimesterin başlangıcında
tedaviye başlanması tercih edilir
4. 28.haftadan sonra başvuran
hasta
4. Tedaviye hemen başlanır
Primer profilaksi şeması
Patojen
Endikasyon
Proflaktik rejim
P.jiroveci
CD4 < 200 /mm³
TMP-SMZ fort tb 1x1
T.gondii
CD4 < 100 /mm³ veya
TMP-SMZ fort tb 1x1
Toxo IgG Ab(+)
Mycobacterium avium
complex
CD4 < 50 /mm³
Azitromisin 1200 mg tb
haftada bir
Klaritromisin 500mg tb 2x1
Mycobacterium tuberculosis
PPD> 5 mm
INH, 300 mg/g
Aşı şeması
Varicella
Suçiçeği ve zona daha sık
görülür ve daha ağır seyreder
Seronegatif ise ası önerilir
(CD4≥200/µl)
Pnömokok
Hastalık daha sık görülür ve
daha ağır seyreder
PPV-23 polisakkarid aşı
-CD4≥200/µl olana kadar aşı
ertelenir
-5 yıl sonra aşı tekrarlanır
Influenza
Her yıl
HPV
Serviks ca ve anal ca
Rehberler doğrultusunda aşı
Hepatit B
HIV, karaciğer hastalığınınn
ilerlemesini hızlandırır
Yanıtsızlarda 2X doz aşı
intradermal olarak yapılabilir.
Aşı Anti Hbs≥ 10 IU/ml/100
IU/ml olana kadar tekrarlanır
Hepatit A
Riskli hasta ( seyahat, MSM,
IVDU, kronik hepatit B veya
C)
Sarı humma
Endemik bölgeya seyahat
edeceklere
(CD4≥200/µl)
> 60 yaş göreceli kontrendike
Sonuç
 Öykü
 Fizik muayene
 CD4 sayısı, viral yük
 Genotipik direnç
 Biyokimya
 Koenfeksiyonlar/seroloji
(CYBH, hepatitler..)
 Enfeksiyon dışı komorbideteler
Sonuç
CD4 <350/mm3 (AI)
AIDS göstergesi hastalık öyküsü (AI)
Gebe hasta (AI)
HIV-ilişkili nefropatili hasta (AII)
HBV tedavisi endikasyonu olan
HBV ko-enfeksiyonlu hasta (AIII)
CD4 350-500 /mm3(A/B-II)
+
Aşı
Profilaksi
ART