Kulak Anatomisi ve itme Fizyolojisi
advertisement
KULAK ANATOMİSİ FİZYOLOJİSİ VE İŞİTME KAYIPLARI Prof Dr İrfan Devranoğlu Ses: İşitme organını uyarıp, beyinde ses duyumu oluşturabilen nitelik ve nicelikteki fizik etkenlere “ ses enerjisi-akustik enerji” denir. Ses enerjisi bir enerji kaynağından üretilen, maddeden oluşan bir ortamda (katı-sıvı-gaz) yayılan, mekanik bir titreşim dalgasıdır. Ses dalgası Ses dalgasının en basit şeklinin, sabit bir yüksekliği (amplitüd) ve tek bir frekansı vardır. Bu dalgaya “sinüs dalgası” adı verilir. Frekans Bir saniyede oluşan siklusların sayısı olarak ifade edilir. Birimi Hertz (Hz)dir Frekans arttıkça ses tizleşir, frekans düştükçe ses pesleşir. İnsan kulağı 16 ile 20.000 Hz. arası frekansları işitir. Frekansı 16 Hz.’den düşük olan seslere subsonik sesler, 20.000 Hz.’den yukarı olan seslere de ultrasonik sesler denir. Konuşma sesleri 500-2000 Hz. arasındadır. Ses Hızı: Ses titreşimlerinin bir ortamda ilerleme hızına “ses hızı” denir. Birimi m/sn. Ses farklı ortamlarda (katı-sıvı-gaz) farklı hızlarla hareket eder. 21° havada 344m/sn, suda 1480m/sn sesin hızı, ses kaynağına olan uzaklığın karesi ile ters orantılı olarak azalır. Ses dalgasının ilerlemesi sırasında karşısına çıkan engellerin özelliklerine bağlı olarak;bir kısmı yansır, bir kısmı emilir, bir kısmı da iletilir. Bu ilerde göreceğimiz impedansmetrenin çalışma prensiplerinden biridir. . Şiddet Sesle ilgili bir başka kavram da, şiddet-yeğinlik’dir. Şiddet ses enerjisinin sayısal bir çokluğudur, ölçülebilir. Ses enerjisinin sıkışma ve gevşemeler sırasında birim yüzeye yaptığı basınç,nesnel olarak ölçülebilir ve bir birimle ,dyn/cm² ile belirlenebilir. Ses şiddeti karşılaştırmaları için sıklıkla kullanılan temel kılavuz değerlerden biri 0.0002 din/cm² basıncındaki ses enerjisidir. Bu değer 1000 Hz’de normal insan kulağının işitme eşiğine çok yakındır; birim olarak alınıp başka frekanslardaki ses basınçlarının, buna bağlı olarak, hesaplanmasıyla “(SPL) Sound Pressure Level-Ses Basıncı Düzeyi (SBD)” göstergeleri elde edilir. Böyle bir göstergede 60dB (SPL), temel kılavuz değerden (0.0002 din/cm² ) 60 dB daha şiddetli duyulacak bir akustik enerjidir. Desibel: Db İnsan kulağının işitebildiği en düşük ses şiddeti olarak tanımlanabilir. Klinik olarak 1 bell’in 1/10’u olan dB kullanılır. Fısıltı sesi Konuşma sesi Bağırma sesi Uçak kalkış sesi Tüfek sesi civarındadır. 30 dB 40-60 dB 80-90 dB 120-140 dB 130 dB Gürültü Subjektif olarak istenmeyen rahatsız edici sesler olarak tarif edilir. Kulak Anatomisi Dış – 1) Aurikula 2) Dış Kulak Yolu Orta- 1) T.M. 2) Östaki 3) Orta Kulak Boşluğu İç - 1) Koklea Orta Kulak 1- Dış Duvar – TM: 8-9 mm çapında annulus- Fibröz Parça pars tensa- gergin pars flaccida- gevşek manibrium mallei 3 tabaka -çift epitel -fibröz tabaka -mukoza tabakası İnenvasyonu V. VII. ve X dış yüz IX iç yüz sirküler pars tensa radyal 2- Alt Duvar -Hypotimpanum parçasının tabanı -N. tympanius (Jacobsansinüs) -Bulbus vena jugulare ince kortikal bir kemikle ayrılır 3- Ön Duvar -Tuba Östaki - M. tensor tymp. Kanalı 4- Üst Duvar -Tegmen tympani -Orta kafa çukuru 5- İç Duvar -promontoryum kabarıklık, koklea basal kıvrımı -promontoryum arka alt ve üstte iki delik Oval ve Yuvarlak pencere Oval pencere üstünde Fasial sinir 6- Arka Duvar Aditus ad antrum vasıtası ile mastoid sellülare geçilir Orta Kulak Kemikçikleri - malleus - inkus - stapes Malleus - 7,5- 9 mm - manibrium mallei - capitulum mallei inkusla- inkudo malleolar eklem İnkus 6 mm uzunluğunda -gövde (corpus) -uzun kol – crus longus - kısa kol – crus brevis stapesle- inkudostapedial eklem Stapes - 3-3,5 mm. – baş (capitulum) - iki bacak (cruslar) - taban (fooplate) oval pencere anular ligaman M. Tensor tympani 22 mm maileus mallei kısmına yapışır. processus cochleoriformis’e ve sfenoid büyük kanadına yapışır iç ve arkaya çekerek TM. tespit eder. V.Sinir M. Stapedius stapes boynu ile eminentia pyramidarium N. stapedius – VII sinir stapesi arkaya çekerek tabanı tesbit eder. Yüksek seslerin iç kulağa girişini önler. Koruyucu görev İç Kulak - Koklea: İç kulağın ön kısmında bulunan ve şekli salyangoza benzeyen bir organdır. 30 mm uzunluğunda 2 ¾ tur yapar. apikal , medial, basal VIII. Sinir N.Statoakustikus N.Koklearis N..Vestibularis İşitme Fizyolojisi İşitme Kulak kepçesinin topladığı ses enerjisinin çeşitli bölümlerinde değişikliğe uğradıktan sonra aksiyon potansiyelleri halinde beyne gönderilip burada ses halinde alğılanması olayına işitme diyoruz. 1- Orta kulakta ses titreşimleri iç kulak sıvılarına iletilmekte 2- İç kulakta frekansların periferik analizi yapılmakta (pesler apikal – tizler bazal kıvrım) 3- Mekanik enerji-silialı hücreler tarafından elektrik enerjisine dönüştürülmekte. Orta Kulak Fizyolojisi Orta kulak 1. fazda görev almakta ses enerjisi auriculada toplanıp dış kulak yoluna yönlendirilir. Dış kulak yolundan gelen ses enerjisi kulak zarını titreştirir, zara yapışık olan malleusa buradan inkusa iletilir. Malleus ve inkus lineer bir aks üzerinde hareket ederler, bu hareket inkusun uzun kolu vasıtasıyla inkudosstapedial ekleme ve stapese oradan da oval pencereye buradan da iç kulak sıvılarına iletilir. Orta kulak gaz ortamdır, iç kulak sıvı ortamdır. Gaz ortamdan sıvı ortama geçerken ses enerjisinin bir kısmı yansır, bir kısmı absorbe olur. Böylece ses enerjisinde dB cinsinden yaklaşık 30 dB’lik kayıp ortaya çıkar 1- malleus ve inkus bir manivela gibi hareket eder ve sesi1/1.3 oranında yaklaşık 2.5 dB arttırır. 2- Kulak zarının titreşen yüzeyi ile oval pencerenin titreşen yüzeyi arasındaki oran farkıdır. TM titreşen bölümü 55 mm²’dir. Stapes tabanı 3.2-3.5 mm²’dir. 55/3.2= 17 kat arttırılarak geçer bu da yaklaşık 25 dB kazanç demektir. Toplam27.5 dB kazanç sağlanır. Pencerelerin rolü Oval ve yuvarlak pencere arasındaki faz farkı koklea içindeki potansiyellerin optimum olması işitmeyi arttırır. İç Kulak Fizyolojisi Koklea içinde sesin iletiminde birçok teori vardır: 1- Helmotz’un yer teorisi: Her Hz için basiller membran üzerinde özel bir nokta vardır orası titreşir 2- Rutherford’un telefon teorisi: Basiller membran tümüyle titreşir. İşitme sinirinde her frekans için aynı sayıda deşarj alır ve sesler beyinde ayırt edilir. 3- Von Bekesy’nin ilerleyen dalga teorisi: Bu teoriyle 1943 yılında Nobel almıştır. Ses enerjisi basiller membranı tabandan apekse doğru hareketlendirir. İletim dalgası B.M. üzerinde taşıdığı frekansa uyan bölgede maksimum amplütüde çıkar fibrilleri uyarır. Ses enerjisi B.M. titreşirken,siliali hücreler tektorial membrana çarpıp ayrılırlar böylece mekanik enerji elektrokimyasal enerjiye dönüşür. Bu enerjide sinir impulsları doğurur ve VIII. sinirin akustik dalı tarafından beyinde tmporal lobun Heschl girusunda sonlanır ve ses olarak algılanır. Yeni doğmuş bir çocukta işitme yolları kortekse kadar gelişmiş durumdadır Çocuğun ses deneyimleri ile alışmış bir belleği olmadığından sesleri anımsayamaz. Çocuğun 2.5 yaşına kadar işittiği sesler kortekste depolanır, assosiye olur ve anımsayıp yorumlayabilecek duruma gelir. Bundan sonra çocuk işittiklerini taklit etmeye başlar ve konuşur. Doğumda var olan işitmeye refleks işitme, sonradan kazanılan işitmeye bilinçli işitme denir. Çocuk - ilk 3 ayda ağlarken başını sese doğru döndürür. Anne-babası konuşuncaonların sesini duyunca susar. Onlara gülümser. 4-6 ay – Yeni sesleri anlamaya başlar-Telefon sesi gibi. Müziğe dikkat kesilir. Oynarken bazı sesler çıkarır. 7-12 ay – Çocuk ismini tanır. Konuşulurken dinler. Belirli sesleri tanımaya başlar. “Buraya gel”, “bardak”, “anne” , “baba” gibi sesler çıkarır. 1-2 yaş – kısa hikayeleri dinler. Kitap ismi söylenice onu gösterir. 2-3 kelimelik cümleler kurar 2-3 yaş – Kelimelerin anlamlarını anlamaya başlar. ”İçeri-dışarı”, “küçük-büyük”. 3-4 yaş – 4-5 kelimelik cümleler kurarak konuşur. 4-5 yaş – Kısa hikayelere dikkat kesilir. Onlar hakkında kısa cevaplar verir. Büyükler gibi grammer kullanır. İşitmenin Fonksiyonel Muayenesi 2 şekilde olur. 1- Hava yolu (Air Conduction) 2- Kemik yolu (Bone Conduction) Havayolu anlattığımız kulak kepçesinden başlayıp Temporal lobda sonlanan bölümdür. Kemik yolu iletimi koklea çevresindeki kortikal kemik yapının ilettiği ses enerjisi ile olmaktadır. Kişi konuşurken boğaz ve burun boşluğundan resonans yaparak kranium kemiklerine ulaşmasıdır. Buradan ses enerjisi direkt olarak kokleayı uyarır ve ses sinir yoluyla temporal loba iletilir. İnsan kendi sesini teypten dinlerse değişik duyar bunun nedeni kemik kompenentin olmasıdır. İşitme Muayenesi 1- İnsan sesi 2- Diyapozon 3- Odyometri kullanılarak 1. İnsan sesi ile muayene: Normal insan 6-7 m’den fısıltı sesini duyar Fısıltı sesi Konuşma sesi 30-40 dB 50-60 dB Konuşma 20 m’den Bağırma 50 m’den duyulur. 2. Diapozon Testleri: Weber Testi Rinne Testi Weber Testi: Diapozon titreştirilir ve vertekse veya orta hatta dişler üzerine konur. Diapozonun işitildiği yöne göre –ortada-sağa veya sola lateralize denir. Normalde: orta hattadır S/N işitme kaybında: sağlam tarafta. İletim tipi işitme kaybında: Hasta tarafta Eşit oranda kayıpta orta hatta duyar. Rinne Testi: Her iki kulakta ayrı ayrı yapılır. Diapozon titreştirilir mastoid çıkıntı üzerine konur, titreşim kesilince kulak önüne getirilir. Normalde: Hava yolu işitmesi kemik yolu işitmesinin 2 katıdır. AC > BC İletim tipi kayıpta: Diapozon DKY önüne getirilince duyulmaz veya çok kısa süre duyulur, Rinne (-) denir. S/N işitme kaybında: Rinne testi oranı bozulmaz. Patalojik Rine(+) denir. Weber Normal ortada İletim Hasta kulak laterilize S/N Normal kulak laterilize Rinne + (AC>BC) Pat (+) (AC>BC) Schwabach Eşit Eşit Azalmış 3. Odyometri Kalibre edilmiş saf sesleri üreten, konuşma ve maskeleme yapabilen cihazlardır. 250 – 500 – 1000 – 2000 – 4000 - 8000 Hz 0 dB -120 dB arası ses sağ sol - kırmızı mavi Sağ Sol Hava Yolu O O Kemik Yolu < Hava Yolu X X Kemik Yolu > O X İlk odyometri 1878’de Hartman tarafından “Acoumeter” adıyla yapılmıştır. Odyometre, işitme seviyesini ölçen elektroakustik bir aygıttır. Odyometride hava yolu için 125 Hz ile 8000 Hz arasında gelişmiş odyometrilerde bu 16000 Hz’e kadar çıkar. Kemik yolu için 250 – 4000 Hz arası kullanılır. dB olarak -10 ile 110 – 120 dB arasında genellikle 5 dB aralıklı olarak uygulanır. Bazı odyometrelerde bu aralıklar 1 dB olarak uygulanmıştır. -Supraliminer Testler Sisi testi Tone Decay Recruitment Testi: Loudness Balance Testi Rahatsız edici eşik (LDL) Loudness Discomfort Level Odyoda Masking: Bir kulakta hava yolundan 40-50 dB kemik yolunda 10 dB kayıp varsa bu kulak test edilirken sağlam tarafa masking verilir. Masking bir tarafa ses verirken test edilmeyen kulakta bu ses duyuluyorsa masking uygulanmalıdır. Hava yolu testinde, test dışı kulak kemik yolu ile test kulak havayolu arasında 40 dB fark varsa test dışı kulağa kesinlikle masking yapılmalıdır. Bunu değişik yazarlar formüle etmişlerdir. Bunlardan biri: Kemik yolu için M min= Masking minimum: Bt + (Am – Bm) Bt = Kemik yolu eşiği test edilen kulakta Am = Maskelenen kulakta havayolu eşiği Bm = Maskelenen kulakta kemik yolu eşiği M max = Bt + 40 Bt = Test edilen kulağın kemik yolu eşiği Bu rahatsız edici seviyeyi aşamaz. Hava yolu için M min = At – 40 + (Am – Bm) M max = Bt + 40 At = Test edilen kulakta hava yolu eşiği Am = Test dışı kulak hava yolu eşiği Bm = Test dışı kulak kemik yolu eşiği Konuşma odyometrisi: Hazırlanan tek ve çift heceli kelimeler teypten veya test yapan kişi tarafından hastaya verilmesine ve hastanın buna reaksiyonlarına konuşma odyometrisi denir. Bunun için iki çeşit test uygulanır. 1. Speech Reception Threshold: Konuşmayı işitme eşiği: (KİE) (SRT) 2. Word Speech Discrimination Test (SD): Konuşmayı anlama yüzdesi eşiği (KAR) (KAY): BERA: (1970) Objektif kabul edilen, değerlendirilmesi subjektif olan bir testtir.Klik uyaranlarla yapılır. Beyin sapı uyarım odyometrisi kulaklara verilen klik seslerinden sonra beyin sapında oluşan dalgaların incelenmesidir. 5. dalga önemlidir. 1-3 – 3-5 – 1-5 arası dalgaların birbirlerine uzaklıkları önemlidir - çocuklarda - yalancı işitme kayıplarında - akustik TM’lerde - beyin sapı lezyonlarında Elektrokokleografi: (1967) Elektrodlar transtimpanik olarak promontorium üzerine yerleştirilir ve ölçüm yapılır. Koklear mikrofonikler ölçülür. Elektroakustik İmpedansmetre Akustik impedans nedir? Akustik impedans vibrasyon hareketine dirençtir Ses geçiren ortamda ses basıncının hacim değişikliğine oranıdır. Ses verildiğinde kulak zarı(ve kemikçik zinciri)’nın vibrasyon hareketine direncidir. İmpedans odyometri: İmpedans odyometride 3 işlem vardır. Timpanometri, Akustik İmpedans Akustik Refleks. 1.Timpanometri: Timpanometri dış kulak yolunda basınç değişirken kulak zarı ve kemikçi zinciri kompliansını kaydetmektir. 2.Akustik İmpedans: Akustik İmpedans kulak zarı ve kemikçik zincirinin ses verildiğinde, vibrasyon hareketine direncidir. Akustik Refleks: Akustik Refleks ses uyaranıyla stapes kasının refleks kasılmasıdır. Refleks kasılma oluşunca sistemdeki komplians değişikliği gözlenerek ölçülür. Stapes refleksi akustik uyarımla işitme eşiğinin yaklaşık 70-90 dB üzerinde oluşur. Refleks ölçümleri, orta kulak kaslarının çift taraflı kasılmasına dayanarak, kontralateral ve ipsilateral olarak ölçülür. Akustik refleksin klinikte kullanımı: 1.Orta kulak patolojisinin incelenmesinde; a) Otoskleroz ve kemikçik zinciri kopukluğunun ayırıcı tanısında. b) İletim tipi bozukluğa yol açan patolojinin var olup olmadığının kanıtlanmasında 2.Sensorinöral işitme kayıpları arasında ayırıcı tanı yapılmasında Metz testi ve Refleks Decay (Sönme) 3.Fasial sinir lezyonlarında lezyonun topografik olarak değerlendirilmesinde. 4.İşitme eşiğinin belirlenmesinde.
