MDR-TB Tedavisinin takibi

Tüberküloz Tedavisinde Yan
Etkiler
Dr. Özlen Tümer
Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahi
Merkezi E.A.H.
23.4.2008
Türk Toraks Derneği XI. Yıllık Kongresi
Antalya
• Tüberküloz tedavisi bir çok ilacın birlikte
kullanımı prensibine dayandığı için tek bir
ilacın toksik etkisini belirlemek oldukça
zordur.
• Ayrıca ilaçların birlikte kullanımından
kaynaklanan yan etkiler de ortaya
çıkabilmektedir.
• Yan etkilerin yönetimi: ilaçların düzensiz
kullanımı sonucu ilaç direncine yol açabilir,
ilaçlar kesilmediğinde de hastanın hayatını
tehdit edebilir.
Yan
Yan etkiler
etkiler için
için risk
risk faktörleri
faktörleri
•
•
•
•
•
•
İleri yaş
Malnütrisyon
Hamilelik, emzirme
Alkolizm
KC yetmezliği
Kr. Böbrek
yetmezliği
• HIV enfeksiyonu
•
•
•
•
•
Yaygın TB
Atopi
Anemi
D. Mellitus
Düzensiz ilaç
kullanımı
• Aile öyküsü
• Ek ilaç kullanımı
Plan:
9TB tedavisinde kullanılan ilaçların
özellikleri ve oluşturabilecekleri yan
etkiler
9Yan etkilerin yönetimi
9İlaç etkileşimleri
TTüberküloz
überküloz tedavisinde
ılan maj
ör
tedavisinde kullan
kullanılan
majör
(birinci
ıra) ila
çlar
(birinci ssıra)
ilaçlar
• İsoniazid
• Rifampisin
• Pirazinamid/Morfozinamid
• Etambutol
• Streptomisin
Günlük doz
(mg/kg/gün)
İlaçlar
Yetişkin
Çocuk
Günlük maksimum
doz (mg/gün)
İsoniazid
5
5-10
300
Rifampisin
10
10-15
600
Pirazinamid
25
20-40
2000
Morfozinamid
40-50
40-60
3000
Streptomisin
15
20-30
1000
15-20
15-25
1500
Etambutol
İSONİAZİD
İSONİAZİD (H)
(H)
• 1912’de keşfedilmiş, 1952 yılından beri TB
tedavisinde etkisi biliniyor.
• Oral yolla kullanılan, ucuz, hastalar tarafından
iyi tolere edilen sentetik bir ilaçtır.
• Basilin hücre duvarında bulunan mikolik asit
sentezini bozar.
• Aç karına,tek dozla alınır. 1-2 saatte etkili
serum konsantrasyonuna ulaşır. BOS’a geçer.
İsoniazid
İsoniazid
• Koruyucu tedavide kullanılır.
• Asetilasyon ile metabolize edilir. Genetik
olarak hızlı ve yavaş asetilleyiciler
vardır.
• Karaciğerde inaktif metabolitlere çevrilir,
idrarla atılır.
İsoniazid’e
İsoniazid’e bağlı
bağlı yan
yan etkiler
etkiler
• Hepatotoksisite:Genellikle tedavinin ilk 3
ayında çıkan hepatotoksik yan etki 20 yaş altında
görülmez.Günlük alkol alımı hepatotoksisite
gelişme riskini arttırır.
• Periferik nöropati: Erişkinlerde günlük doz 300
mg’ a kadar nöropati gelişmez. Günde maks. 1015 mg piridoksin dozu koruyucu olarak önerilir.
Hamilelik, alkolizm, yaşlılık durumunda, epileptik,
üremik, diyabetik hastalarda önerilir.Parestezi ile
başlar, ayaklarda ve ellerde yanma hissi oluşur.
• Periferik nöropati gelişen vakalarda ilaç kesilir.
100-200 mg/gün piridoksin başlanır.H’nın etkisini
azaltabileceği bilinmeli.
İsoniazid’e
İsoniazid’e bağlı
bağlı yan
yan etkiler
etkiler
• Epileptik nöbet, halusinasyon, psikoz,
optik nörit
• İdiosenkratik reaksiyonlar: Lupus,
hematolojik hastalıklar (hemolitik
anemi), romatizma benzeri sendrom,
alopesi
• Aşırı duyarlılık reaksiyonları: İlaca bağlı
ateş, astım, dermatit.
RİFAMPİSİN
RİFAMPİSİN (R)
(R)
• 1966 dan beri klinikte kullanılan, oldukça güçlü,
semisentetik ve bakterisit etkisi olan bir ilaçtır.
Bakterilerde DNA tarafından düzenlenen RNA
sentezini bozmak sureti ile etki eder.
• Oral yolla tek doz halinde ve aç karnına alındığında
barsaklardan çabuk ve tam olarak absorbe edilir.Tüm
vücut sıvılarına geçer. BOS’ta plasmanın %20’ si
kadar bulunur. Anne sütü ile çocuğa geçer.
• KC’de metabolize olur. Safra ve idrarla atılır.
• Metabolitleri idrar, ter, gözyaşını boyar (turuncukırmızı). Kontakt lens kullananlar uyarılmalı.
RİFAMPİSİN’in
RİFAMPİSİN’in Yan
Yan Etkileri
Etkileri
• Tedavi başlangıcında bilirubin ve KC enzimlerinde
yükselme
• Hepatotoksisite
• Flu sendromu: Kas, eklem ağrıları, ateş bulguları ile
gribe benzer bir sendrom. İlaç yüksek doz
kullanıldığında görülür.
• Kaşıntı ve ilaca bağlı ateş
• Akut böbrek yetmezliği, trombositopenik purpura,
hemolitik anemi, toksik epidermal nekroliz, amenore,
anafilaktik şok, psödomembranöz kolit, lupus,myopati
PİRAZİNAMİD
PİRAZİNAMİD (Z)
(Z)
• Hücre içindeki basillere bakterisit etkili
olduğu ve kısa sürede sterilizasyon
yaptığı anlaşılmıştır. Tüm tedavi
rejimlerinde tedavinin ilk 2 ayında
vazgeçilmez ilaç olmuştur.
• Tüm vücut sıvılarına yayılır. KC’de
inaktive olur. İdrarla atılır.
Pirazinamid’in
Pirazinamid’in Yan
Yan Etkileri
Etkileri
• Hepatotoksisite
• Hiperürisemi: Pirazinamidin tubuler ürik asit
sekresyonunu inhibe etmesi nedeniyle vakaların
%40’ında serum ürik asit düzeyi normalin üzerine
çıkar.
• Gut benzeri Artralji: pirazinamid kullanılan hastalarda
poliartraljiye sık rastlanır.
• Diğer:Döküntü,bulantı, anemi, lupus,
konvulsiyon,fotodermatit
ETAMBUTOL
ETAMBUTOL (E)
(E)
• 1961 yılından beri kullanılan sentetik bir
ilaçtır.
• Oral yolla kullanılır. Yemekle emilimi
etkilenmez.
• BOS’a geçişi iyi değildir.
• İdrarla atılır. Böbrek fonksiyonları bozuksa
serum seviyeleri takip edilmelidir.
Etambutol’un
Etambutol’un Yan
Yan Etkileri
Etkileri
• Optik Nörit: Yüksek doz kullanılan
hastalarda tedaviye başladıktan sonra ortaya
çıkar. Görme bulanıklaşır. Yeşil kırmızı renk
ayrımı güçleşir. Daha sonra santral skotom ve
periferik görme alanında daralma olabilir.
İlaç kesilir ve tedaviden çıkarılır. Genellikle
reversibl’dir.
• Aplastik anemi
• Döküntü, Lupus eritematosus, Trombositopeni
• Hiperürisemi
STREPTOMİSİN
STREPTOMİSİN (S)
(S)
• 1946 yılından beri kullanılan bir
aminoglikozittir.
• Intramüsküler uygulanır.
• Bazen intravenöz uygulama tercih edilir.
• Yaşlılarda doz düşürülür.
• Hücre duvarından ve biyolojik zarlardan
geçmez, buna rağmen menenjit TB’de olduğu
gibi inflamasyonlu zarlardan geçmektedir.
Streptomisin’in
Streptomisin’in yan
yan etkileri
etkileri
•
•
•
•
•
Ototoksisite: Vertigo,ataksi, işitme kaybı
Nefrotoksisite
Elektrolit ve tuz dengesizliği
Ateş ve döküntü
Aşırı duyarlılık reaksiyonu, anafilaksi
TİOASETAZON
TİOASETAZON
• 1960’tan beri özellikle gelişmekte olan ülkelerde
İsoniazid ile birlikte kullanılmıştır. Bugün için E bu
ilacın yerini almıştır.
Yan Etkiler: özellikle HIV(+)’lerde fazladır.
• Gastrointestinal bulgular
• Santral sinir sistemi bulguları
• Deri lezyonları
• Agranulositoz
Kullanılan ikinci sıra ilaçlar
Aminoglikozitler
Kapreomisin
Kinolonlar(O/Cx)
15 mg/kg
15 mg/kg
Levofloksasin
600-800 mg/
750-1500 mg
500-750 mg
Moksifloksasin
400 mg
Etionamid/Protionamid
500-750 mg
Sikloserin/Terizidon
500-750 mg
Kullanılan ikinci sıra ilaçlar(2)
PAS
Klofazimin
Amoksisilin+Klavulanik asit
Klaritromisin
8-12 gr
100-300 mg
2 gr
1000 mg
Rifapentin
600mg/hf2
Rifabutin
300 mg
Linezolid (Zyvox)
1200 mg
İkinci sıra ilaçlarla sık karşılaşılan yan etkiler
İşitme kaybı
(PAS,ETH)
(KM,AMK)
Psikotik reaksiyon-depresyon
(CS)
Konvülsiyon
(CS)
Hepatotoksisite
(ETH,PAS)
(Kinolonlar)
(CS)
(PAS,ETH)
(Klofazimin)
(CM,AMK,KM)
Mide-barsak yakınmaları
Artralji
Periferik nöropati
Hipotiroidi
Deride renk değişikliği
Elektrolit bozuklukları
İLAÇLARIN NEDEN OLDUĞU YAN
ETKİLERİN YÖNETİMİ
Minör
Minör Yan
Yan Etkiler
Etkiler
•
•
•
•
•
İştahsızlık, bulantı, karın ağrısı,
Eklem ağrısı
Ayakta yanma hissi
Kırmızı idrar, gözyaşı vb.
Kaşıntı
Mide-barsak yakınmaları
(Karın ağrısı,bulantı,kusma)
• İlaç verilme saatleri değiştirilebilir,
dozlar bölünebilir, az yemekle
verilebilir.
Antasitler (ilaçlardan 2 h önce veya
sonra)
Anti-emetik
H2blokerleri
• Sorumlu ilaç kısa süre tedaviden çıkarılabilir.
• Sorumlu ilaç kesilebilir.
Periferik nöropati
• INH
• Aminoglikozitler
• Sikloserin
• Kinolonlar
İlaç kesilebilir
Piridoksin 300mg
CM,egzersiz
Artralji
• PZA
• Kinolonlar
NSAI ilaçlar,egzersiz
Majör yan etkiler
•
•
•
•
•
•
•
Hepatotoksisite
İşitme kaybı, dengesizlik
Aşırı duyarlılık reaksiyonu-Anafilaksi
Görme bozukluğu
Akut böbrek yetmezliği
Trombositopenik purpura
Hemolitik anemi
Hepatotoksisite
• INH,RIF, PZA
• Etionamid,Kinolonlar,PAS
• Hastanede tedavi edilmesi uygundur.
Tedavi kesilir. Enzimler normal seviyeye
dönünce tedavi yeniden başlanır.
• Tekrarlarsa E ve S ile birlikte sorumlu
tutulan ilaç ilk olarak düşük dozdan
başlanarak basamaklı olarak tam doza
geçilir. (H→R→Z)
Cilt reaksiyonları
• Kızarıklıklar ve kaşıntı sık görülür.
Antihistaminiklerle tedavi edilebilir.
• Ciltte aşırı duyarlılık reaksiyonları daha
ender: SM, PAS, TH
• Eksfoliyatif dermatit
• Stevens-Johnson Sendromu:
Müköz zarları da tutan toksik epidermal
nekroz
İşitme kaybı
• Aminoglikozitler
Kapreomisin daha az toksik
• Uzun süreli tedavi başlamadan önce
odyometri yapılarak takibi önerilir.
• Doz azaltılır veya kesilir.
Psikotik reaksiyon-Depresyon-Konvülsiyon
• INH
• Sikloserin
• Kinolonlar
Antipsikotik-antidepresan-antikonvülsan
tedavi
Piridoksin 300 mg
• Gözlem altında tutulur (İntihar,zarar verme)
• Doz azaltılır veya kesilir.
TÜBERKÜLOZ İLAÇLARININ
DİĞER İLAÇLARLA
ETKİLEŞİMLERİ
İSONİAZİD
•
•
•
•
•
Fenitoin
Karbamazepin
Warfarin
Diazepam
Teofilin
• Prednizolon
• Ketokonazol
Serum seviyelerini yükseltir
INH’nın etkisini azaltır
INH
•
•
•
•
PAS
İnsulin
Karbamazepin
Teofilin
INH’nın etkisini arttırır.
• INH asetominofene bağlı KC toksisitesini
arttırır.
RİFAMPİSİN
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
sitokrom p450’yi indükler
Oral antikoagülanlar
Oral kontraseptifler
Oral antidiabetikler
Kortikosteroid
Digoxin
Serum seviyelerini düşürür
Verapamil
Insulin
Antifungal,kloramfenikol
Teofilin
Proteaz inhibitörleri ve
Non-nükleozid revers transkriptaz inhibitörleri
RIF
• Kotrimoksazol RIF etkisini arttırır.
• Ketokonazol birlikte alındığında
RIF’in emilimini bozar ve tedavide
başarısızlığa yol açabilir.
Pirazinamid
• Allopürinol plazma seviyesini yükseltir.
Bu nedenle artralji tedavisinde yararlı
değil.
Etambutol
• Aluminyum-Magnezyum antasidler
emilimini bozar.
Streptomisin
• Furosemid gibi diüretikler ototoksik
etkisini arttırır.
Kaynaklar
• Toman’s Tuberculosis 2004
• H. Rieder/Interventions for TB Control
and Elimination IUATLD 2002
• WHO,Treatment of TB 2003
• ATS: Hepatotoxicity of antituberculosis
Therapy. 2006
• PIH/Medical management of MDR-TB
2003