Slayt Başlığı Yok

DSM-5
BEKLENTİLERİ NE KADAR KARŞILADI?
Prof. Dr. Soli SORİAS
Açıklamar 2012-2013
Araştırmacı:
yok
Danışman:
yok
Konuşmacı:
yok
• DSM-5 19 yıllık bir bekleyişten sonra çıktı.
• Çıkmadan önce büyük beklentiler yarattı.
SINIFLAMANIN DSM-5’TE DÜZELTİLECEĞİ UMULAN
EN ÖNEMLİ KUSURLARI ŞUNLARDI:
1.
Yüksek prevalans ve yanlış pozitifler.
2.
Çoğul tanılar.
3.
Tanı kategorilerinin ayrık olmaması yani büyük oranda
örtüşmesi.
TANI KATEGORİLERİNİN ÖRTÜŞMESİ
Pratikte kategoriler birbirlerinden kesin sınırlarla ayrılmazlar. Çünkü:
- Hiçbir kategorinin tanımına uymayan, fakat hasta olduğu
şüphe götürmeyen insanlar çoktur.
TANI KATEGORİLERİNİN ÖRTÜŞMESİ
Pratikte kategoriler birbirlerinden kesin sınırlarla ayrılmazlar. Çünkü:
- Hiçbir kategorinin tanımına uymayan, fakat hasta olduğu
şüphe götürmeyen insanlar çoktur.
- İki kategorinin kısmi özelliklerini birarada gösteren fakat
hiçbirinin ölçütlerini tam olarak karşılamayan hastalar (BTB) da çoktur.
TANI KATEGORİLERİNİN ÖRTÜŞMESİ
Pratikte kategoriler birbirlerinden kesin sınırlarla ayrılmazlar. Çünkü:
- Hiçbir kategorinin tanımına uymayan, fakat hasta olduğu
şüphe götürmeyen insanlar çoktur.
- İki kategorinin kısmi özelliklerini birarada gösteren fakat
hiçbirinin ölçütlerini tam olarak karşılamayan hastalar (BTB) da çoktur.
- Yalancı çoğul tanıların çok sık görülmesi kategorilerin örtüştüğünü
gösterir.
TANI KATEGORİLERİNİN ÖRTÜŞMESİ
Pratikte kategoriler birbirlerinden kesin sınırlarla ayrılmazlar. Çünkü:
- Hiçbir kategorinin tanımına uymayan, fakat hasta olduğu
şüphe götürmeyen insanlar çoktur.
- İki kategorinin kısmi özelliklerini birarada gösteren fakat
hiçbirinin ölçütlerini tam olarak karşılamayan hastalar (BTB) da çoktur.
- Yalancı çoğul tanıların çok sık görülmesi kategorilerin örtüştüğünü
gösterir.
- Hem yanlış pozitiflerin hem de yanlış negatiflerin minimal düzeyde
olduğu bir tanı eşiği bulunamamıştır.
SINIFLAMANIN DSM-5’TE DÜZELTİLECEĞİ UMULAN
EN ÖNEMLİ KUSURLARI ŞUNLARDI:
1.
Yüksek prevalans ve yanlış pozitifler.
2.
Çoğul tanılar.
3.
Kategorilerin ayrık olmaması yani büyük oranda örtüşmesi.
4.
Kategori yaklaşımından kaynaklanan sorunlar.
KATEGORİ YAKLAŞIMININ KUSURLARI:
•
Kategori yaklaşımında her şey ya siyah ya da beyazdır. Eşik altı belirtiler
göz önüne alınmaz.
•
Eşiği geçen tüm hastalar aynı kefeye konur.
•
Bir kategorinin tüm tanı ölçütleri aynı önemde kabul edilir.
BOYUTSAL YAKLAŞIM
Ruhsal bozukluklara
dereceli bir değerlendirme getirmeğe çalışır.
Patolojiyi sürekli bir boyut olarak ele alır,
ve her hastayı bu süreklinin farklı bir noktasına yerleştirir.
Derecelendirme ölçekleri:
Yale-Brown
MMPI
. . .
Boyutsal tanı yaklaşımının en çok
kişilik bozuklukları için uygun olduğu ileri sürülmüştür.
10 ayrı kategori olarak ele alınan olan kişilik bozukluklarının,
aynı kişilik patolojisinin farklı semptomları olması daha akla yakındır.
DSM-5’de kategori yaklaşımı aynen devam ediyor.
Boyutsal bir yaklaşıma ilişkin değişiklikler:
• Öneri niteliğinde bazı derecelendirme ölçekleri kondu.
• Kategoriler, tabloları birbirine benzeyen bozukluklar yan yana
gelecek şekilde yeniden sıralandı.
• Kategori sayısı bu sefer artmadı.
• Bazı kategoriler birleştirildi (Ör: Otistik Spektrum Bozukluğu).
“DSM-5, ayrık bozukluklardan oluşan kategorik bir
sınıflama olarak kalmıştır.” (s. xii)
...
“Kategorik yaklaşımın yarattığı sorunlara rağmen
DSM-5 Görev Grubu bozuklukların çoğu için alternatif
sınıflamalar önermek için vaktin erken olduğu kanaatine
varmıştır.” (s. 13)
KİŞİLİK BOZUKLUKLARI
Beş Faktör Modeli:
1.
2.
3.
4.
5.
Dışa dönüklük
Geçimlilik
Sorumluluk
Nörotisizm
Gelişime açıklık
Kişilik Bozuklukları Görev Grubunun hazırladığı
yarı boyutsal sınıflama APA mütevelli heyeti
tarafından veto edildi.
DSM-IV’deki Kişilik Bozuklukları bölümü
virgülüne kadar aynı kaldı.
FİYASKO
Psikiyatrinin bugünkü durumu ile,
kategori yaklaşımını tamamen terkedip
boyutsal bir sınıflamaya geçmek çok zordur.
Çünkü teorik engeller vardır.
BOYUTSAL BİR SINIFLAMANIN ÖNÜNDEKİ ENGELLER
1. Kategori yaklaşımı insanlar için kolaydır. Kategoriler tanımayı,
akılda tutmayı ve anımsamayı kolaylaştırır.
2. Kategoriler kalkınca hastalık isimleri kalkar, bireyleri saymak
zorlaşır. Prevalans kavramı anlamını yitirir.
3. Kategori yaklaşımı tıbbın geri kalanı ile uyum içindedir.
4. Klinisyenler için bildik bir sistemdir.
5. Tarihsel olarak çok araştırılmış, haklarında çok bilgi toplanmış
tipolojilerdir.
BOYUTSAL BİR SINIFLAMANIN ÖNÜNDEKİ ENGELLER
(devam)
6. Boyutsal bir sınıflamaya geçmek eski ile uyumluluk sorunu doğuracaktır.
7. Boyutsal/dereceli değerlendirme ne kadar yararlı olursa olsun, tek başına
yetersizdir.
Bu hastaya EKT yapılsın mı?
Bunu hastaneye yatıralım mı?
Bu hasta işlediği suçtan sorumlu tutulmalı mı?
Bu sorular kategorik yanıtlar gerektirir.
BOYUTSAL BİR SINIFLAMANIN ÖNÜNDEKİ ENGELLER
(devam)
8. Kategorilerinin yerini alabilecek pratik ya da denenmiş bir boyutsal
model ortaya şu ana dek ortaya konamamıştır.
Psikotik bozukluklar spektrumunun 5 boyutu (van Os ve ark. 2000)
MANIC
DEPRESSIVE
BIPOLAR
DISORDER
GÜVENİRLİK
• Boyutsal tanıların güvenirliği, kategorik tanılardan daha iyi
olacak mıdır?
İki klinisyenin dereceli bir değerlendirmede anlaşması,
kategorik bir değerlendirmede anlaşmasından olasılıkla
daha az olacaktır.
GEÇERLİK
• Boyutsal taıların geçerlikleri kategorik tanılardan daha yüksek
olacak mıdır?
Kanımca, hayır.
Çünkü, boyutsal modeller de deskriptif yöntemi kullanmaktadır.
Bunlar etiyolojiyi ile ilintili değildir.
KİŞİLİK BOZUKLUKLARI
Aynı hastada bir arada görülebilen kişilik bozukluğu sayısının
çok fazla oluşu, bunların tümünün tek bir hastalığın
farklı semptomları olduğunu düşündürmektedir.
1.
Kıskançlık paranoyası
2.
İzlenme paranoyası
3.
Mistik (dini) paranoya
1.
Temizlik OKB’si
2.
Kontrol OKB’si
3.
Sayma OKB’si
Farklı hastalıklar
değil
Farklı hastalıklar
değil
Aynı şey olasılıkla Kişilik Bozuklukları
için de geçerlidir.
Boyutsal kişilik modellerinin en önemlisi
Beş Faktör Modelidir (5FM).
5FM, normal insanlardaki kişilik özelliklerini ve kişilik
farklarını incelemekte çok başarılı olmuştur
Fakat 5FM, şimdiye dek tıbbi açıdan kullanışlı bir biçime
sokulamamıştır.
(First 2005, Rottman ve ark. 2009)
Hibrid (fakat kabul edilmeyen) Kişilik Bozuklukları modeli:
•
•
•
•
•
•
•
Çok uzun.
Karmaşık.
En az birkaç görüşme gerektirmekte.
Hastanın ve yakınlarının iyi işbirliği yapmasını gerektirmekte.
Klinisyenleri yeniden eğitmek gerekiyor.
Eski sistemle uyumlu değil.
Paranoid, Histriyonik, Şizoid, ve Bağımlı Kişilik kavramlarını
kaldırdı.
MEVCUT KATEGORİLERİN DERECELENDİRİLMESİNE
DAYANAN MODELLER.
Bu modelde 10 tane kişilik bozukluğu kategorisini
10 ayrı hastalık kabul etmektense,
hepsini aynı hastalığın, yani aynı kişilik patolojisinin
değişik formları ya da yalnızca semptomları
olarak kabul edebiliriz.
Hastamız Bay A:
Tanı:
Kişilik Bozukluğu
Klinik tipler:
Şizotipal:
Paranoid:
Antisosyal:
Histriyonik:
Kompulsif:
Toplam skor:
2
5
6
5
1
19
Hastamız Bay A:
Tanı:
Kişilik Bozukluğu
Klinik tipler:
Şizotipal:
Paranoid:
Antisosyal:
Histriyonik:
Kompulsif:
Toplam skor:
19
2
5
6
5
1
1.
Eşik altı özellikler değerlendiriliyor.
2.
Kişilik patolojisinin toplam ağırlığı belirtiliyor.
3.
Çoğul tanılardan kurtuluyoruz.
4.
Eski sistemle uyumlu oluyor.
Hastamız Bay B:
Tanı:
Kişilik Bozukluğu
Klinik tipler:
Şizoid:
Çekingen:
Paranoid:
Kompulsif:
Toplam skor:
4
4
1
2
11
Hastamız Bay C:
Tanı:
Kişilik Bozukluğu
Klinik tipler:
Şizotipal
Antisosyal
Borderline:
Paranoid:
Histriyonik:
Toplam skor:
1
2
3
2
1
9
BTA Kişilik Bozukluğu
Hastamız Bay D:
Tanı:
Eşik altı kişilik özellikleri
Klinik tipler:
Şizoid:
1
Pasif agresif: 2
Toplam skor:
3
DERECELİ KATEGORİ YAKLAŞIMINDA
• Kişilik patolojisinin büyüklüğünü sayısal olarak belirtebiliyoruz.
• Kategorilerin nitel avantajlarını kaybetmiyoruz.
• Eşik altı özellikleri değerlendirmiş ve hesaba katmış oluyoruz.
• Aynı insanda 6 ayrı hastalık vardır deme mantıksızlığından kurtuluyoruz.
• BTA Kişilik Bozukluğu vakaları da artık diğer hastalarla aynı kefeye konuyorlar.
• Klinisyenleri yeniden eğitmek gerekmiyor.
• Eski muayene yöntemlerini ve tanı araçlarını kullanmağa devam ediyoruz.
• Eski tanıları, raporları, dosyaları ve araştırmaları çöpe atmıyoruz.
• Yeni değerlendirmeleri eski usul tanılara kolayca dönüştürebiliriz.
DSM-5 en büyük beklentiyi gerçekleştiremedi.
Fakat bugünkü koşullarda bu zaten mümkün değildi.
Psikiyatrinin bugünkü düzeyiyle
DSM-5 bundan çok daha iyi olamazdı.
Bir sınıflamanın görevi ait olduğu bilim dalının
bilgilerini düzene koymaktır.
O bilim dalının yerine geçemez.
Psikiyatrinin asıl sorunu
deskriptif yaklaşıma mahkum oluşudur.
Ruhsal bozuklukların nedenleri açıklanmadıkça
sınıflamalarımız da bundan iyi olamaz.
Dinlediğiniz için teşekkür ederim...