Mirtazapin kullanımına bağlı idrar kaçırma

Yenilmez Bilgin ve ark.
5
_____________________________________________________________________________________________________
Olgu sunumu / Case report
Mirtazapin kullanımına bağlı idrar kaçırma: Bir olgu sunumu
Yelda YENİLMEZ BİLGİN, 1 İbrahim YAĞCI, 2 Serhat TUNÇ,1 Aslan DEMİR3
_____________________________________________________________________________________________________
ÖZET
İdrar kaçırma, psikotrop ilaç kullanımı sonrası nadir görülen yan etkilerdendir. İdrar kaçırma yaşam kalitesinin kötüleşmesine neden olan tıbbi, sosyal ve hijyenik bir sorundur. Literatürde serotonin geri alım inhibitörleri ve antipsikotik
ilaçlara bağlı bu yan etkinin görüldüğü olgu sunumları vardır. Mirtazapine bağlı idrar kaçırmanın bildirildiği sadece
bir olgu bildirimi vardır. Mirtazapin hem noradrenerjik, hem de serotonerjik sistem üzerinde etkileri olan bir antidepresandır. Mirtazapin günümüzde panik bozukluğu, yaygın anksiyete bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu,
obsesif kompulsif bozukluk gibi çeşitli psikiyatrik bozukluklarda da kullanılmaktadır. Mirtazapin kullanımını sırasında
sedasyon, baş ağrısı, baş dönmesi, yorgunluk, hipotansiyon, refleks taşikardi, gastrointestinal sistem yakınmaları,
idrar tutukluğu gibi yan etkiler görülebilir. Bu yazıda mirtazapin tedavisine başlanıldıktan sonra gelişen ve ilacın
kesilmesinin ardından düzelen idrar kaçırmanın görüldüğü bir olgunun sunulması amaçlandı. (Anadolu Psikiyatri
Dergisi 2016; 17(Ek.3):5-7)
Anahtar sözcükler: Mirtazapin, yan etkiler, antidepresanlar, idrar kaçırma
Urinary incontinence due to mirtazapine use: a case report
ABSTRACT
Urinary incontinence is a rare adverse effect of psychotropic drugs. Urinary incontinence is a medical, social and
hygienic problem that causes decrease in the life quality. In the literature, this adverse effect has been reported due
to use of serotonin reuptake inhibitors and antipsychotic drugs in case reports. Urinary incontinence due to mirtazapine use has been reported in only one case study. Mirtazapine is an antidepressant drug that effects both the serotonergic and the noradrenergic systems. Mirtazapine is currently used for many psychiatric diseases such as panic
disorder, generalized anxiety disorder, post-traumatic stress disorder, and obsessive compulsive disorder. During
mirtazapine use adverse effects such as sedation, headache, dizziness, fatigue, hypotension, reflex tachycardia,
gastrointestinal symptoms and urinary retention may occur. This article aims to present a case with urinary incontinence which is caused by mirtazapine treatment and recovered when the treatment is stopped. (Anatolian Journal
of Psychiatry 2016; 17(Suppl.3):5-7)
Key words: mirtazapine, side effects, antidepressants, urinary incontinence
_____________________________________________________________________________________________________
GİRİŞ
İdrar kaçırma, psikotrop ilaç kullanımı sonrası
nadir görülen yan etkilerdendir. İdrar kaçırma
yaşam kalitesinin kötüleşmesine neden olan
tıbbi, sosyal ve hijyenik bir sorundur. Mirtazapin,
başlıca depresyon tedavisinde kullanılan, hem
noradrenerjik, hem de serotonerjik sistem
üzerinde etkileri olan bir antidepresandır.1 Literatürde serotonin geri alım inhibitörleri2 ve antipsikotik ilaçlara3 bağlı bu yan etkinin görüldüğü olgu
sunumları vardır. Mirtazapine bağlı idrar kaçırmanın bildirildiği sadece bir olgu bildirimi vardır.4
Mirtazapin panik bozukluğu, yaygın anksiyete
bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu,
obsesif kompulsif bozukluk gibi çeşitli psikiyatrik
bozukluklarda da kullanılmaktadır.1 Mirtazapin
kullanımını sırasında sedasyon, baş ağrısı,
yorgunluk, hipotansiyon, refleks taşikardi, gastrointestinal sistem yakınmaları, idrar tutukluğu
gibi yan etkiler görülebilir.5
_____________________________________________________________________________________________________
Yrd. Doç. Dr., 2 Asist. Dr., Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri ABD; 3 Yrd. Doç. Dr., Üroloji ABD, Kars
Yazışma adresi / Correspondence address:
Yrd. Doç. Dr. Yelda YENİLMEZ, Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri ABD, Paşaçayırı/Kars
E-mail: [email protected]
Geliş tarihi: 10.03.2015, Kabul tarihi: 13.04.2015, doi: 10.5455/apd.182117
1
Anadolu Psikiyatri Dergisi 2016; 17(Ek.3):5-7
6
Mirtazapin kullanımına bağlı idrar kaçırma: Bir olgu sunumu
_____________________________________________________________________________________________________
Uluslararası Kontinans Derneği (International
Continance Society-ICS) 1979 yılında üriner
inkontinansı (Üİ); ‘sosyal veya hijyenik soruna
neden olan ve nesnel olarak gösterilebilen, idrarın istem dışı dışarı atılması veya idrar tutamama
durumu’ olarak tanımlanmıştır. ICS’nin 2002
yılındaki raporunda idrar kaçırma, ‘her türlü idrar
tutamama yakınması’ olarak tanımlanmıştır.6
ICS bu raporda idrar kaçırmayı belirtilerine göre
stres tipi, sıkışma tipi, mikst tip, uykuda, sürekli
ve diğer idrar kaçırma tipleri olarak altı başlıkta
toplamıştır.7
Erkeklerde idrar kaçırmaya yönelik çalışmaların
az olması nedeniyle potansiyel risk etkenleri
kesin olarak belirlenememiştir. Olası risk etkenleri yaş, alt üriner sistem belirtileri, işlevsel ve
bilişsel bozukluklar, nörolojik hastalıklar, prostatektomi, ilaçlar ve diğer nedenler olarak gruplandırılmıştır.8 Diüretikler, antikolinerjikler, antidepresanlar, antipsikotikler, antiparkinson ve antihistaminikler, narkotik analjezikler idrar yapma
işlevini etkileyerek idrar kaçırmaya neden olabilen ilaçlardır.9
Literatürde psikotrop ilaçların idrar kaçırma yan
etkisinin gösterildiği yayınlar vardır.2,3 Fakat
mirtazapin kullanımına bağlı idrar kaçırmanın
görüldüğü sadece bir olgu sunumu vardır.4 Bildiğimiz kadarı ile mirtazapin eklenmesi sonucu
genç erkek hastada idrar kaçırmanın görüldüğü
ilk olgudur.
OLGU
son iki haftada iki-üç günde bir olduğunu belirtti.
Bu sürede bu durumu açıklayabilecek hastalık,
ilaç kullanımı öyküsü yoktu. Üroloji kliniğinden
konsültasyon istendi ve tetkikler sonucunda
(idrar kültürü, üriner sistem ultrasonografisi, üre,
ürik asit, kreatinin, Na, K, Ca, Mg, CRP) yakınmasını açıklayabilecek organik etiyoloji saptanmadı. Hastanın mesane kontrolü 2.5 yaşında
başlamış olup kendisinde ve ailesinde idrar
kaçırma öyküsü yoktu. İlaca bağlı yan etki olup
olmadığını görmek için mirtazapin kesildi. Hasta
üç hafta sonra yeniden değerlendirildi. İlaç kesildikten sonraki ilk hafta içinde bir kez gece idrar
kaçırması görüldü ve sonra yinelemedi. Bu
yakınmanın ilaca bağlı bir yan etki olduğunu
kanıtlamak için bir hafta sonra mirtazapin 30
mg/gün dozunda tedaviye eklendi. İki hafta
sonra gece idrar kaçırmanın yeniden görülmesi
üzerine mirtazapin kesildi. Bu yan etki yeniden
görülmedi.
TARTIŞMA
Mirtazapin ‘bir noradrenerjik ve özgül serotonerjik antidepresan’ (NaSSA) olarak tanımlanır.
Mirtazapin güçlü ve doğrudan etkili bir alfa-2
adrenoseptör antagonistidir. Özgül olarak
merkezi presinaptik alfa-2 adrenerjik reseptörlerini antagonize eder ve merkezi noradrenerjik
ve serotonerjik iletiyi güçlendirir. Noradrenalin
düzeyindeki bu artış, serotonerjik hücre gövdesindeki alfa-1 adrenoreseptörleri uyararak hücre
ateşlemesini kolaylaştırır, böylece serotonerjik
nöronlardaki ateşleme hızı artarak, 5-HT salınımı artar. Aynı zamanda, serotonin 5-HT2 ve 5HT3 reseptörlerini güçlü bir şekilde bloke eder ve
5-HT1A reseptörlerinin aktivasyonuna neden
olur.1,11 Mirtazapinin ortostatik hipotansiyon ve
taşikardi gibi adrenerjik; ağız kuruluğu, kabızlık
gibi antikolinerjik veya dopaminerjik yan etki
sıklığı düşüktür.12
A.S., 21 yaşında, bekar, üniversite mezunu,
memur, erkek hastadır. Psikiyatrik bozukluk
öyküsü olmayan hasta, polikliniğimize son bir
aydır olan keyifsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, isteksizlik, yorgunluk, uykusuzluk yakınmaları ile
başvurdu. Ruhsal durum muayenesinde bilinç
açık, koopere, yönelim tam, kendine bakımı
azalmış, duygudurumu çökkün, duygulanımda
İlaçların etki düzeneklerine göre yan etki olarak
düzleşme, vejetatif belirtilerde bozulma olup,
farklı idrar kaçırma tipleri görülür. Taşma biçimin10
psikotik bulgusu yoktu. DSM-5’e göre majör
deki idrar kaçırma, idrar tutukluğuyla birlikte idrar
depresif bozukluk tanısı konuldu. Hastada kronik
kaçırmanın olmasıdır. Taşma biçimindeki idrar
hastalık, ameliyat, alkol-madde ile ilaç kullanımı
kaçırmaya neden olan durum, hem detrüsör
öyküsü yoktu. Soygeçmişine ilişkin özellik
kasılmasındaki bozukluk, hem de mesane çıkış
saptanmadı. Hastaya essitalopram 10 mg/gün
obstrüksiyonuyla birlikte olan detrüsör instabilitebaşlandı. İlk başvuruda Beck Depresyon Ölçeği
si veya sfinkterdeki işlev bozukluğudur.13 Alfa
puanı 36 olarak bulundu. Bir ay sonra değerlenadrenerjik agonist ve antikolinerjik etki gösteren
dirilen hastanın yakınmalarında azalma olup
ilaçlar idrar tutukluğu ile birlikte taşma tipi idrar
Beck Depresyon Ölçeği puanı 24 olarak saptankaçırmaya neden olurlar.14 Mirtazapinin düşük
dı. İlaç yan etkisi görülmedi. Uyku bozukluğu ve
düzeyde alfa-1 adrenerjik ve antikolinerjik etki
iştahsızlık yakınmaları süren hastanın tedavisine
göstermesi idrar kaçırmanın nedeni olabilir.
mirtazapin 30 mg/gün eklendi. Hasta üç hafta
İdrar kaçırmanın ilaç kullanımına bağlı yan etki
sonra gece idrar kaçırma yakınması ile polikliolduğunu kesinleştirmek için özgül bir yöntem
niğe başvurdu. Gece idrar kaçırma yakınmasının
Anatolian Journal of Psychiatry 2016; 17(Suppl.3):5-7
Yenilmez Bilgin ve ark.
7
_____________________________________________________________________________________________________
yoktur. İlaca bağlı yan etki diyebilmek için olası
organik etiyolojilerin dışlanması ve ilaç başlangıç
zamanı veya doz değişiklikleri ile idrar kaçırma
arasında ilişki kurulması gerekir. Biz de olgumuzda yan etki ortaya çıktıktan sonra, ilacın
kestik ve sonrasında bu yakınma görülmedi.
Yeniden tedaviye eklediğimizde yan etkinin yeniden görülmesi üzerine ilacı kestik. Bu bulgular
sonucunda olgumuzda görülen idrar kaçırma
yakınmasının ilaca bağlı yan etki olarak ortaya
çıktığı düşündük. Ayrıca ilaçların yan etkileri
Naranjo’nun İlaç Yan Etki Olasılığı Ölçeği
(Adverse Drug Reaction Probability Scale) ile
değerlendirilebilmektedir. Olgumuza bu ölçeği
uyguladık ve 9 puan aldı.15
İdrar kaçırma ruhsal ve toplumsal komplikasyonlara neden olabilir. Ruhsal sorunların yanında, kişinin kendine olan güveninin azalması ile
toplumsal etkinliklerde azalma ve toplumsal
izolasyon sonucunda bireylerin yaşam kalitesini
bozmaktadır.16 Bu nedenlerden dolayı idrar
kaçırma tedavi uyumunu bozabilen önemli yan
etkilerden biridir ve göz ardı edilmemelidir.
Kunwar ve arkadaşları4 mirtazapin kullanımına
bağlı bir idrar kaçırma olgusu bildirmişlerdir.
Olgu 48 yaşında erkek, majör depresyon tanısı
ile izlenmekte olup, ilaçları klonazepam 1
mg/gün ve mirtazapin 15 mg/gün olarak düzenlendikten iki hafta sonra mirtazapin dozu 30
mg/güne yükseltilmiş ve üç gün sonra hastada
idrar kaçırma görülmüştür. Yakınmaları süren
hastanın mirtazapin dozu 45 mg/güne yükseltildikten sonra idrar kaçırma sıklığı artmış ve ilaca
bağlı yan etki olduğu düşünülerek, önce ilacın
dozu 15 mg/güne düşürüldükten sonra yakınma
azalınca mirtazapin kesilmiş ve daha sonra idrar
kaçırma yinelememiştir. Olgumuz ile karşılaştırıldığında idrar kaçırma yakınması mirtazapinin
aynı dozunun kullanımı sonrası ortaya çıkmasına rağmen, bu yakınma olgumuzda daha geç,
ilaç kullanımından bir hafta sonra başladı. Olgumuzun psikiyatrik bozukluk öyküsü yoktu, tıbbi
tedavi görmemişti ve daha küçük yaştaydı.
Literatürde sadece bir olgu sunumu bulunması
nedeniyle, yayınların artması ve geniş örneklemli çalışmaların yapılması ile bu yan etkinin
gerçek yaygınlığının saptanmasında ve düzeneğinin ortaya konulmasında önemli katkıları
olabilir.
KAYNAKLAR
1. Stahl SM. Essential Psychopharmacology. The Prescriber’s Guide. Cambridge: Cambridge University, 2005.
2. Votolato NA, Stern S, Caputo RM. Serotonergic antidepressants and urinary incontinence. Int Urogynecol J
2000; 11(Suppl.6):386-388.
3. Barnes TRE, Drake MJ, Paton C. Nocturnal enuresis with
antipsychotic medication. Br J Psychiatry 2012; 200
(Suppl.1):7-9.
4. Kunwar A, Virk S, Masand PS. Urinary incontinence with
mirtazapine. J Clin Psychiatry 2002; 63(Suppl.5):454.
5. Szegedi A, Schwertfeger N. Mirtazapine: a review of its
clinical efficacy and tolerability. Expert Opin Pharmacother 2005; 6(Suppl.4):631-641.
6. Çetinel B. İdrar kaçırma (üriner inkontinans): Tanımlama,
sınıflandırma, değerlendirme ve tipleri. Türk Üroloji
Dergisi 2005; 2(Suppl.31):246-252.
7. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P,
Ulmsten U, et al. The Standardisation of Terminology of
Lower Urinary Tract Function: Report From Standardisation Subcommittee of the International Continence
Society. Urology 2003; 61:37-49.
8. Hunskaar S, Burgio K, Diokno A, Herzog AR, Hjalmas K,
Lapitan MC. Epidemiology and natural history of urinary
incontinence. Urology 200; 62(4 Suppl.1):16-23.
9. Gomel V, Munro MG, Rowe TC. Jinekoloji Pratik Yakla-
şım. NE Atar (Çev.), Ankara: Özışık Ofset, 1995.
10. American Psychiatric Association. Desk Reference to the
Diagnostic Criteria From DSM-5. Arlington, VA: American
Psychiatric Publishing, 2013.
11. De Boer T, Nefkens F, Van Helvoirt A. The a2-adrenoceptor antagonist Org 3770 enhances serotonin transmission in vivo. Eur J Pharmacol 1994; 253(1-2):R5-6.
12. De Boer T, Ruigt GSF.The selective alfa 2 adrenoceptor
antagonist mirtazapine (org 3770) enhahces noradrenergic and 5HT1A mediated seretonergic neurotransmission. CNS Drugs 1995; 4(Suppl.1):29-38.
13. Jerry GB, Lauri JR, Dianne MH. Urinary incontinence:
pathophysiology, evaluation, treatment overview and
nonsurgical management. CP Walsh, AB Retik, ED
Vaughan, AJ Wein (Eds.), Campbell’s Urology, seventh
ed., USA: Saunders Company, 1998, p.1007-1036.
14. Tsakiris P, Oelke M, Michel MC. Drug-induced urinary
incontinence. Drugs Aging 2008; 25(Suppl.7):541-549.
15. Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, Sandor P, Ruiz I,
Roberts EA, et al. A method for estimating the probability
of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther 1981;
30:239-245.
16. Ateşkan Ü, Mas MR, Doruk H, Kutlu M. Yaşlı Türk popülâsyonunda üriner inkontinans görülme sıklığı muhtemel
klinik tipleri ve birey açısından öneminin değerlendirilmesi. Geriatri 2000; 3(Suppl.2):45-50.
Anadolu Psikiyatri Dergisi 2016; 17(Ek.3):5-7