Basamakta Depresyon ve Anksiyete Bozuklukları

1.Basamakta
Depresyon ve
Anksiyete
Bozuklukları
Birinci Basamak Hekimleri

Çeşitli rahatsızlıkları nedeniyle
hasta ile en sık karşılaşan hekim
grubudur.

Psikiyatrik bir sorunu olabilecek
hastalar ile en sık karşılaşan hekim
grubudur.
Birinci Basamakta Ruhsal
Bozuklukla Karşılaşma Sıklığı


Toplum içinde yaklaşık her 5 kişiden birinde
tedavi gerektirecek düzeyde ruhsal bozukluk
saptanabilir.
Birinci basamak sağlık hizmetine başvuranlar
arasında ise her 3 kişiden birinde tedavi
gerektirecek düzeyde ruhsal bozukluklara
rastlanabilir.
Depresyon
Günlük Etkinlikleri İlgi ve İstekle Yapabilme ve
Yaşamdan Zevk Almanın Yerini...







Üzüntü,
Keder,
Mutsuzluk,
İsteksizlik,
Karamsarlık,
Umutsuzluk,
Suçluluk
gibi duyguların almasıdır.
Depresyon nasıl başlar ?





Premorbid kişilik ve yaşanmış olaylar
Bağımsızlık kaybı
Kontrol kaybı
Hareketlilik kaybı
Rol kaybı
depresyona uygun koşullar oluşturabilir.
Depresyon nasıl başlar?


İlk depresyon atağı sıklıkla ekonomik problemler,
işsizlik, boşanma gibi psikososyal yüklenmelerle
tetiklenir.
DİKKAT: Psikososyal yüklenmeyi takiben gelişen
belirtiler süre ve şiddet olarak depresyon tanı ölçütlerini
karşılamazsa bu duruma UYUM BOZUKLUĞU denir.
Depresyon

Ülkemizde ruhsal sorunlar en sık bedensel
(psikosomatik) yakınmalarla dile getirilir.

Ruhsal sorunu olan hastaların yarıdan çoğu tedavi
için ilk olarak birinci basamağa başvurur.

Birinci basamakta tedavi edilmeden psikiyatriste
gitmesi önerilen her dört hastadan yalnızca biri
gider.
Birinci Basamakta Tanıda
Ölçek Kullanımı
BECK ve HAMILTON DEPRESYON
ÖLÇEKLERİ
 İş yükü yoğunluğu
 Zaman sınırlılığı
 Psikiyatrik sorulara yabancı olma
Yapılandırılmış görüşmelerin özellikle
bu alanda kullanıma girmesi gerektiğini
göstermektedir.
Temel Belirtiler
 Çökkün ya da üzgün olma
 İlgi kaybı ya da zevk alamama
Eşlik Eden Belirtiler
 Yorgunluk, enerji azalması
 Uyku bozukluğu
 İştah bozukluğu (azalma veya artma)
 Dikkatini toplama güçlüğü
 Kendine güvende azalma
 Suçluluk ve değersizlik düşünceleri
 İntihar düşünceleri/girişimi
 Durgunluk ya da ajitasyon
 Cinsel bozukluklar
Depresif Hastalarda En Sık
Bulunan Yakınmalar...
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Yorgunluk, enerji azlığı, bitkinlik, hareketlerde yavaşlama
Baş ağrısı
Gerginlik ve sıkıntı hissi
Kendini üzgün ve çökkün hissetme
Sırt ağrıları
Uykusuzluk
Göğüs ağrısı
Hazımsızlık
Baş dönmesi
Gövdede, kollarda ya da bacaklarda ağrılar
Kronik hastalığı olanlarda Depresyon
Prevalansı







Diabetes mellitus
Miyokard infarktüsü
Koroner arter hastalığı
Hipertansiyon
Böbrek yetmezliği
Romatoid artrit
Kanser
%
%
%
%
%
%
%
9-27
16-19
18-23
20-25
14-31
12-28
6-25
Diyabet ve Depresyon



Diyabetik hastalarda depresyon
sıklığı % 25’tir.
Diyabetik hastalarda depresyon
eklendiğinde diyabetin seyri
kötüleşmektedir.
Diyabetik hastalarda depresyonun
seyri daha kötüdür.
Miyokard İnfarktüsü ve Depresyon


MI geçirenlerde depresyon
sıklığı yüksektir.
MI geçirmiş ve depresyonlu
hastalarda mortalite 3.5 kat
daha yüksektir.
Depresyonda Belirti ve Bulgular (DSM-IV)
Aşağıdaki belirtilerden en az 5 tanesi 2 hafta süreyle mevcut olmalı;
 çökkün duygu durum
 normal etkinliklere karşı
belirgin bir biçimde azalmış ilgi, zevk
alamama
 anlamlı derecede kilo kaybı ya da kilo alımı
 insomnia veya hipersomnia
 psikomotor retardasyon veya ajitasyon
 yorgunluk, bitkinlik, enerji kaybı
 değersizlik veya suçluluk duyguları
 düşüncelerini belli bir konu üzerine yoğunlaştıramama veya
kararsızlık
 ölüm düşünceleri, intihar girişimi ya da planları
Depresyon neden önemli?
Yaşam kalitesini azaltır
 Ekonomik ve mesleki kayıplara yol açar
 Kişiler arası uyumun bozulmasına neden olur
 Alkol ve madde kötüye kullanımı veya
bağımlılığı sıklıkla depresyona eşlik eder

Depresyon





En yaygın ruhsal hastalıklardan birisidir
Her yaş grubunda görülebilir
En sık 25-44 yaş arasında görülür
Depresyon kadınlarda erkeklerden iki kat fazla
görülür
Depresyon 50 yaşın üzerinde ölüm hızını dört kat
arttırır
Depresyon Prevalansı
Toplumda yaşam boyu prevalans
25
20
%
15
10
5
0
kadın
erkek
Depresyon



Kalıtımsal etkenler önemlidir.Ailevi
yüklülüğü olanlarda depresyon 1.5-3
kat daha fazladır.
Yaşlı nüfusta (> 65 yaş) en sık rastlanan
psikiyatrik sorundur.
Yaşlı nüfusun % 10-15’inde
anlamlı derecede depresif semptom vardır.
Yaşlılarda Depresyon





Bilişsel işlevlerde bozulma belirgin
İlaç yan etkilerine duyarlılar
Komorbid (başka hastalıklara eşlik eden) tıbbi durum
daha fazla
Çok sayıda ilaç kullanımı
Düşük dozda başlanmalı ve
yavaş arttırılmalı
Depresyon ve Suisid





Depresyonda intihar riski yüksektir (% 15)
İntihar edenlerin % 40-50’ sinde, tanı konmamış ya da
yetersiz tedavi edilmiş depresif bozukluk
Kadınlarda intihar girişimi erkeklerden fazla iken
Özellikle erkeklerde ve yaşlılarda ölümle sonlanan
intihar girişimleri fazladır
Gençlerde intihar gittikçe artmakta, yaşlılarda ve
kadınlarda gittikçe azalmakta
Depresyon ve Suisid




Kendine zarar verme davranışı epizodundan önce,
hastaların % 50-60’ının birinci basamak hekimini
ziyaret ettikleri tespit edilmiş
İntiharı önlemede kaliteli bir birinci basamak hizmeti
önemli bir standarttır
Depresif duygu durumla gelen her hasta suisid
açısından araştırılmalı
Suisid ile ilgili soru sormak suisid riski yaratmaz
Depresyon ve nüks




İlk depresyon genellikle 20’li yaşlarda görülür
Tek atak sonrasında nüks riski
% 50-70
İkinci atak sonrasında nüks riski
% 70
Üçüncü atak sonrasında nüks riski
% 90
Genel Tıbbi Duruma Bağlı Depresyon





Major depresyon kriterlerine uyan hastaların % 1015’inde altta yatan sebep bir fiziksel hastalık ya da
başka bir neden olabilir.
Tıbbi öykü
Fizik muayene
Ayırıcı Tanıda önemlidir
Kullanılan ilaç tedavileri
Laboratuar
Depresyonla İlişkili Tıbbi Durumlar







Alzheimer,CVA
AIDS
Beyin tümörleri
Multiple skleroz
Hipotiroidi, Hipertiroidi
Cushing Sendromu,
Addison
B-12, folat eksiklikleri
(400 ve üstü olmalı)







Kafa travması, Epilepsi
Parkinson Hastalığı
SLE
Pankreas kanseri
Romatoid artrit
Huntington Hastalığı
Kronik ağrı,
fibromiyalji
Depresyonla İlişkili İlaç ve Maddeler








Antihipertansifler: ß-bloker, Metildopa, Reserpin
Dijital, prokainamid
Kontraseptifler, Benzodiazepinler
Kortikosteroid
H-2 Reseptör Antagonistleri
Kanser Kemoterapisi, İnterferon
Alkol, Opiat, Anabolik steroidler, Amfetamin
Anti-inflamatuar: İndometasin, fenilbutazon,
pentozokain
Hekimin depresyondan şüpheleneceği durumlar !








Belirsiz somatik yakınmalar
Çok sayıda somatik yakınma
Kronik ağrı, baş ağrısı
Analjezik kullanımına yanıt vermeyen ağrılar
Anksiyete, yorgunluk, uyku bozuklukları
Cinsel şikayetler
Tinnutus
Birbirini takip eden diare ve konstipasyon
Risk Grupları











Cinsiyetin Kadın olması
Kadın için 35-45 yaş, erkek için >55 yaş
Stresli yaşam olayları
Sosyal desteğin olmaması
Depresyon öyküsü
Ailede depresyon ya da suisid
Tıbbi komorbidite (eşlik eden hastalıklar)
Düşük sosyo-ekonomik düzey
Alkol/madde kullanımı
Postpartum dönem
Eşlik eden anksiyete
Tanıda Sık Yapılan Hatalar






Depresyon hastalarının yarısı anksiyete belirtileri ile gelirler
Depresyon yerine anksiyete tanısı yanlışlıkla konur
Hasta inkar ettiğinde depresyon genellikle kolayca dışlanır,
özellikle yaşlı hasta grubunda...
Yetersiz bilgi
Komorbid (eşlik eden) durumlar gözden kaçıyor
Etiketlenme endişesi
Birinci Basamak sağlık hizmetinde depresyon
başarıyla tedavi edilebilir.
Yeter ki hekimler uygun bir psikiyatrik yaklaşım ve
müdahale gerektiren durumları ayırt edebilsin…
Depresyona Yaklaşım
1) Hastanın güvenliğini sağlamak, suisid riskini değerlendirmek
2) Acil durum tespiti yapmak
3) Dahili, nörolojik ve farmakolojik sebepleri ayırt etmek
4) Tedavi planı oluşturmak
Depresyon Tedavisinde Temel İlkeler

Depresyonun ilaçla tedavisinde temel ilke:
"yeterli doz, yeterli süre"

Antidepresanların yeterli doz ve süre
kullanılmaması durumunda depresyon
kronikleşebilir.
Antidepresan Tedavinin Süresi
Relaps (depreşme) riskini azaltmak için;
depresyon tedavisi akut dönemi takiben
en az 6-12 ay süre ile devam ettirilmelidir.
Tedavide Hedefler
1.
2.
3.
4.
İyileşme süresini kısaltmak (genellikle 4-6 hafta)
Nüksü engellemek
İşlevselliği düzeltmek
Morbidite ve mortaliteyi azaltmak
Tedavi
İlaç Tedavisi
 Psikoterapi
 Egzersiz
 Kombine tedavi
 EKT (Elektro Konvülziv Tedavi)

Tedavi




•
•
•
•
Güvenli
Etkin
Ekonomik
Kullanımı basit
ajanlar seçilmelidir.
Hastanın yaşı
Eşlik eden hastalık
Eşlik eden ilaç kullanımı
Geçmiş ve mevcut tedavi yanıtı
önemlidir.
Akut Tedavi
• İyileşmenin hedef olduğu dönemdir
• 6-8 haftadan önce, “tedavi etkisizdir” kararı
verilemez.
• Tüm antidepresanların anlamlı bir etki
gösterebilmesi için 3-4 hafta geçmesi gerekir.
İlaç tedavisi ile birlikte yapılması gerekenler




Hasta eğitimi
Hastanın depresyon ve tedavi hakkında bilgilendirilmesi
Karar verme ve takiplerde hastanın katılımını sağlama
Hastanın ailesinin
1. Hastalık hakkında
2. Hastalığın seyri hakkında
3. Hastalığın bireyde yarattığı işlev kaybı ve bunu kimin
üstleneceği hakkında bilgilendirilmesi
Sürdürme Tedavisi
Depreşmeyi (relapsı) engellemek için en az 6 ay ilaç
kullanılmalıdır.
Birden fazla epizodu olan kişilerde en az 1-2 yıl
sürdürülmelidir.
Seçici Serotonin Gerialım İnhibitörleri
(SSRI)






Tüm depresyon tiplerinde etkili
Komorbid tıbbi durumlar varlığında güvenli
Kan seviyesi takibine gerek yok
Günde tek doz kullanım kolaylığı
Genelde sabah, tok karnına
Yüksek doz alımlarında güvenli
SSRI’ın Yan Etkileri






İnsomnia
ajitasyon
sinirlilik
baş ağrısı
GIS belirtileri
Cinsel işlev bozukluğu
Yan etkilerin çoğu geçicidir, ilk bir iki haftada kaybolur.
SSRI & TSA
Dikkat Edilmesi Gereken Durumlar
SSRI



Cinsel işlev bozukluğu
İnsomnia
Ajitasyon
TSA



Suisid fikri/planı
Kalp hastalığı
Dar açılı glokom
Tedavinin Sonlandırılması




TSA’lar ani kesilirse bulantı, ishal, uyku
bozuklukları, ajitasyon ortaya çıkar
Bu belirtiler 1 ay sürebilir
Fluvoksamin, paroksetin ani kesilmesinde de benzer
belirtiler görülebilir
4 haftada dozun azaltılarak kesilmesi gerekir.
Tedaviye Direnç







Etkili bir antidepresan tedaviye rağmen hastaların % 10-30’u
yanıtsızdır
Tedaviden 4 hafta sonra semptomatik iyileşmenin olmaması
5. Haftada minimal bir erken cevaptan sonra, depresyon
başlangıcına geri dönmesi
6. Haftada minimal yanıt
Tanı ve tedavi gözden geçirilmeli
Alkol/madde kullanımı gözden geçirilmeli; madde kullanımı
kesildikten sonra 1 ay içinde iyileşme beklenir
Genel tıbbi durum araştırılmalı
Dirençli Depresyonda Strateji





Aynı antidepresana maksimum dozda devam edilir
(1 hafta arayla doz ayarlamaları)
Başka bir antidepresana geçilir (sınıf değişikliği)
Psikiyatriste sevk edilir
Kombine tedavi
EKT
Ne zaman Psikiyatriste sevk etmeliyiz ?






Suisid riski
Psikotik semptomlar
Bipolar hastalık öyküsü
İşlevsellikte ciddi kayıp
Hekimin yetersizlik hisleri
Hasta talep ediyorsa
ANKSİYETE
Somatik belirtilerin de eşlik ettiği,
nedensiz bir tedirginlik ve korku hali olarak
tanımlanabilir.
Anksiyete
•
•
•
•
•
kaygı,
sıkıntı,
bunaltı,
endişe,
korkuya benzer bir duygu vardır.
Anksiyete yaşayan kişi bu durumu "kötü bir şey olacakmış
hissi", “rahatsız edici bir endişe hali" ya da "nedensiz bir
korku" şeklinde ifade eder.
Anksiyete


Anksiyete sık görüldüğü için her zaman bir
hastalık belirtisi olarak düşünülmemelidir.
Kişinin sosyal yaşamı sırasında karşılaştığı farklı
durumlarda ortaya çıkabilir.
(Okulun ilk günü, hoşlandığın biri ile ilk randevu,işe
yeni başlama,iş başvurusu,evlenme,ÖSS,SBS vb.)
Anksiyete (Kaygı) Bozuklukları













Panik Atak
Agorafobi
Agorafobi olmadan Panik Bozukluğu
Agorafobi ile birlikte Panik Bozukluğu
Panik Bozukluğu öyküsü olmadan Agorafobi
Özgül Fobi
Sosyal Fobi (Sosyal Anksiyete Bozukluğu)
Obsesif-Kompulsif (Takıntılı-Zorlantılı) Bozukluk
Travma Sonrası Stres Bozukluğu
Akut Stres Bozukluğu
Yaygın Anksiyete Bozukluğu
Bir tıbbi duruma bağlı Anksiyete Bozukluğu
Madde kullanımının yol açtığı Anksiyete Bozukluğu
Hastalar anksiyeteyi nasıl tarif ederler ?

“Sıkıntı geliyor, tıkanıyorum, bunalıyorum ve
boğulacak gibi oluyorum”.

“Telefon ya da kapı çalsa çok heyecanlanıyorum
ve kalbim hızla çarpmaya
başlıyor.
Çocuklarımın ya da yakınlarımın başına kötü bir
şey gelmiş olabileceği düşüncesi ile çok
endişeleniyorum”.
Hastalar anksiyeteyi nasıl tarif ederler ?

“Nedensiz yere kalbim kötü kötü çarpıyor. Hemen aklıma
kötü şeyler geliyor ve bende de mutlaka bir kalp hastalığı var
diye düşünüyorum. Kaç kez gidip çeşitli tetkikler yaptırdım.
Doktorlar bir şeyim olmadığını söyledikleri halde aynı
belirtiler tekrar oluyor.”

“Öyle şiddetli sıkıntı basıyor ki öleceğim, çıldıracağım ya da
aklımı kaybedeceğim diye çok korkuyorum.Yerimde
duramıyorum. Nefesim daralıyor, titriyorum”.
Anksiyete Bozuklukları
Belirtiler





Huzursuzluk, gerginlik, tedirginlik, sıkıntı, daralma
Dikkatini toplayamama ve bir konu üzerine
yoğunlaşamama
Çabuk yorulma, uyku bozuklukları, kolay irkilme,
tetikte olma
Baş ağrısı, baş dönmesi, başta uyuşma ve sersemlik
hissi
Kulaklarda uğuldama, çınlama, görme bulanıklıkları
Belirtiler
Ağız kuruması, kalp çarpıntısı, nefes darlığı,
 Sık soluk alıp verme ihtiyacı,göğüste basınç, ağrı
duyumları
 Kas ağrıları,midede şişkinlik, hazımsızlık, yanma ve
ağrılar
 Bulantı ve kusmalar,barsak hareketlerinde düzensizlik,
 Sık idrara çıkma.

Anksiyete Bozuklukları
Kişinin mesleki ve ailevi yaşantısını etkilemeye
başlamışsa, kişilerarası ilişkilerinde zorluklar
oluşturuyorsa, gün içinde çok sık karşısına çıkıyor ve
gününün büyük bir bölümünü kapsıyorsa, bu
duygulanımını
kontrol
edemiyor
ve
başa
çıkamıyorsa, en az 6 aydır bu durumu yaşıyorsa
Anksiyete Bozukluğu olma olasılığı yüksektir.
Anksiyete Bozuklukları
Kadınlarda erkeklere oranla iki kat fazla görülür.
Vakaların yarısından çoğu çocukluk ve erişkinliğe
geçiş döneminde başlamaktadır.
 Yaşlılıkta en çok görülen kaygı bozukluğudur.
Yaşlılıkta görülen kaygı bozukluklarının % 60’ ını
oluşturur.

Anksiyete Bozuklukları
Anksiyete Bozukluğu teşhisi konan kişilerin genelde
çekingen ve bağımlı bir yapıları olup, kendilerine
güvenleri azdır.
 Çoğu vakanın toplumsal ilişkilerde arka planda
durmayı yeğleyip, aşırı kırılgan, utangaç, eleştiriye
çok duyarlı, çabuk yıkılan kişilerdir.

Anksiyete Bozuklukları
Anksiyete bozukluğunun tedavisinde;
İlaç tedavisi yanında, kişinin beklentileri, düşünüş biçimini
değiştirme, gevşeme eğitimi, belli durumlardan kaçınma
gelişmiş ise kaygıya yol açan etkenlerle yüzleştirme gibi
yaklaşımların olduğu bilişsel tedavi uygulanmalıdır.
Anksiyete Bozuklukları
Birçok organik hastalık anksiyeteye benzer belirtilere
neden olabilir. Bu nedenle diğer tıbbi nedenlerin ayrıntılı bir
şekilde incelenmesi gerekir.
Çok sık ve fazla kullanılan alkol ve bağımlılık yapıcı
maddeler de benzer bir duruma yol açabilir.
Bu nedenle gerekli tetkikler yapılıp fiziksel / organik bir
neden bulunmadığı saptanmalıdır.
Anksiyete Bozuklukları
Anksiyete bozuklukları psikoterapi ve/veya ilaç
tedavisi ile düzelebilir.
İlaç tedavisi, en az 6 ay ya da daha uzun sürebilecek
bir tedavidir.
Ayırıcı Tanı


Depresyon için tipik olan belirtiler olumsuz duygudurum,
hayattan zevk alamama iken,
anksiyete için tipik olan belirtiler fizyolojik uyarılmışlık ve
gerilim hissidir.
Her iki bozuklukta çakışan belirtiler olumsuz duygulanım,
değersizlik ve reddedilmişlik hissi, eleştiriye aşırı duyarlılık,
kendini aşırı inceleme, sosyal huzursuzluk, uyku ve iştah
bozukluğu gibi yakınmalardır.
Ayırıcı Tanı

Depresyondaki hastalarda bulunan kişilik özellikleri
içedönüklük, kendine güvensizlik, girişken olamama, sosyal
alanda yetersizlik, bağımlılık, kuruntu-obsesyonlar,
kötümserlik olarak sayılabilirken,
Anksiyete bozukluğu olan hastalarda bulunan kişilik
özellikleri sosyal anksiyete, çekingenlik, gerginlik,
eleştirilmeye aşırı duyarlılık bağımlılık, olgunlaşmama,
histeri, anerji, utangaçlık ve suçluluk hissi, içe dönüklük
olarak sıralanabilir.
TEŞEKKÜRLER