tc gazi üniversitesi sağlık bilimleri enstitüsü kulak burun boğaz
advertisement
T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KULAK BURUN BOĞAZ ANABİLİM DALI ODYOLOJİ SES VE KONUŞMA BOZUKLUKLARI YÜKSEK LİSANS PROGRAMI İŞİTME KAYIPLI OLGULARDA ÖZEL KULAK KALIBI UYGULAMASINDAKİ HASTA MEMNUNİYETİ VE İŞİTME KAZANCINA ETKİSİNİN ARAŞTIRILMASI YÜKSEK LİSANS TEZİ Orhan TANRIVİRAN Tez Danışmanı Prof. Dr. Yusuf K. KEMALOĞLU ANKARA Mart, 2009 T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KULAK BURUN BOĞAZ ANABİLİM DALI ODYOLOJİ SES VE KONUŞMA BOZUKLUKLARI YÜKSEK LİSANS PROGRAMI İŞİTME KAYIPLI OLGULARDA ÖZEL KULAK KALIBI UYGULAMASINDAKİ HASTA MEMNUNİYETİ VE İŞİTME KAZANCINA ETKİSİNİN ARAŞTIRILMASI YÜKSEK LİSANS TEZİ Orhan TANRIVİRAN Tez Danışmanı Prof. Dr. Yusuf K. KEMALOĞLU ANKARA 09.03.2009 i İÇİNDEKİLER Sayfa No: Kabul ve Onay.............................................................................................i İçindekiler...................................................................................................ii Kısaltmalar.................................................................................................v Şekiller, Resimler, Tablolar.....................................................................vii 1. GİRİŞ.......................................................................................................1 2. GENEL BİLGİLER..................................................................................3 2.1. İşitme.................................................................................................3 2.1.1. İşitme Anatomisi................................................................................3 2.1.2. İşitme Fizyolojisi................................................................................6 2.2. İşitme Kayıpları..................................................................................9 2.2.1. İşitme Kaybı Tiplerinin Sınıflandırılması............................................9 2.2.2. İşitme Kaybının Derecelendirilmesi.................................................14 2.3. İşitme Cihazları................................................................................16 2.3.1. Tarihçe.............................................................................................17 2.3.2. İşitme Cihazlarının Temel Parçaları................................................19 2.3.3. Kulağa Yerleşimine Göre İşitme Cihazı Tipleri................................20 2.3.4. Sinyal İşlemcisine Göre İşitme Cihazı Tipleri..................................23 ii 2.4. Kulak Kalıpları..................................................................................26 2.4.1. Kulak Kalıbı Materyalleri..................................................................27 2.4.2. Kulak Kalıbı Tipleri...........................................................................28 2.4.3. İşitme Cihazı Performans Modifikasyonları.....................................29 2.5. İşitme Kayıplı Bireyin Değerlendirilmesi ve İşitme Cihazı Uygulaması......................................................................................34 2.5.1. Değerlendirme.................................................................................34 2.5.2. Fonksiyonel Kazancın Belirlenmesi.................................................37 2.5.3. ‘’Probe’’ Tüp Mikrofon Ölçümleri......................................................37 3. GEREÇ VE YÖNTEM............................................................................47 3.1. Çalışma Yeri....................................................................................47 3.2. Çalışma İzni ve Etik Kurul Onayı.....................................................47 3.3. Çalışma Grubu................................................................................47 3.4. Çalışma Dışı Bırakılan Grup...........................................................48 3.5. Yöntem...........................................................................................48 3.5.1. Olguların Seçimi............................................................................48 3.5.2. Çalışma Planı................................................................................49 3.5.3. Veri Toplama Yöntemi...................................................................49 3.6. Araştırmada Kullanılan Testler......................................................50 iii 3.6.1. Anket Uygulamaları........................................................................50 3.6.2. İmpedansmetrik Değerlendirme.....................................................53 3.6.3. Cihazsız Odyolojik Değerlendirme.................................................54 3.6.4. Cihazlı Odyolojik Değerlendirme....................................................55 3.6.5. Gerçek Kulak ‘’Probe’’ Mikrofon Ölçümleri.....................................56 3.6.6. İşitme Cihazının Ayarlanması........................................................57 3.6.7. İşitme Cihazı Eğitimi......................................................................57 3.6.8. Kontrol...........................................................................................58 3.6.9. Araştırmada Kullanılan İstatistiksel Yöntemler..............................58 4. BULGULAR.........................................................................................59 5. TARTIŞMA..........................................................................................76 6. SONUÇ...............................................................................................86 7. ÖZET..................................................................................................89 8. SUMMARY.........................................................................................90 9. KAYNAKLAR.....................................................................................91 10. EKLER.............................................................................................106 11. ÖZGEÇMİŞ......................................................................................125 iv KISALTMALAR DKY : Dış Kulak Yolu SNİK : Sensöri-Nöral İşitme Kaybı KKR : Kulak Kanalı Rezonansı GKCK : Gerçek Kulak Cihaz Kazancı GKEK : Gerçek Kulak Eklenen Kazanç İCPA : İşitme Cihazı Performans Anketi GYMA : Günlük Yaşam İçinde Amplifikasyondan Elde Edilen Memnuniyet Anketi GKHK : Gerçek Kulak Hedef Kazanç SSO : Saf Ses Ortalaması SSO-k : Saf Ses Ortalaması Kemik c-SSO : Cihazlı Saf Ses Ortalaması KAY : Konuşmayı Ayırt Etme Yüzdesi c-KAY : Cihazlı Konuşmayı Ayırt Etme Yüzdesi KAE : Konuşmayı Alma Eşiği c-KAE : Cihazlı Konuşmayı Alma Eşiği PATP : Performans Anketi Toplam Puanı VAS : Visual Analog Skala MATP : Memnuniyet Anketi Toplam Puanı MPEP : Memnuniyet Pozitif Etki Puanı MNEP : Memnuniyet Negatif Etki Puanı MSMP : Memnuniyet Servis ve Maliyet Puanı MKGP : Memnuniyet Kişisel Görünüm Puanı v CIC : ‘’Complelety In the Canal’’ cihazlar için kullanılan uluslar arası kısaltma EKLER Ek 1 : Teşekkür Ek 2 : Etik Kurul Onayı Ek 3 : Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi İlaç Dışı Çalışmalar İçin Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu Ek 4 : Erişkin Hasta Bilgi Formu Ek 5 : Kişisel Bilgi Formu Ek 6 : Gerçek Kulak Ölçüm Tablosu Ek 7 : İşitme Cihazı Performans Anketi Ek 8 : İşitme Cihazı Memnuniyet Anketi Ek 9 : Üç Heceli Kelime Listesi Ek 10 : FD–300 Fonetik Dengeli Tek Heceli Kelime Listesi vi ŞEKİLLER Şekil 1. Periferal ve santral sistemin anatomisi......................................5 Şekil 2. DKY’nin akustik amplifikasyonu.................................................6 Şekil 3. İlerleyen dalga teorisi.................................................................8 Şekil 4. Santral işitsel yollar....................................................................9 Şekil 5. İşitme kayıplarının işitme sisteminde etkili olduğu bölgeler.....13 Şekil 6. İşitme cihazlarının genel parçaları...........................................20 Şekil 7. Dijital işitme cihazının şematik görünümü................................26 Şekil 8. ‘’Probe’’ tüpün yerleşimi...........................................................41 Şekil 9. Olguların eğitim düzeyleri........................................................59 RESİMLER Resim 1. İlk ticari işitme cihazı ‘’ear trompets’’........................................18 Resim 2. Kulak kalıbı örnekleri................................................................28 Resim 3. Açık uygulama örneği...............................................................32 TABLOLAR Tablo 1. İşitme kaybının sınıflandırılması..............................................15 Tablo 2. İşitme kaybı konfigürasyon tipleri.............................................16 Tablo 3. Kulak kalıplarının özellikleri......................................................27 Tablo 4. Ventilasyonun avantaj ve dezavantajları..................................31 Tablo 5. Başarılı bir açık uygulama için öneriler....................................34 Tablo 6. Gerçek kulak eklenen kazancı ölçüm yönteminin basamakları.............................................................................42 Tablo 7. Olguların yaş ile ilgili verileri....................................................59 vii Tablo 8. Olguların işitme cihazı uygulanan kulaklarının işitme kaybı seviyesi..................................................................................60 Tablo 9. Standart kalıp ile elde edilen GKHK ve GKEK değerlerinin istatistiksel karşılaştırılması................................61 Tablo 10. Standart kalıp ile elde edilen cihazsız ve cihazlı odyolojik test sonuçlarının istatistiksel karşılaştırılması.......................62 Tablo 11. Standart kalıp ile elde edilen İCPA 1 sonuçları......................63 Tablo 12. Standart kalıp ile elde edilen GYMA 1 sonuçları....................64 Tablo 13. Standart kalıp ile elde edilen GYMA 1 alt başlıklarının değerlendirmesinin istatistiksel karşılaştırılması....................65 Tablo 14. Standart kalıp ile anket puanları ve odyolojik verilerin korelasyonu............................................................................66 Tablo 15. Açık uygulama ile elde edilen GKHK ve GKEK değerlerinin istatistiksel değerlendirmesi...............................67 Tablo 16. Açık uygulama ile elde edilen cihazsız ve cihazlı odyolojik test sonuçlarının istatistiksel değerlendirmesi.......................68 Tablo 17. Açık uygulama ile elde edilen İCPA 2 sonuçları....................69 Tablo 18. Açık uygulama ile elde edilen GYMA 2 sonuçları..................70 Tablo 19. GYMA 2 alt başlık sonuçları..................................................71 Tablo 20. GKEK 1 – GKEK 2 değerlerinin istatistiksel karşılaştırılması.....................................................................72 Tablo 21. İCPA 1 ve İCPA 2 sonuçlarının istatistiksel değerlendirmesi....................................................................73 Tablo 22. GYMA 1 – GYMA 2 sonuçlarının istatistiksel olarak karşılaştırılması....................................................................74 Tablo 23. Açık uygulama ile anket puanları ve odyolojik verilerin korelasyonu..........................................................................75 viii 1. GİRİŞ İşitme kaybı edilemeyecek durumda medikal ise ve/veya ortaya 1,2 yaşamlarını olumsuz etkilemektedir. çıkan cerrahi sorun olarak tedavi bireylerin günlük İşitme kaybı işitsel ve işitsel olmayan birçok sorunu beraberinde getirir. Bu sorunların başında konuşulanları anlayamama, gürültülü ortamlarda rahatsız olma ve gelen seslerin doğal olmaması sayılabilir. İşitme ve konuşma insanların iletişim becerilerini direkt etkilediği için depresyon, içe kapanıklık, yaşamdan zevk almama gibi psikolojik problemlere ve aktivite eksikliği gibi sosyal sorunlara neden olabilmektedir.1,3 İşitme kayıplı bireyin karşılaştığı sorunları ortadan kaldırmak veya azaltmak için işitme cihazı, koklear implant gibi işitme kazancı sağlayan sistemler ve FM sistemi gibi yardımcı dinleme üniteleri kullanılmaktadır. Bu sistemler içinde işitme cihazı önemli bir yer tutmaktadır. Yapılan bir çalışmada işitme cihazı ile rehabilitasyon yapılıyor olmasına rağmen işitme kaybına sahip 5 kişiden dördünün cihaz ile rehabilitasyonunun yapılamadığı saptanmıştır.1 İşitme cihazı kullanan 3000 birey üzerinde yapılan bir araştırmada yalnızca %59’unun işitme cihazından memnun olduğu bildirilmiştir. Bireylerin memnuniyet kriterleri incelendiğinde ise şu sonuçlar elde edilmiştir. Memnuniyetin; algılanan faydalanma derecesi, ses kalitesi, gürültülü ortamlarda kullanabilme kolaylığı ve faydalanma derecesi, güven ve kendilerine verilen değer ile yüksek seviyelerde uyumlu olduğu saptanmıştır. Ancak bu bireylerden %12’si cihazlarını kullanamadıklarını belirtmişlerdir.1,4 Cord ve arkadaşları (2002) yaptıkları çalışmada olgularının % 20’sinin cihazlarını düzensiz kullandıklarını ya da hiç kullanmadıklarını belirtmişlerdir.5 -1- İşitme cihazı kullanan bireyler arasında yüksek frekans işitme kayıpları önemli bir yer tutmaktadır. Yüksek frekanslarda etkili işitme kayıplarında işitme cihazı kullanımı ile belirli bir süre sonra sağlıklı bir işitme sağlanabildiği fakat bu konfigürasyona sahip işitme kayıplı kişilerden oluşan büyük bir çoğunluğun elektriksel amplifikasyon ile doğal işitme sağlanamadığı için işitme cihazlarını kullanamadıkları bildirilmiştir. Bunun sebepleri arasında oklüzyon etki, kozmetik kaygı ve ‘’feedback’’ olarak belirtilmiştir.6,7 Bu çalışmada amacımız; yüksek frekans işitme kayıplı olgularda önemli bir role sahip olan özel kulak kalıplarının performansını, işitme kazancına ve kullanıcı memnuniyetine etkisini araştırmaktır. -2- 2. GENEL BİLGİLER 2.1. İşitme Atmosferde meydana gelen ses dalgalarının kulak tarafından toplanmasından beyindeki merkezlerde karakter ve anlam olarak algılanmasına kadar olan süreç işitme olarak adlandırılır ve işitme sistemi denilen geniş bir bölgeyi ilgilendirir. İşitme fonksiyonu birçok organın uyumu sonucu oluşmaktadır. Dış, orta ve iç kulak ile merkezi işitme yolları ve işitme merkezi bu fonksiyonun parçalarıdır. Sesin algılanması, orta kulağın normal mekanik yapısı yanında, iç kulakta oluşan biyokimyasal, biyo-elektriksel olaylar ve bunlara santral sinir sisteminin katkısı ile oluşmaktadır. Ses dalgalarının atmosferden Corti organına iletilmesi ve sonucunda işitmenin meydana gelmesi iki yol ile gerçekleşir. i) Hava yolu iletimi: Dış kulak yolunda (DKY) başlayıp oval pencerede biten ses enerjisi akımına hava iletimi adı verilmektedir. ii) Kemik yolu iletimi: Sağlam bir koklea, çevresindeki kemik dokuların titreşmesi ile de uyarılabilir. Bu yol ile gerçekleşen iletime ise kemik iletimi adı verilmektedir.8,9 2.1.1. İşitme Anatomisi İşitme ve dengenin periferik organı olan kulak, temporal kemik içine yerleşmiş, görevleri ve yapıları birbirinden farklı üç parçadan oluşur. Bu yapılar; -3- i) Dış Kulak: Başın her iki yanındaki kulak kepçesi ve DKY’den oluşur, orta kulak ile devam eder. Kulak kepçesi kıkırdak olan bir iskeletten ve bunun üzerindeki deri ve deri altı dokusundan ibarettir. DKY konkadan kulak zarına kadar olan uzunluğu içine alır. Arka duvar uzunluğu 25 mm olmasına karşılık, ön alt duvar uzunluğu 31 mm.dir. Bu 6 mm.lik fark kulak zarının arkadan öne doğru oblik yerleşmesinin sonucudur. Kıkırdak ve kemik olmak üzere iki parçadan oluşur. DKY’ yi kaplayan deri DKY’den sonra kulak zarı ile devam eder ve kulak zarının dış tabakasını yapar. ii) Orta Kulak: Orta kulak kulak zarı ile iç kulak arasına yerleşmiş bir boşluktur. Orta kulak boşluğu östaki borusu ile dış ortamla ve aditus ile mastoidin hava boşlukları ile bağlantılıdır. Orta kulak dar ve yüksek bir boşluktur. Ortalama hacmi 0,5 cm3 olarak kabul edilir. Prizma gibi altı yüzey gösterir. Dış ve iç, üst ve alt, ön ve arka duvar olarak isimlendirilir. Orta kulak boşluğunda kulak zarı ile iç kulak arasında yer alan üç tane hareketli küçük kemikçik bulunur. Bunlar malleus, inkus ve stapes kemikçikleridir. Kulak zarı DKY’nin sonunda orta kulak boşluğunu DKY’den ayıran bir perdedir. Kalınlığı 0.1 mm, uzunluğu 10-11 mm ve genişliği 8-9 mm.dir. Orta kulağın dış duvarının büyük bir kısmını yapar. Östaki borusu, orta kulak ile nazofarinks arasında uzanır. Doğumda 17-18 mm iken erişkinlerde ortalama 35 mm uzunluğunda olup, kemik ve kıkırdak olmak üzere iki bölümden yapılmıştır. Her iki bölümde koni şeklinde olup bu koniler dar uçları ile birleşmişlerdir. -4- iii) İç Kulak: İç kulak petröz kemiğin derinliğine saklanmıştır. İşitme ve denge organlarını barındırır. Yuvarlak ve oval pencereler yolu ile orta kulak ile koklear ve vestibüler aquaduktuslar yolu ile de kafa içi ile bağlantılıdır. Kemik ve zar labirent olmak üzere iki kısımdan oluşur. Kemik labirentin içinde perilenf sıvısı vardır. Zar labirent bu sıvı içerisine yerleşmiştir. Bu sıvının içeriği ekstraselüler sıvı içeriğine benzer özelliktedir. Yani sodyum konsantrasyonu yüksek, potasyum konsantrasyonu düşüktür. Vestibül, semisirküler kanallar ve kokleadan oluşur. Zar labirent endolenfatik sıvı içerir. Bu intraselüler sıvı içeriğine benzer özelliktedir, yani potasyum konsantrasyonu yüksek, sodyum konsantrasyonu düşüktür. Utrikulus-sakkulus, ductus semisiküler kanallar ve duktus koklearis’ten oluşur.9-11 Şekil 1’de periferal ve santral sistemin anatomisi görülmektedir. Periferal periferal Dış kulak Orta kulak Santral Central Beyin İç kulak Serebellum Korpus Kallosu Serebellum Talamus Hipotalamus Beyin Sapı Omurilik Şeki Şekil 1. Periferal ve Santral Sistemin Anatomisi.12 Şekil 1. Periferal ve Santral Sistemin Anatomisi.12 -5- 2.1.2. İşitme Fizyolojisi i) Dış Kulak: Dış ortamdan gelen ses dalgalarının karşılaştığı ilk organ kulak kepçesidir. Kulak kepçesi sesleri toplamaya ve DKY’ye iletmeye yarar. Ayrıca yapısal özelliği nedeni ile sesi filtreleme ve amplifiye etme görevi de vardır. Yüksek frekansları amplifiye etme etkisi alçak frekanslara olan etkisinden daha fazladır. DKY ses dalgalarını kulak zarına ileten bir yol ise de görevi sadece sesi iletmek değildir. Ses enerjisi bu yolda ilerlerken amplifiye edilerek kulak zarına iletilir. DKY sesin 2000-5000 Hz frekans aralığı için bir rezanatör gibi görev yapar. DKY’nin kendi rezonans frekansı yaklaşık 2700 Hz’dir ve bu frekans anatomik yapıya bağlı olarak değişiklikler göstermektedir.13,14 Şekil 2’de DKY’nin akustik amplifikasyonu gösterilmektedir.12 t K a z a n ç t : Toplam kazanç m : DKY rezonansı p : Kulak kepçesi kazancı d B Frekans Hz Şekil 2. DKY’nin Akustik Amplifikasyonu. -6- ii) Orta Kulak: Orta kulak kendisine gelen akustik enerjiyi hava dolu bir ortamdan sıvı dolu bir ortama iletmektedir. Bu iki ortam arasında var olan fiziksel direnç-uyum sistemi sayesinde herhangi bir enerji kaybı olmamaktadır. Bu direnç-uyum sistemi şu unsurlardan oluşmaktadır. a) Kulak zarının titreşen alanı (55 mm2) ile stapes tabanının (3.2 mm2) titreşen alanı arasındaki orandan dolayı yaklaşık 17 kat artış olmaktadır. b) Malleus kolunun inkusun uzun prosesinden 1.3 kat daha uzun olması bir anlamda kaldıraç görevi görerek stapes tabanına 1.3 kat daha fazla güç iletilmesini sağlamaktadır. Sonuçta orta kulak kendisine gelen ses enerjisini 22 kat arttırmaktadır ve yaklaşık 25 dB’lik bir kazanç meydana gelmektedir. c) Dış ve orta kulağın kendi doğal frekansı d) Oval pencere yuvarlak pencere arasındaki faz farkı ile yaklaşık 4 dB’lik bir kazanç sağlamaktadır.8,15 iii) İç Kulak: Koklea frekans ve şiddet olarak çok geniş bir spektral yapıya sahip akustik uyarıları daha küçük bir alana indirgeyen ‘’limitleme’’ devresi gibi ve nonlineer olarak çalışmaktadır. Bu limitleme daha çok dış tüy hücrelerinin frekans özelliklerine bağlı olarak ortaya çıkar. Logaritmik desibel yelpazesi ile ifade edilen bu doğrusal olmayan yapı işitme sisteminin çok geniş bir ses şiddet aralığı içinde çalışmasına olanak vermektedir. Sesin gürlüğünün ve tınısının algılanması dış kulaktan üst işitme merkezlerine kadar farklı yerlerde ve çok karmaşık işlemler sonucu oluşmaktadır. Bu algının ortaya çıkmasında periferal lokalizasyonda en önemli görevi koklea üstlenmektedir. Koklea burada gelen uyarının frekans ve şiddetini çözümleyen bir ‘’çevirici-dönüştürücü’’ ve ‘’analizör’’ gibi görev yapmaktadır.16 -7- Bekesy’nin (1960) ilerleyen dalga teorisine göre skalalardan herhangi birine uygulanan işitsel titreşimler baziler membranda yer değişimine yol açmaktadır. Bu dalga baziler membranın baziler ucundan başlayarak apeks’e doğru ilerler ve hem boyuna hem de enine yönlendirilir. Bu iletim dalgasının en önemli özelliği amplitütünün giderek artması, maksimuma ulaşması, daha sonra azalarak sönmesi ve faz değiştirmesidir. Bu dalgaların baziler membran üzerinde en büyük titreşim yaptığı yer frekans için değişmektedir. Şekil 3’de Bekesy’nin (1960) ilerleyen dalga teorisi (Travelling Wave) gösterilmektedir. Koklea Baziler membran Baziler membran Açık Koklea Şekil 3. İlerleyen Dalga Teorisi. iv) Santral İşitsel Yol: Santral işitsel yol farklı nükleusların ve farklı çaprazlaşma bölgelerinin bulunduğu karmaşık bir sistemdir. Nöral yollar ardı ardına gelen işitsel nukleusların tümüyle sinaps yapmazlar. Genellikle 2-5 arası sinapsları vardır. Buna ilave olarak farklı nükleuslar arasında ilerleyen afferent ve efferent lifler sürekli etkileşim halindedir. Ayrıca işitsel yol üzerine 8. kafa çiftindeki 25 bin fibrilden talamustaki milyonlarca sinapsa doğru büyük bir proliferasyon meydana gelmektedir.8 Şekil 4’de santral işitsel yollar gösterilmektedir. -8- Temporal Lob Superior Kollikulus Medial Genikulat Cisim Lateral Lemniskus Çekirdek İnferior Kollikulus Lateral Lemniskus Koklea Superior Olivary Çekirdek Trapezoid Cisim Şekil 4. Santral işitsel yollar.17 2.2. İşitme Kayıpları İşitme organı, iletim yolları veya merkezlerindeki hasara bağlı olarak işitmenin azalması ve seslerin algılanamaması işitme kaybı olarak tarif edilir. İşitme kaybı işitsel ve işitsel olmayan birçok sorunu beraberinde getirir. Bu sorunların başında duyamama, konuşulanları anlayamama, gürültüde konuşmaları algılayamama, gürültülü alanlarda rahatsız olma ve gelen seslerin doğal olmaması sayılabilir.16 İşitme ve konuşma insanların iletişim becerilerini direkt etkilediği için depresyon içe kapanıklık, yaşamdan zevk almama gibi psikolojik problemlere ve aktivite eksikliği gibi sosyal sorunlara neden olmaktadır.8 2.2.1. İşitme Kaybı Tiplerinin Sınıflandırılması İşitme kaybı tiplerini aşağıda gösterildiği gibi sınıflandırmak mümkündür.2,18 -9- i) İletim Tipi İşitme Kayıpları: Ses dalgalarının kokleaya kadar ulaşabilmesi iki yolla mümkündür. Birincisi dış ve orta kulak yapılarının görev aldığı iletim mekaniği iken, ikincisi kafatası kemiklerinin titreşim ile kokleayı uyarmasıdır. DKY, kulak zarı ve kemikçiklerin dahil olduğu dış kulak ve orta kulaktaki bu yapıların bir veya birden fazlasının fonksiyonlarının bozulması sonucu ortaya çıkan işitme kayıpları iletim tipi işitme kayıpları olarak tarif edilir.3 Odyolojik değerlendirmede hava yolu işitme eşiklerinde düşüş olmakla birlikte genellikle kemik yolu işitme eşik değerleri normal sınırlardadır. Bu durum hava-kemik aralığı tanımlaması ile kullanılır. Çocukluk hastalığı olarak bilinen ve genellikle belirti vermeden ilerleyen seröz otitis media başlıca iletim tipi işitme kaybı yapan hastalıklardandır. Atrezik kulak kepçesi, buşon, stenoz, yabancı cisim, external otit, karsinomlar, kulak zarı patolojileri, orta kulak patolojileri ve hastalıkları, östaki disfonksiyonu vb patolojiler iletim tipi işitme kayıplarının nedenleri olarak belirtilebilir.9,19 ii) Sensöri-Nöral İşitme Kayıpları (SNİK): Kokleada veya kokleadan santral işitme merkezine kadar olan işitsel yolda meydana gelen hasara bağlı olarak ortaya çıkan işitme kayıplarıdır. Bu işitme kayıplarının %90’ı koklea kaynaklıdır. Nedenleri kazanılmış ve konjenital olarak iki ana başlık altında incelenir.20 SNİK koklear hassasiyet, frekans çözümlemede azalma ve dinamik aralıkta daralma gibi üç önemli yan etki ile kendini göstermektedir. Koklear merkezli işitme kayıplarında problem koklea içerisindeki oluşumlarla ilgilidir. Koklea merkezli olarak başlayan patolojilerin büyük bir kısmında nöral etkilenme meydana gelir. Odyolojik değerlendirmede hava ve kemik yolları çakışık olmakla birlikte konuşmayı ayırt etme skorlarında işitme kaybının derecesine, odyogram tipine, hastanın yaşına, işitme kaybının süresine vb etkenlere bağlı olarak düşüşler gözlenmektedir. Meniere, labirentit, perilenf fistülleri, koklear otoskleroz, ototoksite, ani işitme kayıpları, akustik travma, tümörler, presbiakuzi, viral enfeksiyonlar vb patolojiler SNİK’lerin en sık görülen nedenlerindendir.9 - 10 - Yaşlanma ile meydana gelen tipik yüksek frekans işitme kaybı presbiakuzi olarak tanımlanır.7 Schoenborn ve arkadaşları (1988)’nın yaptığı bir çalışmada presbiakuzinin görülme sıklığı, 18-44 yaş arası kişilerde % 5,4 ve 65 yaş üzeri kişilerde %29,6 olarak bulunmuştur.21 Mosicki ve arkadaşları (1985) ise 57-89 yaş aralığındaki kişilerde işitmedeki azalmayı %89 olarak bildirmişlerdir.6 SNİK genellikle yüksek frekanslardaki gözlenen düşüşler ile başlamaktadır. Bazı vakalarda tinnitus işitme kaybına eşlik etmektedir. Schuknecht (1964) ise presbiakuziyi meydana getiren patolojileri 4 alt başlık içinde incelemiştir. Bunlar; a) Sensör karakterli: Bazal bölgedeki saç hücre kaybı sonucu meydana gelen ve tipik olarak yüksek frekans bölgesinde işitme kaybı yapan patolojiler, b) Nöral karakterli: Spiral gangliyon hücre kaybı sonucu meydana gelen ve ayırt etme skorları ile işitme kaybının orantılı olmadığı patolojiler, c) Vasküler kayıplar, d) İletim (orta kulak patolojileri).14 iii) Mikst Tip İşitme Kayıpları: Aynı kulakta iletim ve sensöri-nöral patolojilerin bir arada olduğu işitme kayıplarıdır. Hem hava hem de kemik yolu işitme eşiklerinde düşüşler mevcuttur. Hava yolu işitme eşiklerindeki azalma kemik yolu işitme eşiklerindeki azalmadan daha fazladır. Kronik otitis media, bazı otosklerozlar, en sık görülen mikst tip işitme kayıplarına örnek olarak gösterilebilir.9,20 iv) Santral İşitsel İşlemleme Bozuklukları: Santral işitsel işlemleme bozukluğu periferal işitme ve zekânın normal olmasına rağmen işitme - 11 - yoluyla alınan bilgilerin işlemleme fonksiyonundaki bozukluk olarak tanımlanabilir. Çocuklarda %2-3 sıklık ile görülmektedir. Santral işitsel işlemleme bozukluğu olan çocuklarda arka plandaki gürültüde konuşma duyulabilir şiddette olduğu halde konuşma seslerini ayırt etme ve anlama güçlüğü, işitme yoluyla öğrenme güçlüğü, dinleme bozukluğu, zayıf işitsel hafıza, okuma ve yazma güçlüğü, akademik performans düşüklüğü gibi yaygın belirtiler vardır. İşitsel santral sinir sistemindeki küçük lezyonlar veya fonksiyonel santral işitsel işlemleme bozukluğu radyolojik ve nörolojik testler ile tanımlanamamaktadır. Klasik odyolojik testler ve konuşmayı ayırt etme testleri ise periferal işitmenin normal olup olmadığı konusunda bilgiler vermektedir. Teşhis için kullanılan santral testler karmaşık sinyallerin kortikal uyumunu değerlendirecek şekilde sözel lisan materyalini belli bir derecede bozarak, sıkıştırarak ya da zorlaştırarak sunulan testlerden oluşturulmaktadır. Çocuklarda santral işitsel işlemleme bozukluğunu tanımlayan testlerin kısa süreli olması gerekmektedir. Santral işitsel işlemleme bozukluğu olan çocuklar uzun süreli testleri tölere edememektedirler. ‘’The Staggered Spondaic Word’’ testi çocukların santral işitsel işlemleme fonksiyonunun değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Birleşik kelimelerin kısmen üst üste sunulduğu dikotik dinleme testidir. Test Şaşırtmacalı Kelime Testi olarak Akdaş (1967) tarafından Türkçeye çevrilmiş ve yetişkinlerde uygulanabilirliği saptanmıştır.22 v) Fonksiyonel İşitme Kayıpları: Organik kökeni olmayan, sosyal nedenler ile veya çıkar sağlamaya dayalı meydana gelen işitme kayıplarıdır. İşitme davranışı ile odyolojik test sonuçlarının uyumsuz olduğu, test sonuçlarının - 12 - birbiriyle çeliştiği durumlarda fonksiyonel işitme kaybından şüphe etmek gerekir. Çocuklarda genellikle ebeveynlerinin ilgisini çekmek amacı ile ortaya çıkar. Kız çocuklarında görülme sıklığı erkek çocuğa göre daha fazladır. Herhangi bir sebeple tazminat talebinde bulunan kişilerde veya askerlerde görülebilir. Altta yatan psikolojik bir hastalıkla ilişkili olabilir ve hızlı bir tedavi iyileştirme gerektirir. Objektif test bataryaları kullanılarak yapılan değerlendirmeler ile (impedansmetrik değerlendirme, oto akustik emisyon, uyarılmış beyin sapı testleri vb) fonksiyonel işitme kayıpları tespit edilebilir.23 Şekil 5’de yukarıda bahsedilen işitme kayıplarının işitme sisteminde hangi bölgelerde etkili olduğu gösterilmektedir. Şekil 5. İşitme kayıplarının işitme sisteminde etkili olduğu bölgeler. - 13 - 2.2.2. İşitme Kaybının Derecelendirilmesi İşitme kaybının derecelendirilmesinde odyolojik test bataryası sonuçların doğruluğu ve uygunluğu hakkında karşılaştırmalı değerlendirmeler yapılmasına olanak verir. Odyolojik değerlendirmede işitme kaybının tipinin ve derecesinin tespit edilmesi için kullanılan test bataryası; saf ses odyometresi (hava yolu ve kemik yolu işitme eşikleri), konuşma odyometresi (konuşmayı anlama-alma eşiği, konuşmayı ayırt etme testi vb), immittans-empedans ölçümleri (timpanometri ve akustik refleks) bölümlerinden oluşur. Sağlam bir kulakta hava ve kemik yolunda 0 dBHL seviyesini elde etmek için tercihen ses yalıtımı olan veya akustik ölçülere göre tasarlanmış test odası gereklidir. Saf ses odyometresinde önce hava yoluyla verilen saf ses uyarı ile her iki kulakta işitme eşikleri saptanır. Eğer hava yolunda işitme kaybı saptanırsa kemik yolu işitme eşiklerine bakılır. Bir frekansta verilen saf ses uyarıların en az %50’sinin hasta tarafından doğru algılanıp cevap verildiği en düşük şiddet seviyesi hastanın o frekans için işitme eşiğidir. Elde edilen hava yolu işitme eşik değerlerinden 500, 1000 ve 2000 Hz frekanslarının konuşmayı ayırt etmede ayrı bir yerinin olduğu düşünülerek işitme kaybı şiddetinin sınıflandırılmasında bu üç frekansın ortalaması alınmaktadır. Ayrıca günlük yaşamda kullanılan konuşma seslerinin büyük çoğunluğunun bu frekanslar içinde kalması bu frekansların tercih edilmesinin sebebidir.24 İşitme kaybının sınıflandırılması Tablo 1’de gösterilmektedir. - 14 - Tablo 1. İşitme kaybının sınıflandırılması.24 İşitme Seviyesi Sınıflama -10—15 dBHL Normal İşitme 16—25 dBHL Çok Hafif Derecede İşitme Kaybı 26—40 dBHL Hafif Derecede İşitme Kaybı 41—55 dBHL Hafif-Orta Derecede İşitme Kaybı 56—70 dBHL Orta Derecede İşitme Kaybı 71—90 dBHL İleri Derecede İşitme Kaybı >91 dBHL Çok İleri Derecede İşitme Kaybı İşitme kaybının sınıflandırılmasında derecesi ve tipinin yanında konfigürasyonuna göre de sınıflandırma yapmak gereklidir. İşitme kaybının konfigürasyonunun bilinmesi ve yorumlanması özellikle rehabilitatif yaklaşımların planlanmasında önemlidir. Tablo 2’de farklı işitme kaybı konfigürasyonları açıklanmaktadır.2,23-27 - 15 - Tablo 2. İşitme kaybı konfigürasyon tipleri.28 Düz Her oktav için ±5 dB'lik fark gösterir. Tedrici Düşen Her oktav için 5-10 dB'lik düşüş gösterir. Her oktav için 15 dB ya da daha fazla Keskin Düşen düşüş gösterir. Alçak ve orta frekanslardan sonra keskin Aniden Düşen düşüş gösterir. Her oktav için eşiğin 5 dB ya da daha fazla Yükselen azalmasıdır. (düzelme) Orta frekanslarda 0,5 ve 4 kHz'e göre Çanak 20 dB veya daha fazla azalmadır. Uç frekanslarda (0,5 ve 4 kHz) orta frekanslara göre 20 dB veya daha fazla Ters Çanak düşme olur. Tek bir frekansta keskin bir çentik ve hemen Çentik bir sonraki frekansta düzelme şeklindedir. 2.3. İşitme Cihazları İşitme kaybı edilemeyecek durumda medikal ise ortaya ve/veya çıkan cerrahi sorun olarak tedavi bireylerin günlük 3 yaşamlarını olumsuz etkilemektedir. İşitme kayıplı bireylerin karşılaştıkları temel sorunlar arasında; konuşmanın anlaşılabilirliğinin azalması, dinamik aralığın daralması, frekans seçiciliğinde azalma ve temporal çözümlemede azalma sayılabilir.1 - 16 - Belirtilen olumsuz etkileri mümkün olduğu kadar ortadan kaldırmak için işitme kaybının rehabilitasyonu gereklidir. İşitme cihazı, koklear implant ve yardımcı işitme sistemleri işitme kaybının rehabilitasyonunda kullanılan temel işitme sistemlerdir. Koklear implantlar; mekanik ses enerjisini alıp elektrik sinyallerine dönüştüren ve bunu direkt olarak kokleaya aktararak kişinin sesleri algılamasını sağlayan elektronik cihazlardır. Bu cihazlar bilateral çok ileri derecede SNİK’e sahip ve geleneksel işitme cihazlarından çok az veya hiç yararlanamayan hastalara uygulanmaktadır. Çocuk hastaların koklear implantasyon öncesinde en az altı aylık işitme cihazı deneyimine sahip olmaları önerilmektedir.29,30 Yardımcı dinleme sistemleri olarak tanımlanan FM sistemleri; daha konforlu bir dinleme sağlamak için sinyalin kalitesini bozan gürültü ve yankılanmayı radyo frekansları aracılığı ile devre dışı bırakan yardımcı dinleme cihazlarıdır. FM sistemleri gelen sinyalin şiddetinde herhangi bir amplifikasyon yapmazlar.31 Hawkins (1984) FM sistemlerinin işitme cihazı ile birlikte kullanımında konuşmayı ayırt etme skorlarında iyileşmeler olduğunu bildirmiştir.32 İşitme cihazları çevreden gelen sesleri toplayıp yükselterek işitme organına ulaştıran, işitme kazancı sağlayan aygıtlardır. Üretildiği dönemde amacı sadece sinyal amplifikasyonu olan işitme cihazları günümüzde kişiye özel işitme çözümleri ortaya koyarak günlük hayatta işitme kayıplı bireyin karşılaştığı olumsuzluklara büyük oranlarda çözüm olmuştur.33 İşitme cihazları aşağıda ayrıntılı olarak anlatılacaktır. 2.3.1. Tarihçe İşitme amplifikasyonu sağlamak amacıyla ilk kullanılan yöntem kulak arkasına el tutmaktır. Kozmetik olarak iyi görünmemekle - 17 - birlikte bu yöntem ile özellikle 1600-3000 Hz civarında 15-20 dB’e kadar kazanç sağlanabilmektedir. En ilkel işitme cihazları olan konuşma tüpleri, boynuz ve huni gibi akustik amplifikatörler 17. yy.dan 19. yy.a kadar kullanılmıştır. Ticari amaçlı işitme cihazı ilk defa 1800’lü yıllarda yapılmaya başlanmıştır. Bunlardan en ilginci 1819 yılında Portekiz kralına yapılan ve akustik taht adı verilen işitme cihazıdır. Taht şeklinde, yanlarda rezonans kutusu bulunan kollar, kolların ucunda aslan kafası ve bunlara bağlı kablolar kulağın dış kısmına yerleştirilen tüplere bağlanmıştır. Bu dönem akustik dönem olarak adlandırılır.34 Resim 1.’de ilk ticari işitme cihazı gösterilmektedir. Resim 1. İlk ticari işitme cihazı ‘’ear trompets’’.34 Elektro akustik dönem ise 20.yy başlarında telefon teknolojisi kullanılarak imal edilen karbon işitme cihazlarının kullanılması ile başlamıştır. Daha büyük amplifikasyon için 1938’de daha geniş frekans cevabı ve daha az distorsiyon olanağı sağlayan “vakum-tüp” işitme cihazları kullanılmaya başlamıştır. Transistor çağının başlaması işitme cihazı teknolojisine de yansımıştır. Bugünkü işitme cihazlarının temelini oluşturan transistor 1950’de “Bell Telephone Laboratories” tarafından icat edilmiştir. Vakumdan transistöre geçiş akustik anlamda fazla değişim sağlamazken maliyet ve batarya boyutunda önemli düşüşler sağlamıştır. - 18 - Bu gelişim ile kulak arkası cihazlar kullanıma girmiş ve işitme cihazları çok daha fazla kişi için kullanılabilir olmuştur. Dijital işitme cihazlarının 1996 yılında kullanılmaya başlaması ile mikro elektronik-dijital çağ başlamış olup böylece işitme cihazları daha küçük ve daha kolay kullanılabilir bir tasarıma kavuşmuşlardır.34-37 2.3.2. İşitme Cihazlarının Temel Parçaları Günümüzde farklı işitme cihazları tipleri olmakla birlikte işitme cihazları temel olarak şu parçalardan oluşmaktadır.38 i) Mikrofon: Mikrofon çevreden gelen sesleri elektrik enerjisine çevirir. Bu enerji değişimini yapan mikrofon ‘’transducer’’ olarak da adlandırılır. Teknolojinin hızlı gelişimi ile birlikte farklı mikrofon tipleri olmakla birlikte ilk defa 1980 yılında elektret mikrofon işitme cihazlarında kullanılmıştır. Kalıcı elektrik yükü taşıyan florokarbon plastikten yapılmıştır. Yüksek hassasiyetleri, mükemmel frekans cevapları, ince yapıda olmaları, mekanik titreşimlere duyarsız olmaları ve iç gürültülerinin az olması nedeniyle tercih edilirler. Mikrofonlar direksiyonel ve omni-direksiyonel olarak iki tip olarak sınıflandırılır. Belirli bir yönden gelen seslere duyarlı oldukları için direksiyonel mikrofonlar tercih edilmektedir.39 ii) Amplifikatör: Basit olarak fonksiyonu, devreye giren elektrik sinyalini en büyük elektrik sinyali haline getirmektir. En çok transistor amplifikatör kullanılır. Transistör mikrofon tarafından üretilen alternatif akımı amplifiye eder. Buna elektronik amplifikasyon denir. Bunu yaparken de enerji kaynağı olarak bataryayı (pil) kullanır. Sonuç olarak mikrofondan giren ses hoparlöre amplifiye edilerek ulaştırılır. Açma-kapama düğmesiyle kontrol edilir. Ayarlanabilir elektrik rezistansı olan ses ayar düğmeleri bulunur. Ayrıca ton ayar düğmesiyle frekans cevabı da değiştirilebilir. Sınıf A, B, D ve H olarak adlandırılan amplifikatör tipleri vardır. Sinyal işleyicinin özelliğine göre 3 alt gruba ayrılır. - 19 - Analog sinyal işleyici, dijital olarak kontrol edilebilen analog sinyal işleyici ve dijital sinyal işleyici.37,40 iii) Hoparlör: Hoparlör amplifikatörde yükseltilen elektrik enerjisini tekrar akustik enerjiye çevirir. Amplifikatörün çıkış fazında görev alır, düşük voltajda çalışabilirler. Magnetik alanda elektriksel uyarımlar titreşime çevrilerek hoparlörün diyaframına iletilir, bu da ses olarak tüpe ve kulak kalıbına doğru iletilir. Ton tüpü ve bağlantı tüpü içindeki hava belirli frekanslarda titreşerek ilerler. Bütün havalı boşlukların içlerindeki havayı maksimum rezone edebilecekleri belirli frekanslar vardır. Ton tüpü ve bağlantı tüpünün rezonans tepelerini önlemek için bazı cihazlarda ton tüpüne akustik filtre yerleştirilir. Tüm işitme cihazları yukarıda belirtildiği gibi mikrofon, amplifikatör ve hoparlörden oluşur. Bunlara ilave olarak taşıdıkları diğer özellik ve parçalar; yüksek-alçak frekans kazanç ayarı, telefon bobini, batarya, ses ayar düğmesi, açma-kapama düğmesi, filtreler, akustik damperler, uzaktan kumanda olarak sıralanabilir. Şekil 6’da işitme cihazlarının genel parçaları gösterilmektedir.41,42 Şekil 6. İşitme cihazlarının genel parçaları. 33 2.3.3. Kulağa Yerleşimine Göre İşitme Cihazı Tipleri İşitme cihazları şekline ve kulağa yerleşimine göre aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir.42 - 20 - i) Cep Tipi İşitme Cihazları: Daha büyük hoparlöre sahip olmaları nedeniyle kulak arkası ve kulak içi işitme cihazlarından daha güçlüdür. Tek bir hoparlörü vardır ve kulak kalıbıyla kulağa bağlanır. İşitme cihazı hoparlör ile mikrofon arasındaki mesafe az olursa mikrofon hoparlörden çıkan sesi tekrar algılayıp ikinci kez amplifiye eder. Bunun sonucunda sesler yankılı veya ıslık sesi ‘’Whistling’’ şeklinde algılanabilir. Buna ‘’akustik feedback’’ (geri beslenme) denir. Cep tipi aygıtlarda mikrofonla hoparlör arasının uzak olması akustik geri beslenmeyi önler. Y kordonu ile kullanıldığında bilateral kullanım imkanı vardır fakat kazanç yaklaşık 3 dB düşer. Büyük olmaları nedeni ile el becerileri zayıf, yaşlı hastaların ayar yapma veya pil değiştirme gibi işlemleri yapmaları kolaydır. Diğer cihazlara oranla daha sağlam olmaları ve düşürüp kaybetme riskinin az olması avantajdır. Elbise gibi çevresel etkilerin yarattığı sürtünme sesleri, görünümü, harmonik distorsiyonun yüksek olması nedenleri ile günümüzde kullanım oranı oldukça düşüktür. ii) Kulak Tipi İşitme Cihazları: Germanyum transistörlerin kullanıma girmesiyle daha küçük işitme cihazları üretilmeye başlanmıştır. Kulağa takılmaları en büyük avantajdır. Başın perdeleme etkisi nedeniyle karşı taraftan gelen seslerin 3000-4000 Hz frekanslarında yaklaşık 4,5 dB kayıp olur. Mikrofonla hoparlörün yakın olması hem akustik hem de mekanik ‘’feedback’'e yol açar. Kulak tip işitme cihazlarında sınıflandırma genel olarak şu şekildedir; a) Kulak Arkası İşitme Cihazları ‘’Behind The Ear’’ (BTE): Pinna üzerinde kıvrılan ton tüpü aracılığıyla kulak arkasına takılırlar. Hoparlör tarafından çıkarılan ses ton tüpü aracılığıyla kulağa taşınır. Cihaz tarafından yükseltilen ses buradan kulak kalıbına ve sonra da DKY’ye iletilir.42 - 21 - Kulak arkası işitme cihazları teknolojik gelişmelere bağlı olarak kullanımı her geçen gün artmaktadır. ABD'de 1994 yılında satılan tüm cihazların %27'si kulak arkası işitme cihazları olmuştur. Cep tipi aygıtlar kadar güçlü olmasa da son yıllarda ileri-çok ileri derecede işitme kaybına sahip kullanıcı adayları için yüksek çıkış gücüne sahip işitme cihazları üretilmektedir. b) Kulak İçi İşitme Cihazları: Kulak içi işitme cihazlarında kulak arkası cihazda bulunan tüm parçalar aynı zamanda kulak kalıbı görevi de gören cihazın içine yerleşir. Kulağa yerleşimine göre üç değişik tip bulunmaktadır bunlar; konkayı dolduran ‘’In The Ear (ITE)’’, kanal içine yerleştirilen ‘’In The Canal (ITC)’’, tamamen kanala yerleştirilen tip ‘’Completly In Canal (CIC)’’dır. Kozmetik açıdan en avantajlı cihazlardır. Kanal içi cihazlarda konka bloke olmadığı için bu bölgenin akustik rezonansı sayesinde yüksek frekanslarda kazanç daha fazla olur. Tamamen kanala yerleştirilen işitme cihazlarının en önemli avantajları; özellikle yüksek frekanslarda daha fazla kazanç sağlaması ve oklüzyon etkinin az olmasıdır. Dezavantajları ise; küçük hoparlör kullanılması nedeniyle sınırlı akustik kazanç, pil sürelerinin kısa olması ve sık servis gereksinimi olmasıdır.43 iii) Gözlük Tipi: Özellikle 1950 yılından sonra kullanılmaya başlanmıştır. İşitme cihazlarının parçaları gözlük sapına yerleştirilir. Genellikle DKY’nin açık kalması gerektiği amplifikasyonlarda (Örn; Kronik otitis media’da) kemik yolu uygulama yapılır. Avrupa ülkelerinde 1970'lerde tüm cihazların %23'ü gözlük tipi iken 1993'de bu oran %0,1'e düşmüştür. Popülaritesinin azalma nedeni ise kulak arkası işitme cihazlarının akustik ve kozmetik avantajlarının artmasıdır. En büyük dezavantajı hastanın görme bozukluğu çok olmasa da sürekli gözlüğü takmak zorunda kalmasıdır.35 - 22 - 2.3.4. Sinyal İşlemcisine Göre İşitme Cihazı Tipleri Tamamen analog, dijital olarak programlanabilen analog ve dijital işitme cihazı olarak sınıflandırılabilir.44 i) Analog İşitme Cihazları: Konvansiyonel sistem olarak da adlandırılır. Ses enerjisi önce elektrik enerjisine dönüşmekte daha sonra amplifikatör devrede yükseltilmektedir. Son olarak hoparlörde tekrar ses enerjisine dönüştürülüp işitme organına gönderilmektedir. Bu işlem sırasında cihazların ‘’pot’’ veya ‘’trimmer’’ adı verilen devrelerine dışarıdan özel tornavida ile müdahale edilerek ortaya çıkan enerjinin bazı özellikleri değiştirilebilmektedir. Bu özel devrelerden en eskisi ve yaygın olarak kullanılanı frekans kontrol devresidir. Bu devrenin en önemli özelliği işitme cihazının verimini arttırmak için bazı frekanslardaki kazanç miktarını etkileyerek işitme cihazının etkin olduğu frekans aralığını değiştirmektir. Kazanç ve frekans kontrolü ile ilgili olarak ‘’peak clipping’’ ve ‘’AGC’’ limitleme devreleri örnek gösterilebilir.45,46 ii) Dijital Olarak Programlanabilen İşitme Cihazları: İşitme cihazı teknolojisinde oluşan gelişmeler sonucu üretilen bu cihazlar asıl işlemcisi nedeni ile analog cihazlardır.46 Özel tornavidalar ile ayarlanan trimmerler zaman içinde özellikleri bozulmaktadır. Ayrıca iç tasarımında yer alan metal parçalar oksitlenme gibi sorunlarla çok sık karşılaşılmaktadır. Oksitlenme elektriksel akımın geçişini azaltması nedeni ile aşırı enerji tüketimine ve işitme cihazının elektro akustik özelliklerinin bozulmasına neden olarak cihazların performansını olumsuz etkilemektedir. Bu sorunların ortadan kaldırılması amacı ile yapılan çalışmalarla bu devrelerin bir kısmı ortadan kaldırılmış, eklenen elektronik bir devre ile işitme cihazı dışarıdan kontrol edilebilir şekle dönüştürülmüştür. Cihazların bilgisayar yardımı ile ayarlarının düzenlenebilmesi için bilgisayarla işitme cihazı arasındaki ilişki Madsen firması tarafından geliştirilen Hi-Pro cihazı aracılıyla sağlanmaktadır. ‘’Hearing Instrument Manifacture Software - 23 - Association’’ tarafından geliştirilen ve NOAH adı verilen bir yazılım yardımıyla bütün işitme cihazı firmalarının cihazları ile bağlantı kurmak mümkün olmaktadır.47,48 Dijital olarak programlanabilen işitme cihazlarının yararları arasında daha esnek olması nedeni ile farklı işitme kayıplarında uygulanabilirliği, kullanıcının farklı programlarda kullanabilmesi, servis ihtiyacının az olması, hasta bilgilerinin saklanma imkanı ve programlama yapılırken değişikliklerin ekranda gözlenebilmesi nedeni ile daha başarılı adaptasyon yapılabilmesi olarak sıralanabilir.46 iii) Dijital İşitme Cihazları: Günümüzde birçok alanda olduğu gibi hayat kalitesinin artması için yapılan çalışmalara işitme cihazı teknolojisi de dahil olmuştur. Teknolojik gelişmeler bu olanağı zorlayacak bir gelişme göstermiş ve işitme kayıplı kişilerin daha önce kullandıkları analog cihazların yerine önce dijital olarak programlanabilir işitme cihazları üretilmiş daha sonra ise sinyal işleyicisinin dijital olduğu işitme cihazları üretilmeye başlanmıştır. Dijital işitme cihazları ilk defa 1996 yılında piyasaya sunulmuştur.41 Pre-amplifikatörde güçlendirilen elektrik enerjisi analog-dijital çeviriciye gelir. Burada yapılan işlemlerin en önemlisi analog sinyalin analizidir. Çeviricide yapılan analiz sonucunda analog sinyalin şiddeti dijital olarak gösterilir. Gücün dijital olarak gösterilmesi ondalık değere sahip analog sinyal değerinin ikilik değer sistemine çevrilmesi ile gerçekleşir ve ‘’bit’’ olarak tanımlanır.49 Analog-dijital çevrimde kullanılan ‘’bit’’ değerinin artması gücün daha rahat ve gerçek değerine daha yakın bir şekilde gösterilmesine olanak tanır.41,50 Dijital işitme cihazlarının en önemli bölümünü oluşturan sinyal işlemcisi geçmiş yıllara göre fonksiyonları açısından oldukça gelişmiş ve boyutları oldukça küçülmüştür. Sinyal işlemcisi olarak - 24 - kullanılan ‘’chip’’ler 1990’larda 3 mm boyutlarında iken, boyutları 10 yılda 0.25 mm.ye düşmüş, fonksiyonları ise 128 kat artmıştır. Dijital işitme cihazları sinyal işlemcilerinin kapasiteleri farklılık gösterir. Klasik bir dijital işitme cihazı ile yüksek kapasiteli bir dijital işitme cihazının farkını bilmek iyileştirme sürecini kolaylaştıracak ve hasta memnuniyetini artıracaktır.51 Eklenen özel devreler yardımı ile saf ses üretme kapasitesine sahip olmuş ve bu devre ile özellikle karmaşık odyolojik test bataryalarına gerek kalmadan işitme cihazı uygulaması kolaylaşmıştır.52 Dijital işitme cihazlarının yararları arasında daha az pil tüketimi, daha küçük pillerle çalıştığı için daha küçük boyut, sinyal işleyicide bulunan algoritmalara istenildiği zaman değiştirilebildiği için farklı işitme kayıplarında uygulanabilme, düşük iç gürültü, geri beslenmeyi azaltıcı özel devreler, birden çok program bulundurması, işlemciye yüklenen özel bir algoritma ile sistemin kendi kendini ve ortamdan gelen sesi analiz edebilmesi, ses tanıma metotları ile gürültü ve konuşma seslerini birbirinden ayırabilmesi ve şiddet ayrımlarını buna göre yapabilmesidir.53-57 Şekil 7’de dijital işitme cihazının şeması gösterilmektedir. - 25 - Şekil 7. Dijital işitme cihazının şematik görünümü.57 2.4. Kulak Kalıpları Kulak kalıpları işitme cihazları tarafından amplifiye edilen sinyallerin iletimi yanında akustik modifikasyonunu da sağlayan adaptörlerdir. Bilinen ilk kulak kalıbı yaklaşık yetmiş yıl önce kauçuktan ve performansı hesap edilmeden imal edilmiştir. Sonraki yıllarda yapılan araştırmalarda kulak kalıbı çeşitleri ve yapımında kullanılan materyallerin konforda ve akustik kazançta etkili olduğunu göstermiştir.58 Tablo 3’te kulak kalıplarının özellikleri gösterilmektedir. - 26 - Tablo 3. Kulak kalıplarının özellikleri.40,59,60 1) İşitme cihazı (kulak arkası modellerde) ile kulak arasında bağlantıyı sağlar. 2) Kulak arkası modellerde cihazın kulak kepçesinin üzerinde durmasını sağlar. 3) Sağladığı akustik etki ile ‘’feedback’’in önlenmesine yardımcı olur. 4) İşitme cihazının kazancı, frekans cevabı ve çıkış gücünde akustik modifikasyonlar sağlar. 5) Kullanıcı için kabul edilebilir estetik olmayan bir görüntüsü vardır. 2.4.1. Kulak Kalıbı Materyalleri Kulak kalıplarının yapımında kullanılan farklı materyaller vardır. Genel olarak sert ve yumuşak materyaller kullanılmaktadır. Kullanıcı kullanacağı kulak kalıbının iyi akustik kazanç, konforlu kullanım, kolay temizlenebilen ve akustik geri beslenme yapmayan özelliklerde olmasını ister. Sert ve yumuşak malzemeden yapılan kalıpların bazı avantaj ve dezavantajları vardır.61,62 Sert akrilik kalıplar toksik etkisi olmayan, kolay temizlenebilen, kolay takılabilen ve bazı odyogram konfigürasyonları ile (örn: açık uygulama) uyumlu kulak kalıplarıdır. Bunun yanında esnekliği yoktur ve yaklaşık 50 dB’den fazla kazanç sağlayan işitme kayıplarında geri beslenmeye neden olması başlıca dezavantajlarındandır. Yumuşak akrilik kalıplar sert akrilik kalıplara göre daha esnektir ve daha konforlu kullanılabilir. Kolay temizlenememesi ve kulak kiri ile çabuk kirlenmesi dezavantajlarındandır. - 27 - Tamamen yumuşak malzemeden imal edilen kalıpların (biopor) içlerinde vinil ve silikon vardır. Alerjik reaksiyon gözlenmez. Kullanıcıya geniş bir akustik alan ve konfor sunar. Çocuklarda özellikle kullanım sırasında alınacak darbelerde kulağa zarar vermediği için önerilir. Geri beslenme riskinin en az olduğu kalıp malzemesidir.63-68 2.4.2. Kulak Kalıbı Tipleri İşitme cihazlarında kullanılan kulak kalıbı tipleri kulağa yerleşimi ve akustik özelliklerine göre aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir.69 a) Standart: Bu kalıp maksimum konka tutulumunu sağlar. İleri, çok ileri dereceli işitme kayıplarında geri beslenme oluşumu riski fazla olduğu kullanılmaktadır. Ayrıca kulak içi cihazlarda yüksek kazanç için genellikle tercih edilmektedir.70 Resim 2’de kulak kalıbı örnekleri gösterilmektedir. Cep tipi İskelet Kanal lok Yarı iskelet Standart Resim 2. Kulak kalıbı örnekleri. Kanal Kanal shell 58 b) ‘’Shell’’: Bu kalıp tipi, standart kalıp gibi konkayı doldurur fakat daha estetik olması için ‘’shell’’ kısmı boş bırakılmıştır. c) ‘’İskelet ve Yarı İskelet’’: Sert akrilik malzemeden yapılır. Popüler bir uygulamadır. Standart tiplere göre daha hafif ve estetiktir. Estetik görüntünün sağlanması için kalıbın merkez kısmı alınır. DKY’ye - 28 - giren kanal ve kanalın sabit kalmasını sağlayan konkanın iç kısmını çevreleyen ince bir yapıdan oluşur. d) ’’Half Shell’’: Bu kalıp shell kalıbın heliks alanının kaldırılması ile yapılır. Tragus, antitragus ve kanalı yeteri kadar tutan kulaklarda sadece tavsiye edilir. e) ‘’Kanal ve Kanal Lock’’: Bu kalıp sadece kanal kısmında baskı hisseden kullanıcılarda yapılır. Bazı işitme cihazı uygulamalarında uzun kanal boyuna sahip kalıbın kullanılması gerekmektedir. f) ‘’Non Occluding’’: Bu kalıp tipi yüksek frekans işitme kaybın sahip hastalarda oklüzyon etkinin azaltılması amacı ile tavsiye edilir. Full konka iskelet veya yarı iskelet olarak tasarımlanıp DKY’de sadece tüp olarak devam eder.71-73 2.4.3. İşitme Cihazı Performans Modifikasyonları İşitme cihazlarının performans modifikasyonu elektronik ve akustik olarak yapılabilir. Bazı işitme cihazı modellerinde klinisyen işitme cihazı üzerindeki numaralarının bulunduğu kontrol paneli ile elektronik modifikasyonu ayarlayabilir. Akustik modifikasyon alanı ise mikrofondan sonra dirsek (hook), tüp (tubing) ve kulak kalıbı bölgelerinden meydana gelir. Bu modifikasyonlar tüpün uzunluğunun ve çapının değiştirilmesi, aynı tüpte farklı çaplar kullanılarak (libby horn), sesin geçtiği yola filtreler koyarak ve kulak kalıbına ventilasyon açılarak yapılabilir.58,74 i) Tüp Modifikasyonları: Kulak kalıbında kullanılan tüpün çapı ve uzunluğu değiştirilerek akustik modifikasyon sağlanır. Tüpün çapının azaltılması alçak frekans kazanç ve çıkışını azaltır. Genellikle 3 kHz ve üzeri frekanslarda akustik kazanç sağlamak amacı ile uygulanır. Yüksek frekans - 29 - kazancı sağlamak için horn etki olarak isimlendirilen uygulamadan sonuç alınabilir. Tüpün final kısmında çapının 4 mm kullanılması halinde 3 kHz’de 10 dB’e kadar kazanç sağlanabilir. Tüpün çapının 3 mm olarak kullanılması durumunda ise 6 kHz’de belirli bir oranda yüksek frekans kazancı sağlanabilir. İşitme kaybı alçak frekanslarda normale yakın ve yüksek frekanslara doğru ani düşüşler gösteren hastalarda iyi sonuçlar alınabilir. Kanal boyunun uzun olması alçak ve yüksek frekanslarda kazanç sağlarken, kısa kanal boyu hem alçak hem de yüksek frekans kazancını düşürür.73,75 ii) Kanal Boyu Uzunluğu: Kulak kalıbının kanal uzunluğu DKY hacminde değişikliğe neden olarak çıkış sinyali üzerinde etkisini gösterir. Kulak kalıbında kanal boyunun uzun olması ses basınç düzeyini arttırarak alçak frekanslarda akustik kazanç sağlar. Kulak kalıbında kanal boyunun kısa olması ile DKY hacmi normale yakın bir değerde olur. Bu sebeple DKY rezonansının katkısı ile bir miktar yüksek frekans kazancı sağlar. Özellikle çene hareketi ile ‘’feedback’’ oluşan hastalarda ‘’feedback’’in ortadan kaldırılması amacı ile kullanılmaktadır.69,76 iii) Ventilasyonlar: Kulak kalıbına kalıbın kanal kısmında açılan deliğe verilen isimdir. Genellikle tüpe paralel olarak açılmakla birlikte DKY’nin genişliğinin yetersiz olduğu hastalarda tüpün üst kısmından açılıp tüp ile birleştirilerek uygulanır. Uygulanan ventilasyonun çapına göre frekans cevabı üzerinde ya etkisi olmaz ya da belirli oranda etkisi olur. Çapı 0,8 mm.ye kadar açılan ventilasyonların frekans cevabı üzerine herhangi bir etkisi bulunmamakla birlikte statik basıncı dengeleyerek dolgunluk hissinin azalmasına yardımcı olur. Özellikle alçak frekanslarda işitmesi normal veya normale yakın yüksek frekanslara doğru düşüş gösteren işitme kayıplı hastalarda kullanılan kulak kalıbı ile oklüzyon etki (tıkalı kulak, kemik iletimin devreye girmesi) meydana gelerek kendi ses kalitelerinde bozulma, eko gibi sorunlar ortaya çıkabilmektedir. Özellikle kişinin kendi sesi ile ilgili sorun ventilasyon uygulanarak kanal boyu kısa - 30 - tutularak belli oranlarda ortadan kaldırılabilir. Pratik kullanımda küçük, orta, geniş ventilasyon veya açık kanal uygulanır. Dillon işitme eşiğinin alçak frekans alanında 30 dBHL’den daha iyi ise ventilasyon uygulanması gerektiğini bildirmektedir. Genel olarak işitme alçak frekanslarda iyiyse geniş ventilasyon uygulanır. Bununla birlikte bazı ventilasyon uygulamalarında amplifiye edilen ses ventilasyon kanalından sızarak akustik ‘’feedback’’ meydana getirir, bu da ventilasyonun en büyük dezavantajı olarak kabul edilebilir.69,73,75,77,78 Ventilasyonun avantaj ve dezavantajları Tablo 4’de gösterilmektedir.79,80 Tablo 4. Ventilasyonun avantaj ve dezavantajları. Avantajları Dezavantajları 1) Minimal oklüzyon 1) ‘’Feedback’’ 2) DKY’de nemin azaltılması 2) Alçak frekans kazancında azalma 3) Ses lokalizasyonunda gelişme 3) Elektronik kazanç kontrolünde kayıp 4) Akustik modifikasyon iv) Akustik Filtreler: İşitme cihazlarının frekans cevabı genellikle iki veya daha fazla kazanç tepe noktası verir. Bu etki işitme cihazının elektronik kısmında ve tüp kısmında, DKY ve alıcı arasında bir yerde olur. Bazen bu tepe noktası işitme cihazı kullanıcısının rahatsız edici ses düzeyini aştığı için kişiyi rahatsız eder. Amplifiye edilen sesin geçtiği kanal akustik filtreler konulması ile birlikte bu tepe noktalarının düz hale gelir. Etkili olduğu bölge orta frekans bölgesinde genellikle 1-3 kHz arasındadır. En etkili olduğu alan tüp olmasına rağmen kulak kiri ile tıkanma ve temizleme sorunu nedeni ile genellikle boynuz kısmına uygulanır. Metal veya yumuşak ses geçişine izin veren malzeme kullanır.75 - 31 - v) Açık Uygulama (Open Fitting) : Son yıllarda işitme cihazı kullanıcılarının tercih etmeye başladığı ‘’Open-fit/Over the ear, open canal’’ gibi farkı isimlerle tanımlanan kulak kanalına yerleştirilen silikon prob, akrilik tüp ve adaptör kısımdan oluşan bir sistemdir. Bazı open cihazlarda hoparlör kulak kanalında bulunmaktadır. (R ITE=receiver in the ear).81-87 Resim 3‘de açık uygulama örneği gösterilmektedir. 1) Adaptör 2) Tüp 3) Prob Resim 3. Açık uygulama örneği.88 Açık uygulamanın temel çalışma prensibi açık rezonans sistem sayesinde DKY’nin doğal amplifikasyonundan yararlanmaktır. Geleneksel uygulamada amplifikasyon DKY doğal rezonansı etkilenirken açık uygulamada DKY doğal rezonansı uygulama değerlerine eklenerek yapılmaktadır. Açık ve kapalı uygulamaya müzik ensturmanları örnek olarak gösterilebilir. (Kapalı uygulama için davul, açık uygulama için flüt).89-91 Açık uygulamaya ihtiyaç duyulmasındaki en önemli faktörlerden birisi oklüzyon etkidir. Oklüzyon kulak kanalı tıkandığında özellikle bazı fonemlerde yoğun olarak hissedilen (bazı sesli fonemlerde 100 dBSPL’in üzerine çıkabilir) basınç hissidir.92 Enerji öncelikle alçak frekanslara odaklanır. Tıkanıklık etkisi 200-500 Hz aralığında oluşur.93 - 32 - Tıkanıklık etkisinin büyüklüğü hastadan hastaya değişir.94 Dillon (2001) tıkanıklık etkisi ile ilgili şikayetlerin genellikle alçak frekanslarda işitmesi iyi olan kişiler tarafından yapıldığını, (40 dBnHL’den daha iyi) bunun sebebinin de oklüzyonun etkinin alçak frekanslarda yapmış olduğu amplifikasyondan kaynaklandığını bildirmektedir. Ayrıca Cox ve Alexander (1999) oklüzyon etkinin konuşmanın anlaşılabilirliğini azalttığını bildirmektedirler. 95,96 Otomatik olarak ‘’feedback’’i azaltan ‘’feedback cancellation’’ sistemlerin yeni nesil işitme cihazlarında yer alması ile birlikte kullanılırlığı artmıştır. Geleneksel işitme cihazlarına göre oklüzyon etkinin azalması, kullanıcının kendi ses kalitesinin yüksek olması, daha iyi sesin yön tayini ve kozmetik kaygısı olan kullanıcıların isteklerine cevap vermesi ön plana çıkan avantajlarındandır. Hafif dereceli ve yüksek frekanslara doğru artış gösteren işitme kayıplarında kullanılması önerilmektedir.97-101 Açık uygulamanın dezavantajları ‘’feedback’’ riskinin geleneksel uygulamalara göre daha yüksek olması, tüp ucunun kir ile tıkanması, DKY yapısının uygun olmaması durumunda uygulanamaması ve her türlü işitme kaybı derecesi ve konfigürasyonuna uygulanamaması olarak belirtilebilir.90,98,101 R.D. Martin (2006) açık uygulama yapacak klinisyenin konvansiyonel uygulamaya göre farklı bir yaklaşım göstermesi gerektiğini belirtmiştir. Martin’in açık uygulama için önerileri Tablo 5’de gösterilmektedir. - 33 - Tablo 5. Başarılı bir açık uygulama için öneriler.102-104 1) Başarılı hasta seçimi 2) Başarılı ‘’feedback’’ yönetimi 3) Farklı bakış açısı 4) Binaural uygulama 5) Basit başlangıç 2.5. İşitme Kayıplı Bireyin Değerlendirilmesi ve İşitme Cihazı Uygulaması 2.5.1. Değerlendirme İşitme kaybı tanısı konulan bir bireyde medikal ve cerrahi tedavi işitme kaybını düzeltmede yeterli olmazsa rehabilitasyon aşamasına geçilir.39 İşitme cihazı uygulaması düşünülen hastaya yapılan rutin odyolojik ve impedansmetrik tetkikler (timpanometrik değerlendirme, saf ses odyometresi ve konuşma testleri) yapılır. Sonrasında gerek görülürse oto akustik emisyon, işitsel beyin sapı cevapları (özellikle çocuklarda) ile hastanın uygun aday olup olmadığına karar verilir. İşitme cihazı için uygun görülen hasta işitme cihazı hakkında bilgilendirilir. Yapılan bir çalışmada işitme cihazı hakkında yeterli düzeyde bilgi verilen hastalarda hiç bilgi verilmeyen hastalara göre %50 işitme cihazı kullanım süresinin fazla olduğu belirtilmiştir.105 Kalıcı işitme kayıpları olan kişilere faydalı olabilecek pek çok yöntem vardır. amplifikasyon Bu yöntemler sağlanması, genel işitsel olarak yeteneğin yüksek kalitede maksimum bir derecede - 34 - kullanılması, görsel ipuçlarının kullanımının arttırılması, gerekli danışmanlık hizmetlerinin verilmesi, uygun işitsel eğitim ve meslek edinmeye yönelik yardımları kapsamaktadır. Burada temel amaç kişinin yetenekleri ölçüsünde sahip olduğu fonksiyonları en iyi biçimde kullanmasını sağlamak ve böylece sosyal hayata uyum sağlamış üretken, bağımsız bir birey olmasına yardımcı olmaktır.106 İşitme cihazı seçiminde; hastanın yaşı, işitme kaybının tipi, derecesi, bireyin eğitimi, sosyokültürel ve ekonomik düzeyi gibi faktörler göz önünde bulundurularak hastanın konuşmayı ayırt etme skorunda mümkün olan en iyi gelişmeyi sağlayacak işitme cihazı seçilmeli ve uygulanmalıdır. Bu aşamada rehabilitasyonu sağlarken işitme cihazının beraberinde getirdiği sorunları göz ardı etmemek gerekir.39,107,108 İşitme kayıplı birey için işitme cihazı seçiminde ve uygulanmasında yapılacak bazı temel adımlar aşağıdaki gibi özetlenebilir. i) Odyogram Bulgularının Programa Girilmesi: Bireyin hava ve kemik yolu eşikleri, rahatsız edici şiddet seviyesi, en rahat ettiği şiddet seviyesi, gürlük çizelgesi, konuşma test skorları, akustik refleks bulguları ve timpanometrik bulgular NOAH programının içindeki hasta bilgileri kısmına kaydedilir.109 ii) Kazanç Formülünün Seçimi: Cihaz seçiminde kullanılan kazanç formüllerini iki grup altında incelemek mümkündür. Lineer cihazlar için kullanılan yöntemler; ‘’Berger’’, (orta frekanslarda amplifikasyon amaçlı)110 ‘’Libby 1/3’’, (hafif derecede işitme kayıplı bireylerde)111 ‘’Nal-R’’, (Ani düşüş gösteren odyogramlarda)112 ‘’Pogo’’, (alçak frekans etkili)113 ‘’Dsl’’, (özellikle dil gelişimi öncesi dönem çocuklar için) olarak sınıflandırılabilir.114 Nonlineer cihazlar için kullanılan yöntemler; ‘’Dsl [i/o]’’, (amaç, orta ve yüksek sesleri en rahat duyma seviyesine getirmek)115 ‘’Fıg 6’’, - 35 - (20-70dB kayıplar için ideal) ’’Ihaff’’, (Her frekansta en uygun duyulabilirliği sağlamak için)116 ‘’Nal-NL-1’’, (normal işiten bireylerin duyduğu şekilde kazancı hedefler)76 olarak sınıflandırılabilir.117 Genellikle işitme cihazı firmalarının programları işitme cihazının uygulamasında kullanılacak kazanç formülünü otomatik olarak belirler. iii) Kulak Kalıbı ve Akustik Modifikasyonların Seçimi: Kulak arkası ve cep tipi işitme cihazlarında kullanılan kulak kalıplarının seçimi işitme cihazı kullanımında faydanın sağlanması için önemli bir adımdır. Uygulanacak kulak kalıbın cinsi, akustik modifikasyonlar (ventilasyonlar, akustik filtreler ve tüp) işitme kaybının tipi, derecesi vs faktörlere göre değişiklik göstermektedir.77 iv) İşitme Cihazının Seçilmesi ve Uygulanması: Hastanın işitme kaybı türüne, derecesine, konfigürasyonuna, iletişim becerilerine ve ekonomik düzeyine uygun işitme cihazı seçilir. Klinisyen bu aşamada hastaya uygun cihaz tipini, cihazın sahip olması gereken elektroakustik özellikleri, hastanın işitsel ve işitsel olmayan özelliklerini bir arada düşünmeli ve birey için uygun değer konuşmayı ayırt etme, konfor ve tölerans sağlayacak işitme cihazını seçmelidir.42,118 Çift taraflı cihaz kullanıcılarının konuşmayı ayırt etme skorları tek taraflı kullanıcılara göre ortalama %5 fazla olduğu unutulmamalıdır ve uygun bireylere çift taraflı cihaz kullanmanın yararları anlatılmalı ve tartışılmalıdır.119 Hastaya işitme cihazı seçimi sonrasında yapılacak serbest sahada belirlenen fonksiyonel kazanç ile gerçek kulak ölçümü sonuçlarının karşılaştırılması yol gösterir. Bu süreçte ayrıca konuşmayı ayırt etme skorları ve subjektif anket ölçümleri yapılan uygulamanın başarısı hakkında bilgi sahibi olunmasını sağlar. Fonksiyonel kazanç psikoakustik - 36 - ve davranışsal yönteme dayalı iken, ‘’probe’’ tüp mikrofon ölçümü elektro akustik bir ölçüm yöntemidir.120,121 2.5.2. Fonksiyonel Kazancın Belirlenmesi İşitme cihazı uygulaması sırasında bireyin işitme cihazından elde ettiği kazancı tespit etmek için kullanılır. Bireyin saf ses işitme eşikleri ile cihazlı olarak serbest alanda tespit edilen işitme eşikleri arasındaki fark fonksiyonel kazancı verir. Özel bir düzenek gerektirmez. Standartlara uygun olarak kalibre edilmiş odyometrelere bağlantılı hoparlörler kullanılarak yapılır. Kullanılan uyarı tonları test cevaplarında güvenirliği arttırmak için genellikle ‘’Warble Tone’’ veya ‘’Narrow Band’’ olarak verilir. İşitme cihazı uygulamasında hedeflenen kazanca ulaşılmasında frekansa özel bilgi verir (test frekansları genellikle 250, 500, 1000, 2000, 3000 ve 4000 Hz). Elde edilen serbest saha işitme eşiklerin güvenirliğini arttırmak için konuşma testlerinin yapılmasına olanak sağlar. Test esnasında test edilmeyen kulağın maskelenmesi gerekir. Bilateral cihaz kullanıcılarında kulaklar ayrı ayrı test edilir. Kooperasyon sıkıntısı olan bireylerde (çocuklar, yaşlı hastalar), çok ileri dereceli işitme kayıplarında istenen şiddet seviyesine çıkılamaması uygulamanın dezavantajı olarak kabul edilir.122,123 2.5.3. ’‘Probe’’ Tüp Mikrofon Ölçümleri Cihazlı ve cihazsız olarak yapılan testler sonucu elde edilen ‘’probe’’ tüp mikrofon ölçümleri sayesinde işitme cihazının uygunluğu, en ideal çıkış ayarlarının ne olması gerektiği ve kullanıcının cihazla ilgili rahatsızlıkları tespit edilebilir. ’’Probe’’ tüp mikrofon ölçümlerinde temel olarak iki uygulama yapılabilir; Birincisi, ‘’insertion gain’’ cihazına yerleştirilen işitme cihazının standartlara uygun olup olmadığı, verimi, frekans cevabı, inputoutput, kazancı, harmonik distorsion vb. uygulamalardır. - 37 - İkincisi hastaya prob ile yapılan gerçek kulak ölçümü sonucunda işitme cihazının hastaya uygunluğunun tespit edilmesidir. İlk ‘’probe’’ tüp mikrofon ölçümleri 1946 yılında Wiener ve Ross tarafından rapor edilmiştir.124 ‘’American Academy of Audiology (AAA)’’ ‘‘probe’’ tüp mikrofon ölçümü standartlarını tanımlamıştır.125 Araştırmacılar bazı frekansların kulak zarı önündeki SPL değerinin serbest saha ile kıyaslandığında daha yüksek olduğunu bildirmişler ve bunu kulak kanalı rezonansı (KKR) olarak tanımlamışlardır. Genel olarak tıkanmamış bir kulakta KKR ile yükselen ses basınç seviyesi değerini özellikle şu 3 durum değiştirebilmektedir;126 frekans özelliği, kulağın bireye ait anatomik yapısı ve ses kaynağının yükseldiği ve geldiği yönün açısıdır. Tıkanmış kulakta ise rezonans etkisi kaybolur. ‘’Probe’’ tüp mikrofon ölçümü aşağıda ayrıntılı olarak açıklanmaktadır.122,127,128 i) Kulak Kanalı Rezonansı (KKR), Gerçek Kulak Cihazsız Kazancı ‘’Real Ear Unaided Gain’’, (REUG): Dış ve orta kulak problemi olmayan erişkinlerde açık kulak kanalının sağlamış olduğu kazançtır. ’’Kulak kanalı rezonansı’’ olarak isimlendirilir. Yetişkinlerde ilk tepe noktası 2700 Hz civarında yaklaşık 17 dB ve ikinci tepe noktası 4000-5000 Hz civarında yaklaşık 12-14 dB değerlerindedir. KKR’nin doğal amplifikasyonu sağladığı frekans aralığı sessiz fonemlerin 2. ve 3. formantlarının yer aldığı aralıktır. Bu nedenle konuşmanın ayırt edilmesinde özel bir öneme sahiptir.125 ii) Gerçek Kulak Cihaz Kazancı (GKCK), ‘’Real Ear Aided Gain’’, (REAG): KKR ölçümünü izleyen ve kulak zarı önünde işitme cihazının bireye sağladığı kazancı SPL değeri cinsinden gösteren ölçümdür. KKR’yi içine alan toplam işitme cihazı sisteminin kazancını ifade eder.’’in-situ response veya in-situ gain’’ olarak ta isimlendirilir. iii) Gerçek Kulak Eklenen Kazanç (GKEK) ‘’Real Ear Insertion Gain’’, (REIG): Bu yöntem aslında bir ölçüm değil hesaplamadır. GKCK’dan - 38 - KKR’nin çıkarılması ile elde edilen matematiksel farktır. Bu yöntem ile cihazın kulak zarı önünde bireye ne kadar kazanç sağladığı objektif olarak gözlemlenir. Elde edilen hedef eğri ile kıyaslama yapılarak bireye sağlanması gereken kazanç miktarı objektif olarak belirlenir.129,130 ‘’Probe’’ mikrofon ölçümünde GKEK’nin aşamaları ve dikkat edilmesi gereken noktalar aşağıda belirtilmiştir; a) Otoskopik muayene: DKY‘de ‘’probe’’ tüp mikrofon ölçümünü engelleyecek buşon, yabancı cisim vb bulunmamalıdır. Ayrıca testi etkileyecek orta kulak (masteoidektomi, perforasyon vb) ve DKY patolojisinin olup olmadığı da kontrol edilmelidir. Kulak zarı perforasyonlarında rezonansın tepe yaptığı frekansın alçak frekanslara doğru kaydığı bilinmelidir.125 b) ‘’Probe’’ mikrofonun kalibrasyonu: ‘‘Probe’’ tüp ölçümlerinin frekans cevabının doğru olması için internal dengeyi sağlayan bir referans mikrofona ihtiyaç vardır. ’’Probe’’ tüp ve referans mikrofon kayıtları birbirine eşit olmalıdır. Her gerçek kulak analizatörünün kendine ait bir kalibrasyon prosedürü vardır. Mikrofonlar yan yana tutularak hoparlörden yaklaşık 30 cm uzaklıkta kalibrasyon yapılabilir. Kalibre eden bireyin eli hoparlör ile mikrofonlar arasında olmamalıdır. Ölçüm sistem hastanın kulak seviyesinde sabit dururken de yapılabilir. Bu şekilde yapılırsa ölçüm yerinin değişmemesi için hastanın oturduğu sandalyenin durduğu yere işaret koymak yada sabit sandalye kullanmak önerilmektedir. Kalibrasyon için genellikle input seviyesi 65-70 dB geniş band sinyal kullanılır ve ölçümün güvenilir olması açısından tekrarlanarak yapılır.108,125,127 c) Birey ile hoparlörün birbirine göre pozisyonunun ayarlanması: Birey ile hoparlör arası mesafe arttıkça odanın akustik koşulları ölçüm güvenirliliğini olumsuz yönde etkiyecektir. Hoparlör ile - 39 - hasta arasındaki açı 00 veya 450 ve uzaklık 90 cm kadar olmalıdır. Bu değerler günlük yaşamda bireylerin konuşma esnasında birbirlerine göre pozisyonları düşünülerek oluşturulmuş ve referans alınmıştır.125,131 d) ‘‘Probe’’ tüp mikrofonun hastanın kulağına yerleştirilmesi: ‘‘Probe’’ tüp mikrofonun kulak zarına göre yerleştirildiği noktaya ölçüm noktası adı verilir. ‘’Probe’’ tüp mikrofonun kulak zarına olan uzaklığı 2 kHz’den daha yüksek frekansları etkilemektedir. Bu nedenle mikrofon kulak zarına ne kadar yakın olursa ölçüm o derecede güvenilir olacaktır. Mikrofon yerleşimi için kullanılan metotlar arasında en çok tercih edileni kalıp metodudur. Bu metot eklenen kazanç ölçümlerinde kullanılır. Ayrıca her ölçümde ‘’probe’’ tüpün yeri sabit kalmalıdır. Ölçüm noktası, ‘’probe’’ tüpün ucunun bireyin kalıbının kanal boyunu 5 mm geçtiği yerdir. Bu nokta işaretlenir ve tragusa denk gelecek şekilde yerleştirilir. Cihazlı ve cihazsız ölçümler süresince bu nokta hiç değişmez. Fazla tercih edilmemekle birlikte diğer pratikte kullanılan yöntem ‘’probe’’ tüpün tragustan itibaren yetişkinlerde 3 cm, çocuklarda 2,5 cm kadar DKY’ye yerleştirilmesidir.125 Şekil 8’de ‘’probe’’ tüpün yerleşim yöntemi gösterilmektedir.127 - 40 - Şekil 8. ‘’Probe’’ tüpün yerleşimi. e) GKEK ölçümü: ‘’Probe’’ tüp mikrofonun yeri değişmeden kalıp ya da cihaz yerleştirilir ve istenen şiddet seviyelerinde (genellikle 50, 65 ve 80 dB) , ‘‘narrowband, broadband ya da sweep-pure tone ‘‘ sinyalleri kullanılarak ölçüm yapılır. Eğer işitme cihazı çift taraflı kullanılıyorsa ‘’binaural sümasyon’’ etkisi düşünülerek ‘‘binaural fitting’’ tercihi yapılmalıdır. Ölçüm esnasında açı değişikliğine sebep olacağı için hastadan başını ya da vücudunu hareket ettirmemesi istenir. Ayrıca test materyalinin etrafında sesi yansıtacak yüzeylerin bulunmamasına ve testi uygulayan kişinin test esnasında arka planda beklemesine dikkat edilmelidir. Tablo 6’da GKEK’nin ölçüm aşamaları anlatılmaktadır.125,127 - 41 - Tablo 6. Gerçek kulak eklenen kazancı ölçüm yönteminin basamakları. 1) Otoskopik muayene sonuçları kontrol edilir. 2) Hastanın ve hoparlörün pozisyonu ayarlanır. 3) Mikrofonun kalibrasyonu yapılır. 4) Hastanın odyogram bilgileri sisteme girilir. 5) ‘’Probe’’ mikrofon hastanın kulağına uygun şekilde yerleştirilir. 6) KKR hesaplanır. (belirlenen uzaklıktan 70 dB input seviyesinde) 7) ’’Probe’’ mikrofonun pozisyonu değişmeden cihaz yerleştirilir. 8) GKCK değeri, seçilen input çeşidine göre, non lineer cihazlarda genellikle 50, 65 ve 80 dB’lerde frekans-kazanç cevabı olarak hesaplanır. 9) Sistem GKCK-KKR eğrisini (GKEK) frekans kazanç eğrisi olan her şiddet için ayrı verir. 2.5.4 Anket Uygulamaları İşitme cihazının bireye sağladığı kazancı ölçmede kullanılan testlerden bir tanesi de anketlerdir. Anketler işitme kayıplı bireyin psikososyal, çevresel ve kişisel açıdan, ne derece etkilendiğini değerlendirmede yol gösterir.132 Bu şekilde işitme cihazı rehabilitasyon sürecini memnuniyetin her boyutunu inceleyecek şekilde yürütmek mümkün hale gelmektedir. Ayrıca hastanın cihazdan beklentilerinin bilinmesi ve işitme cihazının bu beklentilerin ne kadarını karşılayacağının hastaya açıklanması işitme cihazından elde edilecek performansı olumlu yönde etkiler. Bireyleri psikososyal açıdan engellerine rağmen bağımsız hale getirmenin iki yolu vardır.133 Birincisi günlük yaşam içindeki sorumluluklarını yerine getirebilecek oranda işitme kaybının olumsuz - 42 - etkilerini en aza indirebilmeyi öğrenmesi, ikincisi ise işitme kaybı ve işitme cihazına yönelik olumlu ve pozitif bakış açısı geliştirmeleridir.132 Yapılan bir çalışmada erişkin grupta öğüt ve tavsiye vermenin işitme cihazı kullanım süresinde artış meydana getirdiği bildirilmiştir.134,135 Kullanım, yararlanma ve memnuniyet anlamında performansın değerlendirilmesinde anket formlar kullanarak güvenilir cevaplar elde edilebilmekte ve bu ölçüm araçları sayesinde rehabilitasyon süreci daha bağımsız ve kolay hale gelmektedir. Elde etmek istenilen bilgilere göre farklı anketler kullanılabilmektedir.136 Bu anketlerden bazıları; i) İşitme Cihazı amplifikasyondan Performans elde edilen Anketi (İCPA): yararlanma İşitme oranını cihazı ölçmek ile için kullanılmaktadır. Test tekrarlarında güvenirliliği yüksek olan, yaş, cinsiyet ayrımı gözetmeyen, uygulaması kolay olan ve açık sonuçlar veren bir anket formudur. Güvenirliliği ve geçerliliği yüksek bir ankettir.137 İşitme cihazı performans anketi 64 değerlendirme sorusu içermektedir. Bu sorular 4 alt başlık altında toplanmaktadır. 1) Gürültülü ortamlarda konuşulanları dinleme, 2) Sessiz ortamlarda konuşulanları dinleme, 3) Görsel ya da diğer duyusal desteğin olmadığı ortamlarda konuşulanları dinleme, 4) Konuşma uyaranı dışındaki sinyalleri dinleme şeklindedir. - 43 - Her bir soru; 1) Çok Yardımcı 2) Yardımcı 3) Çok Az Yardımcı 4) Yardımcı Değil 5) Performans Engelleyici, şeklinde puanlanmaktadır. Puanların azalması performans artışını gösterir. Orijinal uygulanış biçimi kalem-kağıt yöntemi ile doldurmaktır ve gerektiğinde müdahalede (bireye ayrıntılı açıklama yapmak şeklinde) bulunabilmektir. Uygulama sırasında birey sunulan ortamlarda hiç bulunmamışsa tahmin ederek cevaplayabileceği ancak yanıtlayamayacaksa o soruyu boş bırakması istenmekte ve boş bırakılan sorular analizde kullanılmamaktadır. Bu anket soruları ile bireylerin konuşmayı ayırt etme yeteneğini olumsuz şekilde etkileyen mesafe, yankı ve gürültü faktörlerinin çeşitli ortam koşullarında anlama ve ayırt etmeyi ne derece etkilediğini, kısık sesle konuşulanları anlayıp anlayamadıklarını ve yüksek seslerden rahatsız olup olmadıklarını değerlendirmek mümkün olmaktadır. Performans anketinin sadece postfitting dönemde uygulanabilir olması bir dezavantaj olarak belirtilmektedir. Ayrıca farklı dinleme ortamlarında işitme cihazının sağladığı performansı değerlendirdiği için bazı yaşlı bireylerde uygulanamamaktadır. Analizlerde genellikle toplam puan yol gösterir. ii) Günlük Yaşam İçinde Amplifikasyondan Elde Edilen Memnuniyet Anketi (GYMA): İşitme cihazının ayarlanması anından başlayarak değerlendirmenin kullanımından yapıldığı duyduğu zamana memnuniyeti kadar hastanın ölçmektedir. işitme Anket cihazı soruları memnuniyetin çeşitli boyutlarını ilgilendiren 4 alt grupta toplanmaktadır. - 44 - 1)Yararlanma ve ses kalitesi ölçümü, 2) Fiziksel konfor ve kabullenme, 3) Değer duygusu, 4) İşitme cihazı kullanmaktan duyduğu rahatsızlık. Anket formu bu başlıklara bağlı olarak toplam 20 sorudan oluşmaktadır, sorular şu 4 alt başlık içinde toplanmaktadır. 1) Yararlanma ve performansı içine alan, işitme cihazının pozitif yönlerini sorgulayan 6 soru (pozitif etki), 2) Cihazın maliyetini, alındığı yerin güvenirliliğini ve servis imkanlarını sorgulayan 3 soru, 3) İşitme cihazının olumsuz sonuç doğurabileceği durumları sorgulayan 3 soru (negatif etki), 4) Kişisel imaj kaygısını ve kozmetik görünümü sorgulayan 3 soru. Her bir soru; a) Hiçbir zaman (1 puan) b) Bazen (2 puan) c) Ara sıra (3 puan) d) Orta (4 puan) e) İyi (5 puan) f) Daha iyi (6 puan) g) Son derece çok (7 puan) şeklinde puanlanmaktadır. - 45 - Ayrıca bu anket formunun klinisyen tarafından doldurulan (karşılaşılan zorluklar, işitme cihazının özellikleri, tecrübe, kullanım kolaylığı hk.) bilgi almaya yönelik açık uçlu bir bölümü de vardır. Uygulama aralıklı olarak devam edebilir. Hastalardan uygun olmayan soruları boş bırakmaları istenir ve o sorular istatistiksel anlam taşımaz. Toplam puan cevaplanan tüm soruların ortalamalarına göre alınır ve alt başlıklar da içerdiği sorulara verilen puanların ortalamalarına göre değerlendirilir. Puan artışı kişinin memnuniyetinin arttığını gösterir. Bu çizelge aynı zamanda cihazlar arası memnuniyet farkını ölçmek için de kullanılır. Belli alanda ya da toplam skorda gözlenebilen memnuniyetsizlik işitme cihazı uygulamasıyla ilgili acil müdahale gerektirir. Kısa (yaklaşık 10-15 dk) ve doldurulması kolay bir anket olması önemli bir avantajıdır. Ancak negatif ve pozitif etki alt gruplarının az soru içeriyor olması güvenilirliğini sınırlamaktadır.138 - 46 - 3. GEREÇ ve YÖNTEM 3.1. Çalışma Yeri Bu çalışma Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı Odyoloji Bilim Dalı Prof. Dr. Necmettin Akyıldız İşitme, Konuşma, Ses ve Denge Bozuklukları Tanı, Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi’nde gerçekleştirilmiştir. 3.2. Çalışma İzni ve Etik Kurul Onayı Bu çalışma Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü KBB AD-Odyoloji Ses ve Konuşma Bozuklukları Yüksek Lisans tezi olarak yapılmıştır. Gazi Üniversitesinin Etik Kurulu tarafından 19.03.2007 tarih ve 86 sayılı kurul kararı ile (Ek 1) araştırmanın uygulamasında sakınca görülmediği bildirilmiş ve ilgili AD Başkanlığı ve Merkez Müdürlüğü’nün bilgisi ve desteği ile yapılmıştır. Çalışmaya dahil edilen bütün olgulara etik kurul izni alınırken uygulanması istenen ‘’Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi İlaç Dışı Çalışmalar için Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu’’ (Ek 2) imzalatılmıştır. 3.3. Çalışma Grubu Bu çalışma en az üç aydır işitme cihazı kullanan 16-81 yaş arasındaki bireyler üzerinde yapılmıştır. Olgular, Gazi Üniversitesi KBB AD’de muayene edilmiş, Odyoloji Bilim Dalı’nda değerlendirilmiş ve bu merkezde işitme cihazı kullanılmasına karar verilen ve uygulanan olgular arasından seçilmiştir. Çalışmaya sadece her iki kulağında da işitme kaybı olan ve halen bir ya da iki kulağında dijital kulak arkası işitme cihazı kullanan bireyler dahil edilmiştir. - 47 - Saf ses işitme eşikleri, 500 Hz’de 10-40 dBHL ve 4000 Hz’de 50-80 dBHL ve KAY % 40-92 olanlar dahil edilmiştir. Ayrıca, anket formlarına güvenilir cevap veren ve iletişim kurmada sorun olmayan bireyler ile fiziksel olarak işitme cihazını takıp çıkarma aktivitesini yerine getirebilen derecede ince el becerileri olan olgular dahil edilmiştir. 3.4. Çalışma Dışında Bırakılan Grup Aktif kulak akıntısı bulunan, nöro-otolojik müdahale yapılan, nöro-psikiyatrik sorunu olan, genel fiziksel durum bozukluğu olan ve bu nedenle sosyal hayatları kısıtlanmış olan, yazılı izin alınamayan, bu çalışma için yapılması gereken odyolojik testlerin tamamı yapılamayan, en az bir anket formunu doldurmayan ve verilen eğitim programına düzenli devam etmeyen olgular çalışmaya dahil edilmemişlerdir. Ayrıca, yalnız yaşayan veya yaşlılar yurdunda kalan olgularda bu çalışmaya dahil edilmemiştir. 3.5. Yöntem 3.5.1. Olguların Seçimi Bu çalışmaya alınan olgular Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB AD Odyoloji Merkezine gelen, gerekli değerlendirmeler yapıldıktan sonra işitme cihazı kullanmasına karar verilen ve merkezimiz tarafından reçete edilmiş işitme cihazlarını kullanmaya başlamış hastalardan oluşmuştur. Olgular araştırmacı tarafından telefonla aranarak davet edilmiştir. - 48 - 3.5.2. Çalışma Planı Değerlendirme cihazlarını kullanmaya kriterlerine başladıktan uygun sonraki olan yirmi olgular gün işitme içinde ilk değerlendirmeye alınmışlardır. İlk olarak işitme cihazı kullanma ile ilgili eğitim verilmiş, genel anlamda karşılaşacakları problemler üzerinde konuşulmuştur. Daha sonra ise aşağıda anlatılacak olan odyolojik ve timpanometrik değerlendirmeler ile bireyin işitme kaybına ilişkin değerler merkezimiz arşivinden alınmış ve bu veriler kullanılmıştır. Olguların odyolojik bilgileri elde edildikten sonra gerçek kulak ‘’probe’’ mikrofon ölçümleri ve konvansiyonel kulak kalıpları ile işitme cihazı ayarları araştırmacı tarafından eş zamanlı olarak yapılmıştır. Olguların memnun kaldığı ayarlar kaydedilmiştir. İşitme cihazı kullanma ile ilgili eğitim verilen ve işitme cihazı ayarları gerçek kulak ‘‘probe’’ mikrofon ölçümleri ile desteklenen olgular üç ay sonrası için kontrole çağrılmıştır. Kontrole geldiklerinde ise fonksiyonel kazançları, KAE ve KAY testleri yapılmıştır. Ayrıca işitme cihazı memnuniyet ve performans anket formları uygulanmıştır. Tüm testler bittikten sonra konvansiyonel kulak kalıpları yerine açık uygulama kullanımına geçilmiştir. Konvansiyonel kulak kalıbı ile yapılan tüm test ve değerlendirmeler aynı sıra ve süreye bağlı kalınarak açık uygulama için de yapılmış ve elde edilen veriler karşılaştırılmıştır. 3.5.3. Veri Toplama Yöntemi a) Olgulara ait genel bilgiler çalışmanın yapıldığı merkezde rutin doldurulan, başvuran bütün hastalara uygulanan anket formundan (Ek 3) ve araştırmacı tarafından uygulanan kişisel bilgi formundan alınmıştır (Ek 4). b) Olgulara ait odyolojik ve timpanometrik test sonuçları merkezimiz arşivinden temin edilmiştir. - 49 - c) Olguların gerçek kulak ‘’probe’’ mikrofon ölçümleri, işitme cihazı frekans cevabını görmek açısından araştırmacı tarafından yapılmıştır. Gerçek kulak ölçümleri ile eş zamanlı olarak konvansiyonel kulak kalıbı ile işitme cihazının ayarı NOAH programı (Versiyon 3.1) altında Hi-Pro (Madsen firmasına ait RS 232 bağlantılı) bağlantısı kullanılarak ve yapılan ayarın gerçek kulak analizatöründe izlenmesi ile yapılmıştır. d) Olgulara eğitim verilerek üç ay sonra kontrole çağrılmıştır. e) Kontrolde olguların konvansiyonel kulak kalıbı ile işitme cihazından yararlanma ve işitme cihazı kullanımından elde ettikleri memnuniyet, subjektif olarak anket formları ile ölçülmüştür. Veriler araştırmacı tarafından uygulanan iki ayrı anket formu, İCPA ve GYMA kullanılarak elde edilmiştir (Ek 7). f) Konvansiyonel kulak kalıbı ile yapılan tüm testler ve değerlendirmeler aynı sıra ve süreye bağlı kalınarak açık uygulama içinde yapılmıştır. 3.6. Araştırmada Kullanılan Testler 3.6.1. Anket Uygulamaları Aşağıda bahsedilen formların tamamını olgular (klinik bilgi formu hariç) kağıt-kalem yöntemi ile kendileri doldurmuş, araştırmacı bu işlem sırasında bireylere ayrıntılı bilgi vermiş ve onlardan gelebilecek bütün soruları açıklayıcı bir dille yanıtlamıştır. i) Klinik bilgi formu: Gazi Üniversitesi Odyoloji Kliniğinde rutinde kullanılmakta olan ‘’ erişkin hasta bilgi formu’’ (Ek 3) bu çalışmada veri kaynağı olarak kullanılmıştır. Bu form hastaya ilk başvurduğunda bir odyometrist ya da araştırmacı tarafından uygulanmıştır. Bu formdan bu - 50 - çalışma kapsamında yaş, cinsiyet, eğitim durumu, mesleği, sistemik hastalıkların varlığı, hastanın bilişsel yeteneği ve klinik tanıya yönelik bilgiler ve geldiklerinde KBB hekimi tarafından yapılan otoskopik muayene bulguları alınmıştır. ii) Kişisel bilgi formu: Bu araştırmaya yönelik hazırlanan bu form ile diğer formlarda yer almayan bilgiler ile olgunun işitme kaybı süresi, işitme cihazı kullanma süresi, günlük ortalama işitme cihazı kullanma süresi (saat), bugüne kadar kaç işitme cihazı kullandığı, işitme cihazını kullandığı ortamlar, işitme cihazını kullanırken karşılaştığı sorunlar ve işitme cihazının bakım ve onarım sorunları, genel anlamdaki memnuniyet sorusu, olguların şikayet ve beklentilerine yönelik bilgileri elde edilmiştir (Ek 4). iii) İşitme Cihazı Performans Anketi: Bu çalışmada Walden, Demorest ve Hepler (1984) tarafından tanımlanmış ve literatürde yayın olarak kullanılan İCPA kullanılmıştır. Bu çalışma için anketten 20 soru alınmıştır. Anket araştırmacılar tarafından Türkçe’ye geçerliliği güvenirliği test ve uygulanmıştır. formundaki tercüme edildikten edilmiş108, sonra tercümenin araştırma grubuna Geçerlilik güvenirlik incelemesi sırasında orijinal anket çoktan seçmeli cevapların puanlanmasına dayanan değerlendirme sisteminin yanlış anlamalara neden olduğu gözlendiğinden, bu çalışmada orijinal formun soruları aynen kullanılırken bireylerin cevapları ‘’visual analog scale’’ (VAS)’a göre vermeleri istenmiştir. VAS değerlendirmesinde her sorunun karşılığında en az değeri 0 ve en yüksek değeri 10 olan 10 cm.lik bir çizelge kullanılır ve birey her bir soruya bu çizelge üzerinde en uygun gelen yeri işaretleyerek cevap verir. Araştırmacı her bir sorunun skorunu bireyin işaretlediği noktanın ‘’0’’ noktasına uzaklığını ölçerek belirler. Araştırmacı her soru için verilen değerleri kullanarak her hasta için performans skorunu hesaplamıştır. Bulunan performans anketi toplam puanı (PATP), orijinal puanlama sistemine göre şu şekilde uyarlanmıştır (Ek 6). - 51 - Alınan puan (p); 0≤ p ≤ 2 için : Performans engelleyici 2< p ≤ 4 için : Yardımcı değil 4< p ≤ 6 için : Az yardımcı 6< p ≤ 8 için : Yardımcı 8< p ≤ 10 için : Çok yardımcı olarak değerlendirmeye alınmıştır. Bu çalışmada istatistiksel analizde 20 sorunun toplam puanı ile tek tek soruların kendisinden yararlanılmıştır. iv) Günlük Yaşam İçinde Amplifikasyondan Elde Edilen Memnuniyet Anketi (GYMA): Bu çalışmada Cox ve Alexander (1999) tarafından tanımlanmış GYMA uygulanmış ve bireylerin cevapları yukarıda anlatıldığı şekilde VAS’a göre yorumlanmıştır. Araştırmacı bütün sorulara verilen puanları kullanarak ortalama memnuniyet anketi toplam puanını (MATP) ve anketin alt başlıklarına ait puanları hesaplamıştır. Bu alt başlıkların açıklaması ve içerdiği sorular aşağıda belirtilmektedir (Ek 7). a) Memnuniyet anketi pozitif etki puanı (MPEP): 1, 3, 5, 6, 9 ve 10. sorulara verilen puanların ortalamasını kullanarak işitme cihazının hasta memnuniyetine pozitif yöndeki etkisini gösteren puan, b) Memnuniyet anketi negatif etki puanı (MNEP): 2, 7 ve 11. sorulara verilen puanların ortalamasını kullanarak işitme cihazının hasta memnuniyetine negatif yöndeki etkisini gösteren puan, c) Memnuniyet anketi servis ve maliyet puanı (MSMP): 12, 14 ve 15. sorulara verilen puanların ortalamasını kullanarak işitme - 52 - cihazından duyulan memnuniyete cihaz uygulama süreci ve cihaz bedelinin etkisini gösteren puan, d) Memnuniyet anketi kişisel görünüm puanı (MKGP): 4, 8 ve 13. sorulara verilen puanların ortalamasını kullanarak işitme cihazından duyulan memnuniyete kişisel görünümünün etkisini gösteren puan, e) Diğer memnuniyet kriter puanı: 16, 17, 18, 19 ve 20. soruların yanıtları alınarak değerlendirmeye alınmıştır. Orijinal anket formunda memnuniyet puanlarının yorumlanması 7 basamaklı olarak yapıldığı için bu çalışmada elde edilen VAS puanları (p) aşağıdaki şekilde yorumlanmıştır: 0 ≤ p ≤ 1,43 için : Hiçbir zaman (A=1), 1,43 < p ≤ 2,86 için : Bazen (B=2), 2,86 < p ≤ 4,29 için : Ara sıra (C=3), 4,29 < p ≤ 5,72 için : Orta (D=4), 5,72 < p ≤ 7,15 için : İyi (E=5), 7,15 < p ≤ 8,58 için : Daha iyi (F=6), 8,58 < p ≤ 10 için : Son derece iyi (G=7). Bu çalışmada GYMA toplam ortalama puanından MATP ve alt başlık skorlarından ayrıca tek tek sorulardan yararlanılmıştır. 3.6.2. İmpedansmetrik Değerlendirme Otoskopik muayeneleri yapılan olgular ilk olarak timpanometrik incelemeye alınmıştır. İmpedansmetrik ölçümler Audio-Med - 53 - SAT 30 model ve Interacoustics AT-235-H impedansmetreleri ile TDH-39 hoparlör kullanılarak yapılmıştır. Her iki kulak için orta kulak esnekliği ve basınç değerleri tespit edilmiş ve 500-4000 Hz aralığında ipsilateral ve kontralateral refleks eşikleri elde edilmiştir. Elde edilen timpanogramlar, tiplerine göre A, B, C olarak sınıflandırılmıştır. 3.6.3. Cihazsız Odyolojik Değerlendirme Bu testlerin tamamı Interacoustic AC-40 klinik odyometreleri kullanılarak IAC ‘’Industrial Acoustic Company’’ standartlarındaki sessiz odalarda gerçekleştirilmiştir. Hava yolu işitme eşikleri 250-6000 Hz aralığında TDH-39 hoparlör kullanılarak, kemik yolu işitme eşikleri 5004000 Hz aralığında, ‘‘Radio Ear B 71’’ vibratör kullanılarak ölçülmüştür (ANSI 1969 standartlarına göre). Araştırmaya başlamadan önce odyometrik cihazlar kalibre ettirilmiş olup müteakiben biyolojik kalibrasyon ile güvenirliliği araştırmacı tarafından teyit edilmiştir. i) Cihazsız Odyogram Bulguları: a) Saf Ses İşitme Eşikleri: Olguların 250-6000 Hz aralığında hava yolu ile 500-4000 Hz aralığında kemik yolu işitme eşikleri ölçülmüştür. Bu çalışmada 500, 1000 ve 2000 Hz saf ses ortalamasından (SSO) yararlanılmıştır. Kemik yolu 500, 1000 ve 2000 Hz ortalaması da (SSO-k) kullanılan parametrelerdendir. Olguların işitme kaybı tipine karar verirken hava ve kemik iletiminin her frekanstaki eşiklerinin yanı sıra SSO ve SSO-k değerleri göz önünde bulundurulmuştur ve bu çalışmada işitme kayıpları SNİK olarak tespit edilmiştir. b) Konuşmayı Anlama Eşiği Testi: Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Odyoloji Ünitesi’nde Türkçe için geliştirilen üç heceli kelime listelerinin (Ek 8) araştırmacı tarafından okunması ile elde edilmiştir. - 54 - c) Konuşmayı Ayırt Etme Testi (KAY): KAE üzerine 40 dB ekleyerek elde edilen eşikte konuşmayı ayırt etme yüzdesi hesaplanmıştır. Bu değer Türkçe için geliştirilmiş ve standardize edilmiş olan tek heceli fonetik dengeli kelime listeleri (Ek 9) araştırmacı tarafından okunması ile elde edilmiştir. 3.6.4. Cihazlı Odyolojik Değerlendirme Bu testler olguların tamamına çalışmaya dahil edilmelerinin 3. ay ve 6. aylarında araştırmacı tarafından bizzat yapılmıştır. Bu testler öncesinde her bireyin gelirken cihazları için yeni pil getirmeleri istenmiş ve testler yeni pil kullanılarak yapılmıştır. İşitme cihazı ile tek taraflı cihaz kullanan bireylerin testleri yapılırken, cihaz kullanılmayan kulak, ‘’Bio-logic insert earphone’’ kulaklık ile tıkanmıştır. Bu çalışmada işitme cihazları tek mikrofon kullanılacak şekilde omnidirectional sistemdeyken cihazlı testler yapılmıştır. Aşağıda testler ayrıntılı olarak açıklanmıştır. i) Cihazlı Serbest Saha Testleri: Olgu test odasına alınmış ve serbest sahada 250-6000 Hz aralığında saf ses eşik tayini yapılmıştır. Testin güvenirliğini arttırmak için ‘’Warble Tone’’ uyarı kullanılmıştır. Ayrıca Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Odyoloji Ünitesi’nde Türkçe için geliştirilen üç heceli kelime listeleri (Ek 8) kullanılarak cihazlı konuşmayı anlama (c-KAE), Türkçe için geliştirilmiş ve standardize edilmiş olan tek heceli fonetik dengeli kelime listeleri (Ek 8) kullanılarak cihazlı konuşmayı ayırt etme yüzdesi (c-KAY) ölçümleri yapılmıştır. Yine 500,1000 ve 2000 Hz ortalaması alınarak cihazlı saf ses ortalaması (c-SSO) elde edilmiştir. - 55 - 3.6.5. Gerçek Kulak ‘‘Probe’’ Mikrofon Ölçümleri Gerçek kulak ölçümleri Madsen ‘’Aurical Audio Diagnostic Fitting System’’ gerçek kulak analizatör cihazı kullanılarak ‘‘NOAH Software’’ yazılımı altında sessiz oda standartlarında yapılmıştır. Bu uygulamada önce bireyin cihazsız odyogram verileri girilip kaydedildikten sonra gerçek kulak ölçümü modülü seçilerek çıkan ekranda hastanın kullandığı cihazla ilgili model ve kalıp bilgileri girilmiştir. Hedef frekanskazanç eğrisini elde etmek için bu çalışmada tüm bireyler için ‘’Nal-NL–1’’ kazanç formülü kullanılmıştır. Olgunun odyogram bilgileri ve ‘’Nal NL–1’’ formülü analiz edilerek hedef eğri belirdikten sonra ‘’probe’’ tüp mikrofon ile referans mikrofonun kalibrasyonu yapılmıştır. Bu sırada ‘‘probe’’ tüp mikrofon hoparlörden 30 cm uzaklıkta 0º açı ile tutulmuş ve 70 dB’de ‘’sweep’’ saf ses uyaran kullanılmıştır. Kalibrasyon işleminin tamamlanmasının ardından ‘’probe’’ tüp mikrofonda kullanılan esnek tüp bireyin kulak kalıbının kanal boyunu 5 mm geçecek şekilde işaretlenip, işaret bireyin tragusuna denk gelecek şekilde dış kulak kanalına yerleştirilmiştir.52 Birey hoparlöre yaklaşık 90 cm mesafeden, 0º açı ile ve hoparlör ile baş seviyesinin eşitliği sağlanacak şekilde oturtulmuştur. Olgu ile hoparlör arasında sesleri yansıtacak cisimlerin olmamasına özen gösterilmiş olup test esnasında araştırmacı arka planda beklemiştir. Olguya test esnasında başını ve vücudunu hareket ettirmemesi ve sessiz kalması uyarısı yapılmıştır. Öncelikle KKR 70 dB’de saf ses ‘‘sweep’’ uyaran kullanılarak tespit edilmiştir. Tragustaki siyah işaret ile belirtilmiş olan ‘‘probe’’ mikrofonun yeri değiştirilmeden işitme cihazı açık konumda iken DKY’ye yerleştirilmiştir. Eğer varsa cihazın ses ayar düğmesi hastaların günlük kullandıkları değerde sabit bırakılmıştır. GKEK ölçümleri 50, 65 ve 80 dB şiddet seviyelerinde yapılmış ve frekans-kazanç cevap eğrileri elde edilmiştir. Bu çalışma için 65 dB’deki veriler kullanılmıştır. Çift taraflı cihaz kullanan olgularda ‘’binaural sümasyon’’ etkisi düşünülerek bilateral fitting tercihi yapılmıştır. Her bir frekansta elde edilen eklenen - 56 - kazanç ölçümleriyle hedef eğri arasındaki fark dB olarak hesaplanmış ve bu değerlere göre olguya ihtiyaç varsa yeniden ayar yapılmıştır. GKHK ile GKEK arası fark değerleri istatistiksel analizde veri olarak kullanılmıştır. Testler işitme cihazında yeni pil mevcutken yapılmıştır. Her hasta için ayrı esnek ‘’probe’’ tüp kullanılmıştır. 3.6.6. İşitme Cihazının Ayarlanması Olguların işitme cihazı ayarları NOAH sisteminde kendi özel programları kullanılarak Hi-Pro bağlantısı yapılmış olup ayarlama ile elde edilen kazancın hedefe uygunluğu kontrol edilmiştir. Bunun için Aurical analizatörünün ‘‘FFT’’ modundan yararlanılmış, böylece tüm frekanslardaki cevabın değişimini aynı anda görmek mümkün olmuştur. 3.6.7. İşitme Cihazı Eğitimi Olgulara yapılan ayarı üç ay boyunca kullanmaları gerektiği anlatılmış, bu esnada ayarlama ile ilgili herhangi bir sıkıntıları olduğunda araştırmacıya ulaşıp şikâyetlerini bildirmeleri konusunda rahat davranabilecekleri açıklanmıştır. Olgulara verilen eğitimde, ilk aşamada hastalar genel anlamda bilgilendirilir. Bu aşamada kulağın anatomisi ve nörofizyolojisi hakkında hastaların problemlerinin anlayacakları nereden dil kaynaklandığı, ile ne kısaca tür bahsedilir sonuçlar ve meydana getirebileceği anlatılır. İletişim stratejilerinden bahsedilir ve zorlandığı ortamlar için bazı taktikler öğretilir. Gerekirse yardımcı dinleme cihazları önerilir. Kullanım saatinin öneminden bahsedilir. İşitme cihazı ve kalıp kullanımı hakkında hastaya ve varsa yakınlarına detaylı bilgi verilir. Devletin işitme kayıplı bireylere tanıdığı imkanlar anlatılır. Modern işitme cihazlarının tür özelliklere sahip olduğu ve hangi problemlere çözüm getirebileceği anlatılır. - 57 - İkinci aşamada ise emosyonel destek sağlanmaya çalışılır. Bu aşamada şu yollar izlenir: Stresle baş etme yolları anlatılır, problem çözme tekniklerinden bahsedilir, iletişim kurabilme stratejileri ve taktiklerinden bahsedilir. Biz olgularımızı ilk geldiklerinde ve müteakiben üç ay sonra eğitime aldık. Böylelikle olgularımızı 2 kez eğitim programına almış olduk. Eğitim seanslarını yaklaşık 45 dakika kadar sürdürerek olguların sorularının tamamına cevap vermeye çalıştık. 3.6.8. Kontrol Olgular kontrole geldiklerinde otoskopik muayeneleri sonrası yukarıda bahsedilen cihazlı odyolojik testler, anket uygulamaları yapıldıktan sonra açık uygulamaya geçilmiş ve eğitimi verilmiştir. Konvansiyonel kulak kalıplarında yapılan test ve değerlendirmeler aynı sıra ve süreye bağlı kalınarak tekrar edilmiş ve üç ay sonra tekrar kontrole çağrılmışlardır. İkinci defa kontrole geldiklerinde cihazlı odyolojik testler, anket uygulamaları tekrarlanmıştır. 3.6.9. Araştırmada Kullanılan İstatistiksel Yöntemler Elde edilen veriler önce ‘’Microsoft-Ofis-Excel’’ programına girilmiş, işlenmiş ve sonra ‘’SPSS-Windows’’ 11.5 paket programına aktarılarak gerekli istatistiksel analizler yapılmıştır. İstatistiksel analizde Paired Sample t-testinden yararlanılmış ve daha sonra parametreler arasındaki ilişkiyi incelemek için Bivariate korelasyon analizinden faydalanılmıştır. - 58 - 4. BULGULAR Bu araştırmaya çalışma kriterlerine uygun 19 olgu dahil edilmiştir. Bu olguların tamamı merkezimiz tarafından reçete edilmiş işitme cihazlarını alarak çalışmamıza katılmışlardır. Olguların yaş ile ilgili verileri Tablo 7’de gösterilmektedir. Tablo 7. Olguların yaş ile ilgili verileri. Olgu Yaş ortalaması Yaş alt üst sınırları Kadın 8 49,00 ± 17,69 16 - 72 Erkek 11 71,09 ± 5,45 63 - 81 Toplam 19 63,00 ± 15,54 16 - 81 Şekil 9’da görüldüğü üzere olgularımızın % 52’si üniversite ve üstü eğitim almış olgulardır. Olgularımızın meslek dağılımları incelendiğinde %57,89 emekli, %36,84 çalışan ve %5,26 öğrenci olduğu bilgisine ulaşılmıştır. Eğitim Düzeyleri Yüksek Lisans Doktora (6) İlkokul (5) 26% 31% 1 2 11% 21% Üniversite (4) 11% 3 4 5 Ortaokul (2) Lise (2) Şekil 9. Olguların eğitim düzeyleri. - 59 - Olguların tamamında bilateral yüksek frekanslara doğru düşüş gösteren SNİK mevcut olup ortalama işitme kaybı sol ve sağ kulaklar için sırasıyla 54,37±28,10 ve 42,84±15,35 dB’dir. Olguların işitme kaybı konfigürasyonuna bakıldığında işitme cihazı kullandıkları kulakları için işitme seviyeleri 500 Hz’de 10-40 dBHL, 4000 Hz’de 50-80 dBHL, ayrıca KAY’ların % 40-92 arasında olduğu gözlenmektedir. Olguların ortalama işitme kaybı süresinin 111,16±99,83 ay olduğu saptanmıştır. Bu olgulardan sadece 3’ü işitme cihazı tecrübesi olan bireylerdir. İşitme cihazı tecrübesine sahip olan olguların ortalama 252±78,69 aydır işitme kayıplı oldukları ve 52,00±34,64 aydır işitme cihazı kullandıkları saptanmıştır (bilateral: 1, unilateral: 2). Olguların frekansa spesifik ortalama işitme kaybı seviyeleri Tablo 8’de gösterilmektedir. Tablo 8.Olguların işitme cihazı uygulanan kulaklarının işitme kaybı seviyesi (n: 31 kulak). 250 Hz 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz 6000 Hz 28,00±7,58 36,00±12,94 51,00±10,84 66,00±4,18 Unilateral n Sağ (dB) 5 30,00±6,12 73,00±12,04 Sol (dB) 2 32,00±10,61 37,50±10,54 57,50±10,61 65,00±0,00 Bilateral n Sağ (dB) 6 23,75±8,56 27,50±10,98 37,92±10,76 50,42±7,53 Sol (dB) 6 25,42±9,16 27,92±12,87 40,00±13,48 51,25±10,90 65,42±11,37 66,25±13,34 62,50±10,61 67,50±10,61 64,58±10,97 62,08±14,84 Bu araştırmanın çerçevesinde olgulardan 12’sine çift taraflı (%63,16), 7’sine (%36,84) ise tek taraflı cihaz verilmiş olup işitme kaybı olan 7 kulağa işitme cihazı verilmemiştir. Bunun nedenleri arasında tek taraflı işitme cihazı kullanan olgulara çift cihaz kullanmanın gerekliliği hakkında ayrıntılı bilgi verilmiş olmasına rağmen 3 olgu kendi isteği ile diğer 4 olgu ise odyolojik konfigürasyon uygun olmadığı için tek cihaz - 60 - kullanmışlardır. Çift cihaz kullanan olgulardan; 8 olgu simetrik, diğer 4 olgu ise asimetrik işitme kayıplıdır. Çift taraflı cihaz kullanan iki olgunun cihazları çift programlı olup, bu vakalarda ikinci program aktive edilmemiş, tüm olgularda ölçümler tek program kullanılarak yapılmıştır. Çalışmaya alınan olgulara ait işitme cihazlarının ‘’Nal NL-1’’ formülüne göre elde edilen ‘’Gerçek Kulak Hedef Kazancı’’ (GKHK), işitme cihazının olguya sağlayabildiği kazanç olan ‘’Gerçek Kulak Eklenen Kazancı’’ (GKEK) ve bu değerler arası farkın istatistiksel olarak anlamlılık değerleri Tablo 9’da gösterilmektedir. Tablo’da görüldüğü üzere; 250, 500, 2000, 4000 ve 6000 Hz’de hedef kazanç ile eklenen kazanç arasında anlamlı fark saptanmıştır. Özellikle 250 ve 500 Hz’deki eklenen kazanç hedef kazançtan fazla iken, 6000 Hz’deki eklenen kazanç hedef kazancın altında kalmıştır. Bununla birlikte 2000 ve 4000 Hz’de anlamlı fark olmasına rağmen eklenen kazanç ile büyük oranda hedef kazanca ulaşılmıştır. Tablo 9. Standart kalıp ile elde edilen GKHK ve GKEK değerlerinin istatistiksel karşılaştırılması (Paired Sample t-test). Frekans (Hz) 250 500 1000 2000 4000 6000 Hedef GKHK GKEK GKHK GKEK GKHK GKEK GKHK GKEK GKHK GKEK GKHK GKEK Aritmetik Ortalama 1,65 4,84 7,59 9,65 19,66 19,12 25,98 24,56 23,83 21,28 24,11 19,88 Standart Sapma 1,00 0,68 3,98 2,45 5,72 5,19 4,04 2,95 2,42 2,40 2,25 2,51 P < 0,001 < 0,001 < 0,003 < 0,001 < 0,001 - 61 - Hastaların tamamı 3. ay sonundaki birinci kontrol değerlendirmesine gelmiş olup yapılan değerlendirmede işitme cihazı kullanılan kulaklarının cihazsız ve standart kalıp ile cihazlı yapılan odyolojik test sonuçları Tablo 10’da sunulmuştur. Elde edilen sonuçlar 3 ay önceki değerlerden anlamlı derecede farklı bulunmamış, (Paired Sample t-test) ancak cihazlı saf ses ortalaması (c-SSO), konuşmayı alma eşiği (c-KAE) ve cihazlı konuşmayı ayırt etme yüzdesi (c-KAY) sonuçlarının cihazsız sonuçlara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha iyi olduğu gözlenmiştir. Tablo 10. Standart kalıp ile elde edilen cihazsız ve cihazlı odyolojik test sonuçlarının istatistiksel karşılaştırılması (Paired Sample t-test). Odyogram Bulguları *SSO Cihazsız 39,68±8,89 Cihazlı 27,23±6,66 P <0,001 **KAE 35,55±9,97 24,52±6,63 <0,001 ***KAY 75,74±13,58 85,68±12,25 <0,001 *SSO: Saf Ses Ortalaması **KAE: Konuşmayı Anlama Eşiği ***KAY: Konuşmayı Ayırt Etme Yüzdesi Tablo 11’de olguların standart kalıp ile İCPA 1 anket (Ek 6) skorları görülmektedir. Olguların ortalama İCPA1 toplam puanı ortalaması (PATP) 7,86±1,54 olarak bulunmuştur. Bu araştırmada alınmış olan en yüksek puan ortalaması İCPA 1’in beşinci sorusu dinliyorsunuz’’)’nda (”Kalabalık bir ortamda konuşmacıyı (8,63); en düşük puan ise on dördüncü sorusu salonundasınız ve orkestrayı dinliyorsunuz -Düğün, eğlence merkezi vb-’’)’nda (‘’Büyük bir konser (6,58) görülmüştür. Buna göre olguların standart kalıp ile kalabalık ortamlarda cihazlarını kullandıkları, fakat kalabalığa müzik sesininde eşlik ettiği durumlarda cihazlarını daha az kullandıkları saptanmıştır. - 62 - Tablo 11. Standart kalıp ile elde edilen İCPA 1 sonuçları. *İCPA1 Soruları Art. Ort. Std. Sp. İCPA1 8,34 1,79 İCPA2 8,23 1,96 İCPA3 7,84 2,60 İCPA4 7,32 2,63 İCPA5 8,63 1,60 İCPA6 8,39 1,63 İCPA7 6,96 2,98 İCPA8 7,55 2,69 İCPA9 8,59 1,78 İCPA10 8,06 1,75 İCPA11 7,79 2,07 İCPA12 7,80 2,02 İCPA13 7,92 2,24 İCPA14 6,58 3,17 İCPA15 8,04 1,77 İCPA16 8,57 1,64 İCPA17 8,46 1,59 İCPA18 8,08 1,74 İCPA19 6,73 3,41 İCPA20 7,22 2,22 **PATP 7,86 1,54 *İCPA: İşitme Cihazı Performans Anketi **PATP: Performans Anketi Toplam Puanı Tablo 12’de 19 olgunun standart kalıp ile yapılan GYMA 1 anket skorları görülmektedir. Olguların ortalama toplam GYMA 1 puanı memnuniyet anketi toplam puanı (MATP) 6,77±1,24 olarak bulunmuştur. En yüksek puan ortalaması yirminci sorusu duyuyor musunuz?’’)’nda sorusu (‘’İşitme cihazınızı sürekli bakıma götürme ihtiyacı (8,84), en düşük puan ortalaması ise ikinci (4,60) (‘’Pek çok gürültünün bir arada olduğu bir ortamda konuşulanları anlamayı nasıl ifade edersiniz?’’)’nda saptanmıştır. - 63 - Buna göre olguların standart kalıp ile pek çok gürültünün olduğu ortamlarda konuşulanları anlamaya düşük puan verdikleri, kullandıkları cihazlarda servis ihtiyaçlarının ise çok az olduğu gözlenmektedir. Tablo 12. Standart kalıp ile elde edilen GYMA 1 sonuçları. *GYMA 1 Soruları Art. Ort. Std. Sp. GYMA1 GYMA2 7,62 4,60 1,83 2,49 GYMA3 5,39 2,29 GYMA4 5,99 1,76 GYMA5 GYMA6 6,02 6,75 1,95 2,09 GYMA7 6,53 2,09 GYMA8 6,53 2,39 GYMA9 GYMA10 5,99 7,28 2,55 2,19 GYMA11 6,57 2,49 GYMA12 7,32 2,19 GYMA13 GYMA14 7,33 6,92 1,47 2,27 GYMA15 6,81 2,38 GYMA16 7,36 1,28 GYMA17 GYMA18 5,19 8,55 2,77 1,77 GYMA19 1,34 GYMA20 7,76 8,84 **MATP 6,77 1,83 1,24 *GYMA: Günlük Yaşam Memnuniyet Anketi **MATP: Memnuniyet Anketi Toplam Puanı - 64 - Ayrıca olguların standart kalıp ile GYMA 1 alt başlıklarına verilen puanlar Tablo 13’de sunulmuştur. Buna göre servis maliyet puanı (MSMP: 7,02) ve kişisel görünüm puanının (MKGP: 6,61) diğer alt başlıklara göre yüksek olduğu gözlenmiştir. Tablo 13. Standart kalıp ile elde edilen GYMA 1 alt başlıklarının değerlendirmesinin istatistiksel karşılaştırılması (Paired Sample t-test). GYMA Alt Başlıkları *MKGP **MPEP ***MNEP Aritmetik Ortalama Standart Sapma 6,61 6,51 5,90 0,47 0,26 0,23 ****MSMP 7,02 0,09 *MKGK: Memnuniyet Kişisel Görünüm Puanı **MPEP: Memnuniyet Pozitif Etki Puanı ***MNEP: Memnuniyet Negatif Etki Puanı ****MSMP: Memnuniyet Servis Maliyet Puanı Olguların ilk üç ay sonundaki elde edilen anket skorları ile GKEK (250 ve 500 Hz), işitme cihazı ile elde edilen c-SSO, c-KAY değerleri ve işitme cihazı kullanma saati arasında korelasyon analizi yapılmış olup korelasyon saptananlar Tablo 14’de gösterilmiştir. Buna göre MATP, MPEP, MKGP ile c-SSO arasında, MPEP ile c-KAY arasında ve MNEP ile işitme cihazı kullanım saati arasında ters orantılı korelasyon tespit edilmiştir. - 65 - Tablo 14. Standart kalıp ile anket puanları ve odyolojik verilerin korelasyonu (Pearson korelasyon testi). MATP MPEP MKGP MNEP PATP GKEK 250Hz - GKEK 500Hz - *c-SSO -0,473 -0,493 -0,423 - **c-KAY -0,285 - Kullanım saati -0,239 - P<0,05 olan korelasyon katsayıları tabloya alınmıştır. *c-SSO: Cihazlı Saf Ses Ortalaması **c-KAY: Cihazlı Konuşmayı Ayırt Etme Yüzdesi Kontrole gelen olguların işitme cihazlarındaki standart kalıp çıkarılıp, açık uygulamaya geçilmiş ve yapılan ayarlama sonrası GKHK ve GKEK değerleri Tablo 15’de sunulmuştur. Buna göre açık uygulama ile yapılan ayarlama sonrasında 250, 500 ve 1000 Hz’de eklenen kazanç ve hedef kazançların arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı, açık uygulama sonrasında hedef değerlere ulaşıldığı sonucuna varılmıştır. Buna karşın 2000, 4000 ve 6000 Hz’deki eklenen kazanç ve hedef kazançlar arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu ve standart kalıp ile ulaşılan değerlere açık uygulama ile de ulaşıldığı gözlenmiştir. - 66 - Tablo 15. Açık Uygulama ile elde edilen GKHK ve GKEK değerlerinin istatistiksel değerlendirmesi (Paired Sample t-test). Frekans (Hz) Hedef Aritmetik Ortalama Standart Sapma P 250 GKHK GKEK 1,65 1,89 1,00 1,89 - 500 GKHK GKEK 7,59 7,40 3,98 4,27 - 1000 GKHK GKEK 19,66 19,68 5,72 5,84 - 2000 GKHK GKEK 25,98 25,01 4,04 4,31 <0,002 4000 GKHK GKEK 23,83 21,16 2,42 2,50 <0,001 6000 GKHK GKEK 24,11 20,41 2,25 2,30 <0,001 Çalışmaya dahil edilen olguların işitme cihazı kullanılan kulaklarının cihazsız ve açık uygulama ile yapılan odyolojik test sonuçları Tablo 16’da sunulmuştur. Buna göre olguların açık uygulama ile elde edilen SSO, KAE ve KAY değerleri standart kalıpta olduğu gibi istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. - 67 - Tablo 16. Açık uygulama ile elde edilen cihazsız ve cihazlı odyolojik test sonuçlarının istatistiksel değerlendirmesi (Paired Sample t-test). Odyogram Bulguları *SSO Cihazsız 39,68±8,89 Cihazlı 27,45±6,86 P <0,001 **KAE 35,55±9,97 25,36±6,38 <0,001 ***KAY 75,74±13,58 86,45±12,25 <0,001 *SSO: Saf Ses Ortalaması **KAE: Konuşmayı Anlama Eşiği ***KAY: Konuşmayı Ayırt Etme Yüzdesi Tablo 17’de olguların açık uygulama ile İCPA 2 anket skorları görülmektedir. Olguların ortalama İCPA 2 toplam puanı ortalaması (PATP) 8,13±1,24 olarak bulunmuştur. Bu araştırmada alınmış olan en yüksek puan ortalaması İCPA 2’nin sekizinci sorusu yanınızdaki arkadaşınız bir şeyler anlatıyor’’)’nda dördüncü sorusu dinliyorsunuz’’)’nda (‘’Kalabalık bir otobüse biniyorsunuz ve (9,07); en düşük puan ortalaması ise on (‘’Büyük bir konser salonundasınız ve orkestrayı -Düğün, eğlence merkezi vb- (7,19) görülmüştür. Buna göre olguların açık uygulama ile özellikle kişilerle iletişim sırasında işitme cihazlarının performanslarına yüksek puan verdikleri, müzik dinledikleri geniş salonlarda işitme cihazlarının performansına düşük puan verdikleri gözlenmektedir. - 68 - Tablo 17. Açık uygulama ile elde edilen İCPA 2 sonuçları. *İCPA 2 Soruları Art. Ort. Std. Sp. İCPA1 8,72 1,49 İCPA2 8,60 1,54 İCPA3 8,29 2,02 İCPA4 8,15 2,46 İCPA5 8,89 1,50 İCPA6 8,63 1,83 İCPA7 8,16 2,07 İCPA8 9,07 1,21 İCPA9 8,92 1,53 İCPA10 8,53 1,92 İCPA11 8,95 1,52 İCPA12 8,36 1,75 İCPA13 8,54 1,95 İCPA14 7,19 2,48 İCPA15 8,73 1,50 İCPA16 8,61 1,53 İCPA17 8,85 1,37 İCPA18 8,92 1,48 İCPA19 7,82 2,48 İCPA20 7,99 2,06 **PATP 8,13 1,24 *İCPA: İşitme Cihazı Performans Anketi **PATP: Performans Anketi Toplam Puanı Tablo 18’de olguların açık uygulama ile yapılan GYMA 2 anket skorları görülmektedir. Olguların ortalama toplam GYMA 2 puanı (MATP) 8,21±1,26 olarak bulunmuştur. En yüksek puan ortalaması yirminci sorusu (‘’İşitme cihazınızı sürekli bakıma götürme ihtiyacı duyuyor musunuz?’’)’nda düşük puan ortalaması ise ikinci sorusu konuşulanları anlamayı nasıl ifade edersiniz?’’) ’nda (9,53), en (‘‘Pek çok gürültünün bir arada olduğu ortamda (6,48) saptanmıştır. - 69 - Buna göre olguların açık uygulama ile standart kalıpta olduğu gibi cihazlarında servis ihtiyaçlarının az olduğu ve pek çok gürültünün olduğu ortamlarda işitme cihazı memnuniyetinin büyük oranda azaldığı gözlenmektedir. Tablo 18. Açık uygulama ile elde edilen GYMA 2 sonuçları. *GYMA 2 Soruları Art. Ort. Std. Sp. GYMA1 8,50 1,48 GYMA2 6,48 2,36 GYMA3 6,95 2,15 GYMA4 7,33 1,91 GYMA5 6,96 2,14 GYMA6 8,46 1,71 GYMA7 8,90 1,73 GYMA8 8,32 2,07 GYMA9 7,94 2,15 GYMA10 8,79 1,73 GYMA11 8,22 2,47 GYMA12 8,33 1,63 GYMA13 8,08 2,01 GYMA14 8,35 1,44 GYMA15 7,90 2,13 GYMA16 8,45 1,21 GYMA17 8,36 1,64 GYMA18 9,22 1,64 GYMA19 9,04 1,03 GYMA20 9,53 0,84 **MATP 8,21 1,26 *GYMA: Günlük Yaşam Memnuniyet Anketi **MATP: Memnuniyet Anketi Toplam Puanı - 70 - Ayrıca olguların açık uygulama ile GYMA alt başlıklarına verilen puanlarda Tablo 19’da sunulmuştur. Buna göre servis maliyet puanı (MSMP:8,19 ) ve pozitif etki puanının (MPEP: 7,94) diğer alt başlıklara göre yüksek ve kişisel görünüm puanının bu değerlere yakın olduğu gözlenmiştir. Tablo 19. Açık uygulama ile elde edilen GYMA 2 alt başlıklarının değerlendirmesinin istatistiksel karşılaştırılması (Paired Sample t-test). GYMA Alt Başlıkları Aritmetik Ortalama Standart Sapma *MKGK 7,91 0,08 **MPEP 7,94 0,29 ***MNEP 7,87 0,40 ***MSMP 8,19 0,35 *MKGK: Memnuniyet Kişisel Görünüm Puanı **MPEP: Memnuniyet Pozitif Etki Puanı ***MNEP: Memnuniyet Negatif Etki Puanı ****MSMP: Memnuniyet Servis Maliyet Puanı Olguların standart kalıp ve açık uygulama ile GKEK değerleri karşılaştırıldığında, standart kalıpla aşılmış olan 250 ve 500 Hz değerlerinin, açık kalıpta istatistiksel olarak anlamlı derecede hedef değerlere doğru azaldığı gözlenmiştir. Ancak 1000, 2000, 4000 ve 6000 Hz’de standart kalıp ve açık uygulama eklenen kazançlar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmemiş ve hedef değerlerin korunduğu saptanmıştır. Sonuçlar Tablo 20’de sunulmuştur. - 71 - Tablo 20. GKEK 1 - GKEK 2 değerlerinin istatistiksel karşılaştırılması (Paired Sample t-test). Frekans (Hz) 250 500 1000 2000 4000 6000 Hedef *GKEK 1 **GKEK 2 GKEK 1 GKEK 2 GKEK 1 GKEK 2 GKEK 1 GKEK 2 GKEK 1 GKEK 2 GKEK 1 GKEK 2 Aritmetik Ortalama Standart Sapma 4,84 1,89 9,65 7,40 19,12 19,68 24,56 25,01 21,28 21,16 19,88 20,41 0,68 1,47 2,45 4,27 5,19 5,84 2,95 4,31 2,40 2,50 2,51 2,30 P <0,001 <0,001 - *GKEK 1: Gerçek Kulak Eklenen Kazanç (standart kalıp ile) **GKEK 2: Gerçek Kulak Eklenen Kazanç (açık uygulama ile) Olguların İCPA’ya standart kalıp ve açık uygulama ile verdiği yanıtlar incelenmiş, istatistiksel olarak anlamlı olanlar Tablo 21’de gösterilmiştir. Buna göre sonuçlar; ‘’olguların kendi seslerinin doğallığı’’, ‘’seslerin yönünü saptama yeteneği’’, ‘’işitme cihazlarının dış görüntüsü’’, ‘’telefon görüşmeleri’’ ve ‘’çevreden bilinmesinden doğan rahatsız olmama’’ puanlarının standart kalıba göre açık uygulamada daha yüksek puanlar verdikleri gözlenmiştir. - 72 - Tablo 21. İCPA 1 ve İCPA 2 sonuçlarının istatistiksel değerlendirmesi (Paired Sample t-test). Aritmetik Ortalama Standart Sapma *İCPA 1 **İCPA 2 6,96 8,16 2,98 2,07 <0,002 İCPA 1 İCPA 2 7,55 9,07 2,69 1,21 <0,007 İCPA 1 İCPA 2 7,79 8,95 2,07 1,52 <0,007 İCPA 1 İCPA 2 7,92 8,54 2,24 1,95 <0,010 İCPA 1 İCPA 2 8,46 8,85 1,59 1,37 <0,002 İCPA 1 İCPA 2 8,08 8,92 1,74 1,48 <0,003 Soru Hedef 7 8 11 13 17 18 P *İCPA 1: İşitme Cihazı Performans Anketi (standart ile) **İCPA 2: İşitme Cihazı Performans Anketi (açık uygulama ile) Olguların GYMA’ya standart kalıp ve açık uygulama ile verdiği yanıtlar incelenmiş, istatistiksel olarak anlamlı olanlar Tablo 22’de gösterilmiştir. Buna göre sonuçlar; “sessiz ortamlarda ve gürültülü ortamlarda konuşulanları ayırt etme”, “grup halinde konuşulanları ayırt etme”, “işitme cihazının vermiş olduğu seslerdeki berraklık”, “olgunun kendi sesindeki memnuniyet”, doğallık”, “işitme cihazı “işitme cihazını dış görüntüsü” kullanmaktan ve “telefon duyulan görüşme performansı”nın standart kalıba göre açık uygulamada daha yüksek olduğunu göstermektedir. - 73 - Tablo 22. GYMA 1 - GYMA 2 sonuçlarının istatistiksel olarak karşılaştırılması (Paired Sample t-test). Soru 1 2 4 6 7 10 11 17 Hedef *GYMA 1 **GYMA 2 GYMA 1 GYMA 2 GYMA 1 GYMA 2 GYMA 1 GYMA 2 GYMA 1 GYMA 2 GYMA 1 GYMA 2 GYMA 1 GYMA 2 GYMA 1 GYMA 2 Aritmetik Ortalama Standart Sapma 7,62 8,50 4,60 6,48 5,99 7,33 6,75 8,46 6,53 8,90 7,28 8,79 6,57 8,22 5,19 8,36 1,83 1,48 2,49 2,36 1,76 1,91 2,09 1,71 2,09 1,73 2,19 1,73 2,49 2,47 2,77 1,64 P <0,034 <0,009 <0,003 <0,002 <0,001 <0,020 <0,001 <0,002 *GYMA1: Günlük Yaşam Memnuniyet Anketi (Standart kalıp ile) **GYMA 2: Günlük Yaşam Memnuniyet Anketi (Açık uygulama ile) Olguların ikinci üç ay sonundaki elde edilen anket skorları ile GKEK (250 ve 500 Hz), işitme cihazı ile elde edilen c-SSO, c-KAY değerleri ve işitme cihazı kullanma saati arasında korelasyon analizi yapılmış olup korelasyon saptananlar Tablo 23’de gösterilmiştir. Buna göre; MPEP, PATP ile GKEK (250 Hz) ve MATP, MPEP, MKGP, MNEP ile c-SSO arasında ters orantılı korelasyon tespit edilirken, MATP, MPEP ile işitme cihazı kullanım saati arasında doğru orantılı korelasyon tespit edilmiştir. - 74 - Tablo 23. Açık uygulama ile anket puanları ve odyolojik verilerin korelasyonu (Pearson korelasyon testi). MATP MPEP MKGP MNEP PATP GKEK 250Hz -0,242 -0,289 GKEK 500Hz - *c-SSO -0,359 -0,361 -0,408 -0,287 - **c-KAY - Kullanım saati 0,245 0,315 - standart kalıp P<0,05 olan korelasyon katsayıları tabloya alınmıştır. *c-SSO: Cihazlı Saf Ses Ortalaması **c-KAY: Cihazlı Konuşmayı Ayırt Etme Yüzdesi Sonuç olarak; olgularımızın ile işitme cihazlarını günde 11,63±3,73 saat kullanırken, açık uygulama ile 12,84±2,67 saat kullandıkları ve PATP’ları 7,86±1,54’dan 8,13±1,24’e, MATP ise 6,77±1,24’den 8,21±1,26’e yükseldiği tespit edilmiştir. - 75 - 5. TARTIŞMA İşitme kayıplı bireyin günlük hayatta yaşadığı olumsuzlukları en aza indirerek, işitme cihazı kullanımından maksimum derecede fayda sağlanabilmesi için hastanın ihtiyaç ve beklentilerine cevap verebilecek işitme cihazının tespit edilmesi gerekmektedir.139 Bu bağlamda işitme cihazı kullanan bireyin değerlendirilmesinde gerçek kulak ölçümleri, fonksiyonel kazanç, anlama ve ayırt etme testleri ve anketler ile algılanan performansın ölçümü gündeme gelmektedir.129 İşitme cihazının hastanın işitme kaybını tam olarak karşılayacak şekilde ve ilave bir olumsuzluğa yol açmadan uygulanamaması, hastaların işitme cihazı kullanmasını engelleyen en önemli faktörlerdendir.1 Bu açıdan özellikle önemli olan işitme kaybı tipi yüksek frekans işitme kayıplarıdır. Yüksek frekans işitme kaybına neden olan pek çok faktör bulunmakla birlikte bunlar arasında en önemli yeri yaşlanmaya bağlı işitme kaybı olarak tanımlanan presbiakuzi almaktadır.140 Bu nedenle de bu tip hastalar ile kliniklerde sık karşılaşılmaktadır. Ülkemizde toplam nüfus dağılımına göre işitme kaybı sıklığı %0.37, 70 yaş ve üzeri bireylerde ise bu oran %1.70 olarak bildirilmiştir. Bu bireylerden sadece %20.84’ü işitme cihazı kullanmaktadır.141 ABD’de yapılan geniş çaplı bir tarama programında ise on milyon Amerikalının işitme kayıplı olduğu ve bireylerin dört milyonunun 65 yaş üzerinde olduğu bildirilmiştir. Bu olguların %71’inin işitme cihazı kullandığı bilinmektedir. İngiltere’de 48313 kişiyle yapılan bir araştırmada, 60 yaş üzerindeki bireylerde 25 dB ve üzeri SNİK %92 oranında, 45 dB ve üzeri işitme kaybı ise %31 oranında tespit saptanmıştır.140 Yüksek frekans işitme kayıplarında; oklüzyon etki, yüksek frekanslarda yeteri kadar amplifikasyon sağlanamaması, alçak - 76 - frekanslarda fazla amplifikasyon, ‘’feedback’’, kozmetik kaygı gibi sorunlar işitme cihazının kullanılmasını engelleyen veya verimini azaltan faktörlerdir. Bu nedenle biz çalışmamızda açık kalıbın faktörler üzerine olan olumlu etkisini araştırmayı amaçladık. Schum’un (1992) yaptığı bir çalışmada kullanım saati ile İCPA skorları arasındaki ilişki incelenmiştir. Yaşları 65-80 arasında toplam 75 SNİK olan bireyde işitme cihazı verimini İCPA anket skorlarıyla karşılaştırmıştır. Yaptığı korelasyon analizinde işitme cihazı kullanım süresi ile memnuniyet arasında doğru yönde bir korelasyon olduğunu bildirmiştir.142 Bizim çalışmamızda olguların açık uygulamada standart kalıba göre İCPA toplam ortalama puanlarının daha yüksek olduğu tespit edilmiştir (Tablo11, Tablo 17). Açık uygulamaya verdikleri puanların yüksek olma sebebinin sadece açık uygulamanın avantajlarından kaynaklanmadığını düşünmekteyiz. Olguların büyük bir kısmının ilk anketi yanıtladıklarında (standart kalıp ile) 3 aylık işitme cihazı kullanıcısı iken, açık uygulamanın anketlerini yanıtladıklarında toplam 6 aylık işitme cihazı kullanıcısı oldukları bilinmektedir. Çalışmamız sonucunda açık uygulamanın toplam işitme cihazı kullanma süresini 11,63±3,73 saatten 12,84±2,67 saate çıkarttığı görülmüştür. Yapılan analizde aradaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır (p<0,02). Schum’un (1992) da sonucunda belirttiği gibi işitme cihazı kullanım süresi arttıkça olguların memnuniyetinin artmış olabileceği düşünülmektedir. Görüleceği üzere özellikle yüksek frekans işitme kayıplarının işitsel rehabilitasyonunda açık uygulamanın işitme cihazı kullanılmasını artıracak bir faktör olduğu söylenebilir. İlerleyen yaş ile birlikte konuşmayı anlama eşiklerinin yükseldiği ve ayırt etme skorlarının azaldığı bilinmektedir.139 Ülkemizde Durgun (2006) çalışmasında 50 yaş altı ve üzeri olguların yaş ile birlikte meydana gelen işitme kayıplarını karşılaştırmıştır. Sonuçlarına bakıldığında 50 yaş ve üzerindeki olgularda işitme kaybının daha fazla olduğunu ve 50 yaş ve altı olguların KAE, KAY, c-KAY, sinyal-gürültü oranı: - 77 - 0, sinyal-gürültü oranı:+5 skorlarının 50 yaş üzeri olgulara göre iyi olduğunu bildirmiştir.108 Bizim çalışmamıza dahil edilen olguların %78,95’i 55 yaş ve üzeri, %21,05’i 55 yaş ve altındaki 16-81 yaş arasındaki bireylerden oluşmuştur. Olguların KAY ortalamalarına bakıldığında sonuçlar; 55 yaş ve üzeri grupta sol (n:11 kulak) ve sağ kulaklar (n:14 kulak) için sırasıyla %68,73±15,26 ve %78,00±12,13, 55 yaş ve altı grupta ise sol (n:3 kulak) ve sağ kulaklar (n:3 kulak) için sırasıyla %82,67±10,07 ve %84,00±8,00 olarak bulunmuştur. Sonuçlar karşılaştırıldığında Durgun (2006)108’un çalışması ile bu tez çalışmasında elde edilen sonuçlar paralellik göstermektedir. İşitme cihazı başarısını etkileyen faktörlerden birisi de gereksinim duyulan olguların iki taraflı cihaz kullanmasıdır. Walden ve Walden (2005)143; SNİK’li tek veya çift cihaz kullanan 28 bireyi tek ya da çift işitme cihazı kullanımlarına göre sinyal gürültü oranında KAY değerleri açısından karşılaştırmışlar ve özellikle yaşlı bireyler için günlük yaşam içinde gürültüde bilateral cihaz kullanımının her zaman için doğru bir çözüm olmadığı hatta gürültünün çok rahatsız edici olduğu durumlarda hastalara tek cihazlarını çıkarmalarının anlatılmasının doğru bir yaklaşım olduğunu savunmuşlardır. Dirks ve Carhart (1984) erişkin grupta yaptığı çalışmasında, bilateral cihaz kullanıcılarının sessiz ortamda oldukça başarılı olduğunu fakat arka plan gürültüsünün varlığında avantajlı olmadığını bulmuşlardır.144 Bizim çalışmamıza dahil edilen olguların 12’si çift, 7’si tek taraflı işitme cihazı kullanıcısıdır. Olgulara ilk geldiklerinde çift cihaz kullanmalarının kendilerine getirecekleri avantajlar hakkında bilgi verilmiş, çift cihaz kullanmalarının gerekliliği neden ve sonuçları ile tartışılmıştır. Tek taraflı işitme cihazı kullanan olgularımızdan 4 tanesi odyolojik konfigürasyonları uygun olmadığı için diğer 3 tanesi ise kendi istekleri ile tek cihaz kullanmışlardır. Olgularımızdan 3. ve 6. ayda olmak üzere toplam 2 defa İCPA’yı yanıtlamaları istenmiştir. Çalışmamızda Walden, Demorest ve Hepler (1984)137 tarafından tanımlanmış ve - 78 - literatürde yayın olarak kullanılan İşitme Cihazı Performans Anketi kullanılmıştır. Bu çalışma için anketten 20 soru alınmıştır. Anket araştırmacılar tarafından Türkçe’ye tercüme edilmiş tercümenin geçerliliği ve güvenirliği test edildikten sonra araştırma grubuna uygulanmıştır. Bu çalışmada standart kalıp ve açık uygulama ile İCPA toplam skoru ile yapılan karşılaştırmada tek-çift işitme cihazı kullanımında anlamlı bir fark edilememiştir. İşitme cihazı kullanımında, özellikle yüksek frekans işitme kayıplarında en önemli olumsuzluklardan birisi de kulak kalıbının ortaya çıkardığı oklüzyon etkiye bağlı olarak alçak frekanslarda gözlenen yüksek SPL değerleridir. MacKenzie (2005) alçak frekanslarda işitmesi normal veya normale yakın kişilerde gözlenen etkiyi ve kendi seslerinin başın içinden gelmesini oklüzyon olarak tanımlayarak bu enerjinin alçak frekanslarda 103 (250-500 Hz) 100 dBSPL ve daha fazla basınç yarattığını göstermiştir. Dillon ve ark. (2001) işitme cihazı kullanan kişilerin oklüzyondan dolayı işitme cihazından memnun olmadığını ve/veya kullanmaktan vazgeçtiğini,76 Muller (2003) işitme cihazı kullanan kişilerin tıkanıklığa adapte olamadığını 94 ve Dillon (1997) oklüzyon ile ilgili şikayetlerin alçak frekanslarda işitmesi 40 dBHL’den daha iyi olan olgularda karşılaşıldığını bildirmiştir.99 Son yıllarda popülaritesini hızla arttıran açık uygulama işitme cihazlarının oklüzyon etkinin azaltılmasında büyük role sahip olduğu bilinmektedir. MacKenzie (2005) yaptığı çalışmada alçak frekanslarda oluşan basıncın azalması ile birlikte hasta memnuniyeti arasında ters yönde korelasyon olduğunu saptamıştır.103 Martin ve ark. (2006) yaptığı çalışmada da yüksek frekans işitme kayıplı olgularda ventilasyon limitlerinin hasta memnuniyeti üzerine etkisi gösterilmiştir. Bu araştırmacıların çalışmasına 18 olgu (9 erkek, 9 kadın) dahil edilmiş ve olguların işitme kaybı ortalamalarının 250-500 Hz’de 20,5 dB olduğu bildirilmiştir. Olguların 500 Hz’de 60 dB’de SPL değerleri ölçülmüş ve olguların kendi sesleri ile değerlendirme yapmaları istenmiştir. Ölçümler - 79 - 1,0 mm ve 2,0 mm ventilasyona sahip standart kalıp ve çapları 0,9-1,3 mm.den oluşan tüpler ile yapılmıştır. Ölçümler neticesinde 1,0 mm venilasyonlu standart kalıp-tüp, 2,0 mm ventilasyonlu standart kalıp-tüp SPL değerleri karşılaştırıldığında en düşük SPL değeri açık uygulamada bulunmuş ve istatistiksel olarak anlamlı fark elde edilmiştir. Olguların açık uygulamada kendi seslerinin doğallığına yüksek puan verdikleri gözlenmiştir. Bu çalışmalar sonucunda özellikle yüksek frekanslarda etkili hafif-orta derecede sensöri-nöral işitme kaybı olan cihaz kullanıcılarında uygulanan farklı ventilasyon limitleri arasında açık uygulamanın ön plana çıkması gerektiği vurgulanmıştır.86 Bizim çalışmamızda memnuniyet anketinde (Soru 7: Kullandığınız cihazla kendi sesinizin doğallığını nasıl ifade edersiniz?) açık uygulamada standart kalıba göre istatistiksel olarak anlamlı farkın olduğu tespit edilmiştir. Olguların GYMA anketinin 7. sorusuna standart kalıpta ortalama 6,53±2,09 puan verirken, açık uygulamada 8,90±1,73 puan verdikleri tespit edilmiştir. Çalışma sonuçlarımız McKenzie (2005)103 ve Martin’in (2006)89 sonuçları ile paralellik göstermektedir. Açık uygulamada dış kulak yolundaki SPL değerlerinin düşmesi ve doğal rezonansın sağlanması ile olguların kendi seslerinde doğallığın sağlandığı ileri sürülebilir. İşitme cihazı verimini etkileyen en önemli hususlardan birisi gerçek kulak ölçümleri yapılarak fonksiyonel kazanç ve KAE, KAY testlerinin uygulanması ve işitme cihazının bu şekilde ayarlanmasının sağlanmasıdır. Bu etkiyi işitme cihazı kullanma süresi ve anket değerlerini inceleyerek anlamak mümkündür.145,146 Schum (1992) tecrübeli işitme cihazı kullanıcılarında yaptığı bir çalışmada işitme cihazı verimini İCPA anket skorları ile incelemiş ve toplam skoru orijinal puanlamaya göre ‘‘2,30’’ olarak bulmuştur.142 Bu değer, işitme cihazı kullanan bireylerin cihazlarını ‘’yardımcı’’ olarak nitelendirdiğini göstermiştir. Bu tez çalışmasında, olguların memnuniyet değerlerini karşılaştırırken sadece sübjektif testlerden değil objektif testlerden de yararlanılmıştır. Hem - 80 - standart kulak kalıbı hem de açık uygulama ile 50, 65 ve 80 dBHL’de gerçek kulak ölçümlerini yapılmış ve çalışmamızda 65 dBHL sonuçları sunulmuştur. Çalışmalarda sıklıkla kullanılması ve konuşma sesi şiddet seviyesi olarak belirtilmesi nedeniyle 65 dBHL seviyesi tercih edilmiştir. Olguların standart kulak kalıbı ile İCPA anket skorları incelediğinde 7,86±1,54 puan verdikleri, bu puan orijinal puanına çevirdiğinde karşılığının ‘‘2’’ puan olduğu yani, ‘’yardımcı’’ sonucuna ulaşıldığı görülmüştür (Tablo 11). Korelasyon analizinde ise (Tablo 14) toplam performans anket puanının (PATP) herhangi bir değişken ile korelasyon göstermediği tespit edilmiştir. Açık uygulamada olguların İCPA anket skorları incelediğinde 8,13±1,24 puan verdikleri (Tablo 17), bu puan orijinal puanına çevirdiğinde karşılığının ‘‘1’’ puan yani ‘’çok yardımcı’’ sonucuna ulaşıldığı görülmüştür. Korelasyon analizinde (Tablo 23) toplam performans anket puanının (PATP) 250 Hz’deki GKEK puanı ile ters yönde bir korelasyon gösterdiği görülmüştür. Alçak frekanslarda GKEK değerinin düşmesi ve dış kulak yolu doğal rezonansının sağlanması nedeni ile performans toplam puanının arttığı görülmüştür. İCPA1 ile İCPA 2 sonuçları karşılaştırıldığında ise anketin 7, 8, 11, 13, 17 ve 18. sorularında istatistiksel olarak anlamlı fark elde edilmiştir. Buna göre olguların açık uygulamada standart kalıba cihazlarını daha fazla kullanma istekleri olduğu görülmüştür. İşitme cihazı kullanıcılarında kozmetik kaygı önemli bir faktördür. Yapılan bir çalışmaya göre 2005 yılında ABD’de BTE modeller %33 pazar payına sahipken bu oran 2006’nın ikinci çeyreğinde %44’e yükselmiştir. Bunun sebebi açık uygulama olarak belirtilmiştir. Açık uygulamada kullanılan, çap ölçüleri 1,3 mm.den küçük tüp ve ucundaki ‘’dome’’ (prob)’un kişilerin kozmetik kaygılarına cevap vermiştir.81,82,87,91 Martin (2006) başarılı bir açık uygulama için; uygun hasta seçimi (hafif-orta derecede yüksek frekanslara doğru düşüş gösteren sensöri-nöral işitme kayıplı olgular), ‘’feedback’’ yöneticisi olan bir işitme - 81 - cihazı, farklı adaptasyon süreci ve bilateral uygulama önermiştir.89 Bu bilgiler ışığında çalışmamıza dahil edilen olgularda özellikle odyolojik konfigürasyonun uygun olmasına, “feedback” yöneticisi olan işitme cihazlarının çalışmada kullanılmasına, hastalarımızın büyük bir bölümünün bilateral işitme cihazı kullanmasına ve açık uygulamanın gereği gibi yapılabilmesi için 45 dakika süren 2 eğitim seansı düzenlemeye dikkat edilmiştir. Muller (2006) CIC işitme cihazları ile açık uygulama arasındaki memnuniyet farkını araştırmıştır.82 Çalışmasında 1994 yılında işitme cihazı üreticilerinden bir grup temsilci ile çalışmış ve CIC işitme cihazlarında ön plana çıkan memnuniyetleri araştırmıştır. İşitme cihazı üreticilerinden; kozmetik kaygı, oklüzyon etki, telefon kullanımı, lokalizasyon ve ‘’feedback’’ ile ilgili soruları içeren ankete puan vermelerini istemiştir. Puanlamada değerlendirme kriterleri; doğru kullanım ve gerçek hasta memnuniyeti (4 puan), belli bir miktar fayda, beklenen kadar iyi değil (3 puan), marjinal (doyum) fayda (2 puan), en az fayda (1 puan) olarak belirtilmiştir. Bu araştırma sonucunda CIC işitme cihazlarında; kozmetik kaygı 3,9 puan, telefon kullanımı 3,1 puan, gelişmiş lokalizasyon 2,7 puan, takma kolaylığı 2,6 puan ve oklüzyon etkiyi azaltma 1,7 puan almıştır. Muller (2006) bu çalışmanın devamında 2006 yılında yine işitme cihazı üreticisi temsilcileri ile açık uygulamada hasta memnuniyetinin ölçülmesi için bir çalışma yapmıştır. Bu defa CIC işitme cihazları için kullandığı anketi bazı değişiklikler yaparak kullanmış ve sonuçları karşılaştırmıştır. Açık uygulama anket sonuçlarında; oklüzyonda azalma 4,0 puan, kendi sesini doğal duyma 3,9 puan, takma kolaylığı 3,6 puan ve kozmetik kaygı 3,4 puan almıştır.82,87,94,100 Sonuçlar karşılaştırılırken standart kalıp ve açık uygulamanın ön plana çıkan ortak özellikleri değerlendirmeye alınmıştır. Oklüzyonda azalma, bireyin kendi sesinin doğallığı, takma kolaylığı açık uygulamada daha yüksek puanlanırken, kozmetik kaygının CIC işitme cihazlarında yüksek puan aldığı görülmüştür. Taylor (2006) çalışmasında; - 82 - standart işitme cihazları ile açık uygulama işitme cihazlarında hasta memnuniyetini araştırmıştır. Çalışmaya işitme cihazı tecrübesi olan 41-80 yaş arasındaki 54 olgu dahil edilmiştir. İşitme eşiği 500 Hz’de 45 dBHL’den, 4000 Hz’de 85 dBHL’den daha iyi olan olgulardan 27 tanesi (18 erkek, 9 kadın) açık uygulama işitme cihazı, diğer 27 olgu (16 erkek, 11 kadın) standart işitme cihazı kullanıcılarından oluşan iki gruba ayrılmıştır. Olguların işitme cihazları ‘’NAL-R’’ fitting rasyoneli kullanılarak ayarlamaları yapılıp 3 ay sonrasına kontrole çağrılmıştır. Kontrole geldiklerinde 36 sorudan oluşan genel memnuniyet, servis maliyeti, kullanım kolaylığı, kişisel görünüm sorularından oluşan memnuniyet anketini cevaplamaları istenmiş ve sonuçlar şu şekilde bulunmuştur; olguların kendi seslerinin doğallığı, telefon konforu, lokalizasyon, genel memnuniyet ve görüntü için verdikleri puanlar açık uygulama işitme cihazlarında yüksek ve istatistiksel açıdan anlamlı bulunmuştur.98 Bu tez çalışmasında aynı işitme cihazında hem standart kalıp hem de açık uygulama ile hasta memnuniyeti araştırılmıştır. Taylor’dan (2006) farkı olarak daha spesifik sonuçlar elde etmek için odyolojik konfigürasyonları 500 Hz’de 10-40 dBHL ve 4000 Hz’de 50-80 dBHL değerlerinde olan olgularla çalışma gerçekleştirilmiştir. İşitme cihazı ayarlamasında ‘’Nal-NL-1’’ fitting rasyoneli kullanılmıştır. Normal işiten bireylerin duyduğu şekilde bir duymayı hedeflediği için bu rasyonel tercih edilmiştir. Olgularda fitting başarısını arttırmak için hem standart kalıpta hem de açık uygulamada ayrı ayrı işitme cihazı eğitimi verilmiştir. Fonksiyonel kazanç, KAE, KAY testleri ve gerçek kulak ölçümleri yapılmış ve sonuçlar birbiri ile karşılaştırılmıştır. Sonuçlara bakıldığında açık uygulamada alçak frekanslarda hedef eğrilere ulaşıldığı için özellikle oklüzyon etkide azalma ve sonucunda olguların kendi seslerinin doğallığı ile ilgili sorulara yüksek puan verdikleri tespit edilmiştir. Yüksek frekanslarda standart kalıp ve açık uygulama arasında anlamlı fark elde edilememiştir. Açık uygulamada yüksek frekanslarda hedef eğriye ulaşılamamasının sebebinin feedback probleminden kaynaklandığı söylenebilir. Çalışmada olguların kendi seslerinin doğallığı, seslerin - 83 - yönünü saptama yeteneği, işitme cihazlarının dış görüntüsü, telefon görüşmeleri ve çevreden bilinmesinden doğan rahatsız olmama sorularının yanıtlarında istatistiksel olarak anlamlı fark elde edilmiştir. Seslerin yönünü saptama yeteneği sorusuna verilen yanıtlarda puanların yüksek olmasının sebebinin olguların %63,16’sının bilateral işitme cihazı kullanıcısı olmasından kaynaklandığı ileri sürülebilir. Çevreden bilinmesinden rahatsız olmama sorusuna verilen puanların yüksek olmasının sebebinin açık uygulamada kullanılan, çap ölçüsü 0,9 ve 1,3 mm arasında değişen tüpün dışarıdan fark edilmemesi olarak düşünülmüştür. İşitme cihazı kullanıcılarında memnuniyetin önemli kriterlerinden birisi de kozmetik kaygıdır. Johnson (2005) çalışmasında; standart işitme cihazı kullanıcıları ile açık uygulama kullanıcılarında kozmetik etkiyi araştırmıştır. Çalışmaya 6 farklı işitme cihazı kullanıcısı dahil edilmiştir. (Open Ear, BTE, ITE, half ITE, m-ITC, CIC) Çalışmaya katılan 150 olgunun 50’si genç gruptan oluşturulmuş ve saç modelleri göz ardı edilmiştir. İşitme cihazlarının kulaktaki görüntüsü 3 farklı açı ile (450, 900 ve 1350) fotoğraflanmış ve bireylerden fark edilmesiyle ilgili yorumlar yapması istenmiştir. Kozmetik açıdan CIC işitme cihazlarında 450 ve 900’de fark edilmeme gözlenirken, açık uygulama işitme cihazlarında 450 ve 900’nin yanı sıra 1350’de de fark edilmeme gözlenmiştir. Bu tez çalışmasındaki memnuniyet anket sorusunda (Soru11: İşitme cihazınızın dış görüntüsünü nasıl ifade edersiniz?) açık uygulama ile standart kulak kalıbı arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu tespit edilmiştir. Memnuniyet anket sorusuna standart kalıpta 6,57±2,49 (Tablo 12) puan verilmişken, açık uygulamada 8,22±2,47 (Tablo 18) puan verildiğini tespit edilmiştir. Kozmetik kaygıdan dolayı işitme cihazı kullanmayan potansiyel adaylar için açık uygulama işitme cihazlarının iyi bir alternatif olacağı düşünülmüştür. - 84 - Sonuç olarak; rehabilitasyon sürecinde doğru şekilde tespit edilmiş, doğru ayarlama yapılmış ve eğitim verilerek uygulanmış bir işitme cihazının kullanımı ile hem objektif test sonuçlarında hem de anket değerlerinde daha yüksek değerlere ulaşılması mümkündür. Özellikle yüksek frekans işitme kayıplı bireylerde oklüzyon etkinin en aza indirilebilmesi, kişisel görünümün yaratmış olduğu olumsuzluktan kurtulma için açık uygulama iyi bir alternatif olarak değerlendirilebilir. - 85 - 6. SONUÇ Bu çalışmada işitme cihazı rehabilitasyon sürecinde önemli bir role sahip olan özel kulak kalıplarının performansı karşılaştırarak elde edilen objektif ve subjektif bulguların birbiriyle ilişkisi incelenmiştir. İşitme cihazı kullanan bireylerde yapılan cihaz ayarlamalarının ve verilen eğitimin bireylerin memnuniyetine ve işitme kazancına etkisi araştırılmış ve şu sonuçları elde edilmiştir. 1) Merkezimizde verilen işitme cihazını alan olgulara ilk olarak standart kulak kalıbı kullanarak ayarlama yapılmıştır. Ayarlama sonrasında olgularımızın 50, 65 ve 80 dB’de yapılan gerçek kulak ölçümünde 250 ve 500 Hz’de GKEK değerlerinin GKHK değerlerini aştığını, 1000 ve 2000 Hz’de hedef değerlere büyük ölçüde ulaşıldığı ve 4000, 6000 Hz’de GKEK’nin GKHK değerlerinin altında olduğu saptanmıştır. Açık uygulama ile yapılan gerçek kulak ölçümünde ise 250, 500, 1000 ve 2000 Hz’de GKEK değerlerine büyük oranda ulaşıldığı, 4000 ve 6000 Hz’de GKEK’nin GKHK değerlerinin altında olduğu saptanmıştır. Bunun sonucunda her iki uygulamada da 4000 ve 6000 Hz’de hedef değerlere ulaşılamadığı tespit edilmiştir. 2) Olgulara standart kalıp ve açık uygulama ile ayrı ayrı fonksiyonel kazanç, KAE ve KAY testleri yapılmıştır. Her iki uygulamada da cihazsız ve cihazlı testler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark elde edilmiştir. Standart kulak kalıbı ve açık uygulama ile yapılan KAE ve KAY testlerinde anlamlı fark elde edilememiştir. 3) Olguların işitme cihazı kullanım saatleri karşılaştırılmıştır. Buna göre açık uygulamada işitme cihazı kullanım süresinin standart kalıba göre daha fazla olduğu tespit edilmiş ve arada istatistiksel olarak anlamlı fark elde edilmiştir. - 86 - 4) Standart kalıp ile İCPA 1 anket sorularına verilen yanıtlarda en yüksek puanının anketin 5. sorusuna, en düşük puanın 14. sorusuna verildiğini ve toplam anket puan ortalamasının 7,86 olduğu tespit edilmiştir. Açık uygulama ile İCPA 2 anket sorularına verilen yanıtlarda en yüksek puanın anketin 8. sorusuna, en düşük puanın 14. sorusuna verildiğini ve toplam anket puan ortalamasının 8,13 olduğu tespit edilmiştir. İCPA anketleri karşılaştırdığında ise toplam performanslar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark elde edilmiş ve açık uygulamada performans puan ortalamalarının daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. Bu çalışma sonunda olguların ‘’İCPA 1’’ anketine göre cihazlarını ‘’yardımcı’’, ‘’İCPA 2’’ anketine göre cihazlarını ‘’çok yardımcı’’ olarak nitelendirdikleri sonucuna varılmıştır. 5) Standart kalıp ile GYMA 1 anket sorularına verilen yanıtlarda en yüksek puanın anketin 20. sorusuna, en düşük puanın anketin 4. sorusuna verildiğini ve toplam anket puan ortalamasının 6,77 olduğu tespit edilmiştir. Açık uygulama ile GYMA 2 anket sorularına verilen yanıtlarda ise en yüksek puanın anketin 20. sorusuna, en düşük puanın 2. sorusuna verildiğini ve toplam anket puan ortalamasının 8,21 olduğu tespit edilmiştir. GYMA anketleri karşılaştırdığında ise toplam memnuniyetler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark elde edilmiş ve açık uygulamada memnuniyet puan ortalamalarının daha yüksek olduğunu tespit edilmiştir. 6) Standart kalıp ve açık uygulama ile GYMA alt başlıklarına verilen yanıtlarda anlamlı fark elde edilmemiştir. Sonuç olarak yüksek frekanslar işitme kayıplarında açık uygulama işitme cihazlarında memnuniyet ve performansının daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. El maniplasyonu zayıf bireylerde tüpün takılıp çıkarılmasında gözlenen sorun ve ‘’feedback’’ açık uygulamanın dezantajlarından kabul edilmiştir. Özellikle açık uygulamada 4000 ve 6000 - 87 - Hz’de hedef değerlere ulaşılamamasının nedeninin meydana gelen ‘’feedback’’ olduğu görülmüştür. Özellikle yüksek frekans işitme kayıplı işitme cihazı kullanıcılarında ‘’feedback’’ sorunun çözülmesi ile daha yüksek memnuniyet ve performansın elde edilebileceği düşünülmektedir. - 88 - 7. ÖZET Bu çalışmada amacımız; yüksek frekans işitme kayıplı olgularda önemli bir role sahip olan özel kulak kalıplarının performansını, işitme kazancına ve kullanıcı memnuniyetine etkisini araştırmaktır. Bu çalışma yüksek frekanslara doğru işitme kaybı olan ve en az üç aydır işitme cihazı kullanan 16-81 yaş arasındaki 19 olgu üzerinde yapılmıştır. Çalışmada bireylerde memnuniyeti ölçmek için odyolojik test bataryası, gerçek kulak ölçümleri, performans ve memnuniyet anketlerinden faydalanılmış ayrıca bireylere 45 dk’lık iki eğitim seansı düzenlenmiştir. Bireylerin cihazlı ve cihazsız odyolojik değerlendirmelerinde istatistiksel olarak anlamlı fark elde edilmiştir. Açık uygulamada özellikle alçak frekanslarda (250, 500 Hz) GKEK’nin hedef değerlere ulaştığı, standart kalıpta bu değerlerin aşıldığı gözlenmiştir. Her iki uygulamada da 4000 ve 6000 Hz’de hedef değerlere ulaşılamamıştır. Açık uygulamada İCPA ve GYMA toplam puan ortalamalarının standart kalıba göre daha yüksek olduğu gözlenmiştir. Açık uygulamada standart kalıba göre daha uzun süre işitme cihazı kullanımı tespit edilmiştir. Açık uygulama İCPA sonuçları ve kullanım saati arasında doğrusal korelasyon gözlenmiştir. Sonuç olarak yüksek frekanslara doğru artan işitme kayıplı olgularda tüp uygulaması ile olguların yüksek performans ve memnuniyet gösterdikleri görülmektedir. Anahtar kelimeler: Açık uygulama, işitme cihazı, kulak kalıpları, memnuniyet ve performans anketleri. - 89 - 8. SUMMARY Our target in this study is to analize performance of special earmolds, their effects on hearing gain and user’s satisfactions, which have important effect on persons who have hearing loss in high frequencies. This study have been made with 19 persons who are between 16 and 81 years old, using hearing aids at least for three months, and have hearing loss through to high frequencies. In this study had been used audiologic test battery, real ear measurement, performance and satisfaction questionnaires to realize how satisfied persons are. Additionaly, 2 teaching seance for 45 minutes for these persons had been arranged. In audiologic evaulations of person with hearing aids and without hearing aids had been defined statistically significant differences. With open fittings, especially in low frequencies (250, 500 Hz), it is realized that REAR reached to target value, and this value was being exceeded with standart mold. It has been not reached to target values in 4000 and 6000 Hz with both of these applications. It is observed that, averages of total points of HAPI and SADL in open fittings are higher than standart mold. It is defined, hearing aids are used for longer period in open fittings according to standart molds. Direct proportional correlation in open fittings is observed between HAPI’s results and using time. The persons are satisfied and got high performance with tube application, who have hearing lost through to high frequencies. Key words: Open fitting, hearing aid, earmolds, satisfaction and performance questionnaires - 90 - 9. KAYNAKLAR 1) National Academy on an Aging Society. Hearing Loss A Growing Problem that Affects Quality of Life. ABD: 1999. 2) Lee KJ, Essenatial Otolaryngology. 8 ed. ABD; 2003. 3) Rappaport JM, Provencal C. Hearing Loss In: Katz J, editor. Handbook of Clinical Audiology Baltimore, USA: Lippicott Williams & Wilkins; 2002; 19-26. 4) Kochkin S, Rogin CM. Quantifying the Obvious: The Impact of Hearing Instruments on the Quality of Life. Hear Rev. 2002; 6-34. 5) Cord MT, Surr RK. Performance of Directional Microphone Hearing Aids in Every Day Life. JAAA 2002; 295-307. 6) Mosicki JK, et al. Hearing loss in the elderly: an epidemiologic study of the framingham heart study cohort. Ear Hear 1985; 184-190. 7) Killion MC, Fikret Paşa S, The Three Types of Sensoryneural Hearing Loss: Loudness and Intelligibility Considerations, The HJ 1993; 31-36. 8) Belgin E, İşitme Fizyolojisi. Koç C. editör. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş-Boyun Cerrahisi. 1. baskı. Ankara, Güneş Kitabevi; 1994; 63-71. 9) Akyıldız AN, Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi-I. Ankara, Bilimsel Tıp Yayınevi; 2002. 10) Durrant JD, Lovrinic JH. Bases of Hearing Science. Baltimore: Williams & Wilkins;1995. - 91 - 11) İşitme Fizyolojisi ve Fizyopatolojisi. 2006 (25.12.2008) http://www.kbb.gazi.edu.tr/isitme%20fizyolojisi.htm 12) Popelka GR, Hearing, Anatomy, Function Testing, Disorders, Screening Seminar, Everest Biomedical Instruments, 2003. 13) Deweese DD, Saunders WH, Schuller DE. AJ Otolaryngol. Head and Neck Surgery 1988. 14) Schuknecht HF, Pathology of the Ear Leaf and Febinger, 1993. 15) Wever EG, Lawrence M, Smith KR, The middle ear sound conduction, Arch. Otolaryngol. 1948; 19-35. 16) Ryan AF and Dallos P, The Physiology of the Cochlea. In Northern J, editors. Hearing Disorders. 3 rd ed. Boston: Allyn and Bacon; 1996; 15-31. 17) Frank HN, Icon Learing Systems, LLC, a subsidiary of Media Media ABD, 1999. 18) American Speech-Language-Hearing Assocation. Guidlines for audiometric symbols. ASHA 1990; 20 (Suppl 2): 225-230. 19) Roeser RJ, Valente M, Dunn HH. Audiology Diagnosis New York: Thieme; 2000. 20) Stach BA. Clinical Audiology: An Introduction. San Diego, ABD, Singular Pub; 1998. 21) Schoenborn CA, Marano M. Current estimates from the national health interview survey: United States 1987, in Vital and Health Statistics, 1988, Goverment Printing Office: Washington ABD - 92 - 22) Yalçınkaya F, Belgin E. Konuşma ve lisan problemi olan ve olmayan çocukların uyarlanmış şaşırtmacalı kelime testi ile santral işitsel işlemleme performanslarının incelenmesi. Çoc. Sağ. ve Hast. Dergisi 2003; 195-202. 23) Martin FN. Pseudohypacusis. In Katz J. (ed) Hand Book of Clinical Audiology. Baltimore ABD: Lippicott Williams & Wilkins: 584-594 2000. 24) Katz J, Hand Book of Clinical Audiology. Baltimore ABD: Lippicott Williams & Wilkins; 2000. 25) Musiek FE, and Rintelmann WF. Contemporary Perspectivees in Hearing Assesment. ABD: Allyn and Bacon; 1999. 26) Nasırızadeh Z.“Uzun Süreli İşitme Cihazı Kullanımının İşitme Eşikleri, Konuşmayı Alma Eşiği ve Konuşmayı Ayırt Etme Üzerine Etkileri”. Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Bilim Uzmanlığı Tezi. Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara,1994. 27) Hall JW, Mueller HG. Audiologist’s Desk Reference. San Diego London: Singular Publishing Group Inc; 1998. 28) Carhart R, Porter LS. Audiometric Configuration and Prediction of Thereshold for Spondees. J Speech Hear Res. 1971 14 (3): 486495. 29) Sennaroğlu L, Koklear İmplantasyon. Akyol U. editör. Pediatrik Kulak Burun Boğaz Hastalıkları. Ankara: Güneş Kitabevi; 2003. 30) Clark GM, Cowan RSC, Dowel RC editors, Cochlear implantation for infants and children. San Diego: Singular Publishing Group Inc; 1997. - 93 - 31) Lewis DE. Selection and evaluating FM systems. The HJ 1999; 1016. 32) Hawkins D. Comparisons of speech recognition in noise by mildly-tomoderately hearing-impaired children using hearing aids and FM systems. J. of Speech and Hear. Dis. 1984; 409-418. 33) Volanthen A, Hearing Instrument Technology. NY. 1995. 34) De Boer B. An Investigation into the Performance of Antique Hearing Aids from the Pre-Electric Era. (Private publication of Mr. De Boer) 1982. 35) Berger KW. The Hearing Aid-Its operation and development. Livonia: MI: National Hearing Aid Society. Grune & Stratton; 1986. 36) Berger KW. History and development of hearing aids. In Pollack MC, ed. Amplification for the hearing impaired. 3rd Orlando: Grune & Stratton;1988; 1-20. 37) Mynders JM. How Hearing Aids Work, Chapter 5. In Hearing Aids: A Manual For Clinicians. editor. Goldehberg RA, Philadelphia: Lippincot-Raven Publishers; 1996. 38) Dillon H. Hearing Aid Components in Hearing Aids. Australia: Boomerang Pres, 2001; 18-47. 39) Green R, Day S, Comparati ve Evaluation A Four Ahearing Aid Selection Procedures. I-Speech Discrimination Measures Of Benefit, Brit. J. Of Audiology 1989; 185-199. 40) Sandlin RE, Hearing Instrument Science and Fitting Practise. Livonia: M. I. National Institue of Hearing Instruments Studies, 1985. - 94 - 41) Griffing TS, Heide J. Automatic Signal Processor Aids. Hearing Instruments, 36. 1983. 42) Stabb WJ, Hearing Aid Selection: An Owerviev: In Sandlin RE, editor. Textbook of Hearing Aid Amplification. Sec Ed. San Diego: Singular Pub; 2000. 43) Staab WJ, and Finlay B. A Fitting Rationale for Deep Canal Hearing Instruments, Hearing Instruments 1991; 42 (6): 10-50. 44) Dillon H. Hearing Aid System in Hearing Aids, Australia: Boomerang Pres; 2001; 49-51. 45) Şerbetçioğlu B, Kırkım G. Etkin İşitme Cihazı Uygulaması, 28. Türk Ulusal Otolarengoloji ve Baş Boyun Cerrahisi Kongresi Sunumu. Öz F (ed), Mayıs 2005 Antalya. 46) Cudahy E, Levitt H. Dijital Hearing Aids: A Historical Perspective. In Sandlin, RE. editor. Understanding Digitally Programmable Hearing Aids. Boston: Allyn and Bacon, 1994; 1-13. 47) Ataş A. Dijital ve Dijital Olarak Programlanabilen İşitme Cihazları, Koç C. editör. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş-Boyun Cerrahisi. 1. baskı Ankara: Güneş Kitabevi; 1994; 393-402 48) Robertson PA. Guide to NOAH compatible programmable fitting software. Hear Rev 1996. - 95 - 49) Fortune T. Amplifiers and Circuit Algorithms of Contemporary Hearing Aids. In Valente M, editor. Hearing Aids: Standarts, Options and Limitations. NY: Thieme Med. Pub. 1996; 157-209. 50) Dillon H, Compression in Hearing Aids. In Sandlin RE, editor. Handbook of Hearing Aid Amplification. Theretical and Tecnical Considerations. Colege-Hill Pres, 1988; 121-146. 51) Preves DA, Principles Of Signal Processing In Sandlin RE. editor. Handbook Of Hearing Aid Amplification, Theoreticcal And Technical Considerations. College- Hill Press: 1988; 81-120. 52) Madaffari PL, Stanley WK. Microphone, Recieve and Telecoil Options: Past, Present and Future. In Valente M. ed. Hearing Aids: Standarts, Options and Limitations. NY: Thieme Med. Pub. 1996; 126-156. 53) Newman CW, Sandridge SA. Benefit from, Satisfaction with, and Cost-Effectiveness of Three Different Hearig Aid Technologies. AJA. 1998. 54) Staab WJ. Current and Future Applification of Digital Hearing Aid Technology. In Sandlin RE. editor. Understanding Digitally Programmable Hearing Aids. Boston: Allyn and Bacon 1994; 275-313. 55) Vonlanthen A. Hearing Instrument Technology, for the Hearing Healtcare Professional. Sec. Ed. San Diego: Singular Pub. 2000. 56) Dreschler WA. Fitting Multichannel–Compression Hearing Aids. Audiology. 1992; 31-121. 57) Holube I, Velde TM. DSP Hearing Instruments In Sandlin RE, Textbook Of Hearing Aid Amplification. Sec. Ed. San Diego: Singular Pub. 2000. - 96 - 58) Tate M. (ed) The Earmould, Current Pratice and Technology. Revised edition Readind: Hearing Aid Audiology Group, B. S. Audiology,1994. 59) Frisch W. Contact, Frisch Labor Systems GmbH Oberreute, 1990. 69) Microsonic inc. Custom Earmould Manual. 6th. Ambridge: PA Author, 1998. 61) Pirzanski C. Earmolds: Are soft materials superior? Selecting the right earmold material. The HJ; 2001. 62) Pirzanski C, A method is devised to make acoustically configured, individually tuned earmolds. The HJ; 2007. 63) Pirzanski C. An alternative impression-taking technique: The openjaw impression. The HJ; 1996 64) Pirzanski C, Maye V. Variances in the remake rate of earmolds made of hard and soft materials. Internal study. Canada: Starkey Lab. 1999. 65) Termeer P. Ear canal expansion using different ear impression materials. Eindhoven, The Netherlands: Unpublished report. Philips Hearing Instruments. 2000. 66) Nolan M, Combe E. Slicone materials for ear impression. Scan Audiol. 1985; 35-39. 67) Pirzanski CZ. In taking ear impresssion, londer is better. The HJ; 1997; 32-36. 68) Martin RL. New products from the earmold lab. The HJ; 2007. 69) Lybarger SF. Earmoulds. In Katz J. editor Handbook of Clinical Audiology 3. edn. Baltimore: Williams & Wilkins 1985. - 97 - 70) Agnew J. Acoustic feedback and other audible artifacts in hearing aids. Trends in Amplification 1(2) 1996; 45-82. 71) Alvord LS, Morgan R, Cartwright K. Anatomy of an earmold: a formal terminology. JAAA. 1997; 100-103. 72) Martin RD. Custom earmold Microsonic Inc. Budapest, Hungary: 1994. 73) Leavitt R. Earmolds: Acoustics and Structural Considerations. 1990. 74) Valente M, Options: Earhooks, tubing and earmolds. In Valente M, Potts G. & Lybarger, editors, Hearing aids: Standarts, options, and limitations New York: Thieme Medical Publishers Inc. 1996; 252-327. 75) Akşit M. Duysel İşt. Dünyası Derg., Sayı: 4 1997. 76) Dillon H. Prescribing Hearing Aid Performance. In Hearing Aids. Australia: Boomerang Press 2001; 234-281. 77) Beranek LL. Acoustics. New York: McGraw-Hill, 1954. 78) Lorrie Scheller editor. In Situ Audiometry and Open Fitting: Can venting affect test results? Audio. Ins. 2004; 26-32. 79) Scheller T, Scheller L. Open fitting of DSP instruments is not as simple as it may seem, The HJ 2006; 34-41. 80) Jespersen CT, and Groth J. Vent is designed to reduce occlusion effect The HJ 2004. 81) Open fitting. 2008 http://en.wikipedia.org/w/index.php (20.Apr.2008) 82) Mueller HG. Special Issue Open Canal Fittings Open is in. The HJ 2006. - 98 - 83) Kuk F, Keenan M, Ludvigsen C. Efficacy of an open-fitting. Hear Rev 2005; 26-32. 84) Noble W, Sinclair S, Byrne D, Improvement in aided sound localization with open earmolds: Observations in people with highfrequency hearing loss. JAAA 1998; 62-71. 85) Byrne D, Sinclair S, Noble W, Open earmold fittings for improved aided auditory localization for sensorineural losses with good highfrequency hearing. Ear Hear 1998; 62-71. 86) Martin RL. The hearing aids of the near future The HJ 2008. 87) Mueller G. Open-canal fittings: Ten take-home tips- The HJ 2006. 88) www.bernafon.comeprise/main/com_en/Products/SPIRAflex/Index 2006. (20.04.2008) 89) Martin RL. Rules for successful open fittings. The HJ 2006. 90) Christensen L, Matsui G. Hearing aid satisfaction with ReSoundAir GN Resound White Paper, 2003. 91) Kuk FK. Open or closed? Let’s weigh the evidence. The HJ 2006. 92) Kiessling J. Occlusion effect or earmolds with different venting systems. The HJ 2003. 93) Muller HG. Factors in the occlusion effect The HJ 1999. 94) Mueller HG. Page Ten: There’s less talking in barrels, but the occlusion effect is still with us. The HJ 2003. 95) Fulton B, and Martin L. Drilling a vent often fails to give relief from occlusion The HJ 2006. - 99 - 96) Tuna M. Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Sempozyumu III, Açık Kalıplarda İşitme Cihazı Uygulamaları Sunumu Ankara 2007. 97) Scheller T. Three common misconceptionsabout real open fittings. The HJ 2006. 98) Taylor B. Real-world satisfaction and benefit with open-canal fittings Open-Canal Fittings: A Special Issue The HJ 2006. 99) Dillon H, James A, Ginis J The Client Oriented Scale of Improvement (COSI) and its relationship to several other measures of benefit and satisfaction provided by hearing aids. JAAA 1997; 27-43. 100) Mueller HG. CIC hearing aids: what is their impact on the occlusion effect? The HJ. 1994; 29-35. 101) Gnewikow D, and Moss M. Hearing aid outcomes with open and closed-canal fittings The HJ 2006. 102) Walter CO. Evaluation of an open-canal hearing aid by experienced users, The HJ 2005. 103) MacKenzie DJ. Open-canal fittings and the hearing aid occlusion effect The HJ 2006. 104) Martin R. Why open fittings are the next big thing The HJ 2005. 105) Valente M, Potts LG. Signal Testing Approches In Pratical Hearing Aid Selection and Fitting; Ed. Sowel, T.T. Veterans Healt Administration Rehabilitation Research and Development Service. 1999; 75-95. 106) Gelfand S. Essentials of Audiology 2nd ed. New York: Thieme; 2001 - 100 - 107) Alpiner JG, Schow L, Rehabilitative Evaluation of Hearing Impaired Adults In; Rehabilitative Audilogy: Children and Adults’’ Ed. Alpiner JG, Mc Carthy PA, III Baskı NY: Lippincott Williams & Wilkins; 2000; 305-332. 108) Durgun Yağcı M. Erişkinlerde İşitme Cihazı Kullanımını Etkileyen Odyolojik ve Psikososyal Faktörlerin Araştırılması. Yüksek Lisans Tezi. Ankara: Gazi Üniversitesi; 2006. 109) Dillon H. Selection and Adjusting Hearing Aids. Hearing Aids: Sydney Boomerang Press; 2001; 280-301. 110) Berger KW. Prescription Of Hearing Aids: A Rationale Journal of Am. Audio. Soc. 1976; (2) 71-78. 111) Libby ER. The 1/3-2/3 Insertion Gain Hearing Aid Selection Guide Hearing Instruments (3) NY: 1986; 27-28. 112) Byrne D, Tonisson W. Selection the Gain of Hearing Aids For Persons with Sensoryneural Hearing Impairments Scan. Audiology (5) 1976; 51-59. 113) Mccandless GA, and Lyregaard PE. Prescription of Gain/Output (POGO) for Hearing Aids 2 Hear Instruments (34):1983; 16-21. 114) Seewald RC, Ross M. Amplification for Young Hearing Impaired Children In Amplification for the Hearing Impaired III. Baskı Ed. Pollack, M. Orlando: F.L:Grune & Stratton: 1988; 213-267. 115) Seewald RW. Application and Fitting Strategies for Programmable Hearing Instruments In Understanding Digitally Programmble Hearing Aids Sandlin RE, 2 Ed. Allyn and Bacon; 1994; 171-200. - 101 - 116) Valente M, Van Viet D. The Independent Hearing Aid Fitting Forum (IHAFF) Protocol. Trends In Amp; 2 (1) 1997; 6-35. 117) Berger RA, Hagberg EN, Rane RL. Prescription of hearing aids: rationale, procedures and results Kent OH: Herald Publishing House; 1984. 118) Ross M. A Retrospective Look at the Future Of Aural Rehabilition http://207.32.121.222/ross/ross-retro.htm, 1999; 1-19. 119) Kimberley B, Dymond R, Gamer A. Bilateral dijital hearing aids for binaural hearing ENT Journal: 1994; 73(3):176-179. 120) Mc Candless GA. In the Ear Canal Acoustic Measures In the Vandebilt Hearing Aid Report Upper Darby, P.A. Monographs in Contemporary Audiology. Ed Studebaker, G.A & Bess FH. 1988; 170-173. 121) Mason D, Popelka G. Comparsion of hearing aid gain using functional coupler and probe-tube measurements. Journal Speech Hear Res. 1986; 29(2): 218-226. 122) Staab WJ. Hearing Aid Selection An Overview In Textbook of Hearing Aid Amplification Tecnical and Clinical Consideration ed Sandlin RE. Second Edition Singular; 2000; 55-137. 123) Martin FN, Clark JG, Management of Hearing Loss In Introduction to Audiology Eıghth Editıon; 2003; 361-394. 124) Wiener, F. M., Ross, D. A. “The Pressure Distrubition in the Auditory Canal in a Progressive Sound Field”. J Acoust Soc Am 1946; 18 (2):401- 408. - 102 - 125) Lawrence JR. Real Ear Measurements in Strategies for Selecting and Verifying Hearing Aids Fittings ed. Valente M, II. by Thieme Medical Pub; 2000; 66-125. 126) Filler AS, Ross DA, The Pressure Distrubition in the Auditory Canal in a Progressive Sound Field Psychoacoustic Laboratory, Harward University Report PNR-5, 1945 (As cited in Wiener and Ross,1946) 127) Dillon H. Electroacoustic Performance and Measurement ın Hearing Aids Sydney: Boomerang Press; Sydney, Australia: 2001; 74-113. 128) Valente M, Abrams H, Benson D, et al. Guidelines for the audiological management of adult hearing impairment Audiology Today. 2006; 18-25. 129) Maltby MT. Evaluation In Principles of Hearing Aid Audiology London and Philadelphia: Whurr Publishers; 2002; 219-234. 130) Sandlin RE. Hearing Aid Selection: An Overview In Textbook of Hearing Aid Amplification Second Edition Singular Publishing Group; 2000; 55-136. 131) Killion MC, Revit LJ. Insertion Gain Repeatability versus Loudspeaker Location: You want met o put my loudspeaker WHERE? Ear Hear 1987; 8(5): 68-73. 132) Erdman SA, Audiologic Rehabilitation: Adults In Rehabilitative Audiology: Children And Adults ed Alpiner, J. & Mccarthy, P. Baltimore, Williams & Wilkins; 1993; 305-435. 133) Kemp BA. Psychosocial Context of Geriatric Rehabilitation In Geriatric Rehabilitation Ed. Kemp B, Smith K, & Ramsdell J.Boston: Collage Hill; 1990. - 103 - 134) Olsen WO, Noffsinger D. Speech Discrimination in Quiet and in White Noise by Patients with Peripheral and Central Lesions Acta Otolaryngology 1975; (80) 375-382. 135) Stephen SDG. Hearing aid use by adults: A Survey of Surveys. Clinical Otolaryngology 1977; (2): 385-402. 136) Cox R, and Alexander C. Evaluation of An In-Situ Output ProbeMicrophone Method for Hearing Aid Fitting Verification Ear and Hear 1990; 11 (1) 137) BE, Demorest ME. Self–Report Approch to Assessment Benefit Derived from Amplification Journal Speech Hear Re. 1984; (7): 49-56. 138) Cox RM, Alexander GC. Measuring Satisfaction with Amplification In Daily Life: The SADL Scale Ear & Hear 1997; (10): 306-320. 139) Kemp, B. “A Psychosocial Context of Geriatric Rehabilitation”. In; “Geriatric Rehabilitation”, B Kemp, K Smith, & J Ramsdell (Eds.). Boston: Collge Hill, 1990. 140) Gürsel B, Kılıç R. Sensörinöral İşitme Kayıpları. In Koç C, editör. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş-Boyun Cerrahisi. Ankara: Güneş Kitabevi; 2004; 279-300. 141) DIE ve OZIDA. Türkiye Özürlüler Araştırması. 2002 (2006 Aralık 12) http://www.ozida.gov.tr. 142) Davis, A. Hearing in Adults. London: Whurr Publishers; 1995. 143) Walden TC, Walden BE. Unilateral versus Bilateral Amplification for Adults with Impaired Hearing. JAAA 2005; 574-584. 144) Dirks D, Carhart R. A Survey of Reactions from Users of Binaural and Monaural Hearing Aids. J. Speech Hear Disorder 1962; 311-322. - 104 - 145) Plomp R, Mimpen A. Speech-Reception Threshold For Sentences As A Function Of Age And Noise Level. J. Acoustics Society Am 1979; 66(5): 1333-1342. 146) Plomp R. Auditory Handicap Of Hearing Impairment and the Limited Benefit Of Hearing Aids. J Acoustics Society American 1978; 63 (2): 533-549. - 105 - EKLER Ek 1: TEŞEKKÜR Yüksek lisans eğitimime büyük katkıları olan değerli hocalarım Sayın Prof. Dr. Suat ÖZBİLEN’e, Prof. Dr. Erdoğan İNAL’a, Prof. Dr. Nebil GÖKSU’ya, Prof. Dr. Fikret İLERİ’ye, Prof. Dr. İsmet BAYRAMOĞLU’na, Prof. Dr. Ahmet KÖYBAŞIOĞLU’na, Prof. Dr. Sabri USLU’ya, Prof. Dr. Yıldırım A. BAYAZIT’a, Prof. Dr. Kemal UYGUR’a, Doç. Dr. Metin YILMAZ’a ve Doç. Dr. Alper CEYLAN’a, teşekkür ederim. Yüksek lisans eğitimime büyük katkıları olan, bilgi ve deneyimleriyle beni yönlendiren, tezimin ilerlemesinde her türlü desteği benden esirgemeyen danışmanım Odyoloji Bilim Dalı Başkanı Sayın Prof. Dr. Yusuf K. KEMALOĞLU’na teşekkür ederim. Yüksek lisans eğitimime büyük katkıları olan bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen Hacettepe Üniversitesi KBB Anabilim Dalı Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Bilim Dalı Başkanı Sayın Prof. Dr. Erol BELGİN’e teşekkür ederim. Yüksek lisans eğitimime büyük katkıları olan Sayın Doç. Dr. Ahmet ATAŞ’a teşekkür ederim. Yüksek lisans eğitimime büyük katkıları olan Sayın Yrd. Doç. Dr. Figen BAŞAR’a ve Dr. Ody. Mehmet AKŞİT’e teşekkür ederim. - 106 - Odyoloji pratiğimde, eğitim sürecinde her türlü destek ve olanağı sağlayan Sayın Uzm. Ody. Bülent Gündüz ve Sayın Uzm. Eğit. Ody. Şenay ALTINYAY başta olmak üzere tüm Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı Odyoloji Bilim Dalı uzmanlarına ve çalışanlarına teşekkür ederim. Tez çalışmam sırasında yardımlarını esirgemeyen Sayın Kazım YUVA’ya teşekkür ederim. Tezimin yön bulmasında sonsuz emekleri olan sevgili eşim Sayın Esra YUVA TANRIVİRAN’a teşekkür ederim. - 107 - Ek 2 : Etik Kurul Onayı - 108 - Ek 3: Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi İlaç Dışı Çalışmalar için Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İLAÇ DIŞI ÇALIŞMALAR İÇİN BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ OLUR FORMU “İşitme kayıplı olgularda özel kulak kalıbı uygulamasındaki hasta memnuniyeti ve işitme kazancına etkisinin araştırılması” isimli bir çalışmada yer almak üzere davet edilmiş bulunmaktasınız. Bu çalışma, araştırma amaçlı olarak yapılmaktadır. Çalışmaya katılma konusunda karar vermeden önce araştırmanın neden ve nasıl yapıldığını, sizinle ilgili bilgilerin nasıl kullanılacağını, çalışmanın neler içerdiğini, olası yararlarını, risklerini ve rahatsızlıklarını bilmeniz önemlidir. Lütfen aşağıdaki bilgileri dikkatlice okumak için zaman ayırın ve bu bilgileri ailenizle ve/veya doktorunuzla tartışın. Çalışma hakkında tam olarak bilgi sahibi olduktan sonra ve sorularınız cevaplandıktan sonra eğer katılmak isterseniz sizden bu formu imzalamanız istenecektir. Çalışmanın amaçları ve dayanağı nelerdir, benden başka kaç kişi bu çalışmaya katılacak? Bu çalışmanın amacı işitme cihazı kullanıcılarında açık kanal özel kulak kalıbı uygulayarak, kullanıcı memnuniyetinin arttırılmasının araştırılmasıdır. Bu araştırma ile ilgili yurtdışında yapılmış çalışmalar bulunmaktadır. Bu çalışmaya katılmalı mıyım? Bu çalışmada yer alıp almamak tamamen size bağlıdır. Eğer katılmaya karar verirseniz bu yazılı bilgilendirilmiş olur formu imzalanmak için size verilecektir. Şu anda bu formu imzalasanız bile istediğiniz herhangi bir zamanda bir neden göstermeksizin çalışmayı bırakmakta özgürsünüz. Eğer katılmak istemez iseniz veya çalışmadan ayrılırsanız, doktorunuz tarafından sizin için en uygun tedavi planı uygulanacaktır. Aynı şekilde çalışmayı yürüten doktor çalışmaya devam etmenizin sizin için yararlı olmayacağına karar verebilir ve sizi çalışma dışı bırakabilir, bu durumda da sizin için en uygun tedavi seçilecektir. Bana önerilen araştırma yöntemi dışında başka alternatif yöntemler var mı? Katılımcı hastaya, araştırma yöntemi dışında hangi alternatif yöntemlerin bulunduğunu; bu yöntemlerin neler olduğunu açıklanacaktır. Bu çalışmaya katılırsam beni neler bekliyor? Çalışmada kullanılacak işitme testleri kliniğimize işitmelerinin değerlendirilmesi için başvuran tüm yaş gruplarına uygulanan rutin testlerdir. İşitme cihazı tatbiki testi hastanemizde uygulanmaktadır ve hiçbir yan etkisi bulunmamaktadır. İlk olarak bireyin işitme cihazı ile hangi frekanslarda ne kadar duyabildiğini tespit edebilmek için serbest saha işitme testi uygulanacak sonrasında insertion gain test bataryası ile işitme cihazı kazancı objektif olarak ölçülecektir. Testlerin tamamı 1-1,5 saat sürecektir. - 109 - Çalışmanın riskleri ve rahatsızlıkları nelerdir, göreceğim olası bir zarar durumunda ne yapılacak? Bu testlerin sonucu herhangi bir zarar görmeyeceksiniz. Testler esnasında her birey için ayrı prob kullanılacaktır. Çalışmada yer almamın yararları nelerdir? Bu çalışma sonrasında işitme cihazınızın size sağlamış olduğu faydalar artacaktır. Bu çalışmaya katılmamın maliyeti nedir? Çalışmaya katılmakla parasal yük altına girmeyeceksiniz ve size de herhangi bir ödeme yapılmayacaktır. Kişisel bilgilerim nasıl kullanılacak? Çalışma doktorunuz kişisel bilgilerinizi, araştırmayı ve istatiksel analizleri yürütmek için kullanacaktır ancak kimlik bilgileriniz çalışma boyunca hekiminiz tarafından gizli tutulacaktır. Çalışmanın sonunda, bu bilgiler hakkında bilgi istemeye hakkınız vardır. Çalışma sonuçları çalışma bitiminde tıbbi literatürde yayınlanabilecektir ancak kimliğiniz açıklanmayacaktır. Daha fazla bilgi, yardım ve iletişim için kime başvurabilirim? Çalışma ilacı ile ilgili bir sorununuz olduğunda ya da çalışma ile ilgili ek bilgiye gereksiniminiz olduğunuzda aşağıdaki kişi ile lütfen iletişime geçiniz. ADI : Orhan Tanrıviran GÖREVİ : Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Yüksek Lisans Öğrencisi TELEFON : 0312 2025249 (Katılımcının/Hastanın Beyanı) GÜTF Kulak Burun Boğaz Anabilim dalında, Yüksek Lisans öğrencisi Orhan Tanrıviran tarafından tıbbi bir araştırma yapılacağı belirtilerek bu araştırma ile ilgili yukarıdaki bilgiler bana aktarıldı ve ilgili metni okudum. Bu bilgilerden sonra böyle bir araştırmaya “katılımcı” olarak davet edildim. Araştırmaya katılmam konusunda zorlayıcı bir davranışla karşılaşmış değilim. Eğer katılmayı reddedersem, bu durumun tıbbi bakımıma ve hekim ile olan ilişkime herhangi bir zarar getirmeyeceğini de biliyorum. Projenin yürütülmesi sırasında herhangi bir neden göstermeden araştırmadan çekilebilirim. (Ancak araştırmacıları zor durumda bırakmamak için araştırmadan çekileceğimi önceden bildirmemim uygun olacağının bilincindeyim). Ayrıca tıbbi durumuma herhangi bir zarar verilmemesi koşuluyla araştırmacı tarafından araştırma dışı da tutulabilirim. Araştırma için yapılacak harcamalarla ilgili herhangi bir parasal sorumluluk altına girmiyorum. Bana da bir ödeme yapılmayacaktır. İster doğrudan, ister dolaylı olsun araştırma uygulamasından kaynaklanan nedenlerle meydana gelebilecek herhangi bir - 110 - sağlık sorunumun ortaya çıkması halinde, her türlü tıbbi müdahalenin sağlanacağı konusunda gerekli güvence verildi. (Bu tıbbi müdahalelerle ilgili olarak da parasal bir yük altına girmeyeceğim). Araştırma sırasında bir sağlık sorunu ile karşılaştığımda; herhangi bir saatte, Orhan Tanrıviran’a, 0312 2025249- 0532 4239683 telefonlardan ve Gazi Ün. Tıp Fak. Prof. Dr. Necmettin Akyıldız İşitme Konuşma Ses ve Denge Bozuklukları Merkezi’nden ulaşabileceğimi biliyorum. Bana yapılan tüm açıklamaları ayrıntılarıyla anlamış bulunmaktayım. Bu koşullarla söz konusu klinik araştırmaya kendi rızamla, hiç bir baskı ve zorlama olmaksızın, gönüllülük içerisinde katılmayı kabul ediyorum İmzalı bu form kağıdının bir kopyası bana verilecektir. Katılımcı Adı, soyadı: Adres: Tel: İmza: Tarih: Görüşme tanığı Adı, soyadı: Adres: Tel: İmza: Tarih: Katılımcı ile görüşen hekim Adı soyadı, unvanı: Adres Tel: İmza: Tarih: - 111 - Ek 4 : Erişkin Hasta Bilgi Formu - 112 - Ek 5 : Kişisel Bilgi Formu - 113 - Ek 6 : Gerçek Kulak Ölçüm Tablosu - 114 - Ek 7 : İşitme Cihazı Performans Anketi İŞİTME CİHAZI PERFORMANS SKALASI Ad-Soyad: Yaş: Cinsiyet: ( )K ( )E Puanlama: 0 ve 10’nun ne anlama geldiği soruların altında belirtilmiştir. Buna göre yandaki üçgende size uygun geleceğini düşündüğünüz yeri işaretleyiniz. 1. Evde yalnız başınıza oturuyorsunuz ve televizyonda haberleri izliyorsunuz. Böyle bir ortamda işitme cihazınızı kullanıyor olur musunuz? 0: Hiç kullanmıyorum 10: Mutlaka kullanırım 0 10 2. Eşinizle evde mühim bir konuyu tartışıyorsunuz. 0: Hiç kullanmıyorum 10: Mutlaka kullanırım 0 10 3. Televizyon seyrediyorsunuz ve etrafta dikkatinizi dağıtan karışık sesler var. Böyle bir ortamda işitme cihazınızı kullanıyor olur musunuz? 0: Hiç kullanmıyorum 10: Mutlaka kullanırım 0 10 4. Evde bir işle meşgulken birisinden telefon bekliyorsunuz? 0: Hiç kullanmıyorum 10: Mutlaka kullanırım 0 10 5. Kalabalık bir ortamda bir konuşmacıyı dinliyorsunuz. 0: Hiç kullanmıyorum 10: Mutlaka kullanırım 0 10 - 115 - 6. Bir sınıf ya da konferansta konuşmacı kalabalığa sesleniyor ve siz arka sırada oturuyorsunuz, zaman zaman konuşmacı size arkasını dönüyor. 0: Hiç kullanmıyorum 10: Mutlaka kullanırım 0 10 7. Kalabalık bir sokakta karşıdan karşıya geçiyorsunuz ve arabalar korna çalıyor. 0: Hiç kullanmıyorum 10: Mutlaka kullanırım 0 10 8. Kalabalık bir otobüse biniyorsunuz ve yanınızdaki arkadaşınızı bir şeyler anlatıyor. 0: Hiç kullanmıyorum 10: Mutlaka kullanırım 0 10 9. Birisiyle konuşuyorsunuz ve çevreden duyulmasını istemiyorsunuz. 0: Hiç kullanmıyorum 10: Mutlaka kullanırım 0 10 10. Taksiye bindiniz ve arka koltukta oturuyorsunuz, camlar ve radyo açık, şoför size gideceğiniz yeri soruyor ve muhabbet ediyor. 0: Hiç kullanmıyorum 10: Mutlaka kullanırım 0 10 11. Küçük, sessiz bir odada arkanız dönükken, birisi size bir şeyler anlatmaya çalışıyor. 0: Hiç kullanmıyorum 10: Mutlaka kullanırım 0 10 - 116 - 12. Arabanızı kullanıyorsunuz, camlar kapalı ve radyodan haberleri dinliyorsunuz, yalnızsınız. 0: Hiç kullanmıyorum 10: Mutlaka kullanırım 0 10 13. Kalabalık bir alışveriş merkezindesiniz ve kasiyerle konuşuyorsunuz. 0: Hiç kullanmıyorum 10: Mutlaka kullanırım 0 10 14. Büyük bir konser salonundasınız ve orkestrayı (Düğün, eğlence merkezi vb.) dinliyorsunuz. 0: Hiç kullanmıyorum 10: Mutlaka kullanırım 0 10 15. Arabadasınız. Camlar kapalı, eşiniz/arkadaşınızla önemli bir konuyu konuşuyorsunuz. 0: Hiç kullanmıyorum 10: Mutlaka kullanırım 0 10 16. Evde gazetenizi okuyorsunuz, aynı anda iki aile üyeniz yan odada bir şeyler konuşuyor ve onların konuştuklarını dinlemek istiyorsunuz. 0: Hiç kullanmıyorum 10: Mutlaka kullanırım 0 10 17. Karşı bahçeden komşunuzla muhabbet ediyorsunuz. 0: Hiç kullanmıyorum 10: Mutlaka kullanırım 0 10 - 117 - 18. Muayenehane odasında doktorunuzla sessizce konuşuyorsunuz. 0: Hiç kullanmıyorum 10: Mutlaka kullanırım 0 10 19. Evde yalnızsınız ve telefonda yakın arkadaşlarınızla bir şeyler konuşuyorsunuz. 0: Hiç kullanmıyorum 10: Mutlaka kullanırım 0 10 20. İşyerinizdesiniz / okuldasınız ve ortam değişik gürültü sesleri ile (klima, kapı sesi, bilgisayar, insan sesleri, v.b...) dolu iken arkadaşınız size yumuşak bir ses tonu ile işle ilgili çok önemli şeyler anlatıyor. 0: Hiç kullanmıyorum 10: Mutlaka kullanırım 0 10 - 118 - Ek 8 : İşitme Cihazı Memnuniyet Anketi Soruları dikkatli bir şekilde okuyup mümkün olduğunca yanıtsız bırakmadan içtenlikle cevaplayınız. Hastanın Adı-Soyadı: Yaş: Cinsiyet: ( ) E ( )K Telefon No: Puanlama: 0 ve 10’nun ne anlama geldiği yanlarında belirtilmiştir. Buna göre yandaki üçgende size uygun geleceğini düşündüğünüz yeri işaretleyiniz. İŞİTME CİHAZINI KULLANIRKEN; 1. Gürültü olmayan (sessiz) ortamlarda konuşulanları anlamayı nasıl ifade edersiniz? 0: Çok kötü 10: Mükemmel 0 10 2. Pek çok gürültünün bir arada olduğu bir ortamda konuşulanları anlamayı nasıl ifade edersiniz? 0: Çok kötü 10: Mükemmel 0 3. Trafik gürültüsünde konuşulanları anlamayı nasıl ifade edersiniz? 10 0: Çok kötü 10: Mükemmel 0 10 4. Grup halinde içinde bulunduğunuz bir ortamda konuşulanları anlamayı nasıl ifade edersiniz? 0: Çok kötü 10: Mükemmel 0 10 - 119 - 5. Müzik dinlediğiniz bir ortamda konuşulanları anlamayı nasıl ifade edersiniz? 0: Çok kötü 10: Mükemmel 0 10 6. Kullandığınız cihazla seslerin berraklığını nasıl ifade edersiniz? 0: Çok kötü 10: Mükemmel 0 10 7. Kullandığınız cihazla kendi sesinizin doğallığını nasıl ifade edersiniz? 0: Çok kötü 10: Mükemmel 0 10 8. Seslerin yönünü saptama yeteneğinizi nasıl ifade edersiniz? 0: Çok kötü 10: Mükemmel 0 10 9. Kullandığınız cihazda rahatsız edici seslerin olmamasını nasıl ifade edersiniz? 0: Çok kötü 10: Mükemmel 0 10 10. İşitme cihazınızı kullanmaktan duyduğunuz memnuniyeti nasıl ifade edersiniz? 0: Çok kötü 10: Mükemmel 0 10 - 120 - İŞİTME CİHAZI KULLANMAK ve İŞİTME CİHAZI HAKKINDA; 11. İşitme cihazınızın dış görüntüsünü nasıl ifade edersiniz? 0: Çok kötü 10: Mükemmel 0 10 12. İşitme cihazınızın kullanışlılığını nasıl ifade edersiniz? 0: Çok kötü 10: Mükemmel 0 10 13. İşitme cihazı kullanmanızın kendinize olan güveninizi artırdığını düşünüyor musunuz? 0: Hiç 10: Tam olarak arttırdı 0 10 14. İşitme cihazı kullanımı, karşınızdaki kişinin söylediklerini tekrar ettirme oranında bir düşüş sağladı mı? 0: Hiç sağlamadı 10: Hiç tekrar ettirmiyorum 0 10 15. Kullandığınız cihazının etraftaki bütün sesleri yükseltmesinden şikayetçi misiniz? 0: Çok şikayetçiyim. Cihazı kullanmamı engelleyecek ölçüde rahatsız 10: Hiç şikayetçi değilim 0 10 - 121 - 16. İşitme cihazı kullandıktan sonra insanlarla olan iletişiminizde iyileşme olup olmadığını nasıl ifade edersiniz? 0: Hiç olmadı 10: İletişimim tamamen düzeldi 0 10 17. İşitme cihazı kullanmak telefon görüşmelerinizi kolaylaştırıyor mu, nasıl ifade edersiniz? 0: Hiç kolaylaştırmıyor. Telefonda kullanmıyorum 10: Mükemmel 0 10 18. İşitme cihazı kullandığınızın çevreden bilinmesinden rahatsız mısınız? 0: Çok rahatsızım cihazı kullanmak istemiyorum 10: Hiç rahatsız değilim 0 10 19. Genel olarak düşündüğünüzde işitme cihazı kullanmayı nasıl ifade edersiniz? 0: Yararsız ve rahatsız 10: Faydalı ve konforlu 0 10 20. İşitme cihazınızı sürekli bakıma götürme ihtiyacı duyuyor musunuz? 0: Sürekli problem yaşıyorum, sürekli götürüyorum 10: Hiç problem yok, hiç götürmedim 0 10 - 122 - Ek 9 : Üç Heceli Kelime Listesi* HARİTA KAPALI DEĞERLİ KIZILCIK KİLİMCİ FOTOĞRAF MARMARA ÇİLİNGİR TABAKA SİPARİŞ HEDİYE YASEMİN YAKACAK KIYMETLİ PATLICAN TEBEŞİR KOLONYA DÖNEMEÇ CESARET GELİNCİK SİNEMA KARANLIK ELBİSE KAHVECİ ESİNTİ TÜKENMEZ BADANA KIZAMIK LACİVERT MAYDANOZ SALINCAK KAÇAMAK PAPATYA KANARYA KİTAPLIK ODUNCU AYDINLIK GİYECEK ÇANKIRI AKASYA HARİKA BOYALI GÜVERCİN ŞİKÂYET GEZİNTİ BAYRAKLI YOĞURTLU KIVILCIM KARAVAN GELENEK HAMARAT HASTALIK FABRİKA BEGONYA MAKİNA HÜNERLİ DEMİRCİ ARALIK ÖĞRENCİ HATALI HEMŞİRE KULAKLIK SEKRETER HASTANE EMANET HAVADAR OKYANUS YASAMA LOKANTA GÖRENEK PASKALYA DOKUMA AĞUSTOS KARANFİL ÇEKMECE PARMAKLIK HALICI ÜNİTE PASTANE BEREKET MERDİVEN SONBAHAR ÇAYDANLIK DOMATES TEDAVİ SIRADAĞ KAYMAKLI TÜKETİM SÜPÜRGE BAHARAT ASANSÖR İŞİTME OTOBÜS KÖSTEBEK BANKACI COĞRAFYA SARIYER HARABE ECZANE KIRMIZI HARİTA LİMONLU SERİNLİK KANEPE HAREKET ARACI ADANA POSTACI HAZİRAN ELEMAN PUSULA KÖSTEBEK TABURE KIVIRCIK ETİKET TELEFON CEVİZLİ TUTACAK SÜREKLİ ALMANYA ŞEKERLİ İNDİRİM GEMİCİ SANDALYE HAZİNE KAFADAR FISTIKLI EFLATUN IHLAMUR DERECE YÜKSEKLİK TARAFSIZ DANIŞMA ÖNERİ SİGORTA KİRACI KAPLICA ARKADAŞ HARİTA HÜRRİYET KORKULU ÇİÇEKLİ DAĞITIM DENETİM HİKÂYE SATILIK AKARSU ÜRETİM KELİME SANAYİ *Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Odyoloji Ünitesi’nde Türkçe için geliştirilen üç heceli kelime listesi - 123 - Ek 10 : FD - 300 Fonetik Dengeli Tek Heceli Kelime Listesi* Kas Beş Az Çay Lav Kir At Göz Borç Ot Kep Çam Ney İn Düş Fil Dik Ol Üç Kar Et Ön Biç Sen Bir Laf Hür Kor Ot Kalp Küf Diş Kaz Al Ser An Saz Muz Çok Sarp Böl Hiç Fon Ak Muş Tez Var Şok Pes Örf Ol Dost İp Far Yün Çat Leş Kül Zarf Mes Bek Koç Pot Kem Rey Kim Pay Fal Bal Şık Mis Çit Sel Net Tuş Buz Post Harf Aç Şen Şef Nal Af Nar Dün Ruh Pek Sap Sat Söz Koz Dağ Çiz Raf Yar Cop Ürk Tel Fer Tül Nem Fiş Zar Kız Hat Cep Git Bas Boy Set Ve Terk Çar Kor Baş Yıl Tap Kan Sis Tay Türk Kök İç Şal Han Şu Yaş Pil Bel Güz Püf Ek Ver Zam Kurt Küp Yüz İz Çak Yık Yem Din Aş Kaç Şap Bey Zıt Loş Renk Lif *Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Odyoloji Ünitesi’nde Türkçe için geliştirilen tek heceli fonetik kelime listesi - 124 - 11. ÖZGEÇMİŞ Orhan TANRIVİRAN Doğum yeri ve tarihi : Ankara / 01.08.1978 Tel : 0312 434 52 70 E-mail : [email protected] Medeni hali : Evli Eğitim: 2005 – 2009 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı Odyoloji Ses ve Konuşma Bozuklukları Yüksek Lisans Programı / Ankara 1999 – 2004 Anadolu Üniversitesi İşletme Fakültesi İşletme Bölümü / Eskişehir 1996 – 1998 Hacettepe Üniversitesi SHMYO Odyometri / Ankara Görev Yeri: Akademi İşitme Sistemleri San. Tic. Ltd. Şti. / Ankara Yabancı Dil: İngilizce - 125 - Katıldığı Toplantılar ve Kurslar: 26. Türk Otorinolarengoloji ve Baş Boyun Cerrahisi Kongresi / Antalya 2001 1. Ulusal Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Kongresi / Ankara 2002 Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Eğitim Günleri 1 İşitme Cihazları Sempozyumu / İstanbul 2003 Oticon A / S Adapto İşitme Cihazları Eğitim Semineri / Kopenhag 2003 28. Ulusal Türk Otorinolarengoloji ve Baş Boyun Cerrahisi Kongresi / Etkin İşitme Cihazı Uygulaması Eğitsel Kursu / Antalya 2005 Hacettepe Üniversitesi Eğitim Günleri Semineri Dijital İşitme Cihazları ve Programlama / Bartın 2006 Bernafon İşitme Cihazları Eğitim Semineri / İstanbul 2007 - 126 -
