Melike Doğanay

STRESS ÜRİNER İNKONTİNANS
DEĞERLENDİRMESİ OPERASYON
BAŞARISINI BELİRLER Mİ?
Doç. Dr. Melike Doğanay
Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Tanım
Sosyal ve hijyenik problem teşkil eden ve objektif olarak
gösterilebilen istem dışı idrar kaçırmadır
Miktarı ne olursa olsun her türlü istemsiz idrar kaçırma
durumudur
Yaşamı tehdit edici değil ama önemli bir morbidite sebebi
International Continence Society (ICS)
Prevalans
Ortalama prevalans % 20
Postmenapozal kadınlarda % 50
Premenapozal kadınlarda % 21
Yaşları15-65 arasında % 10-30
30-59 yaş arası % 26
Türkiye % 24-41
I. Koçak. Eur Urol 2005
Botlero R. Int J Urol 2008
Temel Değerlendirme
Temel Değerlendirme
Komplike olmayan SUI da midüretral sling öncesi değerlendirme
1.Hikaye
2.İdrar analizi
3.Fizik muayene POP açısından
4.Stress testi
5.Üretral mobilite değerlendirmesi
6.Post voidal rezidü idrar volümü ölçümü
ACOG 2014
Odaklanmış Hikaye
Odaklanmış Hikaye
Doğurma yaşı
Doğum sayısı
Doğumlar arası aralık
Müdahaleli doğum(vakum/forseps)
Kristaller uygulaması var
Doğumda laserasyon
Uzamış ikinci evre
İri bebek doğurma
Evde doğum
İlaç Kullanımı
Odaklanmış Hikaye
İdrar Tetkiki ve Kültürü
Bakteriüri
Hematüri
Piyüri
Glukozüri
Proteinüri
Fizik Muayene
Abdomen
Kitle, asit, organomegali
Pelvis
Atrofi, prolapsus, kitle, pelvik taban kontraksiyon
gücü
Refleksler (bulbokavernöz, klitoral)
Rektal
Kitle, tonus, anal sifinkterin kontraksiyon gücü
POP Muayenesi
İnkontinansın objektif olarak
gösterilmesi
Stres Testi
Mesane >250 ml dolu iken öksürmesi istenir
Supin kaçırma yoksa ayakta tekrarlanır
SÜİ ‘de kaçak öksürme anında, kısa süreli olur
Pesser Testi
Prolapsus varlığında kullanılır
Postmiksiyonel Rezidü
Üretrovezikal bileşke mobilitesinin
gösterilmesi
Perineal ultrasonografide PUVA’nın >120 olması
Perineal Ultrasonografi
Mesane hacmi 150-200 cc
Lineer/konveks 3.5 MHz.
prob vertikal olarak
vulvada interlabial
bölgeye yerleştirilir
Posterior üretrovezikal açı
ve üretra uzunluğu ölçülür
Perineal Ultrasonografi
Mesane Duvar Kalınlığı
Tedavi başarısını
ön görmede
MDK arttıkça
tedavi başarısı
azalıyor
SUI: 5.05 mm, DO: 4.98 mm, MUI: 5.31mm
Cerrahi Öncesi Ürodinami Kime?
Ürojinekolojide en tartışmalı konulardan biri
Randomize kontrollü çalışma çok az
(VALUE, VUSIS 1-2, INVESTIGATE)
Çeşitli derneklerin farklı rehberleri mevcut
(EAU,AUA/SUFU,NICE,ICS,AUS/ACOG…)
VALUE ÇALIŞMASI
2013
1 yıl sonunda ürodinami vs sadece ofis değerlendirmesi
arasında tedavi başarısı açısından anlamlı fark bulunmamıştır
Ürodinami Endikasyonları
1. Hikaye ve fizik muayeneye rağmen üriner inkontinans
tipi hala belirsizse
2. Hastanın semptomları objektif fizik muayene bulguları
ile korele değilse
3. Tedaviye rağmen hastada düzelme yoksa
4. Tanının objektif teyidinin önemli olduğu durumlar
5. Cerrahi tedavi planlanıyorsa
Campbell-Walsh Urology, 10th edition, 2012
Hikaye ile saf SUI olduğu düşünülen 308 hastaya ürodinami
yapılmış, sadece 241 (78%)'inde ürodinamik stres inkontinans (+)
Cerrahi düşünülen hastaların %20 si cerrahiye gitmemiştir
263 saf SUI semptomları olan hastaya ÜDÇ yapılmış
%74.5 hastada ürodinamik stres inkontinans (USI) saptanmış
ÜDÇ %25 hastada altta yatan detrusor overaktivitesini
göstermiş ve gereksiz cerrahiyi önlemiştir
Ürodinamik çalışmalar klinik kararı değiştirmesine rağmen, bazı yüksek
kaliteli kanıtlar olsa da tedavi sonrası üriner inkontinans oranları düşmemiş
Preoperatif ürodinamik parametrelerin postop 1. yılda başarısızlığa etkisi araştırılmıştır
VLPP ve MUCP değeri < %25 ise 1.yılda başarısızlık 2 kat fazla TOT ve TVT de
Charles W. Nager. Baseline urodynamic predictors of treatment failure one year after midurethral sling surgery.
J Urol. 2011; 186(2): 597-603.
1) Cerrahi teknik seçiminde
2) Postoperatif UI ve işeme disfonksiyonu
tahmininde kullanılabilir
Ürodinaminin saf SUI ve stres ön planda MUI için cerrahi
öncesi ayrıntılı ofis değerlendirmesine katkısı yok
Hayat Kalitesi Anketleri
EAU 2015
Operasyon öncesi belirlenen pozitif ve negatif hedeflere
ulaşma cerrahi başarıyı değerlendirmenin bir parçası olmalı
Karşılanmayan beklentiler operasyon sonrası hasta
memnuniyetsizliği ile sonuçlanır
Lawndy SS. Between hope and fear: patient’s expectations prior to pelvic organ prolapse surgery. Int Urogynecol J 2011
Başarıyı Etkileyen Özel Durumlar
1. Yaş
2. Obezite
3. Üretral hipermobilite yokluğu
5. İntrensek sfinkter yetmezliği
6. Miks inkontinans
7. Geçirilmiş inkontinans cerrahisi
8. Preoperatif detrusor overaktivitesi
9. Eşlik eden prolapsus cerrahisi
10. Urge inkontinans
Schafer W. Neurourol Urodyn 2002
Geriatrik Hastalar
Cerrahiyi tolere edemeyen yaşlı hastalarda periüretral
enjeksiyon yapılabilir (başarı %48-75)
Geriatrik Hastalar
70 yaş üzeri 61 hasta vs tedavisiz İzlem (RKÇ)
Geriatrik Hastalar
2010
Obezlerde
Transobturator yaklaşım
güvenli
Preoperatif üretral hipermobilite cerrahi sonuçları etkilemedi
İntrensek Sfinkter Yetmezliği
Uzun dönem sonuçlar TVT de TOT den daha iyi
İntrensek Sfinkter Yetmezliği
2012
164 İSY li hasta randomize edilmiş
(82 TVT vs 82 TOT)
İSY için cut off: MUCP< 20 cm H2O
VLPP< 60 cm H2O
3.yılda rekürrens TOT>TVT Risk Ratio:15
İSY li hastalarda TVT>TOT daha başarılı
Kanıt düzeyi: I
İntrensek Sfinkter Yetmezliği
Toplam 49 hasta TVT, 41 hasta tam kür, 3 hasta başarısız, 5 hasta şikayetler azaldı
Preoperatif düşük MUCP postoperatif başarının en iyi göstergesi
Retropubik yaklaşımda subjektif kür oranları daha yüksek
SUI ve MUI da cerrahi
öncesi egzersiz
önerilmeli
Geçirilmiş inkontinans cerrahisi /düşük MUCP varsa TVT>TOT
MUI veya DO varsa TOT>TVT
Tedavi başarısızlığı için risk faktörleri
1225 hasta retrospektif olarak değerlendirilmiş
1225 ürodinamik SUI’li hasta
955 TVT vs 270 TOT
8 yıllık dönemde retrospektif
Preoperatif detrusor overaktivitesi (+)
Midüretral sling başarısızlığı OR: 2.4
Tedavi Başarısızlığında
Hastanın yaşı
Daha önce antiinkontinans operasyonu geçirmiş olması
Q tip testinde maksimum açının <30
Eşlik eden başka operasyonun yapılmış olması
Preoperatif pet testi ağırlığının fazla olması
Klinik Risk Faktörleri
Düşük kür oranı
Maksimum idrar akım oranında azalma
Rezidü idrar miktarının > 100 ml
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları
Postoperatif gelişen acil sıkışma, işeme bozukluğu
Persiste detrüsor aşırı aktivitesi
Rekürren stres üriner inkontinans
Yaşam kalitesinde bozulma
TVT’de mesane yaralanması TOT’den fazla
fakat kalıcı morbiditeye neden olmaz
TOT/mini sling kalça/üst bacak ağrısı fazladır kronikleşir ve sekel bırakır
Hastanın beklentileri ve geçici komplikasyonlar ile yan etkilerin anlatılması önemli
Retropubik mid-üretral yaklaşımda kombine
kür oranları daha yüksek
Aşağıdan yukarı TVT daha etkili
Özel Durumlar
Dinamik kolposistoproktografi/MR
Kim JH. Gynecol Obstet Invest 2014
Eve Götürülecek Mesaj
Tedavinin en önemli kısmı hangi hastanın tedaviden fayda
göreceğinin belirlenmesidir
Tedavi öncesi inkontinans tipi spesifik olarak belirlenmeli ve tedavi
planı ona göre yapılmalıdır
Cerrahi karar verilmesinde hastanın gerçekçi ve ulaşılabilir tedavi
beklentisi oldukça önemlidir
Eve Götürülecek Mesaj
Potansiyel rekürrens riski yüksek olgularda komplikasyon ve riskler
paylaşılıp detaylı onam alınmak suretiyle deneyimli cerrahlar
tarafından operasyon yapılmalıdır
Doğru
Endikasyon, Deneyim
Doğru
Teknik, Materyal
Cerrahi Başarı
+
Teşekkür ederim