Dağıstan Tolga Arıöz
advertisement
PROLAPSUS CERRAHİSİ İLE BİRLİKTE STRES ÜRİNER İNKONTİNANS CERRAHİSİ YAPALIM MI? Dr. Dağıstan Tolga Arıöz Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D. Üriner İnkontinans • Kadınların yaklaşık yarısını etkileyen ve medikal-sosyalekonomik yük getiren bir problem • %15-80 oranında Stress Üriner İnkontinans (SUI) yeralır. • Daha çok genç ve orta yaş kadınlarda görülür. • Bunların da %4-10 kadarına cerrahi uygulanır. • Üriner İnkontinans-Türkiyeprevalans %35.7 Melville JL. et al. Arch Intern Med 2005 Hampell C. Urology 1997 Thom DH. et al. J Urol 2005 Cetinel B. et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007 Üriner İnkontinans Sınıflama 1- Üretral sfinkterik yetmezlik (Stres İnkontinans) a- Ürodinamik (Gerçek) Stres inkontinans (GSI) I- Anatomik destek yetersizliği II- İntrinsik sfinkter yetmezliği b- Üretral sfinkter relaksasyon (Üretral instabilite) 2- İstemsiz detrusör kontraksiyonu (Urge İnkontinans) a- İdiopatik Detrusör Overaktivitesi (DI) b- Nörojenik Detrusör Overaktivitesi (DH) 3- Miks tip inkontinans 4- Taşma inkontinansı (Overflow inkontinans) 5- Üretra dışında gelişen (Baypas) inkontinans 6- Geçici ya da fonksiyonel üriner inkontinans 7-Psikojenik İnkontinans SUI ve Cerrahi Tedavi • • • • Retropubik Kolposüspansiyonlar (Burch, MMK) Retropubik Slingler Obturator Slingler Mini Slingler Günümüzde artık retropubik ve transobturator midüretral slingler SUI’nin cerrahi tedavisinde ‘gold standart’ olarak kabul edilmektedir. Ogah J et al. Cochrane Database 2009 POP ve SUI İlişkisi • POP nedeniyle cerrahi uygulanan hastalarda postop SUI gelişme olasılığı %40 • Preop SUI, postop SUI için en önemli risk faktörü • Kontinen kadın da postop SUI geliştirebilir. • Bu risk en çok ‘Gizli Kalmış SUI’ varlığında en yüksektir. • GİZLİ KALMIŞ STRES ÜRİNER İNKONTİNANS Lensen EJM et al. Neurourol Urodyn 2013 Van der Ploeg J et al. BJOG 2014 Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans TANIM • • • • • Occult SUI (OSI) Potential SUI de novo SUI Iatrogenic SUI ‘Stres üriner inkontinans semptomu olmayan pelvik organ prolapsuslu hastada, muayenede veya ürodinamide stres üriner inkontinansın bulunmasıdır.’ • ‘Prolapsus redüksiyonu sırasında stres inkontinans’ Schierlitz L et al. Int Urogynecol J 2010 Haylen BT et al. Int Urogynecol J 2010 Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans İNSİDANS • Literatürde oldukça farklı veriler bulunmaktadır (%25-100). • Farklılık, tanı yöntemleriyle ilişkili görünmektedir. • CARE çalışmasında; Pesser ile %6 Manuel %16 Ring forseps ile %21 Pamuklu çubuk ile %20 Spekulum ile %30 • Diğer prospektif çalışmalarda %11-17 Visco AG et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008 Maher CF et al. Am J Obstet Gynecol 2004 Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans MEKANİZMA Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans MEKANİZMA • Bilindiği gibi özellikle ciddi prolapsus, stres üriner inkontinans semptomlarını ‘zayıf üretral sfinktere rağmen’ baskılar. • Prolabe olan mesane üretrada kinkleşme yapar ve; -Üretral oklüzyon -İntraüretral basınç artışı • Büyük sistoseller intraabdominal basınç artışına karşı ‘tamponlama’ yaparak da yetersiz üretranın idrar kaçağını engeller. Üriner İnkontinans TANI • 1. Hasta Öyküsü • 2. Hasta Muayenesi Genel sistemik muayene Nörolojik muayene Genitoüriner sistem muayenesi • 3. Tanıya Yardımcı Özel Testler Tam idrar tetkiki ve idrar kültürü Rezidü idrar volümü saptanması Stres testi Boney-Marchetti testi Ped testi Q-tip testi Pesser testi • 4. Ürodinami Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans TANI • Öncelikle Pelvik organ prolapsuslu tüm hastalar olası üriner inkontinans açısından değerlendirilmeli • Üriner inkontinans varlığı muayene ile veya ürodinamik değerlendirme ile araştırılmalı • Prolapsus redükte edilmeden inkontinans değerlendirilmemeli • Redükte edilmemiş olgularda SUI olasılığı düşük oranda Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans TANI Redükte edilmeden ürodinamik SI oranı sadece %3.7 (12/313) Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans TANI • Öncelikle mesane dolu iken prolapsus redüksiyonu uygulanır; -Pesser -El -Ring forseps -Pamuklu çubuk -Spekulum • Daha sonra supin pozisyondayken ‘Valsalva Manevrası’ yaptırılır. • Valsalva (-) ise ‘Öksürük Testi’ yapılır. • Her 2 test de (-) ise ayaktayken testler tekrarlanır. • Aynı işlemler Ürodinami sırasında da uygulanabilir. Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans TANI • Pesser kullanımı, en düşük preoperatif OSI oranlarına sahiptir. Çünkü; • Aslında SUI tedavisinde kullanılabilirler • Maksimal üretral kapanma basıncını arttırırlar. • Fonksiyonel üretral uzunluğu arttırırlar. Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans TANI • Çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir ki; Okült Stres İnkontinans tanısı konulmasında Ürodinamik Testler oldukça yararlı Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans TANI-YÖNETİM • Ancak kritik sorular şunlar: • Prolapsuslu bir kontinan olguda Gizli Kalmış Stres Üriner İnkontinans tanısı konulmasının ne önemi var? • Hastaya bu tanının konması, eşzamanlı veya sonradan inkontinans cerrahisinin uygulanması gerekliliğini gösterir mi? Yönetim Seçenekleri • 1. Sadece POP cerrahisi • 2. POP cerrahisi + İnkontinans cerrahisi a. Eşzamanlı b. 2 Aşamalı Yönetim Seçenekleri • Bu konuda jinekologlar arasında bir görüş birliği yok • İngiltere ve Avustralya/Yeni Zelanda’dan 2 ayrı anket çalışmasına göre; -Jinekologlara POP+OSI olgularına mid-üretral sling uygulaması yapıp yapmadıkları sorulmuş; -%54 (İngiltere) ve %48 (ANZ) oranında ‘evet’ yanıtı alınmış -Ürojinekoloji ile daha çok uğraşanlarda ‘evet’ yanıtı fazla Jha S et al. Neurourol Urodyn 2007 Vanspauwen R et al. Aust N Z J 2010 • Stres kontinan ve Evre II-IV POP olan 322 hasta • Abdominal sakrokolpopeksi tüm hastalara uygulanmış • Randomize olarak bir kısım hastaya Burch kolposüspansiyon uygulanmış (SC+Burch: 157 hasta, SC: 165 hasta) • Tüm hastalara preoperatif standart ürodinami uygulanmış • Prolapsus redüksiyonu için 5 yöntem kullanılmış (Pesser, el, forseps, swab, spekulum) • Kullanılan 5 yönteme göre farklı OSI oranları saptanmış. • Redüksiyon uygulanmadan SUI oranı %3.7 (12/313) • Preoperatif olarak OSI saptanan kadınlarda postoperatif SUI oranları da daha fazla saptanmıştır. • Ancak bu durum Burch op. yapılmasından bağımsızdır. CARE Çalışması-SONUÇ • Stres kontinan POP olgularında, Abdominal sakrokolpopeksi ile eşzamanlı olarak Burch op. yapmak postoperatif SUI oranlarını belirgin olarak azaltmaktadır. • Burch op. eklemek sadece OSI olanlarda değil, tüm POP olgularında gereklidir (en azından abdominal sakrokolpopeksi yapılanlarda) • Preoperatif ürodinami yapılarak OSI saptanmış olması; inkontinans cerrahisi yapılacak grubu saptamada yetersizdir. • OSI saptanmış olması sadece; postoperatif dönemde bu hastaların inkontinan olacağını gösterebilir. (Burch var veya yok) • Sonuçta; ister preoperatif olarak ürodinami yapılsın isterse de Burch op. eklensin postoperatif stres inkontinansı tahmin etmede ve önlemede yetersiz kalır. • Mid-üretral slinglerle yapılan POP-OSI olgularında ilk sonuçlar Mid-üretral slinglerin ümit verdiği yönünde rapor edilmekteydi. • Bu çalışmaların ortak sorunu MUS uygulanmayan olguların bulunmaması veya takiplerinin olmamasıdır. • • • • • • • Prospektif dizayn, preliminer çalışma, 2001 yılı 30 hasta, tamamı POP+ OSI Tüm hastalara POP cerrahisine ek olarak profilaktik TVT Ortalama 14 ay takip Hiçbir hastada postop klinik SUI gelişmemiş. Ancak 3 hastada (%10) ürodinamik SUI gösterilmiş TVT, bu hastalarda efektif bulunmuş. • • • • • Prospektif dizayn, 100 hasta, tamamı POP+OSI, 2004 yılı POP cerrahisi uygulanan tüm hastalara TVT yapılmış Ortalama takip süresi 27 ay Toplam 2 hastada (%2) SUI gelişmiş Yazarlar, POP+OSI olgularına profilaktik TVT önermekte Current Opin Obstet Gynecol 2004 • • • • Review, 2004 yılı POP+OSI olgularına TVT uygulanmış Subjektif kür oranı: %85-94, objektif kür oranı: %67-88.6 POP cerrahisi uygulanan hastalarda TVT önerilmekte • • • • • • Evre II-IV POP olan 50 olgu, randomize, 2004 yılı 25 olgu TVT, 25 olgu Kelly plikasyonu Ortalama takip süresi 26 ve 24 ay TVT olgularında subjektif ve objektif kür oranı: %96 ve %92 Kelly olgularına subjektif ve objektif kür oranı: %64 ve %56 POP+OSI olgularında TVT önerilmekte • Prospektif, randomize, kontrollü, çokmerkezli bir çalışma, 2010 • POP+OSI olgularında ilk kez inkontinans cerrahisi yapılmayan grup karşılaştırılmak için kullanılmış • Ortalama takip süresi 31 ay • Tamamı POP+OSI olan 80 hasta • 43 hastaya TVT uygulanmış, 37 hastaya TVT uygulanmamış • TVT yapılmamış 4 hastada daha sonra TVT uygulanması gerekmiş. • SONUÇ 1: TVT yapılan ve yapılmayan gruplar arasında subjektif sonuç farkı yok • SONUÇ 2: Postop 1 hastada gelişebilecek SUI için 12 hastaya TVT uygulanmış • SONUÇ 3: OSI hastalarına rutin subüretral sling uygulamasına gerek yok • • • • 327 hasta POP+OSI, prospektif randomize dizayn (OPUS Trial) Çok merkezli çalışma, 2012 yılı 165 hasta POP cerrahisi, 172 hasta POP cer.+TVT uygulaması Postop. 3. ve 12. ay sonuçları • • • • Postop 3. ayda SUI: %23.6 & %49.4 (TVT grup & no TVT) Postop 12. ayda SUI: %27.3 & %43 (TVT grup & no TVT) Mesane perforasyonu: %6.7 & %0 (TVT grup & no TVT) Major kanama : %3.1 & %0 (TVT grup & no TVT) • Postop gelişecek 1 SUI olgusu için 6 hastaya TVT uygulanmış • • • • Retrospektif çalışma, 79 hasta POP cerrahisi 25/79 hastada OSI saptanmış ve bunlara TOT eklenmiş 54/79 hastada OSI saptanmamış ve sadece POP cerr. Her 2 grup arasında SUI oranında fark yok (%9 & %8) • • • • • • POP+OSI tanılı 113 hasta çalışmaya alınmış 57 hasta ortalama 5.7 yıl takip edilmiş (en uzun takip süresi) Hastalara sadece POP cerrahisi uygulanmış 16 hastada (%28.1) SUI saptanmış. Ancak; Sadece 3 hastada (%5.3) anti-inkontinans cerrahi gerekmiş. 54 hasta için gereksiz operasyon engellenmiş. • • • • • • • • Randomize kontrollü çalışma, 80 hasta, 2014 yılı Preoperatif tamamında ürodinami yapılmış Tamamında SUI gösterilenler çalışmaya alınmış 37 hasta prolapsus cerrahisi ve TVT 43 hasta sadece prolapsus cerrahisi Primer outcome; postop 6. ayda SUI cerrahi gereksinimi Sekonder outcome; yaşam kalitesi En az 24 ay takip max. 49 ay • • • • • • Postop 6. ay SUI TVT grup: %0 No TVT grup: %7 (43—3 hasta) Postop 24. ay No TVT grup 1 hasta daha SUI Yaşam kaliteleri arasında fark yok • SONUÇ; Postop süreçte az sayıda hasta için sling gereksinimi nedeniyle rutin eklemek tartışmaya açık. Karar, hasta ve hekim arasında tartışılmalı • Review, 2014 yılı • Randomize kontrollü çalışma verileri (1115 kadın, 7 çalışma) • 3 hasta grubu değerlendirilmiş; • Prolapsus ve belirgin SUI • Prolapsus ve occult SUI • Prolapsus ve SUI semptomları yok • Postop SUI verilerine göre; • Özellikle Preop belirgin SUI olanlarda belirgin düzelme • Sonuçlar occult SUI grubunda da kombinasyon cerrahisini desteklemekte • Yan etkiler değerlendirildiğinde ise; • Urge inkontinans için belirgin anlam olmamasına rağmen • Uzamış kateterizasyon ve ciddi yan etkiler* kombinasyon cerrahisi grubunda daha fazla • Sonuçlar; • Kombinasyon cerrahisi her grup için postop SUI olasılığını azaltmakta • Ancak asemptomatik kadın için sonraki cerrahi riski %7 gibi az oranda • Yine asemptomatik kadın için 1 postop SUI engellemek için 20 kombinasyon cerrahisi gerekmekte • Üstelik yan etkiler de daha fazla • Yine de belirgin SUI ve occult SUI gruplarında kombinasyon cerrahisi hasta ile görüşülerek önerilebilir. • • • • • • • CUPIDO II çalışması* Çok merkezli, randomize kontrollü çalışma Toplam 231 hasta, en az Evre II POP Occult SUI olan 91 hasta POP cerrahisi MUS eklenen 43 hasta Sadece POP cerrahisi uygulanan 48 hasta Occult SUI olmayan POP 140 hasta • MUS eklenen grupta daha az SUI (%14- %52) • MUS eklenmeyen grupta 1 yıl sonra 6 hasta için MUS eklenmesi gerekmiş • MUS eklenen grupta komplikasyon oranı daha fazla (%47-%17)* • Ancak sadece hafif komp. için anlamlı • Yaşam kalitesi açısından fark yok • Occult SUI bulunan POP hastalarında kombinasyon cerrahisi postop SUI olasılığını azaltır. • Occult SUI bulunan 1 hastada postop SUI olasılığını azaltmak için 8 hastaya kombinasyon cerrahisi yapmak gerekir. • Hafif komplikasyon oranı kombinasyon grubunda daha fazla • Bu nedenle yarar ve zararlar hasta ile konuşulmalı ÖZET ve SONUÇLAR • OSI saptanan hastalarda postop SUI olasılığı artar. • OSI saptanan olgularda anti-inkontinans cerrahisi postop SUI olasılığını azaltır. • Ancak hastaların çoğunda SUI rahatsız edici boyuta ulaşmaz ve çoğunda SI cerrahisi ihtiyacı oluşmaz. • Komplikasyon oranı ve az oranda ek cerrahi gerekliliği de gözönünde bulundurulduğunda POP olgularında; – Belirgin SUI varsa anti-inkontinans cerrahi eklenebilir. – Occult SUI varsa yarar ve zararları hasta ile konuşulmalı – Asemptomatik ise anti-inkontinans cerrahi eklenmez Teşekkür ederim
