Pediatri Sabah Toplantısı - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Endokrinoloji Bilim Dalı
Olgu Sunumu
22 Şubat 2013
Uzm. Dr. Elif Özsu
Pediatri Sabah Toplantısı
Dr. Yıldırım….
2 yaş,1aylık
erkek hasta
Şikayeti: kusma
Hikaye: 2 gün önce sabah saatlerinde kahvaltısını yaptıktan sonra başlayan ve
yediklerini içerir tarzda kusmaları olan hasta iki gün boyunca şikayetleri devam
etmesi üzerine Gebze Devlet Hastanesine götürülmüş.
Hastanın bakılan kan şekeri venöz 593 ölçülmüş.Hasta çocuk endokrinoloji ile
konsülte edilip acil servisimize yönlendirilmiş.
(Hastanın daha öncesinde benzer şikayetleri olmamış.15-20 gün önce soğuk
algınlığı şikayeti olmuş.Ateşi olmamış.Hastaya semptomatik tedavi verilip ,evine
gönderilmiş.)
Özgeçmiş:
Prenatal: Annenin 3.gebeliği.Gebeliği boyunca düzenli doktor ve usg takibi
var.usg de herhangi bir patoloji saptanmamış.gebeliği boyunca sigara alkol ila.
kullanımı öyküsü yok.Akıntı kanama olmamış.Gebelikte İYE döküntülü ateşli
hastalık öyküsü yokmuş.
ANNEDE GESTASYONEL DM:?
Natal: hasta miadında, c/s ile doğmuş.hastanın doğum ağırlığı bilinmiyor.
Postnatal:Sarılık olmamış. küvöz bakımı yok
Beslenme:1.5 yıl anne sütü almış.7 aylıkken ek gıdaya geçilmiş.6 ay D vit ve
demir kullanmış.
Aşılar: Sağlık ocağı aşıları tam
Geçirdiği hastalıklar:5-6 ay önce bronşit geçirmiş.(nebül ihtiyacı olmamış).
Soygeçmiş:
Anne: 27 yaşında, okur yazar ev hanımı ,ss
Baba: 32 yaşında lise mezunu özel güvenlik ,ss
anne baba amca çocukları
1.çocuk :4,5 yaşında k/SS
2. çocuk:hastamız
(babaannede kolesterol yüksekliği ve Tip2 DM)
Fizik muayene:
Ateş: 36,2
Nabız:118/dk
Solunum sayısı: 28 /dk
TA:90/50
boy:91 cm (50-75 p)
kilo: 11kg (3-10 p)
AFN : +/+
Fizik muayene:
Genel durum: orta
Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura, pigmentasyon bozukluğu yok.
Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal.. Boyunda ele gelen kitle ve LAP yok.
Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve skleralar doğal.
Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks ve
tonsiller doğal.
Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok.
Solunum sistemi: Toraks deformitesi yok. Retraksiyon yok. Dinlemekle ral, ronküs, ekspiryum
uzunluğu yok.
Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal. Palpasyonla defans,
rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık.
Genitoüriner sistem: Haricen erkek. Anomali yok.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık. Koopere,, çevreye ilgisi azalmış.meningeal irritasyon bulgusu
yok.babinski -/-.
Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok.
LAB.-1
LAB.-2
LAB.-3
LAB.-4
pH:7.33
PCO2:39.6
Chco3:20.7
ÖN TANILARINIZ??
KLİNİK İZLEM:
Hastanın acil servisimizde bakılan KŞ: 87 Kan ketonu: 3.6 olarak geldi.
30 dk sonra KŞ:50mg/dl(Dış merkezde im enjeksiyon: insülin? antipiretik?)
Hastaya %10 dextroz İçeren mayi takıldı.
KŞ>100mg/dl olunca bazal insülin dozunda Hastaya 0.01 ü kg/saat ten insülin
infüzyonu başlandı.
Hastada sabah subkutan insüline geçildi.(2ü R YAPILDI)
LAB.-5
İNSÜLİN : 2.22 Uu/ml
C-PEPTİD : 0.604 ng/ml
VENÖZ KŞ :60mg/dl iken
Stres hiperglisemisi
Tanım: Daha önce DM olmadığı bilinen vakalarda akut, geçici altta yatan
enfeksiyon veya diğer stresslere bağlı saptanan KŞ yüksekliği
2 diagnostik kriteri mevcut.
ADA1) Hastane ilişkili Hiperglisemi: öncesinde DM öyküsü olmaksızın
AKŞ>6.9mmol/l Random >11mmol/l veya
2)preexisting-DM (HbA1C Diğer tipe göre daha yüksek)
Erişkinlerde yapılan bir çalışmada stress hiperglisemisi olan vakaların %60 ‘ı 1 yıl
içinde DM oluyor
Diğerinde ise Hba1c >6 ise DM olma riski artıyor.
Genel Bilgi-1
•Akut fizyolojik stres sırasında çocukların yaklaşık % 4 ünde kan
şekeri seviyesinde geçici bir artışa neden olur.
•Küçük çocuklarda oral alımın aniden azalması sonucu fizyolojik stres
dönemlerinde diyabetik keoasidozla karışarak hiperglisemi, ketozis
gibi klinik durumrlara yol açarak ozmatik diüreze neden olabilir.
•Aşırı stres yaratan durumların diabet başlanmadan önceki yılda sık
olduğu dikkati çekmektedir.
.
Genel Bilgi-2
•Muhtemelen ağır psikolojik stres katekolamin ve kortizol
salgılanmasını arttırırak insülin ihtiyacını arttırmakta ve hastalığın
aşikar hale gelmesini sağlayabilmekte.
•Kan gazında PH, serum bikarbonat ve anyon açığının olması stress
hiperglisemisi ile tip 1 DM ayrımını zorlaştırmaktadır.
Genel Bilgi-3
•Kritik hastalarda %49-72 KŞ>150 mg/dl üzerinde
•Üst sınırları 172+ 78mg/dl diğer bir çalışmada 283+115mg/dl
•YB hastalarında mortalite ile ilişkilendirilmiş.
•1094 hastanın alındığı en geniş serili çalışmada mortalite oranı
4.8(Wintergerst )
Patofizyolojisi
Kontro-regulatör hormonlar
◦
◦
◦
◦
◦
◦
GH
Katekolamin
GH
Kortizol
Sitokinler
Nörohormonal etkileşim……Hepatik glukoz üretiminde artma ve insülin direncine sebep oluyor.
Patofizyoloji 2
◦ AsılKŞ yükselten GLİKONEOGENESİS……Kc de glukoz üretimi artıyor.
◦
◦
◦
◦
GLIKAGON
EPİNEFRİN
KORTİZOL
TNAF-alfa (glukagonu artırarark Glukoneogenesi artırıyor.
IR Mekanizması
◦ Hepatik glukoz üretimi baskılanamıyor
◦ Insülin aracılı glukoz alımı baskılanıyor
◦ GLUT-4 down regülasyonu oluyor.
TNF alfa ve IL-1 postreseptör insülin sinyal iletimini engelliyor.
◦
STRESS HİPERGLİSEMİSİ NEDENLERİ
-İSHAL
 VAZOAKTİF INFÜZYON
UZUN SÜRELİ YBÜ YATIŞ
 RENAL RAPLACMAN TEDAVİ(Solusyonlar)
-ENFEKSİYON HASTALIKLARI
 TEROPATIC HİPOTERMİ
-ABY
 UZAMIS IMMOBİLİTY
-POLİNÖROPATİLER
 ILAÇLAR
-KALP DAMAR CERRAHİSİ
MEKANIK VENTİLASYON
-
Stres hiperglisemili çocuların yaklaşık %9-33 ilerleyen dönemlerinde
DM gelişebilmektedir.
Diyareye bağlı SH
•Diyaresi olan 2-10 y grup arası çocukalrın %9.4’ünde Stress hiperglisemisi
mevcut.
•Mekanizması:Hipovolemiye sekonder stress yanıt
SH ve MODY
Kimi zaman çocuklarda Ailesel DM habercisi olabilir.
Özellikle Hba1c değerleri>6 olan vakalar dikkatle irdelenmeli
Aile öyküsü ve annede GDM sorgulanmalı
Herkowitz yaptığı çalışmada SH olan çç’ın ağır hastalıkları olmadan SH olması
durumında 1 yıl içinde DM geliştirdiklerini göstermiş.
Örneğin:2.5 yasında erkek
40C ateş ve kusma ile acile başvuruyor
DKA olmaksızın KŞ yüksek saptanıyor.
Annede GDM öyküsü var.
5 günlük erkek hasta 39 C ates ve İYE
saptanıyor.
Hospitalizasyon sırasında 2 gün KŞ ılımlı yüksek
Glukozürisi var.
Annede GDM öyküsü var
C697t----Cp.233R
c.616A….Cp.T206P.
Anneler ve Çc
mutasyonları saptandı
TEDAVİ
•Ağır ve YB hastalarında KŞ regülasyonu için insülin öneriliyor.
•Hastalardaki ödem veya perfüzyon bozukluğu nedeni ile iv herzaman
sc daha çok öneriliyor.
•Ayaktan izlenen veya genel durumu iyi olan vakalara bazal bolus
verilebilir.
• Kimi zaman yüksek KŞ hakim olabilmek 3 gün kadar zaman
alabiliyor.