Boyun Ağrılı Hastaya Yaklaşım - Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

Giriş
Boyun Ağrılı Hastaya
Yaklaşım
• Boyun ağrısı nedenleri
– Travma
– Biyomekanik yaralanma
– Dejenerasyon
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp AD.
Dr. Ali Erhan Nokay
– İnflamasyon (artrit)
– Enfeksiyon (diskit, menenjit, epidural abse)
– İnfiltrasyon (metastatik karsinom, spinal kord tümörü,
osteoid osteoma)
Giriş
Anatomi
• Sıklıkla spesifik bir neden bulunamaz
• 7 tane vertebra
• Servikal anatomi, tam anamnez ve fizik
• Atlasla kafa tabanının yaptığı eklem fleksiyon ve
muayene patolojik sebeplerin ayırımı ve
komplikasyonların önlemesi için bilinmelidir.
ekstansiyona izin verirken rotasyon yapamaz
• Atlas ile axis arasındaki eklem fleksiyon,
ekstansiyon ve özellikle rotasyona izin verir
Anatomi
• Occipitoatlantoaxial complex’i primer stabilize eden
ligamentler transvers alar ve aksesor ligamentlerdir
• Servikal vertebraların her bir transvers çıkantıları
vertebral damarların geçtiği foramenlere sahiptir
• Birinci servikal vertebra mandibula açısı
hizasındadır
Anatomi
• Atlasın transvers çıkıntısı mandibula açısı ile
mastoid process arasındaki hizadadır
• C3 hyoid kemik hizasındadır
• C4 tiroid kıkırdak hizasındadır
• C6 krikoid kıkırdak hizasındadır
Anatomi
• Boyun kasları fasyalarla kompartmanlara ayrılmıştır
• Major yapısal farklılıklardan dolayı lumbar disklere
göre daha az prolabe olur
• Servikal omurga daha mobil ve daha az ağırlık taşır
• Nukleus pulposus lumbar omurgadan farklı olarak
anteriordedir
• Annulus posterior longitudinal ligamentle
güçlendirilmiştir
Anatomi
• Sekiz çift servikal spinal kök intervertebral foraminalardan
çıkar (1. servikal kök hariç)
• Sinir kökleri aynı numaradaki vertebraların üstünden spinal
kanalı terk eder (C8 hariç; C7-T1 arasından)
• Servikal spinal köklerde ventral ve dorsal kökler nöral
foraminada ayrılır
• Bundan dolayı posteriordeki osteofit dorsal (duysal) kökünü
irrite ederek yalnızca duyusal şikayetler yapabilir
• Dejenerasyonlar veya herniye diskler ventral(motor) kökleri
etkileyerek ağrısız progresif kuvvetsizlik yapabilir
Klinik Özellikler
• Boyun ağrısını iki gruba ayırmak
mümkündür:
Hikaye
• Ağrının lokalizasyonu, başlangıcı ve süresi
• Yeni veya eski travma
• Boyunda sertlik, deformite varlığı
– Boyun kasları, ligamentleri ve eklemlerinden
kaynaklananlar
– Radikülopati ve/veya miyelopatiler
• Nörolojik şikayetler
– Güçsüzlük, duyu değişiklikleri
• Yapısal semptomlar
– Ateş, anoreksi, kilo kaybı
• Komorbid durumlar
– Artrit, kanser veya enfeksiyon varlığı
Hikaye
• Birkaç romatolojik hastalık boyun ağrısı ve C1-C2 eklem
instabilitesi ile gelebilir.
• Romatoid artrit, ankilozan spondilit ve psöriatik
spondiloartropatide transvers ligament hasarı ve
odontoid proçes dejenerasyonu görülebilir
• Önemsiz yaralanmalar spontan subluksasyona neden
Hikaye
• Sabah tutukluğu------------------ artritik eklem
• Geçmeyen gece ağrıları-------- malignite
• Ateş ve gece terlemeleri ------- enfeksiyon
• Artıran ve azaltan faktörler, hareket ve aktiviteler
tanımlanmalı
olabilir
Hikaye
• Önceki ağrı atakları, tanısal testler ve uygulanan
tedaviler sorgulanmalı
Hikaye
• Miyelopati ağrısı;
– yavaş yavaş artar, elini kullanmada sakarlık,
• Ağrının karakteri ve yayılımı sorulmalı
yürümede rahatsızlık, seksüel veya mesane
• Radikulopati ağrısı;
disfonksiyonu eşlik edebilir
– keskin, yanıcı ve trapezius, periskapular alan ve kola
yayılan ağrı
– Güçsüzlük ve parestezi haftalar sonra oluşabilir
Fizik Muayene
• Hastanın genel değerlendirilmesi:
– Kilo kaybı, solukluk, adenopati, postür ve
hareketlerinde anormallik
• Aktif ve pasif hareketler yapılmalı:
– Rotasyon, lateral fleksiyon, fleksiyon,ekstansiyon
• Mekanik nedenler asimetrik hareket kısıtlığı yapar
ve hareketle ağrı artar
Fizik Muayene
• İnflamatuar veya neoplastik hastalıklarda ise yaygın
ağrı ve simetrik olarak hareket azlığı vardır
• Ağrının olduğu tarafa doğru boyun hareket
ettirildiğinde ağrı oluyorsa zygoapophyseal eklem
hassaslığından şüphelenilmeli
Fizik Muayene
• Boyun ağrısı baş hareketinin başka yöne
hareketinde artıyorsa ligamantöz veya muskuler
kaynaklı ağrıdan şüphelenilmeli (ordaki yapıların
gerilmesi sonucu)
• C5-6 kök lezyonu:brakial pleksus üzerinde
subraklavikular fossada erbs noktasında duyarlılık
• C8-T1 kök lezyonu: dirsekte ulnar sinir üzerinde
duyarlılık
Fizik Muayene
• Baş ve boyun yapıları palpe edilmeli:
– Posterior servikal üçgen, supraklavikular fossa, karotid kılıf ve
anterior boyun bölgesi
– Lenf nodları, tükrük bezleri, tiroid bezi palpe edilmeli
• Karotis ve subklavian arter dinlenmeli
• Temporal arter inflamasyon bulguları açısından
değerlendirilmeli
• Anotomik yapılara ilgili olarak motor bulgu olmadan
duyusal bulgular olabilir
•Miyelopatisi olan hastalarda:
• Hiperrefleksi
• Babinski pozitifliği
• Alt ekstremitede
güçsüzlük
• Klonus
• El becerisinde bozulma
• Yürüme bozukluğu
• üst ve alt ekstremitede
• Seksüel veya mesane
disfonksiyonu
spastisite
Fizik Muayene
• Lhermitte bulgusu
– Boyun fleksiyonu ile sırtta elektriklenme hissi (kord
kompresyonu)
• Hoffman bulgusu (Üst motor nöron lezyonlarında)
– Orta parmağın uyarılması ile baş ve işaret parmakta
fleksiyon olması
Fizik Muayene
• Spurling bulgusu (Ekstansiyon lateral rotasyon)
– Muayene eden kişi, başı semptomatik tarafın
karşısına doğru çevirirken (bazen boyun
ekstansiyonuda eklenir), verteksten aşağı doğru
basınç uygulandığı zaman radiküler ağrı
oluşturulması
– Radikuler ağrı artar ve aynı taraflı üst ekstremiteye
yayılır
Fizik Muayene
• Omuz abdüksiyon testi (Abduksiyon rahatlama işareti)
– Radiküler belirtileri olan hasta otururken etkilenen
taraftaki elini başının üstüne kaldırır. Radiküler
belirtilerin azalması veya kaybolması pozitif bulgudur
(yumşak disk protruzyonunun neden olduğu radiküler
ağrı)
Görüntüleme Yöntemleri
• Akut, komplike olmayan, nonradiküler, nonmiyelopatik,
atravmatik boyun ağrıları görüntüleme gerektirmez
• Konservatif tedaviyle taburcu edilir
• Travma öyküsü olsun olmasın kronik ağrı, malignite veya
geçirilmiş cerrahi operasyon öyküsü, romatoid artrit,
ankilozan spondilit, psöriatik spondiloartropati öyküsü
varsa 3 yönlü servikal grafi çekilir
• Kemik destrüksiyonu servikal omurga instabilitesi
Etyoloji
Görüntüleme Yöntemleri
• Dejenerasyon varlığında oblik grafide foraminalarda
daralma görülür
• Fleksiyon-ekstansiyon grafileri instabiliteden
şüpheleniliyorsa yararlıdır
• Nörolojik bulgusu olan hastalarda direkt grafisi ne olursa
olsun MRI yapılmalıdır
• CT miyelografi ise MRI kontrendike olduğu zamanlarda
kullanılır
Servikal Yumuşak Doku Yaralanması
• Servikal yumşak doku yaralanması
• Motor kazaları, düşmeler, spor kazaları, iş kazaları
• Servikal disk herniasyonu
• Akselerasyon-deselerasyon yaralanmaları
• Servikal spondiloz ve stenoz
• Hiperekstansiyon strain
• Kanser
• Myofasiyal ağrı sendromu
• Diğer
• Hiperekstansiyon-hiperfleksiyon yaralanması
• Boyun strain
• Boyun sprain
Servikal Yumuşak Doku Yaralanması
• Whiplash (hareketsiz bir araçtaki kişiye arkadan araç
çarması sunucu gelişen akselerasyon-deselarasyon
yaralanması
– Ağrı tipik olarak kazadan birkaç saat sonra olur. Ağrı
sertlik, hareket kısıtlılığı, paravertabral kaslarda
duyarlılık
• Travmaya sekonder akut ve kronik ağrılar gelişebilir
• Diğer nadir şikayetler baş ağrısı, vertigo veya dizzeness,
disfaji, ses kısıklığı
• Baş ağrısı: oksipital bölgedeki sinirlerin ve kasların
gerilmesi yırtılması
• Vertigo: Nedeni bilinmiyor ama beyin sapı kontüzyonu,
vertebral arter diseksiyonu, ostefitler vertebral arterlere
kompresyonu veya ateroskleroza sekonder vertebral
arterlerde yetersizlik, vertebral arterlerinde eşlik ettiği
sempatik liflerin travması
• Herhangibir Whiplash yaralanmasından sonra nörolojik
bulgu varsa beyin spinal kord yaralanması veya vertebral
arter diseksiyonu açısından değerlendirilmeli
Servikal Disk Herniasyonu
• Nükleus pulpozusun posterior annulus fibrozise doğru çıkıntı
yapmasıyla oluşur
• Akut radikülopati veya bazen miyelopatiye neden olur
• Protrüzyon genellikle posterior longitudinal ligament ile
sınırlıdır
• En sık posterolateral herniasyon servikal radikülopatiye
neden olur
• Erkek, 4. dekatta
• C5-6 sağ taraf, C6-7 sol taraf en sık.
• % 20 C6’da, % 70 C7’de görülür.
Servikal Spondiloz ve Stenoz
• Hareket kısıtlılığı, boyun ağrısı, oksipital nevralji,
radiküler ağrı ve progresif miyelopati ile giden
dejeneratif bir durumdur
• Disklerin ligamentlerin, eklemlerin (facet,
uncovertebral) dejenerasyonu
• Dejeneratif disk hastalığı veya boyun osteoartriti
• Radyolojik bulgular;
– Osteofit, disk aralığında daralma, facet artrozu
• Hiperfleksiyon-hiperekstansiyon yaralanmasında santral
kord sendromu oluşturabilir
– Ankilozan spondilit, servikal spondiloz, spinal stenoz,
disk herniashonu
• Santral kord sendromunda; radyolojik görüntüleme
normal olabilir.
• FM’ de üst ekstremitede daha fazla olan güçsüzlük,
değişken duyu kaybı olur
Servikal Disk Herniasyonu
• Boyun ve baş ağrısı, omuz ve skapulanın medialine
yayılan ağrı, kola yayılan ağrı ve disestezi
• Fasikülasyon, atrofi, güçsüzlük, azalmış DTR
• Miyelopati varsa alt ekstremitede hiperrefleksi,
babinski pozitifliği, nadiren sfinkter tonus kaybı
• Valsalva manevrası ve spurling bulgusunda benzer
septomlar olur
• MRI tanı için gereklidir
Servikal Spondiloz ve Stenoz
• C5-6 ve C6-7 en sık
• Osteofitik çıkıntılar miyelopati, radikülopati,
disfajiye neden olabilir
• Horner sendromu, vertebrobaziler semptomlar,
ağrı olmaksızın üst ekstremitede güçsüzlük,
angina benzeri göğüs ağrısı yapabilir
• Lumbar spinal stenozlu hastaların yaklaşık
%20’sinde servikal spinal stenoz gelişir
Kanser
• Metastatik kanserler kronik ağrıya neden olur
• Geçmeyen gece ağrıları
• Akciğer, meme, prostat kanserleri, lenfoma ve multiple
miyelom
• Epidural kord basısı %70 torasik vertebralarda, %10 servikal
vertebralarda görülür
• Miyelopati bulguları olur
• Grafide vertebra korpusunda ve pediküllerde destrüksiyon,
litik lezyonlar ve patolojik kırıklar görülür
• CT ve MRI.
Myofasiyal Ağrı Sendromu
• Kronik boyun ağrısı nedenidir ve radikülopati ile
karışır
Diğer Durumlar
• Epidural apse
• Servikal epidural hematom: ağrıyı takiben kord bası
• Özellikle travma sonrası ani başlangıçlıdır
bulguları
• Psikolojik stres
• Osteomiyelit
• Ağrı boyun, omuz ve kolda dermatoma uymaz
• Temporal arterit
• FM’ de nörolojik bulgu normaldir
• Enfeksiyon ve inflamasyon durumları
• Palpasyonla duyarlılık vardır (trigger points)
• İskemik kalp ağrısı
• Radyolojik görüntüleme gerektirmez.
• MS, ALS
Tedavi
3 gruba ayırabiliriz;
1. Boyun ağrısı
2. Radikülopati
3. Miyelopati
Boyun Ağrısı
• Ağrıyı artıracak aktivitelerden kaçınılmalı
• NSAI, kas gevşeticiler
• Ciddi ağrılar için kısa süreli opioidler
• 12 haftadan uzun süren ağrılar için fizik tedavi
• Akselerasyon-deselerasyon yaralanmalarında kolar
önerilmiyor
• Cerrahi konsültasyonu
Radikülopati
Radikülopati
• Miyelopati bulguları yoksa konservatif tedavi
• Cerrahi tedavi
• Yumuşak servikal kolar, oral medikasyon, aktivite
• Hastaneye yatış;
– Tedaviye yanıtsız ağrı
modifikasyonu
– İlerleyici üst ekstremite güçsüzlüğü, özellikle C7
• FTR takibi önerilmeli
dağılımında
• Kas gevşetici, NSAI, opioid analjezik
– Akut veya progresif semptomlar veya miyelopati
• Steroidler oral veya epidural
bulguları
Miyelopati
• Dekompresyon tedavisi için cerrahiye
yönlendirilmelidir
• Semptom ve bulgulara yönelik ek tedaviler
uygulanabilir
Surgery for cervical radiculopathy or
myelopathy (Review)
• Cerrahi, fizyoterapi ve sert colar
immobilizasyona göre kısa vadede daha
hızlı ağrıyı kaldırırken uzun vadede fark
yoktur
•
•
•
•
Medicinal and injection therapies for
mechanical neck
disorders (Review)
Akut Whiplash yaralanmalarda ilk sekiz
saatte IV metilprednizolon verilmesinin
yararı için orta derecede kanıt vardır
Trigger noktalarına lidokain enjeksiyonu iki
çalışmada yararlı gösterilmiş
Miyorelaksan ve analjeziklerin yararı açık
değil ve kanıtlar sınırlı
Kronik ağrılarda botulium toxin a
enjeksiyonu saline üstün değildir
Exercises for mechanical neck disorders
(Review)
• Akut ve Kronik Mekanik boyun ağrılı
hastalarda tedavide egzersizin rolü vardır
Massage for mechanical neck disorders
(Review)
• Önerilmiyor
• Yararı şüpheli
Düşünme olmaksızın öğrenme
emek kaybıdır.
Öğrenme olmaksızın düşünme
tehlikelidir.
Konfüçyüs
Mechanical traction for neck pain with or
without
radiculopathy (Review)
• Güncel literatürde traksiyonun yararı ne
desteklenmiştir ne de çürütülmüştür