Boyun Ağrısına Yaklaşım

advertisement
BOYUN AĞRISINA
YAKLAŞIM
Dr. Nahide Gökçe ÇAKIR
KTÜ Tıp Fakültesi
Aile Hekimliği Anabilim Dalı
26.01.2016
Amaç
• Boyun ağrısına klinik yaklaşım hakkında bilgi vermek
Öğrenim Hedefleri
1) Boyun ağrısının nedenlerini sayabilmek
2) Boyun ağrısına klinik yaklaşım algoritmasını
açıklayabilmek
3) Mekanik boyun ağrısı tedavi ilkelerini sayabilmek
4) Boyun ağrısında acil durum belirtilerini sayabilmek
Boyun ağrısı nedenleri
A. Mekanik
B. Romatolojik
C. Metabolik
D. Diğer
A. Mekanik Nedenler
• Servikal strain/sprain
• Servikal spondiloz
• Servikal disk hernisi
• Servikal stenoz
• Whiplash yaralanma
• Fraktür, dislokasyon
B. Romatolojik Nedenler
• Ankilozan spondilit
• Periferik spondilartropatiler
• Romatoid artrit
• Diffüz idiopatik skeletal hiperostozis
• Miyofasiyal ağrı sendromu,fibromyalji
• Polimiyaljia romatika
C. Metabolik Nedenler
• Osteoporoz
• Osteomalazi
• Paget hastalığı
• Gut, psödogut
D. Diğer Nedenler
• Kötü postür
• Travma
• Tortikolis
• Torasik çıkış sendromu
• Enfeksiyon
• Tümörler
• Yansıyan ağrı
GİRİŞ
•
Boyun ağrısında sıklıkla spesifik bir neden bulunamaz.
•
Patolojik sebeplerin ayırımı ve komplikasyonların
önlemesi için
– Servikal anatomi bilinmeli
– Ayrıntılı anamnez ve fizik muayene
Klinik Özellikler
Boyun ağrısı
nedenleri
Boyun kasları,
ligamentleri ve
eklemlerinden
kaynaklanan
Radikülopati
ve/veya
miyelopatiler
Hikaye
• Ağrının lokalizasyonu, başlangıcı ve süresi
• Yeni veya eski travma
• Boyunda sertlik, deformite varlığı
• Nörolojik şikayetler
– Güçsüzlük, duyu değişiklikleri
• Yapısal semptomlar
– Ateş, anoreksi, kilo kaybı
• Komorbid durumlar
– Artrit, kanser veya enfeksiyon varlığı
Hikaye
• Sabah tutukluğu  artritik eklem
• Geçmeyen gece ağrıları  malignite
• Ateş ve gece terlemeleri  enfeksiyon
• Artıran ve azaltan faktörler, hareket ve aktiviteler
tanımlanmalı
Hikaye
•
Önceki ağrı atakları, tanısal testler ve uygulanan
tedaviler sorgulanmalı
• Ağrının karakteri ve yayılımı sorulmalı
• Radikulopati ağrısı;
– Keskin, yanıcı ve trapezius, periskapular alan ve kola yayılan
ağrı
– Güçsüzlük ve parestezi haftalar sonra oluşabilir
Hikaye
• Miyelopati ağrısı;
– Yavaş yavaş artar, elini kullanmada sakarlık, yürümede
rahatsızlık, seksüel veya mesane disfonksiyonu eşlik edebilir
Fizik Muayene
• Hastanın genel değerlendirilmesi:
– Kilo kaybı, solukluk, adenopati, postür ve hareketlerinde
anormallik
– Aktif ve pasif hareketler yapılmalı:
• Rotasyon, lateral fleksiyon, fleksiyon,ekstansiyon
– Mekanik nedenler asimetrik hareket kısıtlığı yapar ve hareketle
ağrı artar
Fizik Muayene
• İnflamatuar veya neoplastik hastalıklarda ise yaygın ağrı
ve simetrik olarak hareket azlığı vardır
• Ağrının olduğu tarafa doğru boyun hareket ettirildiğinde
ağrı oluyorsa zigoapophyseal eklem hassaslığından
şüphelenilmeli
Fizik Muayene
• Boyun ağrısı baş hareketinin başka yöne hareketinde
artıyorsa ligamantöz veya muskuler kaynaklı ağrıdan
şüphelenilmeli (ordaki yapıların gerilmesi sonucu)
• C5-6 kök lezyonu:
– Brakial pleksus üzerinde subraklavikular fossada erbs
noktasında duyarlılık
• C8-T1 kök lezyonu:
– Dirsekte ulnar sinir üzerinde duyarlılık
Fizik Muayene
• Baş ve boyun yapıları palpe edilmeli:
– Posterior servikal üçgen, supraklavikular fossa, karotid kılıf ve
anterior boyun bölgesi
– Lenf nodları, tükrük bezleri, tiroid bezi palpe edilmeli
• Karotis ve subklavian arter dinlenmeli
• Temporal arter inflamasyon bulguları açısından
değerlendirilmeli
• Anatomik yapılara ilgili olarak motor bulgu olmadan
duyusal bulgular olabilir
Miyelopatisi olan hastalarda:
•
Hiperrefleksi
•
Babinski pozitifliği
•
Klonus
•
Yürüme bozukluğu
•
Seksüel veya mesane disfonksiyonu
•
Alt ekstremitede güçsüzlük
•
El becerisinde bozulma
•
Üst ve alt ekstremitede spastisite
Fizik Muayene
• Lhermitte bulgusu
– Boyun fleksiyonu ile sırtta elektriklenme hissi (kord
kompresyonu)
• Hoffman bulgusu (üst motor nöron lezyonlarında)
– Orta parmağın uyarılması ile baş ve işaret parmakta fleksiyon
olması
Lhermitte testi
Hoffman refleksi
Fizik Muayene
• Spurling bulgusu (Ekstansiyon lateral rotasyon)
– Muayene eden kişi, başı semptomatik tarafın karşısına doğru
çevirirken (bazen boyun ekstansiyonu da eklenir), verteksten
aşağı doğru basınç uygulandığı zaman radiküler ağrı
oluşturulması
– Radikuler ağrı artar ve aynı taraflı üst ekstremiteye yayılır
Spurling testi
Fizik Muayene
• Abduksiyon rahatlama işareti
– Radiküler belirtileri olan hasta otururken etkilenen taraftaki elini
başının üstüne kaldırır.
– Radiküler belirtilerin azalması veya kaybolması pozitif bulgudur
(yumuşak disk protruzyonunun neden olduğu radiküler ağrı)
Abdüksiyon testi
Görüntüleme Yöntemleri
• Akut, komplike olmayan, nonradiküler, nonmiyelopatik,
atravmatik boyun ağrıları
– Görüntüleme gerektirmez
– Konservatif tedaviyle taburcu edilir
• Travma öyküsü olsun olmasın kronik ağrı, malignite veya
geçirilmiş cerrahi operasyon öyküsü, romatoid artrit,
ankilozan spondilit, psöriatik spondiloartropati öyküsü
varsa
– 3 yönlü servikal grafi çekilir
– Kemik destrüksiyonu servikal omurga instabilitesi
Görüntüleme Yöntemleri
• Dejenerasyon varlığında oblik grafide foraminalarda
daralma görülür
• Fleksiyon-ekstansiyon grafileri instabiliteden
şüpheleniliyorsa yararlıdır
• Nörolojik bulgusu olan hastalarda direkt grafisi ne olursa
olsun MRI yapılmalıdır
• CT miyelografi ise MRI kontrendike olduğu zamanlarda
kullanılır
Boyun ağrısı
Başlangıç öyküsü ve fiziksel
muayene
Nörolojik belirti ve semptom yok
Sistemik hastalık yok
Nörolojik belirtiler ve/veya semptomlar
veya sistemik hastalık mevcut
Mekanik bozukluğun
konservatif tedavisi
Semptomlar
geriler
Acilen ek görüntüleme,
laboratuar değerlendirme
Semptomlar ısrarlı
Görüntüleme, laboratuar görüntüleme
SIK GÖRÜLEN BOYUN AĞRISI NEDENLERİ
Servikal strain/ sprain
• En sık boyun ağrısı sebepleridir.
• Servikal strain  servikal omurgaya bindirilen aşırı
yükler, travma ve kötü postür sonucu muskulotendinöz
yapıda oluşan aşırı yüklenme yaralanmasıdır.
• Boyunda lokal ağrı ve tutukluluk ile karakterizedir.
Servikal strain/ sprain
• Servikal sprain  spinal ligamentlerin aşırı gerildiği,
yırtıldığı yaralanmalardır.
• Fizik muayenede, boyun hareketlerinde azalma ve
palpasyon ile hassasiyet vardır.
• Direkt boyun grafisinde, servikal lordoz kaybolmuştur.
Servikal spondiloz
• Disk dejenerasyonu ve artiküler yüzeylerin yakınlaşması ile
karakterizedir
– Fizik muayenede ekstansiyonve lateral fleksiyon ile eklem hareket
sınırlarında orta şiddette ağrı ortaya çıkar
• Boyun ağrısı yaygındır, omuzlara oksipital bölgeye veya
interskapular kaslara yayılır
• Spondilotik osteofitler ve disk herniasyonuna bağlı olarak
– Sinir kökü basısı (radikülopati)
– Spinal kord basısı (miyelopati)
– Vertebral arter basısı oluşabilir
Servikal spondiloz
• Düz grafiler intervertebral eklem daralmasını ve faset
eklem sklerozunu;
• MRG asemptomatik olan 40 yaş ve üstü %50 hastanın
dejeneratif disk hastalığını ortaya koyar.
• Radyolojik bulgular, sadece klinik semptomlarla uyumlu
ise önemlidir.
Servikal spondiloz
• Servikal omurga osteoartritini tedavi için, stabilite ve
hareketin sürdürülmesi arasında denge olması
• NSAİİ’lar ve lokal injeksiyonlar, boyun ağrısını ve
yansıyan ağrıyı azaltır.
• Servikal spondilozisli birçok hastada akut boyun
ağrısının tekrarlayan alevlenmeleri ile nüks edici bir gidiş
görülür.
Servikal hiperekstansiyon
yaralanmaları(whiplash)
• Sıklıkla motorlu araç kazaları,dalma, düşme, ve diğer
spor yaralanmaları ile oluşur.
• Whiplash yaralanması, boyun yumuşk dokularında
akselerasyon deselerasyon yaralanmasıdır.
Servikal hiperekstansiyon
yaralanmaları (whiplash)
• Şiddetli whiplash , sempatik gangliyonu hasara uğratabilir ve Horner
sendromuna, bulantıya baş dönmesine sebep olabilir.
• Hareketle spazm ve ağrı semptomları kazadan sonra 12-24 saatte
oluşur. Hasta yutmada ve çiğnemede zorlanabilir.
• Fizik muayenede palpasyonla boyunda duyarlılık, paraservikal kas
kontraksiyonu ve azalmış eklem açıklığı tespit edilir.
• Nörolojik muayenede özellik yoktur ve radyografide servikal lordoz
kaybı görülür
Servikal hiperekstansiyon
yaralanmaları(whiplash)
• Şiddetli yaralanmada, radyografilerde yapısal hasar
görülür ve stabilizasyon tedavisini gerektirir.
• Birçok whiplash yaralanma tedavisi kısa süreli boyunluk
kullanımını gerektirir
• Nonnarkotik analjezikler NSAİİ’lar ve kas gevşeticiler
ağrıyı azaltır ve boyun hareketini artırır
Torasik çıkış sendromu
• Brakiyal pleksus, subklavian arter ve ven gibi
nörovasküler yapıların boyundan kola geçerken bası
altında kalmasından kaynaklanır.
Myofasiyal Ağrı Sendromu
• Kronik boyun ağrısı nedenidir ve radikülopati ile karışır
• Özellikle travma sonrası ani başlangıçlıdır
• Psikolojik stres
• Ağrı boyun, omuz ve kolda dermatoma uymaz
• FM’ de nörolojik bulgu normaldir
• Palpasyonla duyarlılık vardır (trigger points)
• Radyolojik görüntüleme gerektirmez
Kanser
•
Metastatik kanserler kronik ağrıya neden olur
•
Geçmeyen gece ağrıları
•
Akciğer, meme, prostat kanserleri, lenfoma ve multiple miyelom
•
Epidural kord basısı %70 torasik vertebralarda, %10 servikal
vertebralarda görülür
•
Miyelopati bulguları olur
• Grafide vertebra korpusunda ve pediküllerde destrüksiyon, litik
lezyonlar ve patolojik kırıklar görülür
•
CT ve MRI.
Radikülopati Tedavisi
• Miyelopati bulguları yoksa konservatif tedavi
• Yumuşak servikal kolar, oral medikasyon, aktivite
modifikasyonu
•
FTR takibi önerilmeli
•
Kas gevşetici, NSAI, opioid analjezik
•
Steroidler oral veya epidural
Radikülopati Tedavisi
• Cerrahi tedavi
• Hastaneye yatış;
– Tedaviye yanıtsız ağrı
– İlerleyici üst ekstremite güçsüzlüğü, özellikle C7
dağılımında
– Akut veya progresif semptomlar veya miyelopati
bulguları
Miyelopati Tedavisi
• Dekompresyon tedavisi için cerrahiye yönlendirilmelidir
• Semptom ve bulgulara yönelik ek tedaviler uygulanabilir
Mekanik Boyun Ağrısında Tedavi
• Amaç
– Ağrıyı gidermek
– İnflamasyonu ve kas spazmını azatmak
– Kas kuvvetini artırmak
– Hareket açıklığını korumak
Tedavi Modalitesi
• Farmakolojik ve non farmakolojik ajanlarla birlikte bir
rehabilitasyon sürecini içerir.
• Farmakolojik tedavi 
– NSAİİ, analjezikler,
– miyorelaksanlar,
– antidepresan ve
– antikonvülzan ilaçlar
Tedavi Modalitesi
• Non farmakolojik tedavi
– Hasta eğitimi
– Fizik eleri
– Egzersiz
– Ortez
– Manipulasyon
– Mobilizayon, mobilizasyon
– Masaj
– Akupunktur
BOYUN AĞRISINA EŞLİK EDEN BELİRTİ-BULGU
VE OLASI PATOLOJİLER
EŞLİK EDEN BELİRTİ-BULGU
OLASI PATOLOJİ
Duyu kaybı, kas güçsüzlüğü, karıncılanma
Radikülopati
Yürüme bozukluğu, idrar ve gayta
inkontinansı
Myelopati
Baş dönmesi-denge bozukluğu
Vertebrobaziller Sendrom
Kilo kaybı ve gece terlemesi
Neoplazi
Ateş
Enfeksiyon
Uyku bozukluğu, anksiyete, yaygın ağrı
Miyofasiyal Ağrı-Fibromyalji
SERVİKAL RADİKÜLOPATİDE NÖROLOJİK BULGULAR
Disk
Seviyesi
Etkilenen
Kök
Ağrı Yayılımı Motor Kayıp
Duyu Kaybı
Refleks
Kaybı
C4-5
C5
Skapula
mediali,kol
laterali
Supraspinatus,
infraspinatus,
deltoid
Kolun laterali
Biceps
C5-6
C6
Ön kol laterali,
1. Ve 2. Parmak
Biceps,
brakioradialis, el
bileği
ekstansiyonu
1. ve 2. parmak
Biceps ve
brakioradialis
C6-7
C7
Skapula mediali,
omuz, aksilla,
kolun
posterolaterali,
ön kol posterioru
Triceps, el bileği
fleksörleri,
parmak
ekstansörleri
Ön kol
posterioru, 3.
Parmak
Triceps
C7-T1
C8
Omuz, ön kol
mediali, 5.
parmak
El intrensekleri,
fleksör dijitorum
profundus
4 ve 5.
parmaklar
Sevk-acil değerlendirme gerektiren durumlar
•
Ateş, gece terlemesi, kilo kaybı gibi eşlik eden semptomlar
•
Alışılmadık şekildeki boyun ağrısı
–
Gece fazla, abartılı
– Boyunda lokalize
– Düzenli bir paternde ve boyun dışı yapılara yayılan
•
Nörolojik semptomlar
–
Alt ekstremite güçsüzlüğü, zor yürüyüş
–
Üst ve alt ekstremite kombine semptomları
– Rektal veya üriner inkontinans
Sevk-acil değerlendirme gerektiren durumlar
•
•
İlgili tıbbi durumlar
–
Kanser
–
Diyabet
–
AIDS
Tedaviye cevap alınamaması
Download