HSV Ensefaliti - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
26 Kasım 2014 Çarşamba
Ar. Gör. Dr. Derya Karaman
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
26.11.2014
-
Çocuk Servisi Olgu Sunumu
Dr.Derya KARAMAN
18 aylık, kız hasta






Şikayeti: Nöbet geçirme
Öyküsü: 4 gün önce fışkırır tarzda kusma, kasılma, çenede kilitenme
şikayeti olmuş. Ölçülen ateş yok.
Kusma ve kasılma sonrası hasta dış merkez acil servise başvurmuş.
Acil servis izleminde genel durumu iyi olduğu için herhangi bir tedavi
verilmeden taburcu edilmiş.
Ertesi gün kasılma, gözlerini tavana dikme, çenede kilitlenme
tekrarlayınca aile dış merkeze başvurmuş, oradan hastanemize
yönlendirilmiş.
Hastanedeki takiplerinde ateşi olduğu görülmüş.
Hastanın 1 hafta önce geçirilmiş bir ÜSYE öyküsü mevcut.

Nöbet sonrasında uykuya eğilimi olmuş fakat
uyandığında anneyi tanımış, neşeli ve
aktifmiş.

Özgeçmiş:

Prenatal: Annenin 1.gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor
kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. Ultrasonografi kontrollerinde bir
patoloji saptanmamış.
Natal: Özel Hastanede, miadında, sezaryenle, 2980 gr olarak
doğmuş.
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış. Küvez bakımı almamış. İkter
öyküsü mevcut. Siyanoz öyküsü yok. Fototerapi almamış.
Beslenme: İlk 6 ay sadece anne sütü. Daha sonra ek gıdalara
geçilmiş. D vitamini ve demir kullanım öyküsü var.
Büyüme-gelişme: Başını dik tutabiliyor, desteksiz oturabiliyor,
konuşabiliyor, yürüyor.
Aşılar: Sağlık ocağı aşıları tam.
Geçirdiği hastalıklar: Operasyon geçirme, kan alma, hastanede
yatma öyküsü yok.
Alerji: Özellik yok.
Parazit: Özellik yok.
PİCA: Özellik yok.















Soygeçmiş:
Anne: 25 yaşında, aşçı, sağ-sağlıklı. Febril konvülziyon öyküsü
mevcut.
Baba: 35 yaşında, işçi, sağ- sağlıklı
Anne ve baba arasında akrabalık yok.
1. çocuk: Hastamız
Ailede sürekli hastalık :yok

Fizik muayene:

Ateş: 39,2 °C
Nabız: 147 /dk
Solunum sayısı: 32/dk
Tansiyon: 90/60 mmHg
AFN: +/+















Genel durum: Orta, postiktal dönemde, huzursuz.
Cilt: Turgor, tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz, peteşi, purpura,
pigmentasyon bozukluğu yok.
Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle
ve LAP yok.
Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve
skleralar doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal.
Kulak-burun- boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı,
akıntısı yok. Orofarenks hafif hiperemik.
Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok. AFN her iki alt
ekstremitede alınıyor. Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta.
Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks
deformitesi yok. Retraksiyon yok. Dinlemekle ral, ronküs, ekspiryum
uzunluğu yok.
Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri
doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. Hepatomegali ve
splenomegali yok. Traube alanı açık.
Genitoüriner sistem: Haricen kız. Anomali yok.
Nöromüsküler sistem: Uykuya meyilli, huzursuz. Ense sertliği yok.
Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Deformite yok.
Olağandışı bulgular

18 aylık kız hasta





Ateş
Kusma
Nöbet
Bilinç değişikliği (postiktal?)
Annede febril konvülziyon öyküsü
 Ön
tanılar??
 İleri Tetkik
Ayırıcı Tanı




Komplike febril konvülziyon
Menenjit
Meningoensefalit
Ensefalit
 Viral Ensefalit
 Otoimmün Ensefalit
 Toksik Ensefalit
 Metabolik Ensefalit

Ateş yüksekliği ve huzursuzluğu devam eden,
uykuya eğilimi olan hastaya LP yapıldı.

Lomber ponksiyon incelemesi:
Protein: 58,9 mg/dL
Glukoz: 62 mg/dL (Eş zamanlı KŞ:110 mg/dL)
Hücre sayımı: 30 lökosit/mm3.
20 eritrosit/mm3
Gram boyama: nadir lökosit, bakteri yok.

Asiklovir ve sefotaksim başlandı.

Kranyal MR: Bilateral paryetooksipital ve
temporal hemisferde difüzyon kısıtlılığı
gösteren, korpus kallozuma uzanan yaygın
T2 hiperintens alanlar, bilateral paryetal
hemisferde hemorojik komponent.
1 hafta sonra

Çekilen kontrol Kranyal
MR’da T2 hiperintens
alanlarda ve hemorojik
komponentte artış bulundu.
Tanı: Ensefalit
Klinik İzlem

Yaygın kortikal tutulum ve difüzyon kısıtlılığının olması,Herpes
Ensefalitle uyumlu klinik bulgu olması sebebiyle HSV ensefalitine
yönelik olarak iv Asiklovir ve metil prednisolone (2mg/kg) tedavisi
başlandı.

Takibinin devamı için hasta servisimize yatırıldı

Acile başvurusundan 26 saat sonra hastanın servisimizde yapılan
muayenesinde hasta uykuya eğilimli, ajite, çevreyle ilgisizdi.

Acil serviste 1 kez nöbeti olan hastanın servisteki takiplerinde nöbet
sıklığında artış olması üzerine hasta Ç.yoğun bakım ünitesine
yatırıldı.

Antiepileptik tedavisi düzenlenen, nöbetleri duran hasta servise
tekrar devralındı.
Klinik İzlem

Servise devralınan hastanın izleminde nöbeti tekrarlamadı.
Hastanın bilinci açık fakat çevreyle ilgisi azalmıştı. Fokal nörolojik
defisiti yoktu.

BOS’ta HSV tip 1-PCR pozitif sonuçlandı. BOS kültüründe üreme
olmadı.

Video-EEG incelemesinde: hemisfer arka bölgelerinde belirgin
organizasyon bozukluğu dikkati çekmiş olup, epileptiform
anomali izlenmedi.

Şu anda hastanın genel durumu iyi, çevreyle ilgili.
HSV

Herpes simpleks virüs (HSV), çift sarmal DNA içeren
zarflı bir virüs olup enfeksiyonları insanlar arasında
sık görülür. HSV-1 ve HSV-2 olmak üzere iki suşu
tanımlanmıştır. Bu her iki HSV suşu başlıca deri,
mukozalar, göz, merkezi sinir sistemi (MSS) ve
genital organları tutar; ayrıca sistemik hastalık
tablosuna da neden olabilir. HSV-1 deri ve
mukozayı, HSV-2 ise genital organları ve annenin
genital traktusu yoluyla da yenidoğanları enfekte
eder.
HSV Ensefaliti
HSV’nin
Akut
neden olduğu SSS’nin fatal seyirli olabilen bir enfeksiyon hastalığıdır.
sporadik viral ensefalitlerin en sık nedenidir.
Tedavisiz
mortalite oranı yüksektir. Erken tanı ve tedavi önemlidir. Yıllık insidansı
milyonda 2–3’tür. Herpes ensefalit vakalarının %95’i HSV-subtip 1’dir.

HSV-1 ile ilişkili enfeksiyonların üçte ikisinden fazlası daha önce virüse maruz kalmış
bireylerde endojen latent HSV-1’in reaktivasyon kazanması sonucu gelişirken; geriye
kalan enfeksiyonlar ise daha önce HSV’ye maruz kalmamış bireylerde primer enfeksiyon
sonucu gelişmektedir.
Virusler vücuda orofarengial mukoza, konjonktiva ve hasarlanmış deriden girerler.
Klinik










Ateş
Baş ağrısı
Bilinç bozukluğu
Davranış değişiklikleri
Nöbet
Fokal nörolojik bulgu
Meningeal irritasyon
bulguları
Kusma
Fotofobi
Operküler sendrom
(Orofasiyal palsi-DizartriDisfaji)


Çocuklarda non-spesifik
bulgular görülebilir.
2-3 günlük ateş ve baş
ağrısı ile seyreden
prodromal bir dönem olur.
TANI
(Laboratuvar)
BOS Bulguları:
- Lökosit yüksek (Lenfosit hakimiyeti)
- Protein yüksek
- Eritrosit artmış
 KESİN TANI:
1) BOS PCR’da HSV DNA tespiti
Sensitivite:%96 (Çocuklarda sensitivite %70-75)
Spesifite:%98

Yanlış negatiflik olabilir.
İlk günlerde PCR negatifliği ve normal BOS bulguları olabilir; ikinci bir
LP yaparak sonuçlanana dek asiklovir tedavisi verilmelidir.
2)BOS viral izolasyon
3)Beyin biyopsisi
TANI

EEG ve görüntüleme tanıda yardımcı- HSE’de patognomonik bir
EEG paterni yoktur.


Kranyal MR-BT
HSV ensefalitinde karakteristik olarak temporal lobda fokal
hemorajik nekroz meydana gelir. Bu özellik diğer ensefalitlerden
ayırıcı bir bulgudur.
Kranial BT’de daha geç patolojik bulgu saptanabilirken Kranial
MRI’de erken dönemde patolojik bulgular saptanabilmektedir.
Tedavi

Asiklovir mortalite ve morbiditeyi azaltan temel ilaçtır.

20 mg/kg/ gün , 3 dozda, 21 gün verilmesi önerilmektedir.

HSV enfeksiyonu sonucu glial hücrelerin ürettiği sitokin ve
kemokinler ile beyinde başlayan nöroimmün yanıt sonucunda
beyin hasarı gelişmektedir. Bu nedenle bazı yazarlar immün
ilişkili beyin hasarının azalması için asiklovir yanında
kortikosteroid tedavisini de önermektedir.

Erken tanı ve hızlı antiviral asiklovir tedavisi
prognozun düzelmesi ve ciddi nörolojik
komplikasyonların önlenmesi için esastır.

HSV Ensefalitinde mortalite oranı %0-10 arasında
değişmektedir.

En sık nörolojik sekeller nöropsikolojik bozukluk,
davranış-dil bozukluğu, fokal motor defisit ve/veya
epilepsidir.
Sonuç

Ateş, bilinç bozukluğu, nörolojik defisit ile gelen olgularda
özellikle HSV ensefaliti düşünülmeli ve zaman kaybedilmeden
asiklovir tedavisi başlanmalıdır. Böylece hem mortalite hem de
morbidite azalacaktır.