bölgemizdeki koroner arter hastalarında anjiotensin ıı tip 1 a1166c

T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
KARDİYOLOJİ
ANABİLİM DALI
Tez Yöneticisi
Prof. Dr. Yüksel AKSOY
BÖLGEMİZDEKİ KORONER ARTER
HASTALARINDA ANJİOTENSİN II TİP 1 A1166C GEN
POLİMORFİZMLERİNİN ARAŞTIRILMASI
(Uzmanlık
Tezi)
Dr. Gökay TAYLAN
EDİRNE – 2015
TEŞEKKÜR
Kardiyoloji uzmanlık eğitimimi en iyi koşullarda tamamlamamı sağlayan ve benden desteğini
esirgemeyen başta değerli hocam Sayın Prof.Dr.Yüksel Aksoy’a ve Trakya Üniversitesi
Kardiyoloji A.B.D başkanı Sayın Prof.Dr.A.Kenan Yalta ve diğer öğretm üyelerine, asistan
arkadaşlarıma,
Hayatımda bu günlere gelmemde,zorlu ve uzun tıp eğitimimde destekleri ile her
zaman yanımda olan sevgili aileme ve eşim Elif Tuğba Oğuz Taylan ile yeni doğan küçük
kızım Cemre Naz Taylan’a sonsuz teşekkür ederim.
2
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ................................................................................................................ 1
GENEL BİLGİLER............................................................................................................ 3
KORONER ARTER HASTALIĞI ve ATEROSKLEROZ .......................................... 3
RENİN-ANJİOTENSİN SİSTEMİ .................................................................................. 6
ANJİOTENSİN II TİP 1 RESEPTÖR GEN POLİMORFİZMLERİ ............................. 8
KORONER ANJİOGRAFİ ....................................................................................................... 9
GEREÇ VE YÖNTEMLER .......................................................................................... 12
BULGULAR ........................................................................................................................ 23
TARTIŞMA ........................................................................................................................ 29
SONUÇLAR ....................................................................................................................... 34
ÖZET ..................................................................................................................................... 35
SUMMARY ......................................................................................................................... 37
KAYNAKLAR.................................................................................................................... 39
EKLER
3
SİMGE VE KISALTMALAR
A
: Adenin
AA
: Adenin-Adenin
AC
: Adenin-Sitozin
ADE : Anjiotensin Dönüştürücü Enzim
AGT : Anjiotensinojen
AT I : Anjiotensin I
AT II : Anjiotensin II
AT1R : Anjiotensin II Tip 1 Reseptör
C
: Sitozin
CC
: Sitozin-Sitozin
DM
: Diyabetes Mellitus
DNA : Deoksiribonükleik Asit
HDL : Yüksek Dansiteli Lipoprotein
HT
: Hipertansiyon
KAH : Koroner Arter Hastalığı
KAG : Koroner Anjiografi
LDL : Düşük Dansiteli Lipoprotein
NCEP : Ulusal Kolestrol Eğitim Programı
OR
: Odds Ratio
PZR : Polimeraz Zincir Reaksiyonu
4
RAS : Renin-Anjiotensin Sistemi
TG
: Trigliserid
VKİ
: Vücut Kitle İndeksi
5
GİRİŞ VE AMAÇ
Koroner arter hastalığı (KAH), aterosklerotik ve non-aterosklerotik nedenlerle
oluşabilen, tutulan arterin kanlandırdığı miyokart alanında iskemi ile karakterize, stabil veya
unstabil angina pectoris (USAP), akut miyokard infarktüsü (AMI), ani ölüm, ileti bozuklukları
ve benzeri klinik bulguları olan, tüm dünyada en önemli mortalite ve morbidite nedeni olmaya
devam eden yaygın bir hastalıktır.
Sigara kullanımı, obezite, fiziksel inaktivite, yaşam tarzı değişiklikleri ve/veya ilaçlarla
modifiye edilebilen lipid bozuklukları, hipertansiyon (HT), diyabetes mellitus (DM), insülin
rezistansı gibi yaşam tarzı değişiklikleri ile modifiye edilebilen; yaş, cinsiyet ve aile hikayesi
gibi modifiye edilemeyen risk faktörleri olan; lipoprotein a (Lp a), homosistein, c-reaktif
protein (CRP) ve fibrinojen gibi yeni risk faktörleri olarak nitelendirilen aterosklerozun
başlangıcında ve progresyonunda önemli roller oynayan nedenler dışında da hiçbir risk faktörü
olmayan bireylerde de KAH geliştiği saptanması son yıllarda çalışmaları genetik faktörlerin
KAH üzerindeki rollerine çevirmiştir (1, 2).
Bu güne kadar yapılan çalışmalarda RAS üzerine etkili çeşitli genler tanımlanmış olup,
bu genlerdeki polimorfizmlerin AT II’nin güçlü vazokonstriksiyon etkileri üzerinden KAH
patofizyolojisinde rol oynadığı gösterilmiştir. Bunlardan en önemlilerinden biri de Anjiotensin
II tip 1 reseptör (AT1R) A1166C geninde saptanan polimorfizmdir.
AT1R geni 3.kromozomda (3q21-q25), 45.123 kb uzunluğunda, 5 ekson ve 4 introndan
oluşan bir gendir. AT1R gen polimorfizmi ekson 5’in 3’ çevrilmemiş bölgesi 1166.
pozisyonunda adenine/cytosine (A/C) yer değiştirmesiyle karakterizedir.
Çalışmamızda hastanemiz Kardiyoloji kliniğinde KAH ön tanısı ile koroner anjiyografi
(KAG) endikasyonu alan olgularda; AT1R A1166C gen polimorfizmleri ile KAH ilişkisini
1
araştırarak, KAH’nın gelişmesinde rol oynayan genetik faktörlerin aydınlatılmasına katkıda
bulunmayı amaçladık.
2
GENEL BİLGİLER
KORONER ARTER HASTALIĞI VE ATEROSKLEROZ
Koroner Arter Hastalığı Tanımı
Orta büyüklükte ve daha büyük arterlerin kalınlaşması ve setleşmesi sonucu damar
lümeninin aterosklerotik plaklarla daralması ‘ateroskleroz’ olarak tanımlanmaktadır. Terim
olarak Yunanca ‘athero’ (bulamaç) ve ‘sclerosis’ (setleşme) den köken almaktadır.
Koroner arter hastalığı, (KAH) miyokardı besleyen ve koroner arterlerin daralma veya
tıkanması ile kan akımının kısmi yada tam kesilmesine bağlı olarak ortaya çıkan hastalıklara
denir. En sık sebebi koroner arterlerin aterosklerozu’dur.
Şekil 1. Koroner arterlerde ateroskleroz gelişimi (3)
3
Koroner Arter Hastalığı Epidemiyoloji
Koroner arter hastalığı, gelişmiş ülkelerde en sık gözlenen mortalite ve morbidite
sebebidir (4). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre, 2005 yılında 17.5 milyon insanın
kalp ve damar hastalıkları sebebiyle öldüğü ve bu rakamın küresel ölümlerin %30’unu teşkil
ettiği, 2020 yılında ise tüm ölümlerin %36’sının kalp ve damar hastalıklarına bağlı
gerçekleşeceği tahmin edilmektedir.
Ülkemizde ise, Türk Erişkinlerinde Kalp Hastalıkları ve Risk Faktörleri (TEKHARF)
çalışmasında; erişkin nüfusta KAH’nın %3.8, hastalığın klinik açıdan bulgu verdiği 60-69
yaşlarında ise %14’ün üzerinde sıklıkta görüldüğü saptanmıştır (4).
Konu ile ilgili Türk Kardiyoloji Derneği (TKD)’nin yayınladığı verilere göre;
ateroskleroz, ülkemizdeki tüm ölümlerin %43’ünü oluşturmaktadır.
Koroner Arter Hastalığı Etyolojisi
Son iki dekatta koroner arter hastalığına yol açan risk faktörlerini tanımlamada çok
büyük gelişmeler kaydedilmiştir. Yapılan geniş epidemiyolojik çalışmalar sonucunda hastalığa
yol açan majör risk faktörleri belirlenmiştir. Ancak toplumdaki koroner arter hastalığı
prevalansını açıklamada ve bazı hastalarda gelişen prematür koroner arter hastalığı nedenini
açıklamada bu klasik risk faktörleri tek başlarına yeterli olamamaktadır. Örneğin akut myokard
infarktüsü veya kararsız anjinalı hastaların yaklaşık yarısı klasik kardiyovasküler risk
faktörlerini taşımazlar (3). Bu gözlem, bu konudaki bilgilerimizi tamamlayacak ve risk
tabakalandırmasını daha yeterli bir şekilde yapmamızı sağlayabilecek yeni risk faktörlerinin
araştırılmasını hızlandırmıştır.
Aterosklerozun belli bir genetik altyapı ve riske sahip kişilerde çevresel risk
faktörlerinin etkisiyle ortaya çıkan bir hastalık olduğu, eskiden düşünüldüğü gibi kaçınılmaz
dejeneratif bir hastalık olmadığı anlaşılmıştır (4).
Multifaktöriyel kalıtımlı hastalıklar, genetik faktörler ve çevresel faktörlerin etkileşimi
ile ortaya çıkan hastalıklardır. Mendeliyen kalıtım esaslarına uymayan bu hastalıklarda
tekrarlama riskleri tek gen hastalıklarına göre düşük olmakla birlikte değişkenlik gösterir. Kesin
tekrarlama risklerini hesaplamak zordur. Bu nedenle de multifaktöriyel hastalıklarda ampirik
riskler söz konusudur. Multifaktöriyel bir hastalık saptanmış çocuğa sahip çiftlerin yeni
gebeliklerinde tekrarlama riski yaklaşık %5 olarak ifade edilir. Multifaktöriyel hastalıklarda,
indeks olgunun 2. derece akrabalarında hastalığın ortaya çıkma riski 1. derece akrabalarından
daha düşüktür. Bir ailede hastalığın görüldüğü kişi sayısı arttıkça yeni gebeliklerdeki riskler de
4
yükselmektedir. Multifaktöriyel hastalıklarda hastalığın şiddeti arttıkça tekrarlama riskide
artmaktadır (5).
Koroner arter hastalığı, etyolojik olarak çevresel ve genetik faktörlerin hastalığın
oluşumuna her kişi için değişen ağırlıkta rol oynadığı multifaktöriyel bir hastalıktır (5). Yapılan
çalışmalarda genetik faktörlerden bu konuyla ilgili şu ana kadar birçok aday gen bildirilmiştir.
Koroner arter hastalığı gelişiminde sorumlu olabilecek gen polimorfizmlerinin ve
rollerinin saptanması, hastalığın ortaya çıkmadan anahtar metabolik yolların ve patofizyolojinin
anlaşılmasında da önemli bir rol alacaktır. Son çalışmalarda gen polimorfizminin gösterildiği
ve KAH ile sonuçlanan kromozomal mutasyonlar tanımlanmıştır. Bunlardan bir tanesi de
Anjiotensin II tip 1 A1166C gen polimorfizmi’dir.
Koroner arter hastalığı gelişimi açısından kabul edilen geleneksel ve yeni tanımlanan
risk faktörleri aşağıdaki tabloda özetlenmiştir.
Tablo 1. Ulusal kolestrol eğitim programı (NCEP) ATP III’de yayınlanan koroner arter
hastalığı risk faktörleri(6)
DEĞİŞTİRİLEMEZ
İleri yaş (erkek>45, kadın>55
veya erken menapoz)
Erkek cinsiyet
Aile de erken yaşta KAH
öyküsü (birinci derece
akrabalardan erkekte 55,
kadında 65 yaşından önce
koroner arter hastalığı
bulunması)
DEĞİŞTİRİLEBİLİR
Sigara içiciliği
YENİ TANIMLAMALAR
Lipoprotein a
Obezite
Diyabetes Mellitus
Homosistein
C-reaktif protein
Hipertansiyon (kan basıncı
≥140/90 mmHg veya
antihipertansif tedavi görüyor
olmak)
Hiperkolestrolemi:
LDL yüksekliği (LDLkolesterol ≥130 mg/dl)
Düşük HDL (<40 mg/dl)
Total kolestrol yüksekliği
(>200mg/dl)
Sedanter yaşam
Fibrinojen
Genetik faktörler...
Psikolojik stres
Aterojenik diyet
LDL: Düşük dansiteli lipoprotein, HDL:Yüksek dansiteli lipoprotein, KAH: Koroner arter hastalığı
5
Koroner arter hastalığına bağlı en önemli mortalite ve morbidite nedeni akut miyokard
infarktüsü gelişimidir. Ateroskleroz zemininde gelişen stabil plakların rüptürü ve tromboz
oluşumu ile akut miyokard infarktüsü gelişmektedir.
Şekil 2. Miyokard infarktüsü gelişimi (7)
Vasküler lezyonlarda özelliklede aterosklerotik plağın rüptür riski yüksek ve hassas olan
omuz bölgesinde, ADE ve AT II ekspresyonunun arttığı gösterilmiştir (7).
RENİN-ANJİOTENSİN SİSTEMİ (RAS)
Anjiotensinojen (AGT), renin-anjiotensin sistemi(RAS)’nin başlangıç molekülü olup
son ürünleri anjotensin I ve anjiotensin II’dir. Karaciğer de sentezi olan AGT, renin ile aktive
olarak anjiotensin I’e dönüşmektedir. Anjiotensin I de akciğer ve endotel hücrelerinde
Anjiotensin Dönüştürücü Enzim (ADE) (%90) ve ADE dışı yollar (%10) ile anjiotensin II’ye
dönüşmektedir.
Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe-His-Leu (AT-I)
Anjiotensin Dönüştürücü Enzim
Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe | His-Leu (AT-II)
Şekil-3. Anjiotensin-I’in Anjiotensin II’ye dönüşümü
6
Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim (ADE, peptidil-dipeptidaz A ya da kininaz II olarak
da bilinir) monomerik, hücre zarına bağlı, çinko ve klorüre bağımlı olarak aktivite gösteren, bir
dekapeptit olan anjiyotensin I’i karbonil ucundan bir dipeptit (His-Leu) kopararak anjiyotensin
II’ye dönüştüren bir peptidil peptidazdır.
Anjiotensin II de hücre yüzeylerinde bulunan esas olarak Anjiotensin tip I ve
Anjiotensin tip II reseptörlerine bağlanarak vücuttaki biyolojik etkilerini ortaya çıkarmaktadır.
Renin-anjiotensin sistemi (RAS)’nin kardiyovasküler hastalık süreci oksidatif stres,
endotel disfonksiyonu ve damar inflamasyonu sonucu lokal ADE ve AT II oluşumu ile başlar.
AT II, vasküler Nikotinamid adenin dinükleotid fosfat oksidazı (NADPH) arttırarak süperoksit
oluşumunu indükler. Sonuçta, nitrik oksit (NO) düzeyi düşer, oksidatif stres artar ve aktifleşen
mediyatörler yoluyla vasküler komplikasyonlar ve ateroskleroz süreci başlatılmış olur.(8)
Şekil 4. Renin-anjiotensin sistemi (9)
AT II ye bağlı biyolojik etkiler; AT I üzerinden kalpte hipertrofi, fibrozis ve
vazokonstriksiyon, beyinde vazokonstriksiyon, böbrekler üzerinde inflamasyon, aldosteron
salınımını arttırarak sodyum (Na) retansiyonu, glomeruler damarlarda vazokonstriksiyon ve
fibrozis,
damarlar
üzerinde
oksidasyon,
hiperplazi
ve
hipertrofi,
inflamasyon,
vazokonstriksiyon, AT II üzerinden sitokin salınımı ve vazodilatasyon, AT IV üzerinden
endotel disfonksiyonu ve plazminojen aktivatör inhibitörü (PAI) salınımı artışı, AT I-VII
üzerinden vazodilatasyon ve antiproliferatif etki olarak bilinmektedir.
7
AT II, kalbin vagal tonusunu inhibe eder, sempatik sinir sistemi aktivasyonu yapar ve
kontraktiliteyi arttırır. AT II’nin damar düz kas hücrelerinin ve kalp hücrelerinin hipertrofisinde
güçlü bir büyüme faktörü olarak görev yaptığı bilinmektedir. Trombosit kökenli büyüme
faktörü A (PDGF-A), bazik fibroblast büyüme faktörü (BFGF) ve dönüştürücü büyüme faktörü
beta (TTF-beta)’nın açığa çıkması AT II ile düzenlenmektedir.
Şekil 5. Anjiotensin II’nin biyolojik etkileri (10)
Hipertansif hipertrofide, kalp yetersizliğinde ve miyokard infarktüsü sonrasında doku
RAS aktivitesi ve AT I reseptör sentezi artmaktadır.(10) AT II ayrıca hücre içi kalsiyumuna
olan etkisiyle arterlerin vazodilatör yeteneğini de azaltır.
Anjiotensin II Tip 1 Reseptör Gen Polimorfizmleri
Renin-anjiotensin sistemi, AGT, renin, AT I, ADE, AT II ve AT II reseptör tip 1,2,3, ve
4 (AT1R, AT2R, AT3R ve AT4R) genlerinden oluşmaktadır. AGT reseptör tip 1 geni G-protein
bağlı reseptörler (GPCR) olarak adlandırılan bir gen ailesine aittir. AT1R işlevini
fosfotidilinositol-kalsiyum
ikincil
ulak
sistemini
etkileyen
G
proteini
üzerinden
gerçekleştirmektedir ve damarlarda vazokonstriksiyona neden olur.
Mutasyonlar sonucu oluşan bir DNA dizisi farklılığı, toplumdaki allel frekansı %1 ve
daha fazla olduğunda polimorfizm olarak adlandırılırlar.
8
Son yıllarda yapılan çalışmalarda RAS üzerine etkili çeşitli genler tanımlanmış olup,
bu genlerdeki polimorfizmlerin AT II nin güçlü vazokonstriksiyon etkileri üzerinden KAH
patofizyolojisinde rol oynadığı gösterilmiştir.
AT1R geni 3.kromozomda (3q21-q25), 45.123 kb uzunluğunda, 5 ekson ve 4 introndan
oluşan bir gendir. AT1R gen polimorfizmi ekson 5’in 3’ ne çevrilmemiş bölgesi 1166.
pozisyonunda adenine/cytosine (A/C) yer değiştirmesiyle karakterizedir (11).
Şekil-6 Renin-anjiotensin sistemi ve anjiotensin reseptörleri (8)
KORONER ANJİOGRAFİ
Koroner anjiyografi (KAG), kalp damarları (koroner arterler) içine özel bir ilaç verip
röntgen ışınları kullanılarak farklı açılardan görüntülerinin alınması işlemidir.
İlk koroner anjiyografi 1959 yılında Cleveland Klinik’te kardiyolog olarak çalışan Dr.
F. Mason Sones tarafından gerçekleştirildi. Bu gelişme, modern kardiyolojinin gelişmesine de
ışık tuttu.
Koroner anjiografi günümüzde KAH tanısı konmasında altın standart yöntem olarak
uygulanmaktadır.
Koroner anjiyografide saptanan koroner arter lümen içi darlık derecesi LAD, Cx ve
RCA’da
%50’nin üzerindeyse, LMCA’ da ise %50 ve üzerinde ise ciddi darlık olarak
sınıflandırılır (12).
9
Kararlı angina pectoris olan hastalarda KAH tanısına yönelik koroner anjiyografi
endikasyonları en son 2013 ESC (European Society of Cardiology) kılavuzunda tablo-2 de
tanımlanmıştır (13) .
Tablo 2. Kararlı angina pektoriste koroner anjiyografi endikasyonları (13)
Sınıf-I Öneriler
Kanada Kardiyovasküler Derneği (CCS) sınıflandırması sınıf 3 ve üzeri angina
varlığı, özellikle semptomlar tıbbi tedaviye yeterli yanıt vermiyorsa, test öncesinde
hastalık olasılığı yüksek olan hastalar (Kanıt düzeyi C)
Hafif şikayeti olan yada tedavi altında şikayeti olmayan hastalarda non invaziv
testlerde yüksek risk grubunda saptanması ve revaskularizasyonun prognozu
iyileştireceği kabul edilen durumda (Kanıt düzeyi C)
Sınıf IIa öneriler
İnvazif olmayan testlerde kesin tanıya yönelik bir sonuç alınamayan ya da değişik
non-invazif yöntemlerle çelişkili sonuçlar elde edilen, koroner hastalık riski orta
düzeyde olan hastalar (Kanıt düzeyi C)
CCS: Kanada Kardiyovasküler Derneği.
ST segment elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI) ile başvuran hastalarda yeni
klavuzlara göre reperfüzyon amaçlı öncelikle KAG işlemi ve aynı seans da primer perkutan
koroner girişim (PKG) uygulanmaktadır. Primer perkutan koroner girişim; öncesinde
fibronilitik tedavi yapılmadan, acil perkutan koroner girişim olarak tanımlanır. 2012 yılında
yayınlanan ST-segment yükselmeli akut miyokart infarktüsü ile başvuran hastaların tedavisine
ilişkin ESC (European Society of Cardiology) kılavuzu’nda koroner anjiografi endikasyonları
Tablo 3’de gösterilmiştir (14).
Tablo 3. ST-segment yükselmeli akut miyokart infarktüsü ile başvuran hastalarda
koroner anjiyografi endikasyonları (14)
Sınıf-I öneriler
Reperfüzyon tedavisi, 12 saatten kısa süreli belirtileri ve ısrarcı ST-segment yükselmesi veya
yeni sol dal bloğu olan tüm hastalarda endikedir (Kanıt düzeyi A)
Reperfüzyon tedavisi, belirtiler 12 saatten eski dahi olsa, devam eden iskemi kanıtları varsa
veya ağrı ve EKG değişiklikleri geçip tekrar başlıyorsa endikedir (Kanıt düzeyi C)
Sınıf-IIb öneriler
PKG ile reperfüzyon tedavisi, belirtiler başladıktan 12 ile 24 saat sonra başvuran stabil
hastalarda düşünülebilir (Kanıt düzeyi B)
EKG: Elektrokardiyografi, PKG: Perkutan koroner girişim.
10
Israrcı ST-segment yükselmesi olmayan akut koroner sendrom ile başvuran hastaların
tedavisine ilişkin ESC (European Society of Cardiology) kılavuzu en son 2015 de yayınlanmış
olup KAG endikasyonları Tablo 4 ‘da gösterilmiştir. (15)
Tablo 4. Israrcı ST-segment yükselmesi olmayan akut koroner sendrom ile başvuran
hastalarda koroner anjiyografi endikasyonları (15)
Sınıf-I öneriler
İskemi riski çok yüksek hastalarda (dirençli angina yada ST depresyonun eşlik
ettiği akut kalp yetersizliği, miyokard infarktüsünün mekanik komplikasyonları
varlığı, yaşamı tehdit edici ventriküler aritmiler yada kadiyak arrest,hemodinamik
instabilite yada kardiyojenik şok, tekrarlayan yada devam eden medikal tedaviye
dirençli angina, özellikle aralıklı ST elevasyonun izlendiği ST segment ve T dalga
değişiklikleri varlığının en az birinin varlığı durumunda) acil (<2 saat içinde)
olarak (Kanıt düzeyi A)
Erken dönemde (<24 saat içinde); GRACE skoru >140 olan, miyokard infarktüsü
ile ilişkili kardiyak biyobelirteçlerin anlamlı artışı veya düşüşü, dinamik ST
segment ve T dalga değişikliği olan kişilerde invaziv strateji önerilir. (Kanıt
düzeyi A)
İnvazif stratejinin (ilk semptomların ortaya çıkışından sonraki 72 saat içinde)
gerekli olduğu hastalar: en azından bir orta risk kriterinin varlığı (DM,
eGFR<60ml/dk/1.73m², EF<%40 yada konjestif kalp yetersizliği varlığı, erken
dönem post-MI angina varlığı, GRACE skoru 109< ve <140, yakın dönem de
PKG, geçirilmiş KABG veya yinelenen semptomlar yada non-invaziv testlerde
iskemi gösterilmesi (Kanıt düzeyi A)
PKG: Perkutan koroner girişim, KABG: Koroner arter by-pass greftleme.
11
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Çalışma öncesinde yerel etik kurul onayı alındı (Ek-1). Araştırma yönteminin türü OlguKontrol çalışması olarak belirlendi. Çalışma için 248 gönüllü alındı ve dahil edilme kriterlerine
uygun 121 hasta ve 121 kontrol grubu olmak üzere toplam 242 kişi ile gerçekleştirildi. 6 gönüllü
dahil edilme kriterlerine uygun olmaması nedeniyle çalışmaya dahil edilmedi.
Hasta grubu oluşturulurken koroner anjiografi ile KAH tanısı konan hastalar; kontrol
grubu oluşturulurken ise koroner anjiografide KAH olmayan bireyler çalışmaya katıldı. Hasta
ve kontrol grubuna alınan kişilere çalışmanın amacı açıklandıktan sonra gönüllü olup
olmayacakları soruldu. Çalışmaya katılanlara ayrıntılı bilgi verildikten sonra aydınlatılmış
onam formu imzalatıldı (Ek-2).
Kullanılan Kimyasal Malzemeler
Agaroz (Sigma)
Borik Asit (Sigma)
DNA Marker seti, 50bç-100bç (Fermentas)
dNTP (deoksi Nükleotit Tri Fosfat; dATP, dCTP, dGTP, dTTP) (MBI)
Etanol %100 (Riedel)
Etidyum Bromit (Sigma)
Etilendiamintetraasetik Asit (EDTA) (Sigma)
Magnezyum klorür (Fermentas)
BsrSI restriksiyon enzimi (Fermentas)
NcoI restriksiyon enzimi (Fermentas)
Primerler (Fermentas)
12
Proteinaz K (eZNA)
Taq DNA polimeraz seti (Fermentas)
Trisma (Base) (Bio Basic)
Kullanılan Cihazlar
Agaroz elektroforez tankı (Minicell Primo EC 320)
Derin dondurucu (AEG)
Güç kaynağı (EC-105)
Manyetik karıştırıcı (Nüve)
Otoklav (Heraeus)
Otomatik mikro pipetler (ISOLAB)
Ph metre (Hanna)
Santrifüj (Allegra X-22R)
Terazi (Sartorius)
Thermal Cycler (Boeco TS-100)
Vorteks (VELP Scientifica)
Kullanılan Çözeltiler
10xTris Borat Elektroforez (TEB) Çözeltisi (1 litre) pH: 7.4
60.5 gr Tris
3.72 gr Na2EDTA.2H2O
30.85 gr borik asit
DNA İZOLASYONU
Hasta ve kontrol gruplarından EDTA’lı tüplere alınan 2 ml kan örneklerinden DNA
izolasyonu Roche firmasının “High Pure PCR Template Preparation Kit”i kullanılarak elde
edildi (K11796828001 Roche, Almanya). Kitin içeriği Tablo 5’de verilmiştir.
13
Tablo 5. DNA izolasyon kit içeriği (Roche Diagnostik-Almanya)
Kimyasal
Miktarı İçeriği
Binding (bağlanma) tampon
20 ml
6 M guanidine-HCl, 10 mM üre, 10 mM TrisHC1, %20 Triton X-100 (v/v), pH:4.4
Proteinaz K
90 mg
Liyofilize proteinaz K
İnhibitör uzaklaştırıcı
33 ml
5 M guamdine-HCL, 20 mM Tris-HCl. pH:6.6
Yıkama tamponu
20 ml
20 mM NaCl. 2 mM Tris-HCK pH:7.5
Elüsyon tamponu
40 ml
10 mM Tris, pH:8.5
tampon
Yukarıda kit içeriğinde verilen DNA izolasyon setinde bulunan Proteinaz-K, inhibitör
uzaklaştırıcı tampon, yıkama tamponu DNA izolasyon kitinin prospektüsünde verilen bilgiler
doğrultusunda işlemlere tabi tutuldu. Proteinaz K: Liyofılize proteinaz K'ya 4.5 ml bidistile su
eklendi ve çalışma gününe kadar 500'er μl'lik porsiyonlara ayrılarak -20°C'de saklandı.
İnhibitör uzaklaştırıcı tampon: 33 ml tampona 20 ml mutlak etil alkol eklendi. Yıkama
tamponu: 20 ml yıkama tamponuna 80 ml mutlak etil alkol eklendi.
DNA İzolasyon Protokolü
1. 1,5 ml ependorf tüpü içinde 200 µl EDTA’lı tam kan, bağlanma tamponu ve proteinaz
K karıştırıldı ve vortekslendi.
2. +70°C de 10 dk inkübe edildi.
3. Tüpe 100 µl isopropanol eklendi, vortekslendi.
4. Karışım özel filtreli tüplere alındı.
5. 1 dakika 8.000 rpm’de santrifüj edildi. Filtreden geçen karışım atıldı.
6. Filtreli tüpün içine 500 µl inhibitör “uzaklaştırma solüsyonu” eklendi.
7. 1 dakika 8.000 rpm’de santrifüj edildi. Filtreden geçen karışım atıldı.
8. Filtreli tüpün içine 500 µl yıkama solüsyonu eklendi.
9. 1 dakika 8.000 rpm’de santrifüj edildi. Filtreden geçen karışım atıldı.
10. Ikinci kez filtreli tüpün içine 500 µl yıkama solüsyonu eklendi.
11. 1 dakika 8.000 rpm’de santrifüj edildi. Filtreden geçen karışım atıldı.
12. Filtreli tüp boşaltıldıktan sonra 10 saniye 12 000 rpm'de santrifüj edildi.
14
13. Filtreli tüp, yeni bir ependorf tüpü içine yerleştirildi. 72 °C'de bekletilmiş olan
elüsyon tampondan 200 μl, filtre tüpe pipetlendi.
14. 1 dakika 8000 rpm'de santrifüj edildi. Filtre tüpten ayrılan, saf DNA elde
edilmiş oldu.
DNA’ların kalitesi %0.8’lik agaroz jel elektroforezinde yürütülerek gözlendi. DNA
miktarları nanodrop cihazı kulanılarak belirlendi. Elde edilen DNA örnekleri -20°C’de
saklandı. DNA izolasyonundan sonra polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) çoğaltma işlemi
yapıldı.
Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PZR)
Polimeraz zincir reaksiyonu, ilk kez 1985 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde
bulunan, Cetus şirketine bağlı olarak çalışan Henry A. Erlich, Kary Mullis ve Randall K. Saiki
tarafından geliştirilen metodla bilim dünyasına sunulduğundan itibaren hem araştırmada hem
de klinik laboratuvarlarında tanıda yeni bir çığır açmıştır. PZR invitro koşullarında DNA’nın
çoğaltılması olarak tanımlanmıştır. PZR’de üç temel basamak vardır ve çoğaltılmış DNA
miktarı, bu üç adımın tekrarına bağlıdır.
1) Denatürasyon (94-97ºC)
2) Primer bağlanması (47-60ºC)
3) DNA sentezi (72ºC)
Bu üç adım bir PZR siklüsünü oluşturur (Şekil 7). İlk adımda çoğaltılacak DNA denatüre
edilerek tek zincirli hale getirilir. İkinci adımda primerlerin tek zincirli hale getirilmiş DNA’ya
bağlanması sağlanır. Son aşamada ise DNA sentezi gerçekleşir.
Polimeraz zincir reaksiyonun temel bileşenleri; kalıp olarak kullanılan DNA molekülü,
DNA polimeraz enzimi (Taq polimeraz), enzim tamponu, primerler, dNTP (dATP, dGTP,
dCTP ve dTTP) karışımı ve MgCl2’dir.
15
Şekil 7. Polimeraz zincir reaksiyonu döngüsü
İlgili gen bölgeleri verilen primer dizileri kullanılarak çoğaltıldı. Reaksiyon toplam
25µl’lik hacimde gerçekleştirildi. Daha sonra PZR ürünleri % 2’lik agaroz jelde yürütülerek,
tüm gruplarda A1166C geni incelendi, ürünler EtBr ile boyandıktan sonra UV ışık altında
incelendi.
Polimeraz Zincir Reaksiyonunda Kullanılan Primer Dizileri
A1166C F: 5’-GCAGCACTTCACTACCAAATGGGC-3’
A1166C R: 5’-CAGGACAAAAGCAGGCTAGGGAGA-3’
PZR Koşulları:
94°C , 5 dakika
94°C , 1 dakika
55°C , 1 dakika
35döngü
72°C , 1 dakika
72°C , 7 dakika
16
Polimeraz Zincir Reaksiyonu İçin Hazırlanan Karışımlar
A1166C için:
Bir kişi için kullanılan miktarlar:
2 mM MgCl2
2 µl MgCl2
1x PZR Tamponu
2.5 µl Buffer
95.2 nmol primer 1 0.35 µl primer 1
67.7 nmol primer 2 0.35 µl primer 2
0.2 mM dNTP
1 µl dNTP
1.25 U
0.25 µl Taq polimeraz
15.55 µl dH2O
3 µl izole edilmiş DNA
Toplam hacim:
25µl
Restriksiyon Enzim Kesimi Yöntemi
Restriksiyon enzimleri, kısa DNA dizilimlerini özgül olarak tanıyan ve bu dizilimlere
yakın bölgelerden veya bu dizilimler içindeki spesifik bölgelerden çift yönlü simetrik olarak
DNA’yı kesen enzimlerdir. Bu enzimlerin büyük bir kısmı bakterilerde, çok az bir kısmı da
virüs ve ökaryotlarda bulunmaktadır (16, 17). Belli bir restriksiyon enzimi DNA’yı keseceği,
4-8 nükleotitlik (genelde 6) restriksiyon noktası tanır. DNA parçalarının büyüklüğü restriksiyon
noktalarının dağılımına bağlıdır.
A1166C gen polimorfizmi, PZR aşamasından sonra PZR ürünlerinin HaeIII (BsuRI)
restriksiyon enzimi ile 30 dakika 37ºC’de kesime bırakılmaları, % 3’lük agaroz jelde
yürütülmeleri ve UV ışık altında incelenmeleri sonucunda belirlendi.
A1166C İçin Restriksiyon Enzim Kesimi Yöntemi
PZR sonucu elde edilen ürünler kullanılarak;
1xM (Enzim kesme) tamponu
1.0µl
5 U NcoI Restriksiyon enzimi
0.5µl HaeIII (BsuRI) Restriksiyon enzimi
2.0µl PZR reaksiyon ürünü
6.5µl dH2O
Toplam hacim:
10 µl
Karışım birkaç saniye yavaşça karıştırıldı. 37ºC’de 30 dakika inkübasyona bırakıldı.
İnkübasyon süresinin sonunda ürünler 4.5µl EtBr ile hazırlanan % 3’lük agaroz jelde
17
yürütülerek UV ışık altında oluşan bantlar gözlendi. Elde edilen sonuçlar tablodaki enzim
kesimi sonuçları ile karşılaştırıldı.
HaeIII (BsuRI) İçin Restriksiyon Enziminin Mekanizması
HaeIII (BsuRI) restriksiyon enzimi 5’-…..G G C C….-3’ baz dizisinin bulunduğu
bölgeden kesim yapar.
5’-……….G G
C C………..-3’
3’-……….C C G G…….….-5’
Hasta ve kontrol gruplarından alınan kanlardan DNA izolasyonu Roche firmasının
“High Pure PCR Template Preparation Kit”i ile izole edildi. DNA örnekleri PZR’den önce
%0.8’lik agaroz jelde yürütülerek UV ışık altında izlendi (Şekil 8).
Şekil 8. Hasta ve kontrol DNA örneklerinin %0.8 lik agaroz jelde yürütülmesi ve
ultraviyole ışık altında görüntülenmesi
DNA’lar %0.8’lik agaroz jelde gözlendikten sonra A1166C gen polimorfizmleri için
PZR işlemi yapıldı ve PZR ürünleri de %2’lik agaroz jelde yürütülerek UV ışık altında izlendi.
A1166C İçin Restriksiyon Enzim Kesimi
Polimeraz zincir reaksiyonu sonucu elde edilen ürünlerle HaeIII (BsuRI) enzimi
kullanılarak, yöntemde gösterilen şekilde enzim kesimi gerçekleştirildi. Restriksiyon işlemi
sonucunda A→C polimorfizmin varlığında bant oluşumları gözlendi (Şekil-9).
18
Şekil 9. AT1R A1166C polimorfizmini gösteren EtBr ile boyanan %3’lük agaroz
gel görüntüsü.
AA (255 bç; 2, 3, 7, ve 8), AC (255 bç, 231 bç, ve 24 bç (gözükmemektedir); 5, 6, 9, ve 11),
ve CC (231 bç; 1, 4 ve 10), O’GR; 100 bç DNA markeri (O’GeneRuler 100bp DNA LadderFermentas Life Sciences).
-AA genotipinde kesim görülmez ve 255 bç’lik geride tek bant oluşur.
-AC genotipinde tek allelde kesim gerçekleşir. 231 ve 24 bç‘lik 2 bant oluşur.
-CC genotipinde iki allelde kesim gerçekleşir ve 231 bç’lik önde tek bant oluşur.
19
Tablo 6. A1166C polimorfizmi için kullanılan primer tablosu ve restriksiyon enziminin
kesim sonuçları
Ürün Uzunluğu
Enzim Kesimi Sonucu
Polimorfizm
Bölgesi
Kullanılan Primer
PZR
A Alleli
C Alleli
Dizileri
ürünleri
Normal Allel
Mutant Allel
255 bç
255 bç
255 bç
A1166C F:
5’GCAGCACTTCACT
ACCAAATGGGC-3’
24 bç
A1166C
A1166C R:
5’CAGGACAAAAGC
AGGCTAGGGAGA 3’
İSTATİSTİKSEL ANALİZ
Çalışmanın istatistiksel analizi SPSS sürüm 20.0 programı kullanılarak (Lisans
No:19216811122) yapıldı. Sürekli değişkenler aritmetik ortalama ± standart sapma, kategorik
değişkenler yüzde olarak ifade edildi. Sürekli değişkenlerin ikili karşılaştırılmasında normalite
testi olarak Kolmogorov-smirov ve Shapiro-Wilk testi kullanıldı; normal dağılıma uyanlara
Student t-testi; normal dağılma uymayanlara non-parametrik yöntem olan Mann-Whitney U
testi kullanıldı. Kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında ise Ki-kare (χ2) testi kullanıldı.
Çalışma grupları için gözlenen genotip frekansları Hardy-Weinberg dağılımlarına uygunlukları
HW calculator softwaire ve Pearson Ki-kare testi ile analiz edildi. P<0.05 değeri istatistiksel
anlamlılık sınırı olarak kabul edildi.
20
HARDY WEİNBERG DENGESİ
1910 yılında İngiliz matematikçisi Hardy ve Alman fizikçisi Weinberg tarafından ortaya
konmuş olan prensiplere ve koşullara göre her jenerasyonda genotip frekans dengesi oluşur. Bir
jenerasyonda hastalık sonucu yok olan homozigot allelin yerine yeni mutasyonlar alır.
Hastalıkla eliminasyon ve mutasyon sıklığı arasında bir dengeye ulaşır. Homozigot durumunda
şiddetli bir hastalığa neden olan bir allel, popülasyonda genellikle saptanmayan heterezigot
durumunda bulunur. Hastalık nedeniyle sadece homozigotlar dikkat çeker. İlgili allelin
frekansındaki değişiklik mutasyon frekansındaki değişmeye eşlik eder. (18)
Tablo 7 Popülasyondaki allel dağılımı ve frekansları
Genotip
AA
Aa
Aa
Frekans
p²
2pg
Q²
Hardy-Weinberg kuralının en önemli tıbbi kullanım alanı popülâsyondaki bir hastalığın
frekansı biliniyorsa allel frekansının ve heterozigot taşıyıcı frekansını bulabilmektedir. (19)
Hardy-Weinberg eşitlik kuralı sadece belli koşullar altında geçerlidir. Her şeyden önce
popülasyon yeterince geniş ve eşlenme gelişi güzel olması gereklidir. Seçim, mutasyon ve göç
olmamalıdır. Bir toplumda nadir görülen veya hiç bulunmayan bir allel göç ile gelebilir ve
topluluk büyüdükçe yayılabilir (20).
Tablo 8. Çalışma gruplarında Hardy-Weinberg dengesi
Çalışma gruplarında Hardy-Weinberg dengesi ve Pearson Ki-Kare Testi
Gruplar
Genotipler
Gözlenen
Beklenen
KAH
AA
71
67,5
AC+CC
50
53,5
AA
64
67,5
AC+CC
57
53,5
Kontrol
KAH
Ki-kare
p
0,821
0,365
: Koroner arter hastalığı.
Tablo 8’ de görüldüğü gibi ‘H0-hipotezi gözlenen genotipik varyasyonların beklenen
genotipik varyasyonlarla uyumlu bir dağılım göstermektedir. H1-hipotezi gözlenen
varyasyonların beklenen varyasyonlarla uyumlu bir dağılım göstermemektedir’ olarak kabul
21
edilmekte olup p değerimiz 0,05'ten büyük olduğu için olasılık değerimiz %95 güvenle
istatistiksel olarak uyumlu dağılım olarak kabul edilmiştir.
22
BULGULAR
Çalışmaya alınan hasta ve kontrol gruplarının yaş, cinsiyet, VKİ, HT, DM, sigara
kullanımı, aile öyküsü, total kolestrol, trigliserid (TG), yüksek dansiteli lipoprotein (HDL),
düşük dansiteli lipoprotein (LDL) içeren demografik özellikleri aşağıda (Tablo 9)
gösterilmiştir.
Tablo 9. AT1R A1166C gen polimorfizmi için kontrol ve hasta gruplarının demografik
özellikleri
Kontrol grubu
(n=121)
54±11
Hasta grubu
(n=121)
64±12
77(%63.6)
44(%36.3)
44(%36.3)
77(%63.6)
0,07
VKİ
27.7±0.7
27.6±0.7
0,3
HT
60(%49.5)
95(%78)
<0,01
DM
26(%21.4)
37(%30.5)
<0,01
Sigara
47(%38.8)
59(%48.7)
0,01
Aile öyküsü
16(%13.2)
35(%28.9)
<0,01
Total kolestrol
184±40
176±50
0,03
Trigliserid
146±84
153±101
0,97
HDL
49±13
41±12
0,65
LDL
117±36
113±44
0,05
Hasta ve kontrol bilgileri
Yaş
Cinsiyet
Bayan
Erkek
p
0,07
VKİ: Vücut Kitle İndeksi, HT: Hipertansiyon, DM: Diyabetes Mellitus, HDL: Yüksek Dansiteli Lipoprotein,
LDL: Düşük Dansiteli Lipoprotein, n: Hasta sayısı.
23
AT1R A1166C gen polimorfizmi için hasta ve kontrol gruplarının demografik
özellikleri incelendiğinde;
Cinsiyet açısından bakıldığında kontrol grubunda kadınlar %63.6 ve erkekler %36.3
sıklıkta iken, KAH grubunda kadınlar %36.3 ve erkekler %63.6 sıklıkta oluşmaktadır. Ancak
istatistiksel anlamlı bir fark saptanmamıştır. (p=0.07)
Yaş risk faktörü açısından kontrol grubunda ortalama 54±11 ve hasta grubunda 64±12
olarak saptandı ve aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir farlılık bulunmamaktadır. (p>0.05).
Vücut kitle indeksi ortalama değerleri kontrol grubunda 27.7±0.7 ve KAH grubunda
27.6±0.7 düzeylerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık
bulunmamaktadır (p>0,05).
Hipertansiyon sıklığı açısından kontrol grubunda %49.5 ve KAH grubunda %78 olarak
istatistiksel olarak yüksek anlamlı olarak saptanmıştır (p<0.01).
Diyabetes mellitus sıklığı açısından kontrol grubunda %21.4 ve KAH grubunda %30.5
olarak istatistiksel olarak yüksek anlamlı olarak saptanmıştır (p<0.01).
Sigara içiciliği açısından kontrol grubunda %38.8 ve KAH grubunda %48.7 olarak
istatistiksel olarak yüksek anlamlı olarak saptanmıştır (p=0.01).
Aile de KAH öyküsü varlığı açısından değerlendirildiğinde kontrol grubunda %13.2 ve
KAH grubunda %28.9 olarak istatistiksel olarak yüksek anlamlı olarak saptanmıştır (p<0.01).
Trigliserit ölçümleri değerlendirildiğinde kontrol grubunda 146±84 mg/dl, KAH
grubunda 153±101 mg/dl ortalama değerlerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı
bir farklılık bulunmamaktadır (p>0,05).
Yüksek Dansiteli Lipoprotein ölçümleri değerlendirildiğinde kontrol grubunda 49±13
mg/dl, KAH grubunda 41±12 mg/dl ortalama değerlerine göre gruplar arasında istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0,05).
Düşük Dansiteli Lipoprotein ölçümleri değerlendirildiğinde kontrol grubunda 117±36
mg/dl, KAH grubunda 113±44 mg/dl ortalama değerlerine göre gruplar arasında istatistiksel
olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p=0,05).
24
80
71
64
70
57
60
50
42
40
30
20
8
10
0
0
KAH
KONTROL
AA
AC
CC
Şekil 10. AT1R A1166C genotiplerinin coroner arter hastalığı ve kontrol grupları
arasındaki dağılımı
Çalışılan hasta ve kontrol gruplarının A1166C genotip dağılımları incelendiğinde
(tablo-10); KAH olan grubun CC genotipi 8 hasta olup % 6.6, AC genotipi 42 hasta olup %34.7
ve AA genotipi 71 hasta olup %58.7’ dir. Kontrol grubunun CC genotipi izlenmemiş olup, AC
genotipi 57 kişi olup %47.1 ve AA genotipi 64 kişi olup %52.9’dir.
Tablo 10. ATIR A1166C genotiplerinin coroner arter hastalığı ve kontrol grupları
arasındaki dağılım ilişkisi
A1166C
Genotip
GRUP
p
Toplam
Hasta
Kontrol
AA
71(%58.7)
64(%52.9)
135(%55.8)
AC
42(%34.7)
57(%47.1)
99(%40.9)
CC
8(%6.6)
0(%0.0)
8(%3.3)
121(%100)
121(%100)
242(%100)
Toplam
0,001
AA: Adenine-Adenine, AC: Adenine- Cytosine, CC: Cytosine- Cytosine.
Hasta grubunun AA ve CC genotipleri kontrol grubuna göre daha yüksek sıklıkta AC
genotipi daha düşük sıklıkta bulunmuştur. İstatistiksel olarak değerlendirildiğinde p=0.001
olarak %95 güvenle anlamlı farklılık bulunmuştur (Tablo-10).
25
Tablo 11. AT1R A1166C genotipleri ilekoroner arter hastalığı arasındaki ilişki
Genotip
Odds ratio(OR)
p
AA göre AC+CC
1,26 (0761-2,101)
0,365
CC göre AA+AC
0,93 (0,891-0.979)
0,004
AC göre AA+CC
0,60 (0,356-1,001)
0,05
AA: Adenine-Adenine, AC: Adenine- Cytosine, CC: Cytosine- Cytosine.
AT1R A1166C genotipleri kendi arasında KAH ve Kontrol grupları karşılaştırıldığında
CC genotipi’nin KAH ile ilişkisi %95 güvenle istatistiksel olarak anlamlı saptanmışken
(p=0.004), AA genotipi’nin KAH ile ilişkisi istatistiksel olarak anlamsız (p=0.365) ve AC
genotipi ise KAH ile ilişkisi inferior olarak saptanmştır (p=0.05). Bu veriler ışığında C
allelindeki polimorfizmin KAH açısından %95 güvenle istatistiksel olarak daha anlamlı olduğu
sonucuna vardık (OR=0.93).
35
31
29
30
25
19
20
15
13
11
10
10
4
5
3
1
0
AA
AC
TEK DAMAR
İKİ DAMAR
CC
ÜÇ DAMAR
Şekil 11. AT1R A1166C genotipleri ile KAH ağırlığı arasındaki dağılım
AT1R A1166C genotipleri ile KAH ağırlığı arasındaki dağılımı değerlendirdiğimizde
AA genotipine sahip hastalar içinde 31 hastada tek damar hastalığı olup %43.7, 11 hastada iki
damar hastalığı olup %15.5 ve 29 hastada üç damar hastalığı olup %40.8, AC genotipine sahip
hastalar içinde 13 hastada tek damar hastalığı olup %31, 10 hastada iki damar hastalığı olup
%23.8 ve 19 hastada üç damar hastalığı olup %45.2, CC genotipine sahip hastalar içinde 4
26
hastada tek damar hastalığı olup %50. 1 hastada iki damar hastalığı olup %12.5, 3 hastada üç
damar hastalığı olup %37.5 olarak saptanmıştır.
Tablo 12. AT1R A1166C genotipleri ile koroner arter hastalığı ağırlığı arasındaki ilişki
AT1R A1166C
gen
polimorfizmleri
AC
13
10
19
42
KAH ağırlığı
Tek damar
İki damar
Üç damar
Toplam
AA
31
11
29
71
CC
4
1
3
8
Toplam
48
22
51
121
p
0,62
AA: Adenin-Adenin, AC: Adenin-Sitozin, CC:Sitozin-Sitozin, KAH: Koroner arter hastalığı, AT1R: Anjiotensin
II tip 1 reseptör
AT1R A1166C gen polimorfizmleri ile KAH ağırlığı açısından (tek damar, iki damar,
üç damar) değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p=0.62).
Tablo 13. Koroner arter hastalığı risk faktörleri ile AT1R A1166C gen polimorfizmleri
arasındaki ilişki
Risk faktörleri
Odds Ratio(OR) ve Güven
aralığı
p
1,89 (0,66-5,4)
1 (0,47-2,1)
1,59 (1,44-1,75)
1,05 (0.20-5,38)
1,31 (0,30-5,61)
1,9 (0,22-15,82)
0,7 (0,13-3,62)
1,3 (0,65-1,94)
1,14 (0,59-2,18)
2,21 (1,26-3,88)
1,21 (0,70-2,1)
0,23
0,99
0,03
0,94
0,71
0,54
0,69
0,67
0.70
<0,01
0,5
Yaş*
Erkek
Kadın
HT
DM
Sigara
Aile öyküsü
VKİ**
Total kolestrol***
Trigliserid****
HDL*****
LDL******
HT: Hipertansiyon, DM: Diyabetes Mellitus, VKİ: Vücut kitle indeksi.
NCEP ATP III de belirtildiği üzere KAH için risk faktörleri olarak belirtilen;
*Yaş risk faktörü olarak erkekler için 45 yaş üstü olarak alınmıştır. Kadınlar için 55 yaş üstü olarak alınmıştır.
** VKİ risk faktörü olarak 25 üstü alınmıştır.
*** Total kolestrol risk değeri olarak 200mg/dl üstü alınmıştır.
**** Trigliserid risk faktörü olarak 200mg/dl üstü alınmıştır.
***** HDL düşüklüğü risk faktörü olarak 40mg/dl altı alınmıştır.
****** LDL yüksekliği risk faktörü olarak 130mg/dl üstü olarak alınmıştır.
27
Koroner arter hastalığı risk faktörleri ile AT1R A1166C gen polimorfizmleri arasındaki
ilişki açısından incelendiğinde sadece HT ve HDL düşüklüğünün istatistiksel olarak anlamlı
olduğunu saptadık (p=0,03 ve p<0,01). Diğer risk faktörleri yaş, DM, sigara içiciliği, ailede
erken KAH öyküsü varlığı, vücut kitle indeksi, total kolestrol, trigliserid ve LDL yüksekliği ile
istatistisel anlamlılık saptanmadı. Bu değerlendirmemizle HT ve HDL düşüklüğü olan
hastalarda CC genotip ve C allel polimorfizminin KAH gelişimi riski açısından daha yüksek
ilişkili olarak bulundu.
28
TARTIŞMA
Trakya bölgesi, Türkiye’nin kuzey batısında kalan, etnik kökeni milattan öncesine kadar
dayanan, farklı medeniyetlere ev sahipliği yapmış ve avrupa ile asya arasında göç yolları
üzerinde bulunan, coğrafi konumu itibariyle yıl içinde 4 mevsimin de yaşanabildiği, sigara
kullanımı ve diyet alışkanlıkları olarak tuz tüketiminin genel popülasyondan fazla olduğu bir
bölgedir.
Yine HT sıklığı Türkiye’nin bölgesel dağılımı içinde Trakya bölgesinde diğer bölgelere
göre daha yüksek saptanmıştır.(21)
Genetik polimorfizlerin etnisite, genetik ve çevresel faktörler ile her birey için farklı
oranlarda ilişkili olması ve bölgemizin özellikleri nedeniyle AT1R A1166C gen
polimorfizminin sıklığının, bölgemizde KAH gelişimi ile ilişkisinin yüksek olabileceğini
düşündük.
Çalışmamıza Trakya bölgesinde yaşamakta olan olgular dahil edildi. Bu olgular
semptom sonrası hastanemize başvuran, acil servisten veya kardiyoloji polikliniğinden yatışı
yapılarak koroner anjiografisi yapılmış kişilerdir. Koroner anjiyografik görüntü kayıtları
üzerinden alınan ölçümlere göre KAH (hasta) ve normal (kontrol) olmak üzere iki gruba
ayırdık. Bu çalışmamızın sonucunda KAH olanlarda AT1R gen A1166C polimorfizmini
araştırmak için uygun örneklem ve hasta seçimi olarak güç analizi için NCSS PASS 11
İstatiksel paket programı kullanılarak 0.99 güç ve 0,01 yanılma olasılığına göre her iki gruba
120 şer olgu alınması gerektiği karar verilmiştir. Çalışmamıza 121 hasta grubu ve 121 kontrol
grubu olmak üzere toplam 242 kişi dahil edilme kriterlerine uygun olarak alındı.
Koroner arter hastalığı grubunda AA ve CC genotipleri daha fazla AC genotipi ise daha
az saptandı. İstatistiksel olarak değerlendirildiğinde anlamlı farklılık bulundu (p=0.001).
29
Genotip ve allellerin karşılaştırmasında CC genotipinin ve C allelinin KAH açısından
istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulundu.
Daha önce birçok çalışmada AT1R gen A1166C polimorfizmi ve KAH arasındaki ilişki
incelenmiştir; ancak sonuçlar, başta yetersiz örneklem büyüklükleri, hasta ve kontrol
gruplarının uygunsuz seçimi, nüfus tabakalaşma ve karışımı, etnik köken, belirli genetik
geçmişleri nedeniyle tartışmalıdır (22).
Biz çalışmamızda bu tartışma konularına dikkat etmeye ve bölgemizin AT1R A1166C
gen polimorfizm sıklığı ile KAH arasındaki ilişkiyi ortaya koymaya çalıştık. Daha önce yapılan
benzer çalışmalar ile karşılaştırdığımızda;
Cevad sekuri ve ark. ‘‘Renin anjiotensin sistem gen polimorfizmleri ve prematüre
KAH’’ çalışmalarında AA genotipi ile azalmış prematür KAH ilişkisi saptamışlar ancak biz
çalışmamızda AA ve CC genotiplerini KAH da sıklığını artmış ancak sadece CC genotipinin
KAH ile ilişkisini istatistiksel olarak anlamlı saptadık. AA genotipinde KAH ile istatistiksel
anlamlı ilişki saptamadık (23).
Nakauci Y. ve ark. da çalışmalarında AC genotipinin olduğu hastalarda AA genotipine
göre KAH daha yaygın olduğunu belirlemişler ve CC genotipi ise saptamamışlar. C allelinin
KAH ile ilişkili olduğunu saptamışlardır. Bizim çalışmamızda da AA ve CC genotipleri KAH
da anlamlı olarak artmış saptandı. CC genotipinin sadece hasta grubunda saptanması nedeniyle
KAH ile daha yüksek ilişkili olduğunu saptadık. KAH da AA genotipi fazla saptandı ancak
ilişki olarak anlamlı saptanmadı. CC genotipi olarak anlamlı, AC genotipi olarak inferior
saptanması nedeniyle C allelinin KAH ile ilişkili olduğunu saptadık (24).
Araujo MA ve ark. yaptığı çalışmada akut miyokard infarktüsü sıklığı ve KAH ağırlığı
ile AA,AC ve CC genotipleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır (25). Bizim
çalışmamızda da benzer şekilde KAH ağırlığı ile genotipler arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (p=0,62). Ancak istatistiksel olarak KAH ile CC genotip C allel arasında anlamlı
ilişki saptanması nedeniyle KAH ağırlığı açısından değerlendirmede örneklem azlığına bağlı
istatistiksel farklılık saptanmamış olabileceği ve daha geniş örneklem sayısına sahip
çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşündük.
Avshesh Mishra ve ark. ise çalışmalarında KAH sıklığı ile AT1R A1166C gen
polimorfizmlerinden CC genotipi ile anlamlı bir fark saptanmamasına rağmen aynı grup
hastalarda sol ventrikül disfonksiyonu(ejeksiyon fraksiyonu < %45) olanlarda CC genotipini
anlamlı olarak artmış bulmuşlardır.(26) Bizim çalışmamızda CC genotipinde KAH sıklığı ile
anlamlı farklılık saptandı ancak sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ile arasındaki ilişki
değerlendirilmedi.
30
C. Fatini ve ark. çalışmalarında italyan toplumunda diğer faktörlerden bağımsız olarak
ACE DD ve AT1R CC genotipinin ve C allelinin KAH ve miyokard infarktüsü ile güçlü ilişkisi
olduğunu saptamışlar. Bizim çalışmamızda da Trakya bölgesinde benzer şekilde CC genotip ve
C allelinin KAH ile güçlü bir ilişkisi olduğunu saptadık.(27) Ancak miyokard infarktüsü sıklığı
değerlendirilmedi.
Berge KE ve ark. ise çalışmalarında KAH açısından düşük riskli Norveçli erkeklerde
miyokard infarktüsü geliştiğinde AT1R CC genotip polimorfizmi ile yakın ilişkili olarak
saptamışlar ancak kadınlarda farlılık saptanmamış. Bizim çalışmamızda ise cinsiyet risk faktörü
olarak AT1R genotipleri ile KAH arasında istatistiksel anlamlı ilişki saptamadık. Kuzey
ülkelerinde yoğun alkol kullanımı ve diyet alışkanlıklarının farklı olmasının bu sonuca katkısı
olduğu ve yine kuzey ülkelerindeki soğuk iklim hakimiyetinin damarlar ve koroner arterler
üzerindeki vazospazm riskinin çevresel etmenlerle birleşiminde bu sonuçta etkili olabileceği
düşünüldü.(28)
Tarek A. Abd El-Aziz ve ark. sigara, hipertansiyon, diyabet, total kolesterol, trigliserit
ve LDL kolesterol prematür KAH gelişimi için bağımsız risk faktörleridir. ACE DD, AGT TT
ve ATR1 CC'nin genotipleri prematür KAH sahip bir bireyin duyarlılığını artırabilir. Bu riskli
RAS genotipleri ile KAH risk faktörlerinin birlikteliği Mısır’lı hastalarda prematür KAH
gelişmesi duyarlılığını arttırabilir olarak belirtmişler. Bizim çalışmamızda ise Trakya
bölgesinde AT1R CC genotipi ile risk faktörlerinden HT ve HDL düşüklüğü (<40mg/dl)
birlikteliğinin KAH açısından istatistiksel anlamlı bulduk ve KAH gelişiminde duyarlılığı
arttırdığını saptadık (29). DM, sigara içiciliği ve ailede KAH öyküsü olması KAH grubunda
anlamlı olarak daha sık saptanmakla birlikte AT1R gen polimorfizmleri ile ilişkileri istatistiksel
anlamlı saptanmadı. Bu sonucun ortaya çıkmasına Trakya bölgesi halkının tuzlu diyet
alışkanlıkları ve sedanter yaşam şartlarının genetik polimorfizmlere olan çevresel etkisine bağlı
olduğuna kanaat getirdik. Çalışmamızda laboratuvar kan analizi için alınan numunelerin
koroner anjiografi öncesi rutin tetkik amaçlı açlık halinde olması gözetildi. Laboratuvar
analizinde kullanmış olduğumuz verilerin sadece bir ölçüme dayalı olması ve değişken olması
sonuçlarımızı ve diğer çalışmaları yanıltabilse de hasta ve kontrol gruplarında lipid alt grup
incelemesinde, gruplar arasında HDL düşüklüğü (<40mg/dl) açısından anlamlı fark
olmamasına rağmen HDL düşüklüğünün AT1R C alleli ile ilişkili saptanması C allel
polimorfizminin lipid metabolizmasında özellikle HDL üzerindeki yolakları etkilediğini
düşündürdü. Bu konuda daha ayrıntılı çalışmalara ihtiyaç vardır.
Abboud N. ve ark. Tunus toplumunda AT1R A1166C genotip frekansları ile KAH
gelişimine katkısı açısından değerlendirmişler ve herhangi bir istatistiksel anlamlılık
31
saptamamışlar. Oysa bizim çalışmamızda AT1R CC genotipi ve C alleli ile KAH arasında
istatistiksel anlamlı olarak saptadık.(30) Bu farklılıkta bölgemizin etnisite farklılığının rol
oynadığını düşündük.
Niemiec, Pawel ve ark. ise çalışmalarında sigara içen ve hiperkolestrolemi olan (total
kolestrol ve ldl yüksekliği) hastalarda AT1R A1166C gen polimorfizmlerinde C allelinin KAH
gelişimi riskini arttırdığı saptamışlar. Bizim çalışmamızda ise HT ve HDL düşüklüğünün
(<40mg/dl) AT1R A1166C geni CC genotipi ve C alleli ile birlikteliğinde KAH gelişim riskinin
arttığını saptadık.(31) Düşük HDL düzeylerine yol açan pek çok faktör mevcuttur. Bunlar
arasında çoğu hastada genetik faktörler önem taşımaktadır (32). Türk Erişkinlerde Kalp
Hastalığı Risk Faktörleri (TEKHARF) çalışmasının 12 yıllık izlem verilerine göre,
erişkinlerimizde ortalama HDL-K değerlerinin batılı toplumlardan her iki cinsiyette de % 20
oranında daha düşük olduğu saptanmıştır. Bunda kalıtsal faktörlerin yanısıra, sigara içiciliği,
alkollü içki kullanma alışkanlığının azlığı, abdominal şişmanlık, fiziksel aktivite azlığı ile
hiperinsülineminin rolü olduğu belirlenmiştir (33).
Gardemann ve ark. çalışmalarında AT1R A1166C gen varyasyonları ile iskemik kalp
hastalığı riski artışı arasında herhangi bir ilişki saptamamışlar. Bizim çalışmamızda ise CC
genotip ve C alleli ile KAH riskinin arttığını saptadık (34).
Qiu C. ve ark. çalışmalarında ACE ve AT1R genotipleri ile KAH ve KAH ağırlığı ile
anlamlı ilişki saptamamışlar. Bizim çalışmamızda AT1R CC genotipi ile KAH arasında
istatistiksel anlamlı ilişkisi olduğunu ancak bunun KAH ağırlığı açısından herhangi bir ilişkisi
olmadığını saptadık. (35) Bu sonuç KAH sıklığında anlamlı artma saptansa da KAH
fizyopatolojisindeki çevresel faktörler ve bilinmeyen diğer genetik faktörler (polimorfizm,
mutasyon) nedeniyle KAH ağırlığında farklılık yaratmadığını düşündürdü. Bu faktörlerin
araştırılması ve sorumlu mekanizmaların bulunması açısından daha geniş ve kapsamlı
çalışmalara ihtiyaç olduğu kanaatindeyiz.
Çalışmamızda koroner anjiografi sonucu normal koroner arterler olarak saptananlar
alındı ancak kontrol grubuna vasospastik angina veya endotel disfonskiyonu açısından ek test
yapılmadı; bu durum eksiklik olarak yorumlanabilir.
Sonuç olarak; KAH tüm dünya’da ve bölgemizde mortalite ve morbidite’nin en önemli
nedeni olup risk faktörleri ve neden olan mekanizmaların aydınlatılması ile erken tanı ve tedavi
stratejileri geliştirilmeye çalışılmaktadır. KAH etyolojisi üzerine son yıllarda yapılan birçok
çalışmada genetik polimorfizmlerin önemi saptanmıştır. Özellikle RAS sistemi üzerine olan
çalışmalarda AT1R gen polimorfizminin KAH ile ilişkisi bazı çalışmalarda tartışmalı olmakla
birlikte anlamlı olarak saptanmıştır. Bizde bölgemizde yaptığımız bu çalışmada AT1R A1166C
32
geni CC genotipi ve C alleli ile KAH arasında anlamlı ilişki olduğunu ve bu ilişkinin HT ve
HDL düşüklüğü olan hastalarda daha yüksek oranda olduğunu ancak KAH ağırlığına etkisi
olmadığını saptadık.
İleride çalışmanın geliştirilmesi ve daha kapsamlı olarak devam edilmesi
tasarlanmaktadır.
33
SONUÇLAR
Çalışmamıza 05.06.2013 ve 31.06.2014 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi
Kardiyoloji Anabilim dalı poliklinik, servis ve koroner yoğun bakım ünitelerine başvuran;
koroner arter hastalığı veya akut koroner sendrom (Unstabil angina pectoris, ST elevasyonlu
miyokart enfarktüsü, ST elevasyonu olmayan miyokart enfarktüsü) tanıları ile koroner
anjiyografi yapılmaya karar verilmiş, bilgilendirilmiş onam formu ile onamı alınmış 242 hasta
alındı. Sonrasında hastalar koroner arterlerinde ciddi lezyonu saptanan hasta grubu ile normal
koroner arterler saptanan kontrol grubu olarak ayrıldı. Demografik verileri ve laboratuar
verileri, AT1R A1166C gen polimorfizmleri açısından karşılaştırıldı. Bu karşılaştırma
sonucunda;
1- AT1R A1166C gen polimorfizmlerinde CC geni ve C alleli ile koroner arter hastalığı
arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı.
2- Koroner arter hastalığı grubunda geleneksel risk faktörlerinden diyabetes mellitus,
hipertansiyon, sigara kullanımı, ailede KAH öyküsü varlığı ve total kolestrol
yüksekliğinin Trakya bölgesi popülasyonunda KAH için istatistiksel anlamlı olarak risk
faktörü oldukları saptandı.
3- Koroner arter hastalığı geleneksel risk faktörü olarak nitelendirilen demografik veri ve
laboratuar değerlerinde hipertansiyon ve HDL düşüklüğü varlığının AT1R A1166C gen
polimorfizmi CC genotip ile istatistiksel anlamlı olarak ilişkili olduğunu saptadık.
4- Kritik damar hastalığı varlığı ve damar tutulum sayıları ile AT1R A1166C gen
polimorfizmleri arasında istatistiksel anlamlı ilişki saptanmadı.
34
ÖZET
Koroner arter hastalığı, multifaktöriyel bir hastalık olup hem çevresel hem de genetik
faktörler etyolojisinde önemli rol oynamaktadır. Koroner arter hastalığı’nın patogenezine
katkıda bulunan aday genleri çalışmak, koroner arter hastalığı’nın etyolojisinin anlaşılmasına
yardımcı olabilir.
Anjiotensinojen’deki değişiklikler, güçlü bir damar daraltıcı etkisine sahip olan
anjiotensin-II ile plazmadaki anjiotensinojen seviyelerinin değişimine sebep olur, bu yüzden
anjiotensinojen geni polimorfizmleri de koroner arter hastalığı’nın patogenezinde rolü olduğu
düşünülmektedir.
Bu çalışmada bölgemizde koroner arter hastalığı tanısı alanlarda anjiotensin-II tip 1
A1166C gen polimorfizmlerinin araştırılması planlanlanmıştır. Bu sayede, tüm dünyada olduğu
gibi ülkemizde de başta gelen morbidite ve mortalite nedenlerinden koroner arter hastalığı’nın
genetik faktörlerin tam olarak aydınlatılması ile moleküler temellerinin açıklanmasını ve bu
hastalık için yeni korunma ve tedavi yöntemlerinin geliştirilmesini sağlanacaktır.
Bu amaçla hastanemize başvurmuş semptom sonrası yapılan koroner anjiografi ile tanı
almış koroner arter hastalığı saptanan 121 hasta ve normal koronerler saptanan kontrol
grubundan 121 hastadan 2cc kan örneği alınarak anjiotensin-II tip 1 A1166C gen
polimorfizmlerinin ilişkili olup olmadıkları araştırılmıştır. Koroner anjiografi öncesinde açlık
rutin kan tetkikleri laboratuarımızda çalışılarak risk faktörleri açısından değerlendirilmiştir.
Sonuçta, bölgemizdeki koroner arter hastalarında Anjiotensin II tip I A1166C gen
polimorfizmlerinden CC genotipinin ve C allelinin koroner arter hastalığı gelişiminde genetik
bir risk faktörü olduğu saptandı. Ayrıca hipertansiyon ve yüksek dansiteli lipoprotein(HDL)
35
düşüklüğü olan hastalarda CC genotip varlığının koroner arter hastalığı gelişim riskini
arttırdığını saptadık.
Anahtar kelimeler: Anjiotensin II tip 1 reseptör, polimorfizm, allel, koroner arter
hastalığı, genetik
36
INVESTIGATION OF ANGIOTENSIN II TYPE 1 A1166C GENE
POLYMORPHISMS WITH CORONARY ARTERY DISEASE IN OUR
REGION
SUMMARY
Coronary artery disease (CAD) , as a multifactorial illness, has an important role in its
environmental and also genetical etiology. By studying the probably suspicious genes that
contributes pathogenesis of coronary artery disease, etiology of coronary artery disease can be
explained clearly.
The changes of angiotensinogen(AGT) cause the changes in the levels of angiotensinII, a very strong vasoconstrictive and in the blood plasma levels of angiotensinogen. Thereby it
is considered that polymorphism in genes concerning angiotensinogen effects pathogenesis of
coronary heart disease.
This research intends to determine the angiotensin-II type 1 A1166C gene
polymorphism in regional patients with coronary heart diseases diagnosis. By this means it will
be ensured that as one of the main causes of morbidity and mortality not only in Turkey but in
all around the world, coronary heart diseases genetical factors can be clarified, that its
molecular mechanisms can be explained and that the necessary prevention and treatment can
be procured.
2cc of blood sample from 121 patients forming control group with normal coronary
arteries and from 121 symptomatic patients diagnosed with coronary artery disease after an
37
coronary angiography was taken in the purpose of researching the relation between angiotensinII type 1 A1166C gene polymorphism and coronary artery disease. Before coronary
angiography, fasting blood sugar test for each patient were performed, evaluated and checked
in the laboratory.
Consequently it is verified that CC genotype and C allele of angiotensin II type 1
A1166C constitute a genetical risk factor for regional patients with coronary artery disease.
Moreover it is detected that the existence of CC genotype in patients with low levels of HDL
and hypertansion increases the possibility of coronary artery disease.
Key words: Anjiotensin II type I receptor, polymorphism, allele, coronary artery
disease, genetics
38
KAYNAKLAR
1.
Kumar A, Cannon CP. Acute coronary syndromes: diagnosis and management, part I. Mayo
Clinic proceedings 2009;84(10):917-38.
2.
Kannel WB. Lipids, diabetes, and coronary heart disease: insights from the Framingham
Study. Ame Heart J 1985;110(5):1100-7.
3.
Grayston JT, Kuo CC, Wang SP, Altman J. A new Chlamydia psittaci strain, TWAR,
isolated in acute respiratory tract infections. New Eng J Med 1986;315(3):161-8.
4.
Kovacs Z, Kapui Z, Cser I, Hermecz I, Rozsa I, Blasko G. The gastroprotective effect of
CHINOIN-127 on indomethacin induced gastric ulcer in rats. Acta Physiol Hungarica
1990;75:185-6.
5.
Li X, McGue M, Gottesman, II. Two sources of genetic liability to depression: interpreting
the relationship between stress sensitivity and depression under a multifactorial polygenic
model. Behavior Gen 2012;42(2):268-77.
6.
McBride PE, National Cholesterol Education P. Perspectives: The NCEP ATP III
guidelines-friend or foe? National Cholesterol Education Program. Pre Cardiol
2002;5(3):152-5.
7.
Griffin SA, Brown WC, MacPherson F, McGrath JC, Wilson VG, Korsgaard N, et al.
Angiotensin II causes vascular hypertrophy in part by a non-pressor mechanism.
Hypertension 1991;17(5):626-35.
8.
Grobe JL, Xu D, Sigmund CD. An intracellular renin-angiotensin system in neurons: fact,
hypothesis, or fantasy. Physiology 2008;23:187-93.
9.
Schrier R. Renal and Electrolyte Disorders 1997.
http://www.medtronicrdn.com/intl/healthcare-professionals/aboutuHTN/index.htm#sthash.zr4Z2LEq.dpuf].
39
5:[See
more
at:
10. Johnston CI. Tissue angiotensin converting enzyme in cardiac and vascular hypertrophy,
repair, and remodeling. Hypertension 1994;23(2):258-68.
11. Barbosa RA, Malbouisson LM, dos Santos LM, Piccioni Mde A, Carmona MJ.
Extracorporeal circulation interference on emergence from anesthesia in patients submitted
to myocardial revascularization. Rev Brasil Anestesiol 2012;62(3):289-97.
12. Windecker S. CarioPulse: EuroPCR 2014: the 25th Official Congress of the European
Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions. Euro Heart J 2014;35(39):2699.
13. Task Force M, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, et al. 2013
ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the
management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Euro
Heart J 2013;34(38):2949-3003.
14. Task Force on the management of STseamiotESoC, Steg PG, James SK, Atar D, Badano
LP, Blomstrom-Lundqvist C, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial
infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Euro Heart J 2012;33(20):2569619.
15. Roffi M, Patrono C, Collet J-P, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, et al. 2015 ESC
Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without
persistent ST-segment elevation. Euro Heart J 2015:320.
16. Murray NE. Type I restriction systems: sophisticated molecular machines (a legacy of
Bertani and Weigle). Microbiology and molecular biology reviews : MMBR
2000;64(2):412-34.
17. Pingoud A, Jeltsch A. Recognition and cleavage of DNA by type-II restriction
endonucleases. Euro J Biochem 1997;246(1):1-22.
18. Ali M, Qadir F, Javed S, Khan ZN, Asad S, Hanif B. Factors affecting outpatient cardiac
rehabilitation attendance after acute myocardial infarction and coronary revascularization-a local experience. JPMA 2012;62(4):347-51.
19. Dhawan R, Roberts JD, Wroblewski K, Katz JA, Raman J, Chaney MA. Multivessel beating
heart robotic myocardial revascularization increases morbidity and mortality. J Thoracic
Card Surg 2012;143(5):1056-61.
20. Ben-Gal Y, Finkelstein A, Banai S, Medalion B, Weisz G, Genereux P, et al. Surgical
myocardial revascularization versus percutaneous coronary intervention with drug-eluting
stents in octogenarian patients. Heart Surg Forum. 2012;15(4):E204-9.
21. Altun B, Arici M, Nergizoglu G, Derici U, Karatan O, Turgan C, et al. Prevalence,
awareness, treatment and control of hypertension in Turkey (the PatenT study) in 2003. J
Hypertension 2005;23(10):1817-23.
22. Li Y, Li X, Jia N, Guo S, Chu S, Niu W. Meta-analysis of the association between
angiotensin II receptor, type 1 gene A1166C polymorphism and coronary artery disease in
Chinese populations. Journal of the renin-angiotensin-aldosterone system. JRAAS
2013;14(1):82-90.
40
23. Sekuri C, Cam FS, Ercan E, Tengiz I, Sagcan A, Eser E, et al. Renin-angiotensin system
gene polymorphisms and premature coronary heart disease. Journal of the renin-angiotensinaldosterone system : JRAAS 2005;6(1):38-42.
24. Nakauchi Y, Suehiro T, Yamamoto M, Yasuoka N, Arii K, Kumon Y, et al. Significance of
angiotensin I-converting enzyme and angiotensin II type 1 receptor gene polymorphisms as
risk factors for coronary heart disease. Atherosclerosis 1996;125(2):161-9.
25. Araujo MA, Menezes BS, Lourenco C, Cordeiro ER, Gatti RR, Goulart LR. The A1166C
polymorphism of the angiotensin II type-1 receptor in acute myocardial infarction. Arquivos
Brasil Cardiol 2004;83(5):409-13; 4-8.
26. Mishra A, Srivastava A, Mittal T, Garg N, Mittal B. Impact of renin-angiotensin-aldosterone
system gene polymorphisms on left ventricular dysfunction in coronary artery disease
patients. Dis Markers 2012;32(1):33-41.
27. Fatini C, Abbate R, Pepe G, Battaglini B, Gensini F, Ruggiano G, et al. Searching for a better
assessment of the individual coronary risk profile. The role of angiotensin-converting
enzyme, angiotensin II type 1 receptor and angiotensinogen gene polymorphisms. Euro
Heart J 2000;21(8):633-8.
28. Berge KE, Bakken A, Bohn M, Erikssen J, Berg K. A DNA polymorphism at the angiotensin
II type 1 receptor (AT1R) locus and myocardial infarction. Clin Gen 1997;52(2):71-6.
29. Abd El-Aziz TA, Hussein YM, Mohamed RH, Shalaby SM. Renin-angiotensin system genes
polymorphism in Egyptians with premature coronary artery disease. Gene 2012;498(2):2705.
30. Abboud N, Ghazouani L, Kaabi B, Ben-Hadj-Khalifa S, Addad F, Marwen M, et al.
Evaluation of the contribution of renin angiotensin system polymorphisms to the risk of
coronary artery disease among Tunisians. Genetic Test Mol Biomarkers 2010;14(5):661-6.
31. Niemiec P, Zak I, Wita K. The risk of coronary artery disease associated with cigarette
smoking and hypercholesterolemia is additionally increased by the presence of the AT1R
gene 1166C allele. Biochem Genetics 2008;46(11-12):799-809.
32. Genest J, Martin-Munley SS, McNamara JR, Ordovas JM, Jenner J, Myers RH, et al.
Familial lipoprotein disorders in patients with premature coronary artery disease. Circulation
1992;85(6):2025-33.
33. Demirtaş DM. Çukurova Bölgesinde Yeni Genetik Risk Faktörlerinin Genç Yaşta Miyokart
Enfarktüsü Üzerine Etkisi. Tıpta Uzmanlık Tezi. 2005.
34. Gardemann A, Nguyen QD, Humme J, Stricker J, Katz N, Tillmanns H, et al. Angiotensin
II type 1 receptor A1166C gene polymorphism. Absence of an association with the risk of
coronary artery disease and myocardial infarction and of a synergistic effect with
angiotensin-converting enzyme gene polymorphism on the risk of these diseases. Euro Heart
J 1998;19(11):1657-65.
35. Qiu C, Han Z, Lu W. Association of polymorphisms in angiotensin-converting enzyme and
type 1 angiotensin II receptor genes with coronary heart disease and the severity of coronary
artery stenosis. J Huazhong Uni Sci Tech Med Sci 2007;27(6):660-3.
41
EKLER
1
EK 1
2
3
EK 2
BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ OLUR FORMU
Bir araştırma projesine davet edilmektesiniz. Bu araştırmanın yürütülmesi, Trakya
Üniversitesi Girişimsel olmayan klinik araştırmalar Etik Kurulu’nun 05/06/2013 tarih ve
2013/113 sayılı kararı ile onaylanmıştır.
Araştırmaya katılmaya karar vermeden önce araştırmanın neden ve nasıl yapılacağını
anlamanız çok önemlidir.
Araştırmaya katılım tamamen gönüllülük ilkesine bağlı olup katılmayı reddetmeniz
herhangi bir cezaya ya da elde edilecek herhangi bir yararın kaybedilmesine kesinlikle yol
açmayacaktır.
Aynı şekilde araştırmaya katılmayı kabul ettikten sonra da araştırmanın herhangi bir
yerinde hiçbir neden göstermeksizin herhangi bir zarar ya da elde edilmesi beklenen bir yarar
kaybına yol açmadan araştırmadan çekilebilirsiniz.
Araştırma kapsamında yapılan işlemlerin mali giderleri Trakya Üniversitesi Bilimsel
Araştırma Projeleri Birimi (TÜBAP) tarafından karşılanacak olup size ya da sosyal güvenlik
kurumunuza hiçbir mali yük getirmeyecektir.
Aşağıdaki bilgileri dikkatlice okuyun ve araştırmaya katılmak isteyip istemediğinize
karar vermek için lütfen biraz düşünün. Açık olmayan bir bölüm varsa ya da daha ayrıntılı
bilgiye ihtiyaç duyuyorsanız ya da araştırmaya katılmaya gönüllü olduktan sonra soracağınız
sorular varsa 05065175890 numaralı cep telefonundan Gökay TAYLAN’ a başvurabilirsiniz.
1. Araştırmayla İlgili Bilgiler:
a.
Araştırmanın bilimsel adı: Bögemizde Koroner Arter Hastalarında
Angiotensin II tip I reseptör A1166C gen polimorfizmlerinin araştırılması
b.
Araştırmanın anlaşılabilir basit adı: Kalp Hastalıklarına neden olabilecek
genetik yatkınlığın araştırılması.
c.
Sorumlu Araştırmacının adı ve görev yeri: : Nasır Sivri, Trakya Üniversitesi
Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı
d.
Araştırmanın içeriği: Koroner Arter Hastalığı tanısı ile acile veya Kardiyoloji
polikliniğe başvuran koroner anjiografi yapılmaya karar verilen veya hastanemize
müracat eden Koroner Arter Hastalığı tanısı olmayan sizlerden rutin olarak alınmış olan
kandan 2 ml’si çalışmaya ayrılacaktır. Bu işlem için sizlere herhangi bir ilaç veya
dışardan bir madde verilmeyecek. Araştırmamızın uygulaması hastalığın tehşisinde
alınan kandan 2ml alınarak yapılacağı için sizlerin sağlığına, maddi ve manevi
varlıklarına hiçbir zararı veya riski yoktur. Alınan kanlarınızın, hastanemizin Biyofizik
laboratuvarında, genetik analizleri yapılacaktır.
e.
Araştırmanın amacı: Koroner Arter Hastalığı, çok faktörlü bir hastalık olup hem
çevresel hem de genetik faktörler Koroner Arter Hastalığın oluşmasında önemli bir rol
oynamaktadır. Koroner Arter Hastalığının oluşmasında ve gelişmesine katkıda bulunan
4
aday genleri çalışmak, Koroner Arter Hastalığının sebebini anlaşılmasına yardımcı
olabilir. Bu çalışmada Koroner Arter Hastalığının nedenini anlamak için anjiografik
olarak Koroner Arter Hastalığı tanısı olan sizlerin genetik çeşitliliğinin araştırılması
amaçlanmaktadır.
f.
Araştırmanın niteliği (Klinik, Laboratuvar, Epidemiyolojik - Tez çalışması
vb….): Araştırmamız klinik, laboratuvar ve epidemiyolojik uzmanlık tez çalışması
niteliğine sahiptir.
Araştırmanın başlama tarihi ve öngörülen süresi: 5 HAZİRAN 2013 ve 1 yıldır
Araştırmaya katılması beklenen gönüllü sayısı: 240
g.
Katılımcının araştırmaya dahil edilme nedeni: 25 yaşın üstünde olup, Koroner
Arter Hastalığı tanısı ile koroner anjiografi yapılmasına karar verilen hastanın bilinen
kardiyovasküler hastalık risk faktörlerinin dışında genetik yatkınlığını ortaya koymak
amacıyla çalışmaya dahil edildi.
h.
Araştırmada uygulanacak yöntemler: Kan sayım tüpüne alınmış olan 2ml kan
laboratuvarda özel işlemlerden (PZR ve RFLP teknikleri) geçirilerek Bögemizde
Koroner Arter Hastalarında Angiotensin II tip I reseptör A1166C gen
polimorfizmlerinin araştırılacak.
i.
Uygulama Sırasında Karşılaşabileceğiniz Riskler ve Rahatsızlıklar: Herhangi
bir risk veya rahatsızlıkla karşılaşılmayacaktır.
2.
Gönüllü İçin Araştırmadan Beklenen Yarar: Kardiyovasküler hastalıkların bilinen
risk faktörlerinin ışığında bu hastalıklara neden olan genetik yatkınlığınızı hiçbir zarar
görmeden ve normal rutin tanı- tedavi işlemleri sırasında vermiş olduğunuz kandan 2
ml’si ayrılarak bakılacaktır.
3.
Araştırmaya Seçenek Olan Diğer Girişimler: Yok
4.
Zararların
Tazmini
Cevaplandırılması:
ve
Araştırma
Konusundaki
Diğer
Soruların
Araştırmanın yaratacağı herhangi bir zarar veya risk bulunmamaktadır. Diğer
soruların cevaplandırılması için 05065175890 numaralı telefondan Araş.Gör.
Dr.Gökay TAYLAN’a Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim
Dalından ulaşılabilirsiniz.
5.
Araştırma Giderleri ve Bütçesi: Trakya Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri
Birimi (TÜBAP) tarafından karşılanacaktır.
6.
Gönüllülük, Çalışmayı Reddetme ve Çalışmadan Çekilme Hakkı, Çalışmadan
Çıkarılma: Sizlere çalışma hakkında bilgi verildikten sonra gönüllü olma, çalışmaya
katılmayı reddetme veya katıldıktan sonra çalışmadan çekilme hakkı bulunmaktadır.
Hasta olarak bu haklarınız vardır. Çalışmaya katılıp katılmamanız tanı ve tedavinizi
hiçbir şekilde etkilemeyecektir.
7.
Kimlik bilgilerinin ve elde edilen verilerin gizliliği nasıl sağlanacak? Sizlerin kimlik
bilgileri kullanılmayacak, sizlerin protokol numaraları ile numaralandırılacak çalışma
süresince veya sonrasında kimlik bilgileri hiçbir şekilde hiçbir yerde basılı, yazılı veya
sözlü olarak kullanılmayacak.
5
8.
Araştırma sonunda gönüllülere bilgi verilecek mi? Araştırma sonunda sizlere bilgi
verilmeyecektir ancak sizler araştırmanın sonucu hakkında bilgi almak isterseniz
doktorunuza ulaşıp öğrenebilirsiniz.
GÖNÜLLÜNÜN ÇALIŞMAYA KATILMA ONAYI
Yukarıda açıkça tanımlanan çalışmanın ne amacla, kimler tarafından ve nasıl
gerçekleştirileceği anlayabileceğim bir ifade ile bana anlatıldı.Bu araştırmadan elde edilen
bilgilerin bana ve başka insanlara sağlayacağı yararlar bana anlatıldı.
Araştırma sırasında meydana gelebilecek riskler ve rahatsızlıklar bana anlayabileceğim bir
dille anlatıldı.
Araştırma sırasında oluşabilecek zarar durumunda gerçekleştirilecek işlemler bana
anlatıldı.Araştırmanın yürütülmesi sırasında olası yan etkiler, riskler ve zararlar ve haklarım
konusunda 24 saat bilgi alabileceğim bir yetkilinin adı ve telefonu bana verildi.
Araştırma kapsamındaki bütün muayene, tetkik ve testler ile tıbbi bakım hizmetleri
için benden ya da bağlı bulunduğum sosyal güvenlik kuruluşundan hiçbir ücret istenmeyeceği
bana anlatıldı.
Araştırmaya hiçbir baskı ve zorlama altında olmaksızın gönüllü olarak
katılıyorum.Araştırmaya katılmayı reddetme hakkına sahip olduğum bana bildirildi.
Sorumlu araştırmacı / hekime haber vermek kaydıyla, hiçbir gerekçe göstermeksizin
istediğim anda bu çalışmadan çekilebileceğimin bilincindeyim.
Bu çalışmaya katılmayı reddetmem ya da sonradan çekilmem halinde hiçbir sorumluluk altına
girmediğimi ve bu durumun şimdi ya da gelecekte gereksinim duyduğum tıbbi bakımı hiçbir
biçimde etkilemeyeceğini biliyorum.
Çalışmanın yürütücüsü olan araştırmacı / hekim ya da destekleyen kuruluş, çalışma
programının gereklerini yerine getirmedeki ihmalim nedeniyle, benim onayımı almadan beni
çalışma kapsamından çıkarabilir.
Çalışmanın sonuçları bilimsel toplantılar ya da yayınlarda sunulabilir. Ancak, bu tür
durumlarda kimliğim kesin olarak gizli tutulacaktır.
Yukarıda yer alan ve araştırmadan önce gönüllüye verilmesi gereken bilgileri gösteren
Gönüllü Bilgilendirme Formu adlı metni kendi anadilimde okudum. Bu bilgilerin içeriği ve
anlamı, yazılı ve sözlü olarak açıklandı. Aklıma gelen bütün soruları sorma olanağı tanındı ve
sorularıma doyurucu cevaplar aldım.
Bu koşullarla, söz konusu araştırmaya hiçbir baskı ve zorlama olmaksızın gönüllü
olarak katılmayı kabul ediyorum. Bu metnin imzalı bir kopyasını aldım.
Gönüllünün; (El yazısı ile)
Velayet ya da vesayet altında bulunanlar için;
(El yazısı ile)
Adı- Soyadı:
Veli ya da Vasinin Adı- Soyadı:
İmzası:
İmzası:
Adresi (varsa telefon ve/veya fax numarası): Adresi (varsa telefon ve/veya fax numarası):
.....................................................................
..........................................................................................
6
....................................................................
...........................................................................................
Tarih:
Tarih:
Açıklamaları Yapan Araştırmacının; (El yazısı ile)
Adı- Soyadı:
İmzası:
Tarih:
7