Çocuklarda Yeme Bozukluğu

ÇOCUKLARDA YEME BOZUKLUKLARI
Beslenme bozuklukları küçük çocuklarda yaygın bir belirti olup bazen ileriki yaşlara
kadar sürer. Bu durumun birçok farklı nedeni olabilir. Yiyecekte seçicilik; tercih edilen gıda
sayısında sınırlılık ve sınırlı gıda alımı söz konusudur. Ebeveyn çocuğun tercihi dışındaki
gıdaları da ısrarla sunar, fakat büyük bir dirençle karşılaşır. Bozuk ebeveyn-çocuk ilişkileri
sıklıkla kendini beslenme ve yeme bozuklukları olarak gösterebilir. Seçici ve kısıtlı yeme
paternleri (model) ebeveyne başkaldırı olarak ortaya çıkabilir.
Küçük çocuklarda beslenme ile ilgili davranışların gelişimi çocuğun bakım veren kişi
ile ilişkileri çerçevesinde gelişir. Bağlanma teorisine göre, çocuğun temel bakım veren kişiye
bağlanmasının, güvenliğinin sosyal ve duygusal gelişimi açısından çok büyük neticeleri
vardır. Duygusal davranışsal bozukluklar küçük çocuklarda daha çok bağlanma ilişkilerinde
problemler olduğunda görülür. Ebeveyn ve çocuk arsındaki güvenli ilişkiler ebeveynlerin
duyarlı ebeveynlik yaptığı durumda gelişirler. Ancak bazen ebeveynler kendilerinin bağlanma
ilişkileri, stresli durumları ve psikopatolojilerinden dolayı çocuklarına bu tür bir ebeveynlik
sağlayamayabilirler Çoğu durumda, bebek-ebeveyn problemleri bebeğin ihtiyaçları ile
ebeveynin ona sağlayabilecekleri arasındaki uyumsuzluktan kaynaklanır.
Beslenme bozuklukları çoğunlukla bağlanma ilişkisindeki daha büyük bir problemin
belirtileridir. Bu açıdan beslenme bozukluklarının teşhisinin ve tedavisinin bu bağlamda
yapılması önemlidir. Ayrıca, yiyecek ve yemek yemek çok temel davranışlar olduğu için
birçok duygusal problemin sembolik bir ifadesi olarak kullanılmasına maruzdurlar. Bu
nedenle, bu bozukluğun işaret ettiği diğer problemleri çözmek önem taşır.
BESLENME BOZUKLUĞU ÇEŞİTLERİ
DSM-IV’te bebek ve küçük çocukların yeme bozuklukları üç sınıfta toplanmıştır:
Bebeklerde ya da küçük çocuklarda beslenme bozukluğu, Ruminasyon Bozukluğu ve Pika.
Bebeklerde ve Küçük Çocuklarda Beslenme Bozukluğu
Bebeklerin ya da küçük çocukların beslenme bozukluğu tanımı, kilo alamama ya da
kilo kaybı ile gerçekleşen yetersiz beslenmeyi belirtmek için kullanılır. Bu bozukluk
genellikle hayatın ilk yılında ortaya çıkar, bazen de 2-3 yaşlarında başlar. Pediatri kliniklerine
yatırılan çocukların %1-5'i yeterli kilo alamayan çocuklardır. Zamanında anne sütünden katı
yiyeceklere geçmemek, ebeveynlerin beslenme hakkında yanlış, ısrarcı ve müdahaleci tutumu
nedenleri arasındadır. Çocuklukta görülen depresyon ve aşırı kaygı durumu da beslenme
bozukluğunu tetikleyebilir. Çocukta huzursuzluk, ilgisizlik, içe kapanma, ısrarcı olma
davranışları görülebilir.
Tanı koyabilmek için bozukluğun altı yaşından önce başlaması koşulu vardır. Tablo
uzun sürerse gelişme geriliği, zihinsel olgunlukta gecikme gelişebilir. Mutlaka sebebi
araştırılmalıdır. Tedaviden önce değerlendirme yapılırken çocuğun aile ile ilişkisine, uyku
düzenine ve oyun etkileşimine dikkat edilmelidir.
Ruminasyon Bozukluğu
Kısmen hazmedilmiş yiyeceğin; belirgin bir bulantı, tiksinme, öğürme ya da ilişkili
sindirim sistemi bozukluğu olmadan ağıza getirilmesi ve yeniden çiğnenmesidir. Çocuk,
çiğnenen yiyeceği yeniden yutar ya da tükürür. Yineleyici bir biçimdedir, başlangıcı
genellikle üç aylıktan sonradır. Daha ileri yaşlarda ve ergenlerde ise sıklığı azalır.
Ruminasyon, çocuklarda nadiren görülür, cinsiyet farklılığı yoktur, daha çok 3 ila 12.
aylar arasında ve zeka geriliği olan çocuklarda ortaya çıkar. Bu çocuklarda basit bir kendini
uyarma davranışı olarak, diğer çocuklarda ise anne çocuk ilişkisindeki çeşitli bozukluklardan
kaynaklandığı düşünülmektedir. İmmatür adı verilen, evlilik sorunları yaşayan ve çocuğa
yeterli bakımı sağlayamayan bir anne tipi vardır. Çocuk ruminasyon ile yeme sürecini yeniden
başlatmakta, böylece annenin sağlayamadığı doyumu elde etmeye çalışmaktadır. . Bilinçli
veya bilinçsiz çocuğu yetiştirmeye hazır olmama, ayrılık, anne ve babanın psikiyatrik,
duygusal rahatsızlığı olması risk faktörüdür. Ayrıca aşırı gerginliğin de nedenler arasında
olduğu vurgulanır.
Tedavi sonuçları olgu sunumları ile sınırlıdır ve çocuğun psikososyal çevresinin
düzenlenmesi, bakım verenin şefkatli ilgisi, annenin tek ya da baba ile birlikte psikoterapiye
alınmasını içerir. Tedavide ebeveyn-bebek ilişki dinamikleri, bebeğin bu belirtiyi nasıl
kullandığı değerlendirilerek uygun yaklaşım sağlanmalıdır Tedavide anne çocuk etkileşiminin
düzeltilmesi, davranışçı yöntemler, duyarsızlaştırma terapisi yanında sedatif ve antispozmatik
ilaçlar da kullanılır. Ruminasyon oluştuğunda, çocuğun ağzına hafif elektrik akımı verilmesi
ya da limon gibi tadı hoş olmayan maddelerin sıkılması gibi davranışçı teknikler de etkili
olabilmektedir.
Pika
Pika, çocuğun yenilebilir olmayan maddeleri 4-9 hatta 10. aylar arasındaki dönem
dışında yeme çabası şeklinde tanımlanabilir. Bebek, belirtilen dönemler arasında dünyayı
tanımak için her şeyi ağzına götürebilir. Bu yüzden bu dönemde görülen durum, bir bozukluk
olarak yorumlanmamalıdır. Pikada çocuk; çivi, bozuk para, küçük oyuncaklar, sigara külü,
kağıt, oyun hamuru, çim, toprak, kum, boya, sıva vb. değişik maddeleri ağzına alır, sıklıkla da
her şeyi yiyebilir.
Tanı koyulabilmesi için 1 aydan fazla bu şekilde davranma ve çocukta zekâ geriliği,
otizm, çocukluk şizofrenisi gibi bazı hastalıklar olmaması gerekir. Pika görülen çocuklarda
oral aktivite fazlalaşır ve bununla birlikte tırnak yeme, parmak emme görülür. Bu çocuklarda
bağımlılık gereksinimleri ve agresif duyguları fazladır. Pika’nın görülme sıklığı %10 dur.
Anoreksia nervoza ve bulimia nervoza görülen kişilerin çocukluklarında sıkça pika görülür.
Bu davranış, ya ağır bir duygusal yoksunlukta ya da terkedilmiş çocuklarda ortaya
çıkar, ayrıca beslenme ve sindirim bozukluklarının eşlik ettiği psikotik çocuklarda da
görülebilir. Bazı uzmanlar, bu çocuklarda yaygın olarak hipokrom anemi yani kansızlık
görülmesi nedeni ile bu yeme davranışını "demir" arama şeklinde yorumlamışlardır.
Tanımlanmış belirli bir tedavisi olmayıp, tedavide temel olarak çocuğun psikososyal, çevresel
davranışları incelenir, aile danışmanlığı yapılır, davranışçı yöntemler kullanılır ve aile-uzman
işbirliğine gidilir. Pika tedavi edilmezse kurşun zehirlenmesi, barsak tıkanması, sindirim
sisteminde delinme, enfeksiyonlara neden olabilir.
Bunlardan başka; DSM-4’te yer almayıp psikolojik nedenlerden veya yanlış ana-baba
tutumlarının sonucunda oluşan rahatsızlıklarda vardır.
Post-Travmatik Yeme Bozukluğu
Ağzı hedef alan bir travmanın ardından veya tıbbi girişim sonrasında ortaya çıkar.
Büyük çocuklarda yeme bozukluğuna, yemekle ilgili yoğun kaygı, boğulma ve tıkanma
korkusu, boğulma ve ölüme ilişkin kâbuslar ve panik duyguları eşlik etmektedir.
Ailede benzer tepkilerin varlığı, çocukta anksiyeteye eğilim olması, geçmişte
yaşanmış sorunlar hastalığın ciddiyetini ve seyrini etkiler. Yemeye yönelik korkunun
duyarsızlaştırılması için terapiye almak, yeme davranışında değişiklikler planlamak, ayrıca
oyun tedavisi, aile tedavisi kullanılır. Dirençli olgularda kilo kaybı ve gelişme geriliği
başlarsa ilaç tedavisi kullanılır.
Annede yaygın anksiyete bozukluğu, obsesif-kompulsif bozukluk gibi bebeğine kötü
bir şey olacağı, tıkanacağı korkularının olması uygun gelişim seviyesine paralel olarak
beslenme şekline geçişi engelleyecektir. Katı gıda alımı, kaşık-çatal kullanımı, yemeğe
dokunma elleme engellenmeye çalışabilir. Çocuk kadar annenin de tedavi konusunda ele
alınması gerekebilir.
Aşırı Beslenme
Bebeği gereğinden çok ve bebeğin isteği dışında zorla yedirme şeklinde görülür.
Nadirde olsa kliniklere, çocuk çok kustuğu ya da anne çocuk ilişkisi bozulduğu için
başvurulur. Burada anne, bebeğin her ağlamasını açlığa yormakta ve çocuğunu yeterince
büyütüp büyütemediği ile ilgili kaygılar yaşamaktadır. Her soruna yaklaşımı beslemek
şeklindedir.
Bebek Anoreksiya Nervozası
Yiyecek reddi, aşırı seçicilik gözlenir. 6 ay ile 2 yaş arası ortaya çıkar. Bebeğin
isteklerine annenin tutarsız ve uygunsuz yanıtlarının bebekteki ayırt ediciliği ketlediği,
ilişkilerinde ikili çatışmaların gözlendiği, karşılıklılığın az olduğu, duygusal yoksunluk
yaşandığı ve negatif duygulanımın yoğun olduğu gibi özellikler vakarlın genel özellikleridir.
Seçici Gıda Reddi
Bebek belirgin şekilde ve sürekli bazı besinleri almayı reddeder. Sık rastlanan bir
durumdur. Anoreksia nervoza gelişimi için risk faktörüdür. Davranışçı yöntem kullanılır.
Kolik
Beslenme bozukluğu olmasa da açlık ve beslenme ile ilişkilidir. Doğumu izleyen 2. 3.
haftadan itibaren bebek sıklıkla ve ısrarla ağlar. Bağırsak kramplarından acı çeker gibidir.
Bacaklarını karnına doğru çeker, kıvranır, sürekli ağlar. Anne çocuğun aç olduğunu
düşünerek yeniden beslemeye başlar. Kolik tekrarlar, anne-çocuk bir kısır döngü içine girer.
Anne gerginleştikçe bebek ağlar, bebek ağladıkça anne daha fazla gerilir. Anne-bebek
ilişkisindeki gerilim, belirsizlik, ikircikli duyguların tabloyu arttırıcı ve uzatıcı etkisi vardır.
Çeşitli pozisyonlar, aralıklı emzirme, çeşitli bitki çayları, rezene, barsak düzenleyicigaz gidericiler halk arasında kullanılsa da pek değişiklik olmaz. Aile bebek ilişkisi ve ailenin
bilgilenmesine yönelik tedaviler yararlı olmaktadır.
Bebek Obesitesi
Bebeğin aşırı kilolu olması yani beklenen normal kilo değerinin % 20 üstüne
çıkmasıdır. Genetik yapı ile ilişki kurulsa da daha çok kalori alımı ile ilgilidir. Annenin
bebeğin beslenmesine ilişkin kaygıları, bebekten gelen her uyaranın açlık olarak algılanması,
çocuğun kilosu normalken bebeğin vücudunu bozuk beden algılaması olarak zayıf görme
bozuklukları ile ilişkilidir. Sık ve bol beslenen çocuk açlığı ve tokluğu tanıyamaz hale gelir.
Annenin durumu kabul edip düzenli ve dengeli beslemeye gönüllü olması gerekir. Uygun
egzersiz ve diyet gerekebilir.
DEĞERLENDİRME
Beslenme bozukluğu olan küçük çocukları değerlendirirken çok disiplinli bir yaklaşım
benimsenmelidir. Yeme ya da beslenme davranışının değerlendirilmesi karmaşık bir süreçtir.
Pediatrik değerlendirme, semptomların çeşidine ve şiddetine bağlıdır, ancak genellikle baştan
başa ve çok dikkatli yapılır. Ruh sağlığı uzmanının değerlendirmesi, detaylı bir beslenme
öyküsü, genel gelişimsel öykü, akli durum muayenesi ve aile ilişkileri ile ilgili bilgi almayı
içerir.
Beslenme bozukluğu tanısı koyarken, organik nedenleri varsa belirlemek ve
baştanbaşa tıbbi değerlendirme yapmak çok önemlidir. Böyle bir değerlendirmenin amacı
organik etiyolojiyi araştırmak ve çocuğun sağlığı için gerekli olabilecek tıbbi bir müdahale ile
ilgili karar vermek için çocuğun sağlık durumunu değerlendirmektir.
Ruh sağlığı uzmanı çocuğun beslenme öyküsünü alırken doğumla başlar ve anne
sütüyle emzirme, biberonla beslenme ve katı yiyeceklerin verilmesine geçişe kadar bilgi alır.
Ayrıca, çocuğun kendi başına yemek yemeyi öğrenmesi ve ebeveynlerin bu geçişlerdeki
deneyimleri hakkında bilgi toplar. Beslenme öyküsünün alınması, probleme yol açan olası
dinamiklerin belirlenmesi açısından çok önemlidir.
Genellikle tedavinin ilk aşamalarında katı besinler yerine büyümeyi ve gelişmeyi
destekleyen sıvı gıda ürünleri kullanılır. Bunun amacı daha önce yerleşmiş olan yemek yeme
örüntülerini değiştirmek, onların yerine yeni örüntüler koyabilmektir. Çocuğun beslenmesiyle
ilgili değişiklik yaratılmasının nedeni onun beslenme ile ilgili farklı deneyimler yaşamasını
sağlamak ve uyumsuz davranış örüntülerini değiştirmektir.
İkili terapi, beslenme bozuklukları tedavisinin önemli bir öğesini oluşturur. Bu
terapide küçük çocuk ve ebeveynleriyle beraber çalışılır. Bu terapinin amacı uyumsuz
ebeveyn-çocuk etkileşimlerini ortadan kaldırmak ve ebeveyn-çocuk arasındaki bağlanma
ilişkisini güçlendirmektir.
Çocuktan ayrı bir şekilde ebeveynlerle de ilerlemelerini desteklemek için çalışmalar
yapılabilir. Böyle bir çalışma her zaman için, ebeveynlere gelişimsel konular ve beslenme
problemleri ile ilgili verilen bir eğitimi ve onlara çocuklarında eğer varsa beslenme
problemine yol açan tıbbi problemleri anlamaya yardım etmeyi içerir. Ebeveynlerin,
çocuklarının beslenme problemi ile ilgili kendi duygularını da kontrol etmede desteğe
ihtiyaçları vardır. Örneğin, ebeveynler, çocuklarının bu kadar çok sorun yaşamalarından ötürü
kaygılı ya ada öfkeli olabilirler ya da çocuklarının beslenmelerini gerektiği gibi yerine
getirememelerinden ötürü kendilerini yetersiz ve başarısız hissedebilirler. Çocuğun beslenme
problemlerinin ebeveyn için ne anlama geldiğini araştırmak çok önemlidir.
Çocuklarla yapılan bireysel çalışmalarda ise davranışsal teknikler işe yarayabilir. Eğer
çocuk karşı gelme şeklinde yemek yemeyi reddediyorsa, açık davranışsal beklentilerin olduğu
ve yeterli gıda aldığında anında ve gerçek ödüllerin olduğu bir yaklaşım bu davranışını
değiştirmesine yardım edebilir. Örneğin çocuk bir öğünde belirlenmiş en az miktarda yemek
yerse ebeveynleri ile özel bir oyun vakti elde edebilir. Bu hem çocuğun düzelttiği davranışları
için ödüllendirilmesine hem de ebeveyn ve çocuk arasında olumlu ilişkiler geçmesine olanak
verir.
Eğer beslenme problemi, itici bir olay ya da uyarıcının yemek yeme ile eşlendiği bir
klasik koşullanma tepkisi ise, invivo duyarsızlaştırma gibi davranışsal yaklaşımlar
kullanılmalıdır. Bu teknikte, kaygı yaratıcı uyarıcı kademeli olarak verilir, bir yandan da
kaygıyı kontrol etmeye yarayan teknikler kullanılır. Yemek yemeyi oldukça itici bulan bir
çocuğa yemek azar azar verilebilir, bir yandan da çocuğun kaygısıyla baş etmesine yardımcı
olunabilir. Çocuğun yemekle oynaması ve ona dokunması teşvik edilebilir, bir yandan da
kademe kademe yeni lokmalar verilebilir.
Bireysel oyun terapisi diğer müdahaleler ile bir arada kullanıldığında faydalı olabilir.
Oyun terapisi, özellikle çocuğun yemek yeme ile ilgili ebeveynine öfkeli olduğu durumlarda
ya da işlenmesi gereken bir travmatik yaşantı olduğunda oldukça yararlıdır.
KAYNAKLAR
İşeren, E (1995). Çocuk ve Ergenlerde iştah ve Yeme Bozuklukları. Psikiyatri Psikoloji
Psikofarmakoloji Dergisi, 3 (4), 24-33.
Anderson, C. Ve Lock, J. (2007). Okul Öncesi Çocuklarının Terapisi: Beslenme Bozuklukları.
İstanbul: Prestij yayınları.