pratisyen hekim tarafından göz muayenesi

PRATİSYEN HEKİM TARAFINDAN GÖZ MUAYENESİ
Hastanın gözü üç nedenle muayene edilir:
1. Hastanın yakınmaları, örneğin: Gözde ağrı, azalmış görme, ışıkların etrafında renkli
halkalar (halo) görülmesi gibi
2. Tarama amacıyla : Ambliyopi veya Glokom gibi semptom vermeden görme
azalmasına neden olan durumların erken tanısı için
3.Gözde belirti verebilen Sistemik Hastalıkların tanısı veya seyrinin belirlenmesi için
SEMPTOMLAR
I. Görsel semptomlar:
a. Görme azalması: Görme azalmasının nedenleri topografik olarak üç gruba ayrılır:
1. Retinada görüntünün bozuk oluşması (refraksiyon kusurları, kornea, lens veya
vitreusta saydamlığın bozulması)
2. Retina veya santral yollarda (optik sinir, optik kiazma, corpus genikulatum laterale,
optik radyasyon, vizüel korteks,retina dekolmanı) lezyon.
3. Algılama anomalisi (agnozi)
İnsanda görme ışık, hareket, uzay, renk ve form algılamasından oluşur. Daha basit
algılamalar olan ışık ve hareket hisleri diğerleri kaybolduktan sonra da sebat edebilirler.
Görme azalmasını dört gruba ayırabiliriz;
* Azalmış santral görme (form algılamasının bozulması) : Görme keskinliğinde azalma,
ayrıntıları görememe olarak belirti verir. Miyopide olduğu gibi uzağı görememe,
presbiyopide olduğu gibi yakını görememe, makula dejeneresansında olduğu gibi hem
yakını hem uzağı görememe olarak karşımıza çıkabilir. Genel olarak santral görmenin
azalıp periferik görmenin korunduğu durumlar optik kiazmanın periferindeki bir lezyona
bağlıdır.
* Azalmış periferik görme (uzay algılamasının bozulması) : Görme alanında defekt
olarak belirti verir. Görme alanında tam veya kısmi kayıp olabilir ve bu defektlere relatif
ve absolu görme alanı defektleri denilir. Bu defekt görme alanının dış sınırlarında
olabileceği gibi içinde de olabilir. Görme alanın içinde görmeyen alanlara skotom denir.
Skotom fiksasyon noktasını içine alıyorsa santral skotom denir ve santral görme de
azalır. Arkuat skotom (sinir lifleri defekti) kör noktadan fiksasyon noktasının altından
veya üstünden perifere uzanır ve bazı optik sinir lezyonları için karakteristiktir.
Optik kiazmanın periferindeki lezyonlar görme alanında homolateral defektlere neden
olur. Kiazmada ve gerisindeki lezyonlar her iki göz görme alanında defektlere neden
olurlar ve hemianopi olarak adlandırılırlar. Homonim hemianopide her iki görme
alanının aynı tarafı etkilenir, sağ veya sol gibi. Sağ hemianopi sol suprakiazmal yollarda
bir lezyon sonucu ortaya çıkar. Bitemporal hemianopide her iki görme alanının
temporali etkilenir, kiazma lezyonlarında görülür (örn: hipofiz tümörleri).
Periferik görme alanının tamamen kaybolup santral görmenin korunması, santral
görmenin kaybolup periferik görmenin korunmasından çok daha kötü bir handikaptır.
Retinada görüntünün formasyonunu bozan durumlar (örn: katarakt) hem santral hemde
periferik görme alanında kayba neden olur.
* Gece (loş ortamda) görme azalması: Retinitis pigmentozada olduğu gibi periferik
retinada bozukluk sonucu ortaya çıkar.
* Renk görmede bozukluk (renk körlüğü): Oldukça sık görülen herediter bir durumdur
ve hastaların çoğu bu durumdan habersizdir. Erkeklerde % 8 kadınlarda % 0.5
sıklıktadır. Bazı edinsel hastalıklarda da (örn: makula lezyonları, digital toksiditesi)
ortaya çıkabilir.
Görme azalması ani veya yavaş olabilir. Ani görme kayıpları vasküler okluzyon, gözde
veya görme yollarında kanamayı düşündürür. Açık açılı glokomda olduğu gibi görme
azalması çok yavaş olursa hastalar bir gözde görme tamamen kaybolana kadar bu
durumdan habersiz olabilirler.
b. Anormal görme olayları :
1. Kor flotan (yüzen cisimcikler, floaters): Hastalar vitreustaki opasitelere bağlı değişik
şekil, büyüklük ve sayıda yüzen cisimciklerden yakınabilirler. Küçük uçan cisimler
hemen herkeste vardır. Uvea ve retina iltihaplarında ve vitreus kanamalarında belirgin
kor flotanlar ortaya çıkabilir. Posterior vitreus dekolmanında kor flotanlar aniden ortaya
çıkabilirler.
2. Halo: Işıkların etrafında görülen renkli halkalara halo denir. Akut açı kapanması
glokomunda göz içi basıncında yükselme sonucu oluşan kornea ödemi en sık halo
nedenidir.
3. Fotopsi (ışık çakması): Gözler kapalıyken ışık veya parlak şekil algılamasına fotopsi
denir. Retina ve görme yollarının irritatif lezyonlarında görülür. Tek taraflı fotopsi
retinanın retina dekolmanında olduğu gibi mekanik stimülasyonuna bağlıdır. İki taraflı
fotopsi migren veya baziler arter yetmezliğinde görülür.
4. Metamorfopsi, mikropsi: Bakılan cisimlerde deformasyon veya düz bir çizginin eğri
görünmesine metamorfopsi denir. Makula lezyonlarında ortaya çıkar.
c. Diplopi (çift görme):
Her iki gözün görme aksları aynı objeye yöneltilmemişse diplopi ortaya çıkar. Ancak her
iki gözün iyi ve binoküler görmenin normal gelişmiş olması gereklidir. Küçük çocuklar
ikinci görüntüyü hızla suprese ettiklerinden diplopiden yakınmazlar.
II. Anormal his (ağrı, kaşıntı, kuruluk, vs.):
Anormal hisler aşağıdaki şekillerde karşımıza çıkabilirler.
- Gözde derin ağrı
- Gözde yabancı cisim hissi
- Yüzeyel ağrı
- Yanma, sürtünme, gözde yorgunluk, gözün arkasında ağrı
- Kaşınma
- Baş ağrısı
- Fotofobi
- Gözde kuruma
- Gözde sulanma
Gözde derin şiddetli ağrı üveitlerde, göz içi basıncının ani artışlarında, skleritiste ve
herpes zoster oftalmicus'ta görülebilirler.
Gözde yabancı cisim hissi farklı nedenlerden olabilir. Kornea veya konjonktivada
yabancı cisme bağlı olabileceği gibi Trichiasis'e (kirpiklerin korneaya dokunması,
soldaki resim), Entropion'a (kapak kenarının içe dönmesi, sağdaki resim) bağlı olabilir.
Konjonktivit, kornea erozyonu, kornea ülseri yabancı cisim hissi yapabilirler. Yüzeyel
ağrı genellikle hordeolum'a (arpacık) bağlıdır.
Yanma,yorgunluk, vs. gibi ifade edilen minör yakınmalar refraksiyon kusurlarına,
heteroforyalara bağlı olabilirler. Ayrıca hava kirliliği, toz, güneş, rüzgar veya klorlu su
nedeniyle de ortaya çıkabilirler.
Kaşıntı allerjik konjonktivit veya kapak dermatitlerinde görülür.
Baş ağrısı düzeltilmemiţ refraksiyon kusurlarýna bağlı olabilirse de baş ağrılarının çok
azı gözdeki bir bozukluk sonucu ortaya çıkar.
Fotofobi (ışıkta gözün ağrıması) sık olarak iritiste ve akut korneal lezyonlarda görülür.
Parlak ışıkta ortaya çıkan daha minör yakınmalar çok defa nevrotik kökenlidir.
Bebeklerde fotofobi konjenital glokomun ilk belirtisi olabileceğinden çok önemlidir. Göz
kuruluğu gözyaşı sekresyonunda yetersizliğe, sulanma ise ya fazla gözyaşı yapımına
(hipersekrseyon) ya da drenaj bozukluğuna (epifora) bağlıdır.
III. Göz ve çevresinde görünüm bozukluğu
Ptosis yani üst kapağın düşüklüğü genellikle konjenitaldir. Üçüncü sinir lezyonlarında,
orbital yaralanmalarda ve Myastenia gravis'te ortaya çıkabilir. Horner sendromu'nda
hafif ptosis vardır.
Ektropion alt kapağın dışa dönmesidir, genellikle yaşlılardan görülür (soldaki resim)
Lagoftalmus'ta hastalar göz kapaklarını tam olarak kapatamazlar, yedinci sinir
lezyonlarında görülür.
Proptosis ve egzoftalmus gözün öne doğru çıkmasıdır. Orbita tümörleri, kanamaları,
iltihapları ve Graves hastalığında görülür. Enoftalmus gözün orbitaya, yani içeri
çökmesidir.
Üst kapak retraksiyonu sonucunda korneanın üstünde bir miktar sklera görünür hale
gelir, proptosis sonucu oluşmamışsa Graves hastalığına bağlıdır.
Parlak ışıkta bir gözün kapatılması bebeklerde dışa şaşılığın erken bir belirtisidir.
Şaşılık her iki gözün akslarının aynı anda aynı objeye bakmamasıdır (üst sol resim).
Çocuklarda geniş burun kökü ve epikantal kıvrımlar içe şaşılığı taklit edebilirler (üst sağ
resim). Şaşılık yakınmasıyla başvuran her çocuk hangi yaşta olursa olsun organik bir
nedeni ekarte etmek için muhakkak oftalmoskopik olarak muayene edilmelidir.
Gözde iltihabi akıntı genellikle konjoktivit belirtisidir. Kapak kenarlarının kızarık ve
kepekli olması blefaritte görülür.
Kapak ödemi, kapak derisinin ince ve subkutan yağ dokusundan yoksun olmasına bağlı
olup kolaylıkla oluşur. Sistemik (nefrosis) ve lokal (hordeolum, böcek ısırması) gibi
nedenlere bağlıdır.
Konjonktivada kabarıklıklar Pinguecula ve Pterygium'a bağlıdır. Pinguecula kapak
aralığında kornea kenarında küçük sarımsı kabarıklıktır. Dejeneratif bir olaydır ve çok
sık görülür. Pterygium ise konjonktivanın kanat şeklinde kornea üzerine yürümesidir.
Arcus senilis kornea çevresinde komplet veya inkomplet beyaz bir halkadır, genellikle
yaşlılarda görülür ve görmeyi hiçbir zaman etkilemez.
Göz kızarıklığı konjonktival ve silier damarların hiperemisine ve subkonjonktival
hemorajiye bağlıdır. Subkonjonktival hemoraji önemli bir bulgu değildir. Kırmızı gözün
ayırıcı tanısı çok önemlidir.
Lökokori (kedi gözü reflesi). Bebek veya çocuk bir hasta gözbebeğinin kedi gözü gibi
parladığı şikayetiyle getirilirse çok ciddiye alınmalıdır. Çünkü lökokori bebeklikte en sık
görülen malign tümör olan Retinoblastom'un en sık görülen belirtisidir.
VİZÜEL SİSTEMİN MUAYENESİ
FONKSİYON TESTLERİ:
Fonksiyon testleri anatomik muayeneden önce yapılır.
Görsel Fonksiyon
Form algılamasını değerlendirmek için uzak görme keskinliği Snellen eşelleriyle (üst
resim), yakın görme yakın görme eşelleriyle ölçülür. Hasta en büyük harfleri
okuyamıyorsa parmak saydırılır. Bu da mümkün değilse el hareketlerini algılamasına
bakılır. El hareketlerini algılayamıyorsa ışık fark edip etmediği sorulur.
Uzay algılaması görme alanı testiyle yapılır. Bu amaçla basit perimetreler ve
kampimetreler kullanılabileceği gibi son yıllarda geliştirilmiş bilgisayarlı cihazlar da
hassas olarak görme alanını verirler. Konfrontasyon testiyle basit olarak görme alanı
alınabilir.
Renk görme için en sık olarak İshiara'nın psödo-izokromatik tablolarından yararlanılır.
Binoküler Fonksiyon
En basit olarak korneal ışık reflelerinin incelenmesi şaşılık olup olmadığını açığa
çıkarır. Kapama testleri latent şaşılığı gösterir. Göz hareketlerinin muayenesiyle
ekstraoküler kasların fonksiyonu değerlendirilir.
Sağ alt resimde kornea ışık reflesi sol gözde daha temporalde olduğundan sol göz içe
şaşılık olduğu anlaşılmaktadır.
Pupilla Fonksiyonu
Pupillalar basit bir el lambası ile değerlendirilebilirler (üst sol resim)
Göz İçi Basıncı
Normal göz içi basncı 10-20 mmHg arası kabul edilebilirse de bunun üstü ve altı her
zaman patolojiktir anlamına gelmemelidir. Göz içi basıncı aşağıdaki yöntemlerle
ölçülebilir:
1. Digital tahmin: Hasta aşağı bakarken göz iki parmakla palpe edilir. Bu yöntem
kabaca göz içi basıncını tahmin etmemize yarar.
2. Schiötz indentasyon tonometresi: Pergele benzeyen basit bir alettir. Ortasında bir
piston vardır. Bu piston göz ne kadar yumuşaksa o kadar aşağı çöker. Günümüzde tanı
değeri fazla olmayan bir alettir.
3. Applanasyon tonometresi: Biomikroskopa monte edilen ve elde tutulan tipleri vardır.
Hastanın gözüne bir damla topikal anestezik (Benoxinate, Novesine) damlatılır ve
fluoresseinle boyanır. Tonometrenin prizması göze değdirilir. Cobalt filtreli ışıkta iki
yarım daire görülür. Aletin ibresi çevrilerek iki halka birbirine değdirilir. Bu yöntem en
yaygın ve güvenli yöntemdir. Her kullanımdan sonra tonometre prizmasının ucu
sterilize edilmelidir.
4. Pnömotik tonometre: Son yıllarda geliştirilmiş bir alettir. Göze temas etmeden göz içi
basıcını hava basıncıyla ölçer. Anestezi gerektirmez. Kontaminasyon riski
olmadığından güvenlidir. Ancak çok pahalı olduğundan henüz yaygın olarak
kullanılmamaktadır.
Göz Yapılarının Muayenesi
GENEL GÖZLEM:
Yüksek büyütme ile bakılırken önemli bulgular gözden kaçabilir. Bu nedenle önce
daima çıplak gözle inspeksiyon yapılmalıdır. Böylece anormal baş pozisyonu,
ekzoftalmi, enoftalmi, ptosis, kapak retraksiyonu, ektropion, entropion, lagoftalmi
atlanmamış olur.
Çıplak göz ve basit bir lambayla tecrübeli bir gözlemci birçok patolojiyi tanıyabilir.
Aşağıda aramamız gereken major anomaliler sıralanmıştır.
Kapak: Ektropion, entropion, trichiasis, akıntı, blefaritis, şişlik
Saccus lacrimalis: Şişlik, hassasiyet, basıyla punktumdan cerahat gelmesi
Konjonktiva: Hiperemi, akıntı, yabancı cisim
Sklera: Episklerit, perforasyon
Kornea: Genel parlaklık kaybı (epitel ödemi), lokalize parlaklık kaybı (abrazyon, ülser),
yabancı cisim, perforasyon, opasite, vaskülarizasyon, keratik presipitatlar (endotelial
yüzde opasiteler). Fluoresseinle boyama epiteldeki defektleri açığa çıkarmada yardımcı
olur.
Ön kamara: Derinlik (perforasyonda sığ, afakide derin), hifema (ön kamarada kan),
hipopiyon (ön kamarada cerahat)
İris: Hiperemi, iridodializ (irisin kökünden ayrılması), heterokromi (iki göz renginin farklı
olması)
Pupilla: İritiste miyotik ve immobil, akut glokomda dilate ve immobil düzensizlik (ön ve
arka yapışıklıklar)
GÖZÜN ALETLİ MUAYENESİ:
Oftalmologların temel muayene aletleri biomikroskop ve oftalmoskoptur. Biomikroskop
ile gözün ön segmenti vitreusun ön bölümüne kadar muayene edilebilir. Özel mercekler
sayesinde biomikroskop ile göz dibi muayenesi de yapılabilir. Öğrencilerin mümkün
olduğu kadar fazla biomikroskopik muayene yapmaları gerekir, çünkü böylece
edinecekleri tecrübeyle biomikroskop olmadığı zaman çıplak gözle bulguları daha
güvenle tanıyabileceklerdir.
Biomikroskop (alt sol resim) özel bir aydınlatma sistemiyle aynı eksende hareket
edebilen düşük büyütmeli bir mikroskoptur. Özel aydınlatma muayenesinde saydam ve
yarı saydam oluşumlardan kesit almak mümkündür. Oftalmoskop gözdibini görmek ve
retina önündeki dokuların saydamlıklarında azalmayı belirlemek için kullanılır.
Oftalmoskop tüm hekimler için temel bir muayene aletidir. En sık olarak kullanılan
oftalmoskop monoküler direkt oftalmoskoptur (sağ resim). Takriben 15x büyütme
sağlar. Oftalmologların direkt oftalmoskop yanısıra binoküler indirekt oftalmoskopu da
ustalıkla kullanmaları gerekir. Sadece direkt oftalmoskopi göz doktoru için yeterli
değildir.
Direkt oftalmoskopun kullanılması:
1. 1. Hastaya, karşıya bakıp iki gözünü açmasını söyleyin.
2. 2. Kırma kusurunuz varsa oftalmoskobun merceklerini uygun dioptriye getirin,
yoksa 0 ile başlayın.
3. 3. Hastanın sağ gözü için sağ elinizi ve sağ gözünüzü, sol gözü için sol elinizi ve
sol gözünüzü kullanın.
4. 4. Oftalmoskopu gözünüze mümkün olduğu kadar yakın ve rahat bir şekilde
tutun.
5. 5. Hastadan 20-30 cm mesafeden bakmaya başlayın ve kırmızı fundus reflesini
gözleyin. Kırmızı reflede düzensizlik kornea, ön kamara, lens ve vitreustaki bir
düzensizliği belirtisidir.
6. 6. Hastaya yaklaşın ve sistematik bir şekilde retinayı tarayın.
7. 7. Unutmayın ki ne kadar çok hasta muayene ederseniz göz dibini o kadar rahat
görmeye ve değerlendirmeye başlayacaksınız.
8. 8. Başlangıçta fundusu görebilmek için pupilla dilatasyonu gerekebilir. Ön
kamara açısı dar veya açı kapanması glokomu geçirmiş veya pupilla
reaksiyonlarının değerlendirilmesi gereken kişilerde dilatasyon kontrendikedir.
REFRAKSİYON MUAYENESİ
Refraksiyon kusuru önce objektif sonra subjektif yöntemlerle yapılır. Önce retinoskopi
(skiaskopi) ile hastanın kırma kusuru ölçülür. Bu amaçla günümüzde otomatik
refraktometreler kullanılmaktadır. Daha sonra ölçülen kırma kusuruna uyan camlar
hastanın gözü önüne getirilir. Hastanın en rahat gördüğü cam kombinasyonu reçeteye
yazılır. Refraksiyon muayenesi bir sanattır ve gözlük reçetelerinin birbirinden farklı
olmaları doğaldır.