Pediatride Ritm Sorunları ve Yaklaşım
advertisement
Çocuklarda Supraventriküler Taşikardi Dr. Alpay Çeliker Hacettepe Üniversitesi Pediatrik Kardiyoloji Ünitesi Çocuklarda SVT Ritm Sorunları Bradiaritmiler Hasta sinüs sendromu Atriyoventriküler bloklar Taşiaritmiler Supraventriküler taşikardi Ventriküler taşikardi Çocuklarda SVT Taşikardiler Reentry WPW Sendromu AVNRT Atriyal Flutter Atriyal Fibrilasyon IART VT Artmış Otomatisite EAT JET VT Çocuklarda SVT Tetiklenen Aktivite İyon Kanal Hastalıkları Supraventriküler Taşikardi Öykü&Fizik İnceleme • Öykü – Çarpıntı – Senkop • Fizik İnceleme – – – – Normal Taşikardi Kardiyovasküler şok Kardiyomiyopati Çocuklarda SVT Supraventriküler Taşikardi= Dar QRS Taşikardi QRS<0.12 saniye Çocuklarda SVT Supraventriküler Taşikardi • En sık görülen mekanizma REENTRY • En sık görülen taşikardi tipi aksesuar yollara ikincil gelişen taşikardiler • Süt çocukluğu döneminde ektopik taşikardiler ikinci sıklıkta • Büyük çocuklarda AVNRT taşikardi ikinci sıklıkta • Postoperatif taşikardiler önemli sorun Çocuklarda SVT Manifest WPW Kısa PR intervali Dalgası Geniş QRS Anormal T Dalgaları Çocuklarda SVT WPW Sendromu Çocuklarda SVT Atriyoventriküler Reentry • Aksesuar Yol Mediated – Manifest: WPW Sendromu – Gizli • Atriyoventriküler Nodal Reentry (AVNRT) AV DÜĞÜM Çocuklarda SVT Ektopik Atriyal Taşikardi DI aVR DII aVL DIII aVF V1-6 Çocuklarda SVT Atriyal Ektopik Taşikardi Ektopik Atriyal Taşikardi EAT Odakları Çocuklarda SVT Junctional Ektopik Taşikardi Nadir görülür, taşikardiyomiyopatiye neden olur. Antiaritmiklerle hız kontrolü sağlanabilir Çocuklarda SVT Atriyal Flutter & IART Primer oldukça nadir. Kardiyak cerrahiye ikincil daha sıktır. ASD Kapatılması sonrası Mustard ve Senning sonrası Fontan sonrası Çocuklarda SVT Atriyal Fibrilasyon • Mitral kapak hastalıklarına bağlı olarak gelişir. • Çocukluk çağında nadir olarak görülür. Çocuklarda SVT SVT: Acil Tedavi • Vagal Manevralar • Adenosin • Antiaritmiklerle tedavi • Kardiyoversiyon Çocuklarda SVT Vagal Manevralar • Küçük Çocuklar: – Yüze buzlu su uygulaması – Oküler masaj • Büyük Çocuklar: – Karotis masajı – Kusma refleksinin ortaya çıkarılması – Ikınma – Balon şişirme Çocuklarda SVT ADENOZİN • Bir endojen purin nükleosididir. • AV iletimde blok oluşturur. • Birçok taşikardiyi sonlandırır. – Aksesuar yollara bağlı taşikardiler – AV nodal reentrant taşikardi • Bazı taşikardilerde etkisizdir. Ancak mekanizmanın belirlenmesini sağlar!!! – Atriyal flutter, fibrilasyon – Ektopik atriyal taşikardi – Ventriküler taşikardi Pediatric Cardiac Emergencies Dar QRS Taşikardi Adenozin Sonrası Çocuklarda SVT Transözafagal Elektrofizyolojik Çalışma • Yarıgirişimsel, güvenli bir yöntemdir. • Taşikardinin durdurulması ve mekanizmanın belirlenmesi açısından önemlidir. • AA tedavi etkinliğini belirlemede de kullanılabilir. Çocuklarda SVT Çocuklarda SVT Programlı Uyarım Normal sinus ritmi SVT Çocuklarda SVT Çocuklarda SVT Çocuklarda SVT KARDİYOVERSİYON • Antiaritmiklere yanıt vermeyen veya taşikardiye bağlı hemodinamik yönden kötü hastalarda endikedir. • Genel anestezi veya sedasyon gereklidir. • Kullanılmakta olan antiaritmikler ciddi ventriküler aritmilere neden olabilir! • Doz 0.5-2 Joule/kg • Sadece VF’ da defibrilasyon kullanılmalıdır! • Embolizasyon riski yönünden dikkat!!! Pediatric Cardiac Emergencies İntrakardiyak Kardiyoversiyon&Defibrilasyon Çocuklarda SVT Tedavide Genel Prensipler • Hastanın hemodinamik durumu • QRS morfolojisi • Altta yatan kalp hastalığı • Daha önce kullanılan antiaritmikler • Tedavi öyküsü Çocuklarda SVT AKUT TEDAVİ ALGORİTMASI Kan Basıncı Bilinç Durumu İyi ŞOK Hipotansiyon Senkop Kalp Yetmezliği Vagal Manevra ADENOZİN, AAİ AAİ DC Şok ADENOZİN DC Şok Çocuklarda SVT Hayatı Tehdit Eden Taşikardiler & Sol Ventrikül Disfonksiyonu oral Amiodaron Gecikmiş Etki Zamanı İV Amiodaron IV AMIODARONE TAŞİKARDİYOMİYOPATİ SVT VT EAT PJRT AF JET Çocuklarda SVT Kronik Taşikardi* Diğer 29% Kronik Taşikardi 17% KKH 26% Dilate KM 28% *: Zimmermann FJ ve ark. High incidence of incessant SVT in Pediatric patients referred for cardiac transplantation. PACE 1996 Çocuklarda SVT R P Çocuklarda SVT Postoperatif Aritmiler • Bradiaritmiler • Taşiaritmiler – Atriyal flutter – İntraatriyal reentrant taşikardi (IART) – Ventriküler taşikardi Çocuklarda SVT İART SIKLIĞI Weipert J et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2004 Çocuklarda SVT Taşiaritmilerde Kronik Tedavi • Antiaritmik Tedavi • Antitaşikardik Kalıcı Kalp Pilleri • Kateter Ablasyon • Aritmi Cerrahisi • İmplante Kardiyovertör-Defibrilatör Çocuklarda SVT Antiaritmik Tedavi 1. Palyatif etki sağlar. 2. Sistemik yan etkiler Organ disfonksiyonları Cilt bulguları 2. Kardiyak yan etkiler Kalp yetmezliği Proaritmi Çocuklarda SVT Kronik Antiaritmik Tedavi • Digoksin: En sık kullanılan antiaritmik ilaçtır. WPW sendromunda kullanılması sakıncalıdır. • Verapamil: Etkileri iyi bilinen antiaritmiklerdendir. Tetiklenen aktiviteye ikincil taşikardilerde etkilidir. İV kullanımı İLK BİR YAŞTA kontrendikedir. • -blokörler: özellikle otomatik aktiviteye bağlı taşikardilerde önerilmektedir. • Kinidin: Atriyal fibrilasyonda kullanılır. Proaritmik etkisi belirgindir. • D-sotalol, Propafenone: Tedavisi güç taşikardilerde kullanılır. • Amiodarone: Hayatı tehdit eden taşikardilerde kullanılmalıdır. Çocuklarda SVT İmplante Cihazlarla Tedavi Pile ait komplikasyonlar Tedavi edici değildir (palyatif) Uygulama zorluğu SVT Taşikardinin Sonlandırılması Yüksek Hızla Uyarı Verilmesi Çocuklarda SVT Çocuklarda SVT DİSRİTMİ TEDAVİSİNDE ABLASYON • DC (elektriksel) ablasyon: Komplikasyon oranı yüksek, etkili değil • Kimyasal ablasyon: His ablasyonunda kullanılır. • Radyofrekans Ablasyon (RFA) • Kriyoablasyon • Microwave, Laser, Ultrason, : Araştırmalar devam etmektedir. Çocuklarda SVT Radyofrekans Akım • Radyofrekans akım kullanılır (3001000 kHz). • Unipolar uygulanır, kas stimülasyonuna neden olmaz. • Elektrod ucundaki ısı 45-750 C’a kontrollü olarak ayarlanabilir. • Mikroskopik incelemede tipik koagülasyon nekrozu, mononükleer hücre infiltrasyonu vardır. Çocuklarda SVT RF Ablasyon Hedef Dokular • Atriyal Taşikardi EAT AF A Fib • AVNRT : Ektopik odağın ablasyonu : Reentry halkası : His hüzmesi : Fast veya slow pathway modifikasyonu • WPW : Aksesuar yol • VT : VT odağı veya reentry halkası Çocuklarda SVT RF Ablasyon • Başarı şansı aritmi tipine bağlı olarak % 70-95 arasında değişir. • % 2 kadar tekrar olabilir. • Dirençli vakalarda AA tedavi zorlanmalıdır. • Yeni haritalama ve ablasyon yöntemleri günümüzde artan oranlarda kullanılmaya başlamıştır. Çocuklarda SVT WPW Sendromunda RFKA Klas I İndikasyonlar (NASPE) : WPW – Resusite edilmiş kardiyak arrest WPW – Senkop A fibrilasyon sırasında R-R interval < 250 ms Aksesuar yol ERP < 250 ms Sol Ventrikül Disfonksiyonuna neden olan Kronik / incessant SVT Çocuklarda SVT WPW Sendromunda RFKA Klas IIA İndikasyonlar SVT : Antiaritmik ilaçlara dirençli, semptomatik, > 4 yaş Girişimi engeleyebilecek cerrahi tedavi öncesi Sol Ventrikül Disfonksiyonuna neden olmayan Kronik / incessant SVT İndüklenebilen SVT Çocuklarda SVT WPW Sendromunda RFKA Klas IIB İndikasyonlar WPW : Asemptomatik, SVT yok , > 5 yaş SVT : > 5 yaş, kronik ilaç tedavisine alternatif SVT : < 5 yaş, ilaçlar ineffektif veya iyi tolere edilmiyor Çocuklarda SVT Çocuklarda SVT İntermittant WPW Sendromu Çocuklarda SVT WPW Sendromu: SVT Çocuklarda SVT CONCEALED AP (Left lateral) Çocuklarda SVT Çocuklarda SVT WPW Sendromu: Mapping Çocuklarda SVT WPW Sendromu: RF Ablasyon Çocuklarda SVT WPW SENDROMU: RFA Önce Sonra Çocuklarda SVT ATRİYAL FLUTTER Çocuklarda SVT ATRİYAL FLUTTER: POSTABLASYON Çocuklarda SVT EAT: RF ABLASYON Çocuklarda SVT EAT: Ablasyon Öncesi-Sonrası EKG DI aVR DII aVL DIII aVF V1-6 DI DII aVR aVL DIII aVF Çocuklarda SVT V1-6 Yeni Yöntemler • Ablasyon: – 3 Boyutlu Haritalama – Kriyoablasyon – Kardiyak Navigasyon • Cerrahi: – Fontan “takedown” – Maze ve kriyoablasyon Çocuklarda SVT Elektroanatomik 3D Mapping Çocuklarda SVT Kriyoablasyon • Kriyomapping: Geri dönebilen elektriksel değişim yaratır. – AV blok riski önlenebilir. • Kriyoadezyon: – Kateterin yerinden oynamasını engeller Çocuklarda SVT RF Ablasyon Komplikasyonlar • Giriş yerinde hematom, AV fistül • Kateter maniplasyonuna bağlı perforasyon ve tamponad (% 0.8) • Embolik olaylar (% 0.8) • İatrojenik AV tam blok (%1) • Semiluner ve AV kapak hasarı • Koroner arter lezyonları Çocuklarda SVT Koroner Zedelenme Khanal et al. Çocuklarda SVT Cath and Cardiovasc Intervent, 1999 RCA Angiography 20 Months After RF Application Bertram H et al, Circulation 2001 Çocuklarda SVT Aritmi Tedavisinde Cerrahi • Konduit değişimi • Kavopulmoner anastomoza dönüşüm • Cerrahi kriyoablasyon • Maze işlemi • Maze veya kriyoablasyon + atriyal cerrahi • Kardiyak transplantasyon Çocuklarda SVT “Pediatric RFCA Registry”: SVT Tipleri : KKH Ø 5000 4000 3000 2000 72 % 17 % 7% 3% 1% 1000 0 AP AVRNT VT n = 6578 Çocuklarda SVT AET A Fl (JET n=14) “Pediatric RF Catheter Ablation” KKH Ø - Akut Başarı Oranı Başarı % 100 80 60 40 97% 92% 86% 84% 78% 72% AVNRT AP AET AF JET VT 20 0 Çocuklarda SVT Çocuklarda SVT Çocuklarda SVT Hacettepe Pediatrik Kardiyoloji Ünitesi RF Ablasyon Sonuçları 12% 7% WPW ENDİKASYONLAR AVNRT AT 58% 23% VT 100 88 94 80 70 60 60 40 SONUÇLAR 20 0 WPW AVNRT AT Çocuklarda SVT VT Semptomlar & Sıklığı Aritmi Tipi AA Tedavi Sonuçları Komplikasyon Olasılığı Aritmik Ani Ölüm Riski RF Ablasyon Hastanın Yaşı KKH Tipi & Hemodinamik Durum Çocuklarda SVT Spontan Düzelme Sonuç • Çocuklarda aritmi sıklığı, tipleri ve tedavi protokolleri erişkinlere göre farkılılık gösterir. • Ablasyon tedavisinde endikasyonların çok dikkatli konulması gereklidir. • Gelişen ve daha küçük kalp yapısı nedeniyle komplikasyonlar daha sıktır. • AV blok komplikasyonun önlenmesi için Kriyoablasyon gelecek vadetmektedir. • Postoperatif taşikardilerde 3D haritalama yöntemleri öncelik kazanmalıdır. Çocuklarda SVT Çocuklarda SVT
