dış kulak hastalıkları

DIŞ KULAK
HASTALIKLARI
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
46
DIŞ KULAK SAVUNMA MEKANİZMALARI
DIŞ KULAK YOLUNUN ANATOMİK YAPISI VE MİGRASYON ÖZELLİĞİ
Normal olarak dış kulak yolu (DKY) kendiliğinden temizlenir. DKY epitelinin, timpanik
membranın ortasından başlayıp kıkırdak kısma kadar giden bir göçü (santrifugal migrasyon)
vardır. Bu göç sayesinde kemik kısım kendi kendini temizler. Kıkırdak kısımda biriken kir ise
çene ekleminin hareketi ile partiküller halinde düşer.
Serümenin asit pH’sı (6.5-6.8) ve içerdiği lizozim mantar üremesini engeller, Gr (+) bakteriler
için bakteriostatik özellik gösterir. Ayrıca yağlı ve yapışkan olan serümen DKY girişinde bulunan
kıllarla birlikte dışarıdan girebilecek toz partiküllerinin ve canlı böceklerin girişini engeller.
Ayrıca DKY’nun kavisli yapısı, serümenin kokusuda bu engellemeye yardımcıdır. DKY, lenfatik
yönden de zengindir.
BUŞON (SERUMEN, KULAK KİRİ)
DKY’daki serümen bezler tarafından üretilen özel salgının, yağ glandlarının salgısı ve epitel
döküntüleriyle birleşmesinden oluşan maddedir. İçeriğine göre adi (serumen obturans),
epitelyal (keratosis obliterans) ve mikst olmak üzere üç tipi vardır. Adi buşonlar koyu
kahverengi renktedir ve salgı ağırlıklıdırlar. Epitelyal buşonlar ise sarı renktedir ve epitel
ağırlıklıdırlar ve bazen çok sert olurlar.
Serümen bazı kişilerde az üretilir. Bu durum kulak kaşıntısına ve kaşımaya bağlı enfeksiyona
zemin hazırlayabilir. Bazılarında ise DKY’nu tıkayacak kadar fazla üretilir. Özellikle deniz
mevsiminde ve banyo sonrasında suyu çeken kulak kiri şişer ve aniden DKY’nu tıkar. Hasta
işitme kaybı şikayeti ile gelir.
Buşonun çıkarılması küret, aspiratör veya günümüzde daha az uygulanan vücut sıcaklığında (37
derece) suyla yıkama yoluyla mekanik uzaklaştırmayla yapılır. Yıkama suyu şırınganın ucu üst
duvara dayanarak yapılır. Üstteki muhtemel açıklıktan buşonun arkasına dolanan su, buşonla
birlikte çıkar. Kulak zarı perforasyonu şüphesi varsa, suyla yıkama kontrendikedir. Ayrıca
işlemin kendisininde perforasyon riski vardır.
Günümüzde ideal temizleme yöntemi, buşonların mikroskop altında küretle yada aspirasyonla
çıkarılmasıdır. Önceden 5 dakika süreyle uygulanan hidrojen peroksit (H2O2; oksijenli su)
buşonun çıkarılmasını kolaylaştırabilir. İnatçı buşonlarda 5 gün süreyle gliserin damla 3-5 damla
kullanılması buşonun yumuşamasını ve yerinden oynamasını sağlayabilir.
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
47
DIŞ KULAK KONJENİTAL / GELİŞİMSEL HASTALIKLARI
MİKROTİ/ANOTİ
Çok küçük gelişmemiş veya tamamen oluşmamış aurikula, kural olarak meatal (işitme yolu
stenozu veya atrezisi) ve orta kulak gelişim kusurlarıyla (ossiküler anomaliler), nadiren iç kulak
anomalileriyle birliktedir. Bu nedenle kapsamlı ayırıcı tanı gereklidir. Bilateral olgularda önce
bir taraf sonra diğer taraf yapılır. Aurikula için greftler veya protezler kullanılabilir. Eğer iç kulak
anomalisi de eşlik etmişse cerrahi sadece estetik amaçlı olur.
MAKROTİ
Şekli normal olmasına rağmen aurikulanın çok büyük olması. Gerekirse cerrahi düzeltme yapılır.
AKSESUAR AURİKULA
Sıklıkla preaurikuler tragus önünde bulunan deri kıvrımı,
genellikle kıkırdak çekirdek bulunur. Cerrahi eksizyon yapılır.
KEPÇE KULAK (PROTRUDİNG EAR)
Sıklıkla familyaldir. Antiheliksin konjenital olarak oluşmaması
Aksesuar aurikula
sonucunda aurikula ile ile mastoid kemik arasındaki açının 30
dereceden fazla olduğu bir durumdur. Kepçe kulak (protruding ear), dış kulağın en sık görülen
oluşum kusurudur, sıklıkla bilateraldir. Tedavi cerrahidir ve çocuk okula başlamadan
düzeltilmesi psikolojik sağlık açısından önemlidir. Antiheliks plastisi yapılır. Çocuklarda genel,
erişkinlerde lokal anesteziyle uygulanır. Optimal operasyon zamanı, okul öncesi 5-6 yaşlardır.
DARWİN TÜMSEĞİ (ÇIKINTISI)
Heliks üst kenarında kıkırdaksı kalınlaşma. Tedavi gerekli değildir.
STAHL KULAĞI
Yukarı doğru aşırı sivri aurikula heliks ve antiheliks arasında anormal katlanma vardır.
DKY STENOZU/ATREZİSİ
Daralmış veya tamamen oblitere olmuş DKY, canlı doğumların 1/10.000 - 20.000 oranında
görülür. Unilateral atrezi, bilateral atreziden 3 kat daha fazladır. DKY ile timpanik kavite tipik
olarak birlikte oluşur. DKY atrezileri/stenozları pratik olarak daima aurikula ve orta kulak
gelişim kusurlarıyla birliktedir. Sıklıkla mikrotia ile birliktedir. İç kulak, dış ve orta kulak
gelişiminden sonra geliştiğinden dolayı genellikle normaldir. Konjenital aural atrezi, ince bir
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
48
membranöz kanal atrezisinden, timpanik kemiğin total yokluğuna kadar değişen şekillerde
görülebilir. Ayrıca travma, yanıklar, laserasyonlar, cerrahi girişimler veya kronik rekürren otitis
eksterna sonucunda dış kulak yolunda akkiz stenoz veya atreziler oluşabilir. İTİK görülür.
Tedavide endaural veya postaurikuler insizyonla atretik bölge çıkarılır, ince cilt grefti ile örtülür.
Bilateral aural atrezilerde cerrahi en geç 6 yaş civarında yapılırken, unilateral atrezilerde
genellikle 16 yaşından sonra yapılır. Bilateral vakalarda doğumdan sonraki 6 – 12 ay içinde
kemik iletimli işitme cihazı takılarak, hastada işitme ve konuşmanın gelişmesi sağlanmalıdır.
PREAURİKULER FİSTÜL/SİNÜS
Tüm brankiyal yarık anomalilerinin %1’ini oluşturan 1. brankiyal yarığın birleşme anomalisidir.
İki tipi vardır; Tip 1’de DKY’na açılma olabilir. Tip 2 genellikle SKM kasın önünde boynun ön
lateralinde lokalizedir. En sık rastlanan lokalizasyonu heliks kıvrımının önünde küçük, sıklıkla
tekrarlayan bir çukurcuk şeklindedir. Fistül yolu dış kulak, parotis, aurikula kıkırdağı, çene
köşesi ile devamlı olabilir. Orifisin tıkanması ile enfeksiyon ve apse formasyonu meydana
gelebilir. Zaten genellikle bu lezyonlar enfekte olduklarında fark edilirler. Semptomatikse, sık
enfekte oluyorsa cerrahi gerekir. Fistül yolun metilen mavisiyle boyanmasından sonra
traktusuyla beraber eksize edilir.
DIŞ KULAK ENFEKSİYÖZ HASTALIKLARI
ERİZİPEL
Akut, lokalize, süperfisiyal selülittir. Aslında bir cilt enfeksiyonu olup aurikula ve DKY cildinde
de görülebilirler. Cilt belirgin şekilde hassas, parlak ve kırmızımsıdır, ateş vardır. Lobül de
tutulmuştur. Cilt defektlerinden giren streptokoklar tarafından oluşturulur. Seçilecek ilaç PO
penisilindir. Ek olarak antibiyotik içeren merhemlerle kulak bandajı yapılır.
PYODERMA
Aurikula ve DKY cildinde etrafında püstüller ve bunların üzerindeki sarı kabuklarla karakterize
bir cilt enfeksiyonudur. Streptokok ve stafilokoklarla meydana gelir.
AURİKULA PERİKONDRİTİ
Aurikula kıkırdağını örten perikondriumun kızarıklık, ödem, kuvvetli ağrıyla karakterize akut
bakteriyel enfeksiyonudur. Kıkırdağın enfekte olmasına kondrit denir. Travma sonucu oluşan
ezilme, laserasyon ve hematom nedeniyle veya kronik OM ve eksternanın bir komplikasyonu
olarak görülebilir. Spontan olarak gelişen vakalarda DM araştırılmalıdır. Etken sıklıkla
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
49
stafilokoklar yada psödomonasdır. Aurikula ödemli, hiperemik ve aşırı hassastır, ateş
yükselmesi, bölgesel LAP ve lökositoz yapar. Subperikondriuma toplanan seröz mayi sonradan
pürülan hale gelebilir ve fluktuasyon verir. İyi tedavi edilmezse normal konturların kaybolur,
şekil bozukluğu oluşturabilir. Geniş spektrumlu sistemik antibiyotikler (sefalosporin veya
kinolon=siprofloksasin 2ks500 mg) + analjezik yeterlidir. Enfeksiyon şiddetliyse yatırılarak IV
tedavi gerekir. Medikal tedaviye yanıt alınamıyorsa, cerrahi girişim uygulanır, nekrotik dokular
eksize edilip, lokal cilt flepleri ile defektler kapatılır. Perikondritin nükslerinde olası sonuç
güreşçi kulağıdır (büyümüş, kalınlaşmış, sert balmumu kıvamında kıkırdak iskelet). Şekil
bozuklukları için gerekirse rekonstriktif cerrahi yapılır.
BÜLLÖZ MİRİNJİT (BÜLLÖZ EKSTERNAL OTİT)
TM ve DKY’nun zara komşu kısmının enfeksiyonudur. Bazı vakalarda Mycoplazma’da
üretilmesine rağmen viral etyoloji daha olasıdır. Genellikle ÜSYE (influenza virüsü) ile
beraberdir ve kış aylarında görülür. Hasta sıklıkla her iki kulağı tutan şiddetli ağrı ve işitmede
azalma şikayeti ile gelir. TM üzerinde ve membrana komşu DKY’nda hemorajik mevcuttur.
Spesifik tedavisi yoktur. Analjezikle takibi yeterlidir. Büllerin patlatılması ile ağrı hızla kaybolur.
Mycoplazma ortaya konursa eritromisin verilir.
GRANÜLER EKSTERNAL OTİT
Sadece zar üzerinde bir miktar granülasyon dokusu olabileceği gibi (granüler mirinjit), bütün
zarı ve kanalın derin kısmını örten granülasyon dokusu bulunabilir. Hastalarda kaşıntı, ağrı ve
otore vardır. Bazen işitme kaybı olabilir. Travma veya idiopatik inflamatuar hastalıklar sebep
olabilir. Küretaj veya gümüş nitratla koterizasyon yapılabilir. Topikal antibiyotikler verilebilir.
OTOMİKOZ (FUNGAL OTİTİS EKSTERNA)
DKY’nun gevşek (doku invazyonu yoktur, yerinden kolay kaldırılabilir), rengi beyaz-sarıdan
yeşil-siyaha dek değişen, ince pamuksu dokuyla karakterize mikotik enfeksiyonudur. Normal
olarak dış kulak yolunda mantar sporları mevcuttur. Uzun süreli topikal antibiyotik veya steroid
kullanımı, nem (tropikal iklimlerde bu nedenle daha sıktır) gibi DKY florasında değişikliğe yol
açan predispozan faktörler sonucu aktivasyon kazanırlar. Bu şekilde primer patojen olarak
ortaya çıkabileceği gibi ayrıca bakterial bir enfeksiyona sekonder olarak da gelişebilir; kronik
akıntılı otitlerin seyri esnasında sık görülür, otitis eksternalı olguların yaklaşık %10’unda tespit
edilir. DM, immün sistemi zayıflatan durumlarda enfeksiyonu kolaylastırıcı etmenlerdir.
Otomikozlu vakalarda %80-90 oranında Aspergillus (A. Niger en sık, A. Flavus, A. Fumigatus)
saptanır. İkinci sıklıkta görülen ajan ise Candida Albicans’dır. Genellikle kulakta kaşıntı ve
dolgunluk hissi şikayeti vardır. Beraberinde piyojenik enfeksiyon yoksa ağrı yoktur. Otoskopide,
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
50
sarı, beyaz, siyah, gri veya mavimsi-yeşil renklerde fungal hifler (aspergillus, kandida) izlenir.
Bazen masere olarak ıslanmış gazete kağıdı manzarası yaparlar. DKY’nun sıklıkla TM’a yakın
derin
kısmında
Tedavi,
öncelikle
yerleşirler.
Otomikoz görünümleri ve ıslanmış gazete kağıdı manzarası
kullanılan
topikal
damlaların (antibiyotikli,
steroidli) kesilmesi ve
sonra aspiratör yardımı
ile iyi bir temizlik ve kanalın asidifikasyonu yoluyladır. Aspirasyonla temizlik son derece
önemlidir, çünkü enfeksiyon vasatı ortadan kaldırılmadıkça hastalık iyileşir gibi olsa bile
tekrarlaması önlenemez. Lokal antiseptik olan alkol borik satüre solusyon asidifikasyon için
kullanılabilir (% 4’lük borik asit satüredir yani borik asit’in 4 kısmı 100 kısım %90’lık alkolde
çözünmesiyle elde edilir, satüre solusyon şeklinde reçete edilirse eczacı tarafından yukardaki
şekilde hazırlanmak kaydıyla yüzde belirtilmesine gerek yoktur). Ayrıca alkol borik solüsyonu
ödem çözücü etkiye de sahiptir. Alkol borik damla dışında Gention Violet, Castellani boyası gibi
asitleştirici ajanlarda sıklıkla kullanılır. Antifungal topikal kulak damlaları, krem ve
solüsyonlarıda (Clotrimazole=Lotrimin) mevcuttur, kullanılabilir. Kulak zarı perfore ise %1’lik
tolnaftat solüsyonu kullanılır. Topikal tedaviye duruma göre 1-3 hafta kadar devam edilir.
Kulağa su kaçırılmasından sakınılır. Oral antifungal (flukonazol, ketokonazol, itrakonazol)
kullanmak şart değildir. Nadiren persistan veya rekürren vakalarda gerekebilir.
AKUT LOKALİZE OTİTİS EKSTERNA (FRONKÜLOZİS)
DKY kartilajinöz kısmındaki kıl folliküllerinin iltihabı olan follikülitin fronküle dönüşmesiyle
veya yağ bezi kanalının tıkanması ve infekte olmasıyla ortaya çıkan kıl kökü veya serüminöz
bezin enfeksiyonudur. Kemik kısım kıl içermediği için burada görülmez. Etken Staf. aureus basta
olmak üzere diger stafilokoklar ve streptokoklardır. Daha çok sıcak ve nemli olan yaz aylarında
görülür. Zira bu ortamda follikül ve yağ bezi kanallarının tıkanması kolaylaşmaktadır. Genellikle
DKY 1/3 lateral üst-dış kısmında lokalizedirler. Saat 12 civarındaki hassasiyet hariç DKY normal
görünümdedir. Bu alan üzerine kulak spekulumu ile basınç oluşturulunca hassasiyet gösterir.
Lokalize kızarıklık, daha sonra apse oluşumunu gösteren sarı renkli odak halini alır. Tedavide
antibiyotik (antistafilokokal penisilinler) ve apse oluşumu durumunda insizyonla drenaj
uygulanır. Antibiyotikli pomad sürülmüş meç koymak fronkülün drenajını çabuklaştırabilir.
Hastalık tekrarlayıcı olabilir. Birkaç kıl folikülünü etkileyen geniş lezyonlar halinde ise
karbonkül adını alır.
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
51
AKUT (DİFFÜZ) OTİTİS EKSTERNA (ADOE)
DKY’nun en yaygın enfeksiyonudur. Kardinal belirtiler; kaşıntı, palpasyonla hassasiyet ve
agrıdır. Ayrıca bazen ödem nedeniyle lümenin tam kapanmasıyla isitme kaybı ve kulakta
dolgunluk hisside olabilir. FM’de en genel belirti DKY’da ödem ve eritem bulunmasıdır. Bu
tragus ve konkaya da yayılabilir. Tragusa bası uygulandığında yada çigneme hareketi agrı nedeni
olabilir. Kulak akıntısı yoktur ancak bazen DKY derisinde sekresyon sızması, pürülan kulak
akıntısı ve kabuklanma görülebilir.
Dış kulak yolunda pH 4-5 civarında hafif asidik düzeydedir ve önemli antimikrobiyal etki
gösterir. ADOE'da DKY’nun asidik pH'sında degisme ve alkali pH'a doğru kayma olur. Buda
patojen bakterilerin üremesine izin verir. Bu değişiklikler sıcak ve nemli iklimlerde, ıslak
ortamlarda, yüzme ve banyo sonrası gelişebilir. Genellikle yüzücülerde görüldüğü için yüzücü
kulağı (swimmer's ear), tropikal kulak gibi isimlerle de adlandırılır. Ayrıca DKY temizlenirken
yapılan lokal travma (kulak pamukları gibi), keskin uçlu nesnelerle kaşıma hatta kendi parmağı
ile zorlama bile kanalda abrazyon ve laserasyona yol açarak defekt oluşturur ve inokülasyona
zemin hazırlar. Diğer faktörler; aşırı terleme, serumen yokluğu, dar veya uzun DKY, alkali pH ve
işitme cihazı kullanımıdır.
Genelde hastalarda bir veya iki kulakta (olguların %90’ı tek taraflı) kaşıntı başlar. Bu kaşıntıya
hızla kulakta belirgin hassasiyet ve kulak ağrısı eklenir. Ağrı tragus üzerine bası uygulanması ile
artan özelliktedir. Aurikula tutulmaz, tutulmuşsa daha derin bir enfeksiyon araştırılmalıdır.
Muayenede DKY ödemle kapanmış olup, oldukça hassastır. Bu nedenle genellikle kulak zarını
görmek için çok küçük bir kulak spekulumunun kullanılması gerekir. Enflamasyon, DKY’nu
kapatacak derecede ödeme yol açarsa, kulakta dolgunluk ve işitme kaybı gelişir. Serumen
genellikle yoktur.
DKY’da izole edilen en sık mikroorganizma normal flora elemanı olan Staf. epidermidis iken
ADOE'da kültürlerde saptanan en sık patojen ajanlar; Staf. Aureus ve Psödomanas
Aeroginosa’dır. P. Aeroginosa nemli ortamlarda kolay ürer, kontamine suyla bulaşır.
Tedavide ilk ve en önemli basamak dış kulak yolunun travmatize edilmeden temizlenmesidir.
Mikroskop altında dikkatli aspirasyon yapılmalıdır. Topikal göz ve kulak damlaları veya hidrojen
peroksit (oksijenli su) epitel artıklarının uzaklastırılmasında kullanılır. Özellikle kalın,
kabuklanmıs, yapısmıs dokular varsa bunların kanal derisinden ayrılmasında faydalıdır.
Temizlik 1 hafta sonra tekrarlanabilir. Topikal tedavinin etkili olabilmesi ve uzun süre devam
edebilmesi için dış kulak yoluna konan pack veya vick'ler kullanılır. Bunlar çeşitli şekillerde
bükülmüş pamuk veya bez parçalarıdır. Bunlar hem ilacın daha uzun süre temasını sağlar,
hemde DKY’nun daha fazla daralmasını önlerler.
Kanalda asidik pH sağlanmalıdır. Hem 3 ile 6 arasındaki asidite değerleri ile bakteri ve
mantarların üremesini inhibe etmeleri hemde ödem çözücü etkileri nedeniyle asidik
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
52
solüsyonların uygulanması önemlidir. Bunlar içinde Asetik asitin %2’lik solüsyonları, %3’lük
Alüminyum asetat (burrow solusyonu) solüsyonu sıkça kullanılmaktadır. Meç konamayacak
kadar ödemli kulaklarda 3-5 gün kullanılacak burrow solusyonu ödemi çözmede faydalı olur.
Asidik ajanların istenmeyen bir etkisi yanma oluşturmasıdır. Topikal steroid preperatlarıda
DKY’undaki ödemi azaltması açısından oldukça etkilidirler ayrıca inflamasyonu azaltarak ağrıyı
önlerler. Topikal antibiyotik preperatları (neomisin, gentamisin, polimiksin, siprofloksasin..)
önerilir ancak hem topikal antibiyotik hem de steroid preperatlarının en belirgin yan etkisi
oportunistik bakteri ve mantarların direnç kazanmasıdır (otomikoz gelişebilir), çok uzun süre
kullanılmamalıdır. Topikal damlalar günde 3-4 kez kullanılır. Hasta damlaları ödem
kaybolduktan sonra 10 gün daha kullanmaya devam etmelidir. Ayrıca çeşitli losyon, jel ve
kremler vardır. Tedavide oral ilaçlar nadir olarak kullanılır.
Enfeksiyonun yaygınlığı DKY sınırlarının ötesine geçmişse, aurikuler veya fasiyal sellulit
oluşmuşsa veya üst boyun ve parotis bölgesinde lenfadenit varsa oral antibiyotik endikedir.
Antibiyotik seçimi kültüre göre yapılır ve en az 10 gün verilmelidir. En sık antipsödomonal
ilaçlar (ciprofloksacin) veya antistafilokokal ilaç kullanılır. Ciddi vakalarda IV antibiyotikler
kullanılır. Analjezikler (sıklıkla NSAID) gereklidir. Tedavide kulağa su girişi yasaklanır, 6 hafta
kulağını sudan koruması öğütlenir. Ödemin çözülmesinden sonra dikkatli kulak mikroskopisi
uygulanarak orta kulak kökenli bir patolojinin (KSOM, kolesteatom) ekarte edilmesi gerektiği
unutulmamalıdır. Hastalar kulakta irritasyon yapacak kulak temizleme çubukları ve benzeri
nesnelerle kulağını kaşımamaları, işitme cihazlarını arada çıkartmaları yönünde uyarılır.
NEKROTİZAN EKSTERNAL OTİT (MALİGN OTİTİS EKSTERNA)
Malign eksternal otit (MEO) olarakta bilinen nekrotizan eksternal otit ölümcül potansiyel
taşıyan bir DKY enfeksiyonudur. Yaşlı hastalarda, diabetiklerde ve immunsuprese hastalarda
(HIV enfeksiyonuna sahip olanlarda sık) görülen fatal olabilen bir nekrotizan psödomonal
enfeksiyondur. Nadiren S.Aureus, mukor veya aspergillus da etken olarak görülebilir.
DKY’da sıradan bir otitis eksterna zemininde gelişerek veya DKY’nun kıkırdak-kemik
birleşimindeki doku aralıklarından girerek başlar ancak burada lokalize kalmaz ve medial ve
posteriora derin dokulara yayılarak fasial sinir ve kafatabanına ulasır. Osteit ve osteomiyelit ile
seyreder. MEO’nun ilerlemesi ile kranial sinirlerden başta 7. sinir olmak üzere 9. ve 10. sinir
tutulumları, mastoid, kafatası, sigmoid sinüs, meninks, beyin tutulumları, böylece menenjit,
beyin apsesi ve ölüm görülebilir. Hastalarda birkaç haftadır devam eden analjeziklere dirençli
otalji, pürülan otore ve otoskopide granülasyon dokusu (kıkırdak-kemik birleşim yerinde)
vardır.
Radyolojik görüntüleme yöntemleri tanıda yardımcı olur. Nükleer yöntemler olan gallium ve
teknesyum sintigrafisi hastalık varlığında diger yöntemlerden daha spesifik bilgiler verir, üstelik
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
53
tedavi sonrası takiplerde iyileşmeyi değerlendirmede de kullanılır. Ayrıca kontrastlı MR ve
kontrastlı BT’de gerekebilir. Bu radyolojik yöntemlerle kemik destrüksiyonu ve erozyonu,
osteomyelit ve kafatasına yayılım gibi konularda bilgi edinilir. Maligniteyi ekarte etmek için
biyopsi gerekebilir.
Tedavi 3 önemli kısımdan oluşur: diabetin kontrolü, günlük temizleme ve debritman.
Hospitalizasyon şarttır. IV antibiyotik tedavisi 6 haftaya kadar uzayabilir, IV tedaviden sonra
topikal damla ve oral siprofloksasinle (kültürde duyarlı ise) devam edilir. Kullanılacak
antimikrobiyal preparat pseudomonaslara karşı etkili olmalıdır. Bu amaçla antipsödömonal
penisilin (mezlosilin, piperasillin), 3. kuşak sefalosporin veya oral siprofloksasin verilebilir.
Lokal olarak %5’lik alkol borik solusyonu, asetik asit, gentamisin veya neomisin damla
kullanılabilir. Hiperbarik oksijen tedavisini anaerob ortamı azaltması amacıyla önerenler vardır.
Granülasyon dokularını temizlemeye yönelik debridman eğer kulağa sınırlı ise küretaj şeklinde,
fasial paralizi gibi komplikasyonlar gelişmişse orta kulak eksplorasyonu, mastoidektomi, fasiyal
sinir dekompresyonu, temporal kemik rezeksiyonu şeklinde olabilir. Tedaviye enfeksiyon
ortadan kalkıncaya kadar devam edilmelidir. Aksi halde mortalite ile sonuçlanır (fasiyal yada
diğer kraniyal sinir paralizili vakalarda %60-80). Tedaviye ilk yanıt, ağrıda azalmadır
(granülasyonda gözle görülür düzelme olmasa bile). DM kontrolü iyileşmeyi hızlandırır.
KRONİK OTİTİS EKSTERNA
Sürekli olarak devam eden (alerji, kulağı sık temizleme, kaşıma gibi travmalar nedeniyle) hafif
derecedeki enfeksiyon ve inflamasyon tarafından DKY derisinin kalınlaşması sonucu gelişir.
Hastalar sürekli ve şiddetli kaşıntı ve tıkanıklık hissinden yakınırlar. Fizik muayenede DKY
derisinin kuru ve hipertrofik oldugu ve serumenin olmadığı görülür. Bu kuru-hipertrofik deri
lümende daralmaya neden olur (parsiyel kanal stenozu). Sık otomikroskopik temizleme ve
debridman ile topikal ajanların kullanımı ile sıklıkla basarılı olunabilir.
HERPES ZOSTER OTİKUS (RAMSEY-HUNT SENDROMU)
Veziküller ve ağrı ile seyreden varisella zoster virüs (VZV)’ün neden olduğu viral bir
enfeksiyondur. Virüs aslında daha önce geçirilmiş su çiçeği enfeksiyonundan sonra fasiyal sinirin
duyusal ganglionu olan ganglion genikulide latent halde bulunmaktadır. Vücut direncinin
düşmesi sonucu virüsün reaktivasyonu oluşur.
Tutulum, ağrı ve yanma hissi ile başlar. Ağrı şiddetlidir. Genellikle ağrının başlangıcından 1-4
gün sonra veziküler döküntüler ortaya çıkar. Ağrı veziküllerin ortaya çıkması ile geçebilir.
Veziküller en sık kavum konkada, sonra sırasıyla lobülde ve boyunda görülür.
Bazen tablo ağır seyreder ve labirentite bağlı SNİK ve başdönmesi görülebilir. Fasiyal paralizi
görülebilecek diğer bir komplikasyondur.
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
54
Rezolüsyon 10-14 gün içerisinde
oluşur. antiviral ilaçlar (asiklovir,
famsiklovir, valasiklovir..) erken
dönemde
verilirse
yararlıdır.
Asiklovir, 5-10 mg/kg, günde 3
kez, 7 gün süreyle verilir.
Tedavide oral steroidler; fasiyal
Kulakta veziküller ve fasiyal paralizi (Herpeszoster oticus, Ramsey-Hunt sendromu)
paralizi olmasa bile postherpetik
nöralji insidansını azalttığı için
önerilmektedir. Bunun dışında hafif olgularda ağrı varsa sadece analjezik yeterlidir.
DIŞ KULAK NON-ENFEKSİYÖZ
ENFLAMATUVAR HASTALIKLARI
DKY EGZEMASI (EGZEMATÖZ OTİTİS EKSTERNA, EGZEMATÖZ DERMATİT)
DKY’nun asidik korunma örtüsünün aşırı temizlenmesi, alerjik yapılı kişilerde kimyasallar
nedeniyle (şampuan, saç spreyi, parfüm, kulak tıkacı) zedelenmesi ile olabilir. İntermittan
ataklar halindeki eritemli, ödemli, veziküllü, kaşıntılı lezyonlar kronik dönemde atrofik, kuru,
pullanan DKY derisi; kronik kaşıntı ile seyreden lokalize cilt reaksiyonuna döner. DKY’nun su ve
kimyasallarla temasından kaçınılması, dış kulak temizliği ve kortizon ve antibiyotikli pomatlar
gerekir. Dermatolojiden yardım alınır.
SEBOREİK OTİTİS EKSTERNA (SEBOREİK DERMATİT)
Yağlanma, pullanma ve kabuklanma ile seyreden bir hastalıktır. Postaurikuler sulkus, lobül ve
kafa deriside hastalığa katılır. Kaşıntı vardır. Kaşıma ve tahrişe bağlı sekonder enfeksiyon
gelişebilir.
Ketakonazol
içeren
Dermatolojiden yardım alınır.
şampuanlar;
salisilik
asitli
pomadlar
kullanılabilir.
RELAPSİNG PERİKONDRİT
Otoimmün enflamatuvar bir hastalıktır. Kartilajlar tutulur ve atrofiye uğrar. Kulak, burun,
trakea, larinks, kaburgalar, eklemler, östaki tüpünü tutabilir. İntermittan epizodlarla seyreder.
Her iki aurikula şiş ve hassastır (lobül tutulmaz), bu arada burunda etkilenmiştir bazen trakea
üzerinde de hassasiyet vardır. Hatta östaki tutulumuna bağlı semptomlar gelişebilir. Tedavide
steroidler verilir.
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
55
DIŞ KULAK YOLU YABANCI CİSİMLERİ
Çocuklarda ve mental-motor geriliği olanlarda daha sıktır (boncuk,
misket, küçük taşlar vb). Erişkinlerde sıklıkla unutulmuş pamuk
artıkları görülebilen yabancı cisimlerdir. Kulak ağrısı, akıntısı ve
öksürük yapabilir. Kanal tamamen tıkanmışsa, işitme kaybı ve
çınlama da meydana gelebilir. DKY’daki yabancı cisme yaklaşım
sentetik madde, bitkisel ve canlı olmasına göre değişir. Sentetik ve
bitkisel YC’lere en iyi yaklaşım mikroskopi altında çengelli bir alet
yardımıyla çıkarmaya çalışmaktır. Bitkisel YC’ler, su çekerek şişme
eğiliminde olduklarından kulak lavajı yapılmamalıdır. Canlı YC’ler,
DKY içine alkollü solüsyonların doldurulmasıyla (topikal anestezik
solüsyonlar, gliserinde olabilir) öldürüldükten sonra aspirasyonla
DKY
yabancı
cisimleri (boncuk,
böcek, mercimek)
alınır. Timpanik membranı perfore olan hastalarda alkol ağrı
vericidir; lavaj ise enfeksiyon kaynağı olduğundan sakıncalıdır.
Aspirasyon yapılmalıdır. Bu prensiplere uyarak çıkarma işlemi
denenmeli fakat ısrarcı olmamalıdır. Zira girişim esnasında gelişen
ödem ve cismin ileri itilmesi daha sonraki girişimleri zorlaştırabilir.
Bu durumlarda sedasyon ve bazen genel anestezi gerekebilir.
DIŞ KULAK TRAVMATİK HASTALIKLARI
AURİKULA LASERASYONLARI (YIRTILMA VE ISIRILMA YARALANMALARI)
Aurikula zengin bir kan desteğine sahip olması nedeniyle, kolaylıkla enfekte olmaz ve cerrahi
prensiplere uygun tedavi edilirse iyi sonuçlar elde edilebilir. Geniş yaralanmalarda en önemli
prensip, tüm canlı dokuların korunmasıdır. Basit laserasyonlar, antiseptik solüsyonlarla silinir,
nekrotik kıkırdak ve cilt kenarları konservatif olarak debride edilir. Perikondrium ve cilt ayrı
ayrı sütüre edilir. Kıkırdak sütüre edilmez. Tam yırtılmış büyük aurikula parçaları da primer
operatif tedaviyle iyileştirebilir. Aurikulada kopma varsa, kopan parça temizlenir ve
rekonstrüksiyon yapılana kadar buzlu SF içinde tutulur. Antikoagülanlar ve profilaktik
antibiyotikler başarıyı arttırabilir.
YARIK KULAK LOBÜLÜ
Sıklıkla ağır küpe takanlarda olur. Akut gelişmişse primer sütür yeterlidir. 2 ay küpe takmaz.
Yavaş gelişmişse yara dudaklarındaki epitelizasyon eksize edilerek primer kapatılır.
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
56
AURİKÜLER HEMATOM (OTOHEMATOM/OTOSEROM)
Künt travma sonrası (güreşçi, boksör) veya idiopatik olarak aurikulanın ön yüzünde
subperikondral hematom/serom oluşumu ile karakterizedir. Aurikula ön yüzünde mavimsi
renkte, oldukça ağrılı şişlik oluşur. Araya giren kan nedeniyle perikondrium yükselmesi sonucu
kıkırdak beslenemeyeceğinden (kartilajın intrensek kan damarı yoktur, difüzyonla beslenir)
kıkırdak nekrozu meydana gelebilir. Her iki taraftaki perikondrium ayrılırsa nekroz ihtimali
artar. Uygun tedavi verilmezse pıhtının organize olması, kalsifikasyonu ve kıkırdak nekrozu ile
aurikula ince hatlı görünümünü kaybeder. Kalın, kaba ve büzüşmüş bir şekil alarak karnabahar
kulak adını alır. Tedavide retroaurikuler kesi ile bir kıkırdak pencere oluşturulur ve hematom
dikkatle boşaltılır. Daha sonra aurikula sıkı bandajlarla sarılarak bir hafta tutulur, böylelikle
hematomun yeniden gelişimi önlenir. Uygun antibiyoterapi yapılır.
AURİKULANIN DONMALARI
Isı 10 derecenin altında ise duyusal sinir iletimi bloke olur. Vazokonstrüksiyon ve ekstraselüler
sıvıda buz oluşumu başlar. 1. derece: başlangıçta solukluk ve hipoestezi, daha sonra aurikulada
hiperemi, şişme, ağrı olur. 2. derece: bül oluşumu, 3. derece: nekroz gelişir. Tedavide, 38-42
derecede nemli-pamuklu sargı bezleri ile donmuş alan yeniden ısıtılır. Donmuş alanın karla
ovulması ve radyan ısı uygulanması kontrendikedir. Steril antibiyotik ve steroid içeren
pomatlarla kulak kapatılır. 2. ve 3. derece donuklarda ek olarak süperenfeksiyon profilaksisi için
antibiyotikler verilir. Eğer aurikulada nekroz gelişirse, nekroz sınırları tam olarak belirene dek
cerrahi girişim bekletilmeli, sonra debridman yapılmalıdır.
AURİKULANIN YANIKLARI/KİMYASAL YARALANMALARI
1. derece: Deride kızarıklık, 2. derece: Bül oluşumu, 3. derece: Nekroz oluşumu ile karakterizedir.
Tam kat yanıklarda ampute olur. 2. ve 3. derece yanıklar gümüş sülfadiazin ile pansuman
yapılarak tedavi edilir. Süpüratif perikondriti önlemek için profilaktik antibiyotik verilir. Meatal
stenozu önlemek amacıyla meatal stent uygulanır.
DIŞ KULAK NEOPLASTİK HASTALIKLARI
BENİGN TÜMÖRLER
Sebase kistler, hemanjiyom, lenfanjiyom, dermoid, fibrom, papillom, keratoakantom, lipom,
osteom,.. sayılabilir. Bunlarda tedavi eksizyondur. Ayrıca ekzositoz, nedbe keloidleri ve
nevüslere de rastlanabilir. Bunlardan önemli ve sık görülenlerin bazıları şunlardır:
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
57
Osteom: DKY’nun benign kemik kaynaklı tümörüdür. Tek bir kulakta ve tektir. İşitme kaybı ve
tıkanıklık yapar. Cerrahi eksizyonla tedavi edilir. Ekzositozla karışabilir.
Ekzositoz: DKY’nun en sık rastlanan tümörüdür. Genellikle bilateral ve multipldir. Soğuk suya
sık maruziyet (dalış yapanlarda) öyküde tipiktir. Bazen travmanın (sık kaşıma) irritasyonu ile de
olabilir. Ekzositoz, hipotermi veya travmaya karşı DKY’nun bir savunma cevabıdır. Normal deri
ile örtülü pürüzsüz yuvarlak kitleler şeklindedir. Normalde tedavi gerektirmez ancak kanalı tıkar
veya arkasındaki atılamayan serumen ve debrisler enfeksiyona yol açarsa gerekebilir.
Keloid: Yuvarlak, pürüzsüz bağ doku hipertrofisidir.
Kulakta lobülde sık görülür. Eksize edilerek defekt
serbest fleple kapatılır ve tekrarlamanın önlenmesi
için (sık tekrarladığı için eradikasyonu zordur)
triamsinolon infiltre edilir. Zencilerde daha sık
Aurikula lobülünde keloid
görülür.
Sebase kist: Sık görülen, yumuşak, ağrısız, mobil şişliklerdir. Tedavi eksizyondur.
Keratoakantom: Benign lezyondur ancak skuamöz hücreli karsinom ile karışacak kadar çok
benzer. Güneş altında çalışanlarda sıktır. Başlangıçta çok hızlı ilerler, sonra spontan yavaşça
gerileyerek bir skar dokusu ile kaybolur.
PREKANSERÖZ LEZYONLAR
Senil keratoz ve Bowen hastalığı malign tümörler gibi değerlendirilmeli ve radikal cerrahi ile
uzaklaştırılmalıdır.
MALİGN TÜMÖRLER
Kulağı tutan primer malign tümörlerin %80-85’i aurikuladan, %10-15’i dış kulak kanalından,
%5-10’u orta kulaktan ve petröz apeksten kaynaklanır. Yakın bölgeler olarak parotis bezi,
temporomandibüler eklem, preauriküler ve retroauriküler bölgenin maligniteleri aurikula, dış
kulak yolu veya derin bölgelere infiltre olabilir. Temporal kemik yapıları metastatik tümörler
tarafından da tutulabilir. Göğüs, böbrek, akciğer ve prostattan kaynaklanan uzak organ
metastazları görülmüştür.
Dış kulağın malign tümörlerinin büyük bir kısmı skuamöz hücreli karsinomdur. Bu tümörü bazal
hücreli karsinom izler. Ender olarak adenokarsinom, silendirom, melanom görülmektedir.
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
58
Skuamöz hücreli karsinom: Aurikulanın skuamöz hücreli karsinomu DKY yerleşimine göre 6
kat fazladır. Daha çok yaşlı (65-70 yaş) erkeklerde görülür ve özellikle helikste yerleşmiştir.
Sınırları belirgin değildir, kısmen ekzofitiktirler ve hızlı büyürler, sıklıkla ülsere olurlar ve eşlik
eden perikondrit vardır. Parotis ve bölgesel lenf nodu metastazı olur (%20).
Skuamöz hücreli karsinom; DKY ve OK’nin de en sık rastlanan malignitesidir ancak nadir
görülür. Tanı konduğunda sıklıkla DKY ve OK birlikte tutulmuştur, odak saptanamayabilir. İleri
yaşta ortaya çıkar. Uzun süreli kulak enfeksiyonlarının predispozan olduğu kabul edilir. Erken
belirtiler olarak kanama, seröz akıntı, ağrı görülebilir. Bu belirtilerle eksternal otiti taklit eder.
Hastalar kokulu, kanlı otore, ilerleyici işitme kaybı, kulak bölgesinde şiddeti giderek artan
nöraljik ağrı ve ileri olgularda fasiyal paralizi, vestibüler bozukluklardan şikayetçidir. Tedaviye
rağmen devam eden ağrılarda maligniteden kuşkulanmak gerekir. LN metastazı düşüktür, ileri
olgularda görülür (%10). Histolojinin biyopsi ile kesinleştirilmesi ve tümör sınırlarının yüksek
rezolüsyonlu BT veya MR ile belirlenmesinden sonra frozen eşliğinde geniş rezeksiyon (radikal
mastoidektomiden geniş temporal kemik rezeksiyonlarına kadar) ve postoperatif RT (çünkü
cerrahi ile çoğu zaman tam temizlemek mümkün değildir) ve plastik rekonstrüksiyon uygulanır.
Prognoz kötüdür.
Bazal hücreli karsinom: Nadir görülen tümörlerdir. Aurikulada görülen tümörlerin %60’ı
skuamöz, % 15’i bazal hücreli karsinomdur. Altmış yaş üstündeki kişilerde, özellikle de güneşte
çalışan erkeklerde fazla görülür. Sınırları belirgin, yüzeyel ve yavaş büyüyen tümörlerdir, sıklıkla
yüzeylerinde ülserasyon (buna rodent ülseri denir) oluşur, atrofik merkezli yuvarlak
görünümleri tipiktir, metastaz çok nadirdir. Tedavide geniş eksizyon; intraoperatif frozensection sonucuna göre yapılır, bazı durumlarda ikinci bir rezeksiyon ve sonra plastik
rekonstrüksiyon uygulanır. Prognoz çok iyidir. RT sadece agresif veya rekürren tümörlerde
gerekir.
Verrüköz karsinom: “Ackerman tümörü” olarakta bilinir ve ender görülen bir tümördür.
Cerrahi eksizyon gerekir.
Malign melanom: Dış kulakta sık olan benign nevüslerin aksine melanomlar son derece
enderdir. En çok helikste (%40-60), daha az olmak üzere lobül, tragus ve konkada oluşur.
Aniden hızla büyüyüp ülsere olan bir nevüs melanomu düşündürür. Genellikle koyu pigmente
neoplazilerdir, bazen ülseredirler, hızlı büyürler. Bölgesel lenf nodu metastazı ve hematojen
uzak metastaz çok sıktır. Tedavide geniş eksizyon uygulanmalıdır. Boyun diseksiyonu
endikasyonu primer tümörün derin yayılımı ve lenf nodu tutulumuna bağlıdır. Beş yıllık
sağkalım düşüktür.
Rabdomyosarkom: Çocukluk çağında en sık görülen aural tümördür. Baş-boyunda orbita ve
nazofarinksten sonra en sık DKY’da görülür. Hemorajik bir kitle şeklinde görünür. Aural polip
yada hematom zannedilmesi tanıyı geciktirebilir. Otore, ağrı, kranial sinir paralizilerine yol açar,
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
59
kemik destrüksiyonu yapar. İntrakranial yayılım sıktır. Tedavi RT ve KT’dir. Diğer sarkomlar
(fibrosarkom, osteosarkom, liposarkom) çok nadir görülürler.
Komşu yapılardan yayılan tümörler: Nazofarinks ve parotisden metastaz rastlanabilir.
Metastatik Tümörler: Başta AC kanseri olmak üzere meme, renal, prostat, lenfoma, lösemi gibi
kanserlerin dış kulağa metastazları bildirilmiştir.
KAYNAKLAR
1. Janfaza P. Baş ve boyunun cerrahi anatomisi. Çeviri editörleri: Cansız H, Yüksel S. Nobel tıp
Kitabevleri, İstanbul, 2002.
2. Akyıldız N. Kulak hastalıkları ve mikrocerrahisi I. Bilimsel tıp yayınevi, Ankara,1998.
3. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı,
2013.
4. Özşahinoğlu C, Soylu L, Seçinti E. Pratik pediatrik otolaringoloji, Çukurova Üniversitesi
Basımevi, Adana,1993.
5. Nadol JB, Mckenna MJ. Kulak ve temporal kemik cerrahisi. Çeviri editörü: Nazım Korkut.
Nobel tıp Kitabevleri, İstanbul, 2011.
6. Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, 2004.
7. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı,
2007.
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
60