dka - Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet

ÇOCUKENDOKRİNOLOJİVEDİYABETDERNEĞİ
ÇOCUKDİYABETGRUBU
DİABETİKKETOASİDOZ(DKA)TEDAVİVEİZLEMREHBERİ*
(Kasım2016)
Unutmayın: Diyabetik ketoasidoz (DKA) ile başvuran çocuklar üç nedenle hayatlarını
kaybedebilirler.
Serebral ödem: Genel olarak öngörülemeyen bu riskli tablo, küçük çocuklarda ve yeni tanı
diyabetlilerdedahasıktır.Mortalite%25’dir.Nedenleritamolarakaçıkdeğildir.Buprotokol
metabolik bozuklukların yavaş düzeltilmesini sağlayarak riskin en aza indirilmesini
amaçlamaktadır.Serebralödemtedavisi/yönetimiilgilibölümdeanlatılmıştır.
Hipokalemi:Dikkatlibirizlemvetedaviileönlenebilir.
Aspirasyon pnömonisi: Bilinci kapalı ya da yarı açık hastalarda nazogastrik (NG) tüp
kullanarakönlenebilir.
* Bu rehber İngiliz Çocuk Endokrin Derneği’nin 2015 DKA rehber metni temelinde ISPAD
önerileri ve ülkemizdeki çocuk endokrin merkezlerin deneyimleri dikkate alınarak
hazırlanmıştır.Rehberesonşekliverildiktensonraderneküyesipediatrikendokrinologlara
gönderilmişveonlarınkatkılarıilemetnesonşekliverilmiştir.
Hazırlayanlar:Prof.Dr.ŞükrüHatun/Doç.Dr.GülYeşiltepeMutlu
Katkıdabulunanlar:Prof.Dr.DamlaGökşen/Doç.Dr.ŞükranPoyrazoğlu
/Doç.Dr.ErdalEren
1
TanıveDKAderecelendirmesi
AcilTedavi AyrıntılıKlinikDeğerlendirme
Tedavi
İzlem
İdameTedavisi
SerebralÖdem
Eğitimveizlem
Acilservislerdetedavivesevk
GlaskowKomaSkoru
DiyabetikKetosidozTedaviAlgoritması
İÇİNDEKİLER
3
4
5
7
11
12
14
15
15
17
18
2
TANIVEDKADERECESİ:
A.
DKAşüphesiilebaşvuranveyasevkedilenbütünhastalarhastaneyekabuledilmelidir.
Bumetintedaviiçingenelbirkılavuzolarakkullanılmalı,herçocuğuntedavisive
değerlendirilmesioçocuğunihtiyacınagörebireyselleştirilmelidir.
DKAtanısıaşağıdakibulgularasahipolançocuklarakonur:
Hiperglisemi(Kanşekeri>200mg/dl’dir.Bununlabirliktebilinendiyabetlilerde
(kısmi olarak tedavi edilen veya çok az karbonhidrat tüketenlerde; öglisemik
ketoasidoz) seyrek olarak kan şekeri yüksek olmayabilir. Bu hastalarda kan
şekerinormaldiyeDKAtanısındanuzaklaşılmamalıdır.
• Metabolikasidoz(venözkanpH<7,3veyaHCO3<15mmol/)
• Belirginketozis(Ketonemiveyaketonüri)
Ketonemi:Kanbetahidroksibütirat(BOHB)düzeyi≥3mmol/L
Ketonüri:İdrarketonu≥+2
Genel olarak tanı ve hasta başı izlemde kan ketonu kullanılır. Kan ketonu bakılamıyorsa
idrarketonutanıiçinkullanılabiliramaizlemiçinkullanışlıdeğildir.
•
DKAderecelendirmesiikişekildeyapılabilir.
1.pH7,1veyaüzerindeiseHAFİFveyaORTADKA
pH7,1altındaiseAĞIRDKA
2.HAFİFDKA:pH7,2-7,3arasındaveyaHCO3<15mmol/L
ORTADKA:pH7,2-7,1arasındaveyaHCO3<10mmol/L
AĞIRDKA:pH<7,1veyaHCO3<5mmol/L
İlksınıflamaklinikbulgularınyorumlanmasıbakımındandahapratiktir.
Bukılavuzyukarıdakibiyokimyasalbulgularyanındaaşağıdakiklinikbulgularasahipçocukve
gençlerintedavisineyöneliktir.
• Klinikdehidratasyon
• Bulantıve/veyakusma
• Uykuyaeğilim
• Asidotiksolunum
• Letarji
• Karınağrısı/kusma
DKA hastaları ile karşılaşan hekimler kendilerini tedavi konusunda yeterli hissetmiyorsa
mümkünolanenkısasüredeçocukendokrinolojisiuzmanlarıilehastayıkonsülteetmelidir.
3
ÖNEMLİNOTLAR-LÜTFENOKUYUNUZ
1.Çocukaktif,klinikolarakdehidratedeğil,bulantısıyokvekusmuyorsaketondüzeyiyüksek
olsabileherzamanİVtedaviihtiyacıolmaz.Buçocuklargenellikleağızdanrehidratasyonuve
subkutan insülini tolere ederler. Bununla birlikte bu şekilde tedavi edilen çocukların
iyileştiklerini ve keton düzeylerinin düştüğünü görmek bakımından düzenli bir şekilde
izlenmelerigerekir.
2. Eğer çocukta kan şekeri çok yüksek (>540 mg/dl), asidoz veya ketonemi hiç yok veya
minimalisebutablo“Hiperglisemikhiperosmolardurum”olaraktanımlanırvebutablonun
tedavisi FARKLIDIR. Bu çocukların tedavisi çok zor olabileceğinden tedavi planını mutlaka
kıdemlihekimletartışın.
Buikigrupçocuğundurumunuvetedavisinisorumlukıdemlihekimiletartışın.
B.
ACİLTEDAVİ:
1.Genelcanlandırma:
HavayoluHavayolununaçıkolduğundaneminolunvehastakomadaise
havayolutüpütakın.Bilincidepreseveyatekrarlayankusması
olançocuklaraNGtüptakılmalı,aspirasyonyapılmalıvesonraaçık
drenajabırakılmalıdır.
Bilinç bozukluğu olan ve hava yolu açıklığını kendileri idame ettiremeyen
çocuklar için acil çocuk yoğun bakım uzmanı veya anestezi konsültasyonu
isteyinvedurumlarınıçocukyoğunbakımuzmanıiletartışın.
SolunumMaskeile%100O2verin.
DolaşımİVkanültakınvekanörneğialın(aşağıyabakınız).
Kardiyak monitarizasyon uygulayın (T dalgaları hiperkalemide
sivrileşir)
Kanbasıncınıvekalphızınıölçün.
HipotansifşoktaolanDKA’luçocuklardasıvıyüklenmesinerağmendolaşımyetmezliği
bulgularısürüyorsainotropverinveçocukyoğunbakımuzmanıdesteğiisteyin
Mesanekateterizasyonubilinçaçıkisegereklideğildir.
4
2.Başlangıçsıvıtedavisi
a)Volümeskspansiyonuiçin10-20ml/kgsıvıverilmesi
Ağırdehidrateamaşoktablosuolmayanhastayavolümekspansiyonuiçinilk1-2
saatboyunca10-20ml/kgSFverilebilir(tercihen10ml/kgverilmelidir)vedoku
perfüzyonu düzelinceye kadar gerekirse tekrarlanabilir. Hafif ve orta
dehidratasyonu olan çocuklara ise bu şekilde volüm ekspansiyonu için sıvı
vermeyegerekyoktur.
b)Bolusyadapuşesıvı(mümkünolanenhızlışekildesıvıverilmesidir)
Hasta şokta ise (zayıf periferik nabız, zayıf kapiller dolum ve taşikardi ve/veya
hipotansiyon) 10 ml/kg SF İV bolus olarak verilir (Kolloidlerin ve diğer volüm
genişleticisıvılarınSF’etercihedilmesikonusundakanıtyoktur).Şokendikasyonu
dışındabolussıvıvermeyegerekyoktur.Şokuolanhastalardabirdefadandaha
fazla 10 ml/kg SF bolus olarak vermek gerekebilir. Bu kararı ilgili uzmanla
tartıştıktansonravermekdahadoğrudur.
3.Başlangıçincelemeler:
• İdrarincelemesi(Kanketonubakılamıyorsaidrarketonubakılmasıönemlidir)
• Kanglukozu
• Üre ve elektrolitler (venöz kan sonuçlarına gelene kadar kan gazı aletinden elde
edilensonuçlaragöreplanlamayapılabilir)
• Kangazı(venözveyakapiller)
• Mümkünsehastabaşıkanketonu(Beta-hidroksibütirat)(idrarketonundandahaiyi
biryöntemdir)
Diğerincelemelerendikasyonvarsayapılır;Tamkansayımı(DKA’dalökositozsıkgörülürve
her zaman sepsis bulgusu olarak yorumlanmamalıdır), periferik yayma, Akciğer filmi, BOS
incelemesi,Boğazkültürü,Kankültürü,,İdrarkültürüveAntibiyotikduyarlılıktestleri.
DKA, nadiren sepsis tarafından tetiklenebilir. Ateş DKA kliniğinin bir parçası değildir.
Dolayısıyla, ateş veya hipotermi, hipotansiyon, dirençli asidoz veya laktik asidoz varsa
sepsistenşüphelenilmelidir.
Buaşamadadiyabetliçocukvegencinkendisine,ailesineveyabakıcısına(eğergerekliyse)
çocuğundurumuvetedavisürecianlatılmalıdır.
C.
AYRINTILIKLİNİKDEĞERLENDİRME
Klinik bulguları değerlendirin ve notları kaydedin. Böylece sizden sonra hastayı izleyenler
karşılaştırmayapabilirler.
1.BilinçDüzeyi
5
BilinçleilgilisorunolsunyadaolmasınGlasgowKomaSkoruna(Ek-1)göresaatliknörolojik
gözlembaşlatılır.
Başvurudabilinçbozukluğuvarsaveyadahasonrabirkötüleşmeolursa,
• Eğerhavayolukontrolüsağlanamıyorsaacilenanestezikonsültasyonuisteyin
• Sorumlukıdemliuzmanla(ÇocukEndokrinolojisiUzmanı/ÇocukYoğunBakımUzmanı)
hastayıtartışın
• Çocukyoğunbakımuzmanıilebirlikteneredeizleneceğinekararverilir(Yoğunbakım
yadanormalservisteyakınizlem)
• Bilinçdüzeyidoğrudanasidozderecesinebağlıolabilirfakatintrakranialbasınçartışı
bulguları, fokal nörolojik bulgular ve derin koma serebral ödem/serebral iskemienfarktaklagetirmelidir.
• Eğer serebral ödemden (serebral komplikasyonlardan) şüpheleniliyorsa ilerideki
bölümdeanlatıldığışekildeaciltedaviyapılır.
2.TamFizikMuayene-Özellikleaşağıdakikliniksorunlaraaitbulgularabakın
• Serebralödem
Başağrısı,huzursuzluk,nabızdayavaşlama,tansiyonyüksekliği,
bilinçbozukluğu.
ÖnemliNokta1-Papilödemigeçgörülebilir.
Önemli nokta 2- Fokal nörolojik bulgu ve derin koma serebral
infarktbakımındanuyarıcıolabilir.
• Enfeksiyon
• İleus
3.Hastayıtartın-Eğerklinikdurumutartılmasınaengelseensontartısınaveya
persentilinegöreplanyapın.
4.Hastanınneredeizleneceğinekararverin
AşağıdakiözellikleresahipDKA’lıçocuklarınçokyakınbirşekildeizlenmelerigerekir.Bunun
için en uygun yer çocuk yoğun bakım veya eşdeğer ünitelerdir. Hastalar genel pediatri
yatağında izleniyorsa yakın izlem konusunda daha çok özen gerekir. Hastaların çocuk
endokrinolojisiuzmanıolanbirmerkezdeizlenmesiherzamantercihedilmelidir.
• Yaşı<2olanvakalar
• ŞiddetliDKAvakaları
• Serebralödem/komplikasyonriskiolanvakalar
• BaşlangıçtaparsiyelCO2basıncınındüşük(<10meq/L)olması
• Başlangıçtaüreyüksekliği
• Komailebaşvuru
• İlkbaşvurumerkezindehızlırehidrateedilereksevkedilenler
• Hipernatremi(Serebralherniasyonabağlıolarakhipofizkanakımınınazalması
sonucundagelişebilecekdiabetesinsipitusakıldatutulmalıdır)
• İnatçıhiponatremi
Önemlinokta-Başvuruyapılanhastanedeyoğunbakımünitesiyoksaventilatörihtiyacıolan
hastalar dışındaki vakaları başka bir hastaneye sevk etmeye gerek yoktur. Genel pediatri
6
servisine yatırılsa bile bütün DKA vakalarının bire bir yakın izlenmesi gerektiği
unutulmamalıdır. Tedavi edilen merkezde çocuk endokrinolojisi uzmanı yoksa, mutlaka en
yakınçocukendokrinolojisiuzmanındangörüşalınmalıdır.
D.
TEDAVİ
1.SIVITEDAVİSİ
Uyarı: Verilenbütünsıvılarındikkatlibirşekildekaydedilmesigerekir.Genellikleyanlışlıkla
verilenyadaacilservislerdeyadayoldaverilensıvılarabağlıönemliriskleroluşabilmektedir.
a) Sıvımiktarı-
Bu aşamada dolaşım düzeltilmiş ve maksimum 10 ml/kg SF bolus verilerek varsa şok da
düzelmiş olmalıdır. Eğer böyle değilse ikinci kez bolus SF vermek için konsültan ile hasta
tartışılmalıdır.
Dolaşımdüzeltildiktensonrasıvıihtiyacıaşağıdakigibihesaplanır.
Toplamsıvı=Defisit+idame
Defisit
Sıvıaçığıklinikbulgulariledeğerlendirilirvebunagöredehidratasyonderecesi(hafif,ortave
ağır)belirlenebilir.Budurumdadefisitmiktarıaşağıdakigibihesaplanır.
• Hafifdehidratasyondurumunda30-50ml/kg
• Ortadehidratasyondurumunda60-90ml/kg
• Ağırdehidratasyondurumunda100ml/kg
Not:Küçükrakamlarbüyük,büyükrakamlarküçükçocuklariçinuygundur.
Eğerdehidratasyonderecesiklinikbulgularlabelirlenemiyoriseaşağıdakişekildedefisid
hesabıyapılabilir:
HafifveOrtaDKAvakalarında(pH>7,1)%5defisit
AğırDKAvakalarında(pH<7,1)%10defisit
İdame-İdamesıvıihtiyacınıçocukhekimliğindekullanılanklasikönerileri(ilk10kgiçin100
ml/kg,10-20arası1000+50ml/kg,>20kg1500+20ml/kgyada1500ml/m2/gün)
hesaplayabiliriz.İngilizPediatrikEndokrinolojiBirliğiiseaşağıdaki“azaltılmışvolüm”
kurallarınagörehesaplamaönermektedir.
• <10kg2ml/kg/saat
• 10-40kgarası1ml/kg/saat
• >40kg40ml/saatsabitlenebilir
7
Not:Yukarındabelirtilen“azaltılmışvolüm”miktarlarıstandartsıvıtedavilerindendüşüktür;
çünkü DKA vakalarında fazla sıvı verilmesi beyin ödemi riskini arttırabilmektedir. Genel
olarakdiğeryöntemler,özellikleakutyaşamdesteğiprotokollerindebelirtilenformüllersıvı
miktarının fazla hesaplanmasına neden olacağı için önerilmemektedir. Yenidoğan DKA
vakalarındaisedahafazlasıvıverilmesigerekir.Budurumda100-150ml/kg/günidamesıvı
hesaplanabilir.
Başlangıçbolussıvısınınçıkarılması-EğervolümekspansiyonuiçinkullanılanSFmiktarı20
ml/kg’danfazlaise,fazlaolankısım(mesela30ml/kgverilmişse10ml/kgkısmı)48saatlik
toplamsıvıdançıkarılarakplanlamayapılır.
Toplamsıvıhesabıveverilmesi-
Dehidratasyonderecesinegörehesaplanandefisit48saatebölünürvesaatlikidamesıvıile
toplanarak48saatlikdönemdekisaatliksıvımiktarıbulunur.
Saatliksıvımiktarı=(Defisit/48)+saatlikidame
Örnekler(Buörneklerde“azaltılmışvolüm”rakamlarıileidamehesaplanmıştır)
20kgerkekçocuk,pH7,15,başlangıçbolusSFverilmemiş;
Defisit:%5x20=1000ml/48=21ml/saat
İdame:20ml/saat
Toplam:41ml/saat
60kg,16yaşındakızpH6,9ve30ml/kgbaşlangıçbolusSFverilmiş;
Defisit:%10x600=6000ml
10ml/kgSFçıkarılır6000-600/48=113ml/saat
İdame:40ml/saat
Toplam:153ml/saat
Not:İdrarladevamedenkayıplariçineksıvıvermeyegerekyoktur.Genelolarakmesane
kateteriönerilmez,bilinçbozukluğuolanlardayararlıolabilir.
b) Sıvıtürü-
Kan şekeri 250 mg’a düşünceye kadar litresine 40 mmol KCL eklenmiş SF kullanılır.
Sonrasıiçinaşağıyabakınız.
Tedavi sırasında düzeltilmiş sodyumun (Na) yükselmesi beklenir. Bazı görüşlere göre
düzeltilmiş Na beyin ödemi riski bakımından bir gösterge olabilir. Tedavi ile düzeltilmiş Na
yükselmiyorsakıdemlikonsültan(çocukendokrinolojisiuzmanı)ilegörüşülmelidir.
Sıvı tedavisi sırasında hipernatremik olursa bu genel olarak sorun değildir; çünkü beyin
ödemine karşı önleyici bir etkisi vardır. Bununla birlikte bu vakaların herniasyona bağlı
8
diabetesİnsipidusolasılığıbakımındandeğerlendirilmesigerekir.Bunedenletedavisırasında
hipernatremigelişenvakalarınçocukendokrinolojisiuzmanıiletartışılmasıgereklidir.
DüzeltilmişNa=ÖlçülenNa+(1.6)x((glucose-100)/100)
c) Ağızdansıvıalımı
• İntravenözsıvıalançocuklarakanketonunegatifolanakadaryadabulantı/kusma
düzelenekadarağızdansıvıverilmez
• GastrikparesiziolanlardaNGtüptakılmasıgerekliolabilir.
• 48 saatlik rehidratasyon süresinden önce ağızdan sıvı verilen vakalarda, verilen bu
miktarintravenözsıvımiktarındandüşülebilir.
d) Sıvıkayıpları
Eğertedavisonrasıyoğundiürezdevamederseverilensıvımiktarıarttırılabilir.Gastrik
aspirasyonilefazlasıvıkaybıolursa,bukayıplar%0,45NaCl+KCLileyerinekonabilir.
e) Sıvıtedavisiileilgiliuyarılar
• Kanşekerisaatte90mg/dl’dendahahızlıdüşerseve/veyakanşekeri250mgcivarına
inerse rehidratasyon sıvısı % 5 Dekstroz ile hazırlanmış SF olarak değiştirilir.
Hipoglisemigelişiminiönlemekiçingerekirse%10veya%12,5Dekstroziçerensıvılar
kullanılabilir.
• Verilengünlüksıvımiktarının,idamesıvımiktarının1,5-2katınıgeçmemesinedikkat
edilmelidir.
• Rehidratasyonsıvısı48saatebölünmüşolarakeşithızdaverilmelidir.
• DüzeltilmişNadüşükvakalardaSFilerehidratasyonadevamedilmelidir.
• Klor içeriği yüksek sıvıların kullanılması hiperkloremik metabolik asidoza yol açabilir
(klor/sodyum:0,79’unüzerindeisedikkat!)
o Hiperkloremikasidozketoasidozundüzelmesinimaskeleyebilir.
o YatakbaşındaBOHBölçümübuikitabloyuayırtetmekteyararlı.
o Hiperkloremikasidozspontanolarakdüzelenbirtablodur.
o Hiperkloremiyi engellemek için sıvı olarak Ringer laktat kullanılabilir,
potasyumreplasmanındaKClkullanımındankaçınılabilir.
2.POTASYUM
Renalyetmezlikolmadıkçabolussıvısıdışındakibütünsıvılara40mmol/LolacakşekildeKCL
(veyayarıyarıyaolacakşekildeKCL+KPO4)konmalıdır.Potasyumhücreiçiiyonolduğuiçin
total vücut potasyumunda yoğun bir kayıp olsa bile başlangıçtaki serum potasyum düzeyi,
normal,düşükvehattayüksekolabilir.Ayrıcainsülintedavisindensonraserumpotasyumu
düşer. Bu nedenle sıvılara mutlaka 40 mmol/L olacak şekilde KCL (veya yarı yarıya olacak
şekildeKCL+KPO4)eklenmelidir.
Notlar:
DKA’lu çocuklarda potasyum replasmanına rağmen hipopotasemi gelişirse (Serum K<
3mmol/L):
• İnsülininfüzyonunugeçiciolarakdurdurmayıdüşünebilirsiniz.
9
• Çocuk yoğun bakım uzmanı ile hastayı acilen tartışın. Çünkü 40 mmol/L üzerindeki
potasyum infüzyonu için santral venöz kateter gerekebilir. Santral venöz katater
takılamıyorsa hasta monitorize edilerek 80 mmol/L konsantrasyonuna kadar K
verilebilir.
Uyarılar:
• Hasta hipokalemikse insulin tedavisinden önce potasyum replasmanı başlanmalıdır.
Hipokalemiyoksainsulininfüzyonuylaeşzamanlıolarakbaşlanabilir.
• Eğer hasta hiperkalemik ise idrar çıkışı olana kadar potasyum replasmanı
ertelenmelidir.Kdüzeyi6mEq/Lüstündeolanvakalardaidrarçıkışıolduktansonra
20mEq/LolacakşekildeKeklenip,dahasonraarttırılabilir.
• KCl kullanımı hiperkloremik asidoza zemin hazırlayabileceği gibi potasyum fosfat
kullanımıdahipokalsemiyenedenolabilir.
3.İNSÜLİN
Sıvı ve potasyum tedavisinden sonra kan şekeri düşmeye başlar. Erken intravenöz insülin
tedavisininbeyinödemiriskiniarttırdığınıgösterenbazıbulgularvardır.Hiçbirşekildebolus
insülinvermeyinveinsülintedavisinisıvıtedavisinden1-2saatsonrabaşlayın.
50 ml SF içine 50 ünite regüler insülin konarak hazırlanan insülinli sıvı 0,05-0,1 Ü/kg/saat
hızındaverilir.Üçyaşınaltındakiçocuklarda0,05ü/kg/saatdozutercihedilebilir.
Merkezlerkendilerinegörebirinsülindozutercihedebilir.
Bazıkonular:
• İnsülin pompa tedavisi kullanan çocuklarda intravenöz insülin tedavisi başlayınca
pompadurdurulur.
• Uzun etkili analog (özellikle de insülin glargine) kullananlarda intravenöz insülin
tedavisi devam ederken evde kullandığı dozda uzun etkili analog insülin verilmesi
düşünebilir.BuşekildeDKAsonrasıhastanedekalışsüresikısalabilir.
Notlar
• İnfüzyonsetleriinsüliniçerensıvıileyıkandıktansonrahastayatakılır.
• Belirtilentedavişemasıilekanşekerininortalama75mg/saatdüşmesibeklenir.
• İlk 6 saatte hiperglisemi ve asidoz düzelmiyorsa insülin infüzyon hızı 0,15-0,2
Ü/kg/saathızınaçıkılabilir.
• Küçükçocuklardahipoglisemiyiönlemekiçininsulininfüzyonu0,05Ü/kg/saatten0,03
U/kg/saatedüşürülebilir.
• İnsulintedavisininhipokalemiyenedenolabileceğiunutulmamalıdır.
• Biyokimyasalparametrelerdedüzelmeizlenmiyorsahastayenidendeğerlendirilmeli,
insulin infüzyonu, hazırlanma şekli kontrol edilmeli, enfeksiyon olasılığı
düşünülmelidir.
• İVİnsulinvermeimkanınınolmadığıdurumlardakısaveyahızlıetkiliinsulinlersaatlik
veya2saatlikaralarlaSCveyaİMolarakuygulanabilir(sadeceperiferikkandolaşımı
bozulmamış hastalarda). Başlangıç dozu 0,3 Ü/kg, 1 saat sonra 0,1 Ü/kg/saat veya
0,15-0,2Ü/kg/saatolarakdevamedilebilir.
10
4.BİKARBONAT
DKA’luçocukvegençlereintravenözbikarbonatvermeyin.
Not 1:Şiddetlihiperkalemivakalarındabikarbonatverilebilir.Budurumda1-2mEq/kg1-2
saatteİVolarakbikarbonatverilmesiuygundur.
Not 2: Yukarıdaki önerilere rağmen bazı klinisyenler pH<6,9 (veya HCO3<5 mEq/L)ise
birkarbonat verilmesinden yanadır. Bu öneri özellikle bilinç bozukluğu ile gelen (ketonların
utilizasyonsorunuolan)hastalardadikkatealınmalıdır.
• Bolusbikarbonatkesinlikleverilmez.
• Hipokalemivarsabikarbonatverilmez
• Bununla birlikte uzamış ağır asidozu olan çocuklarda DİK tablosu gelişebileceği, bu
çocuklardaserebralinfarktlarolabileceğiakıldatutulmalıdır
5.FOSFATREPLASMANI
• Ozmotik diürez nedeniyle fosfat kaybı söz konusu olabilir ve insülin tedavisi ile bu
durumdahadaşiddetlenebilir.
• Besin alımı olmaksızın 24 saatten uzun süren intravenöz tedavilerde klinik olarak
belirginhipofosfatemigelişebilir.
• Plazmafosfordüzeyi1mg/dl’ninaltınadüşmedikçesemptomgörülmez.
• Replasmaniçin0,16-0,24mmol/kgpotasyumfosfat4-6saatteverilir.
6.VENÖZTROMBOZRİSKİ
FemoralkatetertakılanDKA’luvegeneldurumuiyiolmayançocuklardavenöztrombozriski
bakımındandikkatliolun.
E.
İZLEM
a) Hemşireizlemi
Aşağıdakiistemlerinmümkünsekıdemlihemşirelertarafındanyapılmasıbeklenir.
• Sıvı dengesinin, standart kartlar kullanılarak, ağızdan alınanları ve idrar miktarını
içerek şekilde sıkı bir şekilde takibi (Genel durumu iyi olmayan çocuklara idrar
kateteritakılabilir)
• Saatlikkapillerkanşekeriölçümü(Ağırdehidratasyonveasidozdurumlarındahatalı
sonuç verebilir ama seyri görmek bakımından yararlı olabilir). Beklenmeyen
değişiklikleregüvenmeyinvevenözkanşekeriilekontrolünüsağlayın.
• Mümkünse1-2saattebirkapillerketonölçümü.
• Kapillerketonölçümüimkanıyoksaidrarketonizlemi.
• Saatlikkanbasıncıvevitalbulgularizlemi.
11
• BaşlangıçtamodifiyeGlasgowkomaskorunukullanarakbilinçtakibi.
• Yarımsaattebirbilinçdurumunudaiçeren(modifiyeGlasgowkomaskorukullanarak)
nörolojik gözlem ve kalp hızı takibi (2 yaşından küçük çocuklarda veya pH<7.1
olanlardaserebralödemriskinedeniyleönerilir).
• Baş ağrısı, kalp hızında yavaşlama, bilinç ve davranış değişiklikleri gibi bulgular
gözlendiğindegeceolsabilegörevlihekimlerehaberverin.
• EKGdeğişikliklerini,özellikledeSTdepresyonuveUdalgalarınınbelirginleşmesigibi
hipokalemibulgularınıbildirin.
• Gündeikikeztartın-sıvıdengesinideğerlendirmesineyardımcıolur.
b) Tıbbiizlem
Başlangıç tedavisinden 2 saat sonra ve daha sonra her 4 saatte bir aşağıdaki testler
değerlendirilir.
• Glukoz(Laboratuvarölçümü)
• KanpHvepCO2
• Plazmasodyum,potasyumveüre
• Kanketonu(Betahidroksibütirat)
Hekim, tedavinin başında ve daha sonra 4 saatte bir yatak başında yüz yüze
değerlendirmeyapmalıdır.Aşağıdakidurumlardabudeğerlendirmedahasıkyapılır.
• İkiyaşındanküçükçocuklar
• ŞiddetliDKA(pH<7.1)
• Başkaözelbirdurumvarsa
Yatakbaşıdeğerlendirmelerdeaşağıdakinoktalargözdengeçirilir.
• Klinikdurum-vitalbulgularıvenörolojikdurumuiçerecekşekilde
• Biyokimyasonuçları
• EKG
• Sıvıdengesikayıtları
DKA’luçocuklaravegençlere,ailelerineveyadiğerilgilikişilereklinikgidişkonusundabilgi
verin.
F.
İDAMETEDAVİSİ
Kanşekeri250mg’adüşünceyekadarlitresinde40mEqKiçerenSFilerehidratasyona
devamediniz.
KanşekerikontroldışıolarakyükseliyorvepH4-6saatgeçmesinerağmendüzelmiyorsa,
hastayıkıdemliuzmanla(çocukendokrinolojisiuzmanı)yenidendeğerlendirin(sepsis,
insülin göndermede sorun ve diğer nedenler açısından) ve gerekirse tekrar en baştaki
protokolegeridönün.
Kan ketonu 6-8 saat içinde düşmüyorsa insülin dozunu 0,1 Ü/kg/saat ve üstüne
çıkarmayıdüşünün.
12
Eğerkanşekeri250mg/dlvealtınainersesıvıyaglukozekleyinveinsülindozu
konusundaaşağıdakinoktalarıdikkatealarakdüşünün.
Eğerketondüzeyi3mmol/laltındaise;
-Sıvıyı%5Dekstroziçerecekşekildedeğiştirin.Eğereczanede%5Dekstrozbazlı%0,9
NaCl varsa bu sıvıyı kullanın. İçine litrede 40 mEq olacak şekilde KCl koyun. Hazır % 5
Dekstrozbazlı%0,9NaClsıvıyoksa%10DekstrozileSFkarıştırılarakbenzerbirsıvıelde
edilebilir.
-İnsülininfüzyonhızını0,05Ü/kghızınadüşünveyabudozdadevamedin.
Eğerketondüzeyi3mmol/lüzerindeise;
- Keton üretimini durdurmak için İnsülin infüzyon hızını 0,05-0,1 Ü/kg/saat dozunda
sürdürün
-Sıvıyı % 10 Dekstroz içerecek şekilde değiştirin. İnsülin infüzyon hızı hala yüksek
olduğuiçinhipoglisemiyiönlemekiçinyüksekglukozinfüzyonugereklidir.
GlukozinfüzyonudevamederkeninsülininfüzyonunuDURDURMAYINIZ.Çünküketon
üretimiancakinsüliniledurdurulabilir.
Kanglukozu110mg/dlaltınadüşerse-
-Sıvıdakiglukozmiktarınıarttırınve
-Ketonpozitifliğidevamediyorsa0,05Ü/kg/saathızındainsülinvermeyedevamediniz.
Kanglukozu72mgaltınadüşerse2ml/kg%10Dekstrozbolusolarakverinvesıvıdaki
glukoz miktarını arttırın. Bu durumda insülin infüzyonu 1 saat süreyle geçici olarak
azaltılabilir.
- pH7,3’ünüstünde,keton3mmol/laltındavekanşekeri250mgaltınainmişve
glukozlusıvıbaşlanmışsainsülininfüzyonhızı0,05Ü/kg/saathızınadüşülebilir.
- Eğerasidozdüzelmiyorsaaşağıdakileridüşünün-
İnsülinmiktarıketonüretiminidurduracakkadardeğildir
Yeterlirehidratasyonyapılmamıştır.
Sepsis
Hiperkloremikasidoz
Aspirinveyadiğerilaçlarveyakendiniiyihissetmekiçinalınanilaçlar
Ketonların yeterli ölçüde düşüp düşmediğini yatak başı keton ölçümü ile izleyin. Eğer
ketonlarazalmıyorsainfüzyonsetinikontroledin,insülindozunuyenidenhesaplayınvedaha
fazlainsülinvermeyidüşünün.
o
o
o
o
o
13
Eğerinsülindozuyeterliisesepsis,yetersizsıvıgidişivediğernedenleridüşünün.Bütünbu
nedenlerekarteedilmişveketonlaryavaşazalıyorsahastadakiasidozhiperkloremikolabilir.
Bu durumda genel olarak bir şey yapmaya gerek yoktur; çünkü zaman içinde asidoz
kendiliğindendüzelecektir.
G.
ASİDOZÇÖZÜLDÜKTENSONRAİNSÜLİNTEDAVİSİ
Ketosiz çözülünceye kadar (betahidroksi butirat düzeyi 1 mmol/l altına düşünceye kadar),
inravenözinsülinvermeyedevamedinveçocuğunağızdansıvıalımınıtolereettiğindenemin
olun.
Ketosiz çözülünce ve ağızdan sıvı alımı bulantı/kusma olmadan tolere ediliyorsa intravenöz
sıvıtedavisinesonvermeyidüşünün.
İntravenözinsülinikesmeden30dakikaöncederialtıinsülindozunuyapın.
EğerhastaDKAöncesiinsülinpompasıkullanıyorsaintravenözinsülininkesmeden60dakika
öncepompayıyenidençalıştırın.İnsülinkartuşunuveinfüzyonsetinideğiştirin;kanülüyeni
biryereyerleştirerekinsülinverin.
Eğerhastayenitanıdiyabetiselokalprotokolleregöre(enfazla1,5Ü/kg/gün)regülerveya
hızlıetkiinsülinbaşlanır.Eskihastaisedahaöncekullandığıdozveyabundanbirazdahafazla
dozdainsülinsubkutanbaşlanır(Bukonularakıdemliuzmanilebirliktekararverilebilir).
H.
SEREBRALÖDEM
DKA’lubirçocuktaaşağıdakierkenbulgulardanbirisivarsa:
• Başağrısı
• Ajitasyonvehuzursuzluk
• Kalphızındabeklenmeyendüşme
• Kanbasıncındaartma
Eğerserebralödemşüphesivarsaaşağıdakişekildetedaviedin:
• %20Mannitol0,5-1gram/kgdozunda10-15dakikadaveya
• %3NaCl2,5-5ml/kg10-15dakikadaintravenözverin.
Aşağıdakibulgulardanbirisivarsa-
• Bilinçdurumundanbozulma
• Apnegibisolunumpaternibozuklukları
• Okulomotorsinirfelci
• Anormalpostür
• Asimetrikveyadilatepupil
14
Bu durumda yukarıda önerilen Mannitol veya % 3 NaCl tedavisine ek olarak sıvı hızını yarı
yarıya azaltın ve kıdemli uzmana (çocuk endokrinolojisi uzmanı ve yoğun bakım uzmanı)
acilenhaberverin.
Mannitolveya%3NaCltedavisinibaşladıktansonrahastanıntedaviedileceğiyervedaha
ileriyapılacaklarkonusundakıdemliuzmanlarlakonuşun,yoğunbakımdaizlenmiyorsayoğun
bakımayatırınveyoğunbakımuzmanındanyardımisteyin.
• Deneyimliuzmangelinceyekadarentübeveventileetmeyin.
• Hasta stabil olunca benzer bulgu veren MSS sorunlarını ( hemoraji, tromboz veya
infarkt)ekarteetmekiçinbilgisayarlıtomografiisteyin.
• 2saatgeçmesinerağmenilkMannitoltedavisinecevapyoksaaynıdozutekrarlayın.
• Bütüngelişmelerisaatiiledikkatlibirşekildekaydedin.
I.
DİĞERKOMPLİKASYONLAR
Hipoglisemi ve hipokalemi- Dikkatli izlem ve infüzyon hızları ayarlanarak önlenebilir. Kan
glukozu72mg/dlüzerindeolsabilehızlıdüşüşvarsaekglukozvermeyidüşünün.
Sistemik enfeksiyon- Şiddetli bakteriyel enfeksiyon şüphesi olmadıkça antibiyotikler rutin
olarakönerilmez.
Aspirasyon pnömonisi- Bilinç bozukluğu olanlarda kusmaya bağlı aspirasyon riskini
nazogastriktüpileönleyin.
Diğerbirliktegörülendurumlarspesifiktedavigerektirir:
Devamedenkarınağrısıkaraciğerödemi,gastrit,mesaneretansiyonuveileusabağlıolabilir.
Bununlabirlikteakutapandisitolasılığıakıldatutulmalıvehastastabiloluncaçocukcerrahisi
görüşüalınmalıdır.AmilazyüksekliğiDKA’dasıkgörülenbirbulgudur.
Diğersorunlarpnömotoraks±pnömomediastinum,intertisiyelakciğerödemi,Tbcvefungal
gibi beklenmeyen enfeksiyonlar, Tip 2 diyabetlilerdeki hiperglisemik hiperosmolar koma ve
ketosiz…Budurumlarıkıdemlikonsültaniletartışın.
J.
EĞİTİMveİZLEM
BilinenbirdiyabetliDKAatağıileyatmışvetedaviedilmişse,DKAdüzeldiktensonrakendisi,
ailesi veya bakıcıları ile DKA atağına neden olan faktörleri tartışın ve gerekirse yetersizlik
olankonulardaeğitimtekrarıyapın
K.
ACİLSERVİSLERDETEDAVİveSEVK
DKA hastalarının ilk başvurduğu sağlık kurumlarında çocuk endokrinolojisi uzmanı yoksa
veyahastanınmutlakyoğunbakımihtiyacıvarsahastalaruygunkurumlarasevkedilir.DKA
15
vakalarınınmümkünseçocukendokrinolojisiuzmanıolankurumlardatedaviedilmesitercih
edilmelidir.
Acil servislerdeki hekimlerin ve/veya çocuk uzmanlarının aşağıdaki noktaları dikkate
almalarıgereklidir.
• Tanı gecikmesine neden olmamak, kilo kaybını her zaman önemli bir bulgu olarak
değerlendirmek
• Kusmaul solunumu olan çocukları en hızlı şekilde damar yolu açarak çocuk
endokrinolojisiuzmanıolanbirmerkezegöndermek
• Aciltedavilerinyapılması
• Hipotansif şok için gerekenlerin yapılması (Bolus SF ve gerekirse inotropik ajan
kullanımı)
• Solunumyolunununaçıktutulması,gerekirsehavayolutübüveNGtakılması
• %100O2verilmesi
• Hiperpotasemibulgularınınizlenmesi(Tsivriliği)
• Ağır dehidratasyonu olan çocuklara bir kez 10 ml/kg SF 1 saatte gidecek şekilde
vermek
• Sevkederken2idame+defisit/48saathızındaSFtakarakhastayıgöndermek
• Bolusinsülinvermektenkaçınmak
• KesinbirşekildeHCO3vermektenkaçınmak
• Koma ile başvuran hastalarda MSS komplikasyonu olabileceğinden hiç vakit
kaybedilmemesinisağlamak(Çocukendokrinolojisiuzmanı+çocukyoğunbakımıolan
biryeresevketmek)
16
EK1.GlasgowKomaSkorlaması
MotorfonksiyonCevabı
Gözlerinaçılması Sözeltepki Maksimumskor15,minimum3
Küçükçocuklardasözelcevap
2-5yaş
1=Cevapyok 2=Hırıltı
3=Bağırmaveçığlıklar
4=Tekhecelikelime 5=Herhangibirkelime
1=Cevapyok
2=Ağrılıuyaranaekstansöryanıt
3=Ağrılıuyaranaanormalfleksöryanıt
4=Ağrılıuyaranaçekerekyanıt
5=Ağrılıuyaranılokalizeeder
6=Komutlaracevapverir
1=Cevapyok
2=Ağrılıuyarıileaçar
3=Konuşmaileaçar
4=Kendiliğindenaçar
1=Cevapyok
2=Anlaşılmazsesler
3=Yerindekullanılmayankelimeler
4=Kelimeleranlamlıamakarışıkcevap
5=Tamolarakkendinde
<2yaş
1=Cevapyok
2=Hırıltı
3=Nedensizağlamaveyauyartışızçığlıkatma
4=Yalnızcaağlama
5=Uygunsözelolmayancevap(Agulama,
gülümseme,ağlama)
17
Öykü
§
§
§
§
§
§
Ek2.DiyabetikKetoasidozTedaviAlgoritması
Poliüri
Polidipsi
Karın ağrısı
Güçsüzlük
Kusma
Konfüzyon
Klinik bulgular
• Dehidratasyon
• Derin ve iç çeker gibi solunum
(Kussmaul )
• Keton kokusu
• Letarji, uykuya meyil
Biyokimyasal bulgular
§
§
§
§
§
Hiperglisemi >200 mg/dl
Asidemi, pH<7,3
Kan ve idrar keton pozitifliği
Serum elektrolitleri ve üre için kan al
Gerekirse Diğer tetkikler
DKA tanısını doğrula
Uzmanı ara
Şok
Dehidrate
Bulantı veya kusma
Alert değil
Periferik nabız hacminin azalması
Bilinç düzeyinde değişiklik
Koma
Bulantı kusma yok
İntravenözTedavi
• Sıvı ihtiyacını hesapla
• Defisiti 48 saatte düzelt
• % 0,9 NaCl kullan (her 500
ml’ye 20 mmol/l KCl içeren)
• İV sıvı başlandıktan 1-2 saat
sonra insülin infüzyonu (0,050,1 Ü/kg/saat)
Resüsitasyon
§ Havayolu±NG tüp
§ Solunum (%100 O2)
§ Dolaşım (10 ml/kg %0,9 NaCl iv bolus,
gerekirse tekrarla, ilk yükleme sonrası
uzmana haber ver)
§ Şok dışında bolus verme
§ Şokda olmayan ama ağır dehidratasyonu
olan vakalarda 10 ml/kG SF 1-2 saatte İN
verilebilir.
Düzelme yok
Yeniden değerlendir
• Sıvı dengesi ve IV tedavi
• Asidoz devam ediyorsa resüsitasyon
sıvısını tekrarlamak gerekebilir
• İnsülin dozunu ve düzgün gidip
gitmediğini kontrol et
• Sepsis olasılığını düşün
• Protokolü yeniden başlatmayı düşün
KŞ < 110 mg/dl ise
% 0,9 NaCl içine daha fazla dekstroz ekle
Ketonemi devam ediyorsa, insülin
infüzyon hızını 0,05 Ü/kg/saat altına
düşürme
SC İnsulin tedavisi
Önce SC insülini başla
30 dakika sonra İV insülini kes
Hafif dehidrate, <%5
Genel durumu iyi
Oral sıvıyı tolere edebilir
Alert, kusma ve bulantı yok
Tedavi
• SC insülin başlayın
• Oral sıvılar
Düzelme yok
• Kan ketonu artıyor
• İyi görünmüyor
• Kusma başladı
Gözlemle
Saatlik kan şekeri
En az saatte bir nörolojik durum
Saatlik aldığı- çıkardığı
IV tedaviden 2 saat sonra ve daha sonra 4
saatte bir elektrolitler
• 1-2 saatte bir kan keton düzeyi
•
•
•
•
KŞ < 250 mg/dl olunca
1- Keton düzeyi ≤3 mmol/l ise
İnsülin infüzyonunu 0,05 Ükg/saat düşür
%0,9 NaCl + KCl içine %5 Dekstroz ekle
2- Keton > 3mmol/l ise
İnsülin infüzyonunu 0,1 Ü/kg/saat devam et
% 0,9 NaCl + KCl içine %10 Dekstroz ekle
Yukarıdaki gibi izlemeye devam et
Nörolojik kötüleşmenin
uyarıcı bulguları:
Baş ağrısı, irritabilite, bradikardi,
bilinç düzeyinde bozulma,
intrakranial basınç artışı bulguları
Hipoglisemiyi dışla
Serebral ödem olabilir mi?
Serebral ödem düşünüyorsan tedavi et
•
% 20 Mannitol 0,5- 1 gram/kg
dozunda 10-15 dakikada veya
•
% 3 NaCl 2,5-5 ml/kg 10-15
dakikada intravenöz verin
Uzmanı ara
•
İV sıvı miktarını ½ azalt Çocuk
YBÜ sevk
DKA’un düzelmesi
• Klinik olarak iyi, oral beslenmeyi tolere
edebilir
• Kan ketonu<1,0 mmol/l veya pH normal
• İdrar ketonu hala pozitif olabilir.
18