Diyabetik Diyabetik Ketoasidoz Ketoasidoz (DKA)
advertisement
Diyabetik Ketoasidoz (DKA) Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Kliniği DKA Tanı kriterleri – Hiperglisemi (Kan Şekeri > 200 mg/dl) – pH < 7,30 – Bikarbonat < 15 mmol/l Ayrıca çocuk tipik olarak – dehidrate, – ve/veya kusuyor, – ve/veya halsizdir. DKA Acil tedavi A Airway – Hava yolu B Breath - Solunum C Circulation - Dolaşım Klinik olarak dehidratasyon değerlendirmesi – Hafif %3–5 Sadece mukozalar kuru – Orta %5–8 Kuru mukozaların yanı sıra gözyaşının olmaması, cilt turgorunun azalması – Ağır %8–10 Taşikardi, uzamış kapiller dolum Bilinç durumu izlemi • Hastada bilinç değişikliği olup olmadığına bakılmaksızın saatlik nörolojik gözlem yapılmalı ve • Glasgow Koma Skoru kaydedilmelidir. DKA Muayene • Ağırlık: Eğer mümkünse başvuruda hastanın ağırlığını ölçün. Eğer mümkün değilse yakın bir zamana ait bilinen en son ağırlığı veya APLS formülünü [(yaş + 4) x 2] kullanın. Hastayı • Beyin ödemi - baş ağrısı, irritabilite veya bilinç değişikliği, azalmış kalp tepe atımı ve artmış kan basıncı • İnfeksiyon • İleus • açısından değerlendirin. Yoğun bakım gereksinimi • Eğer aşağıdakilerden biri varsa hastanın yoğun bakım ünitesinde izlenmesi yararlı olacaktır. – Ciddi asidoz (pH < 7,10) – Ciddi dehidratasyon ve şok – Beyin ödemi şüphesi – Çok küçük çocuklar (2 yaş altı) Sıvı tedavisi Resüsitasyon sıvısı -eğer şok yok ise10 ml/kg/saat DKA İlk değerlendirmede yapılacak tetkikler Tüm olgular* Yeni tanılı olgular† Kan şekeri - Venöz ve Kapiller Đnsülin Kan gazı C-peptit - Venöz veya Kapiller Kan ketonu - Venöz veya Kapiller Ure, kreatinin, AST, ALT, Na, K, Cl, Ca, P Kan sayımı ve Đdrar analizi HbA1c DKA • Göğüs grafisi, BOS incelemesi, boğaz kültürü, idrar kültürü gibi diğer incelemelerin yapılmasına hastanın kliniğine göre karar verilmelidir. • Nadiren bir enfeksiyon DKA gelişimini hızlandırmış olabilir. • DKA seyrinde lökositoz gözlenebilir, fakat ateş DKA kliniğinin bir parçası değildir. DKA • Yeni tanılı diyabet hastalarının durumu stabil olduktan sonra • Diyabet ilişkili otoantikolar (adacık hücre antikoru, anti-insülin antikoru ve Anti-GAD), • Çölyak taraması (Anti- doku transglutaminaz IgA, AntiEndomisyum IgA ve Total IgA), • Lipit profili (Kolesterol ve Trigliserid), • Tiroid fonksiyon testleri (TSH, Serbest T4) ve tiroid otoantikorları (anti-tiroglobülin ve anti-tiroid peroksidaz) bakılmalıdır. Sıvı tedavisi • Yeterli dolaşımın sağlandığı hastalarda aşağıdaki şekilde sıvı gereksinimini hesaplayınız. • Dehidratasyon derecesini en fazla %10 hesaplayınız. • Pratik olarak dehidratrasyon oranı – Hafif derece asidoz pH 7,30–7,20 % 3–5 – Orta derece asidoz pH 7,20–7,10 % 5–7 – Ağır derece asidoz pH <7,10 % 7–10 hesaplanabilir. Sıvı tedavisi • Devam eden kayıpları ve insülin solüsyonundaki sıvıyı hesaplamasına katmayınız. • Hasta tedavi seyrinde ağızdan sıvı ve gıda almadan izlenecektir. • Verilecek damar içi sıvı en az %0,45 NaCl ( yaklaşık 77 mmol/L sodyum) içermelidir. 48 saatte verilecek sıvı = (48 saatlik idame + defisit) – resüsitasyon sıvısı Hastaya 24 saatte verilecek sıvı idamenin 2 katını geçmemelidir. Potasyum • DKA’da toplam vücut potasyumu değişken derecelerde azalmıştır. • Bununla birlikte başvuruda plazma düzeyi düşük, normal veya yüksek olabilir. • İnsülin tedavisi başladıktan sonra plazma potasyum düzeyi düşecektir. • Resüsitasyon sıvısı bittikten sonra insülin tedavisi ile beraber intravenöz sıvıya potasyum eklenmelidir. Potasyum Eğer aşağıdakilerden biri var ise potasyum eklenmesi geciktirilmelidir. • Anüriden şüpheleniliyorsa • Plazma potasyum düzeyi > 5,5 mmol/L Bikarbonat • Bikarbonat kullanımı nadiren gerekebilmektedir. Devam eden asidoz genellikle yetersiz resüsitasyon veya yetersiz insülin anlamına gelmektedir. • Bikarbonat kullanımı sadece dolaşım bozukluğu olan pH ≤ 6,90 çocuklarda düşünülmelidir. Bu durumda amaç kalp kontraktilitesini iyileştirmektir. • Eğer bikarbonat kullanılacak ise%5 dekstroz ile bire bir sulandırılarak 1 mmol/kg dozunda 2 saat IV infüzyon şeklinde verilmelidir. İnsülin tedavisi • İnsülin ketogenezin durması ve asidozun düzelmesi için elzemdir. • İnsülin tedavisinin başlanılması başvurudan sonraki ilk bir saat - rehidratasyon sıvının gittiği dönem- geciktirilir. Bu uygulamanın beyin ödemi riskini azaltabileceğine dair bazı bulgular bulunmaktadır. • DKA tedavisinde sürekli düşük doz insülin infüzyonu tercih edilir. İnsülin tedavisi • Standart insülin dozu 0,1 ünite/kg/saat’tir. • Eğer çocuk < 5 yaş ise 0,05 ünite/kg/saat dozunda insülin başlanmalı gerekirse doz artırılmalıdır. Cilt altı infüzyon tedavisine geçiş • Çocuğun ağızdan yiyecek ve sıvı alımını tolere edebiliyor olması • Kapiller keton düzeyi < 1,5 mmol/L • Kan pH > 7,30 Beyin ödemi • Baş ağrısı ve azalmış kalp atımı sayısı • Nörolojik durumda olumsuz yönde değişiklik – Huzursuzluk – Konfüzyon – Uyuşukluk – İnkontinans • Özgün nörolojik bulgular – Kranial sinir felçleri – Anormal postür • Artmış kan basıncı • Azalmış SpO2 Beyin ödemi Tedavi-1 Eğer beyin ödeminden şüpheleniliyorsa hemen kıdemli doktor ve konsültan bilgilendirilmelidir. Yoğum bakım ünitesi ayarlanıncaya kadar aşağıdakileri hemen yapın; • Hipoglisemiyi dışlayın • Hipertonik Salin (%3 NaCl) 5 ml/kg 30 dakika IV infüzyon veya Mannitol 0,5 g/kg dozunda 15 dakika IV infüzyon (= 2,5 ml/kg %20’lik Mannitol) Eğer yanıt yok ise 2 saat sonra tekrarlayın Beyin ödemi Tedavi-2 • Başı 45° elevasyona getirin • Hastanın IV sıvısını idamenin 2/3 olarak ve defisiti de 48 saat yerine 72 saatte verecek şekilde ayarlayın • Anestezi ve yoğun bakım konsülanı ile hastayı tartışın • Hasta stabil olduktan sonra diğer intrakranial patolojileri dışlamak için Kranial Bilgisayarlı Tomografi incelemesi yapın. Cushing üçlemesi • Hipertansiyon, bradikardi ve düzensiz solunum üçlüsüdür. • Bazı kaynaklar üçlemenin hipertansiyon, bradikardi ve nabız basıncı aralığında genişleme olduğunu belirtmektedir. • Bu üçlemenin varlığı artmış kafa içi basınç artışına ve olası beyin herniasyonunu düşündürmelidir. • Bu durum kısa sürede ölümcül sonuçlar doğurabilir. Soru ve katkılar lütfen Dr. İhsan ESEN
