Slayt 1 - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
19 Şubat 2014 Çarşamba
İnt. Dr. Hüseyin Arslan
Kıd. Ar. Gör. Dr. Mine Eruyar
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Olgu Sunumu
19.02.2014
İnt. Dr. Hüseyin Arslan
Dr. Mine Eruyar
Hasta: 1 yaş 9 ay, kız hasta
• Şikayeti: Karın ağrısı, çok su içme, çok idrara çıkma,
halsizlik, öksürük
• Hikayesi: 1 hafta önce ateş yüksekliği şikayetiyle Aile
hekimliğine başvuran hastaya ÜSYE tanısı konularak
semptomatik tedavi verilmiş.
Son 2-3 gündür sık su içme ve sık idrara çıkma kilo
kaybı şikayeti olan hasta tekrar dış merkeze başvurmuş.
Yapılan tetkiklerde KŞ: 385, kan gazında pH:6.9 HCO3:
4,8 saptanmış.
• Hasta ileri tetkik ve tedavi amacıyla tarafımıza
yönlendirilmiş.
• Acil servisimizde bakılan
KŞ:301
Keton:6,7
pH:6,89
HCO3: 1,8 gelmiş.
• Özgeçmiş: Özellik yok
• Soygeçmiş: Özellik yok
• Anne Baba akraba değil.
Fizik Muayene
•
•
•
•
Ateş: 36 C
Nabız: 129/dk
Sol. Sayısı: 40/dk
TA: 120/60 mmHg
• Tartı:10 kg ( 8 p)
• Boy:82cm ( 29p )
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gd: Orta
Cilt:Turgor, tonus azalmış, gözler çökük.
Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal,LAP yok
KBB: Orofarenks ve tonsiller doğal, ağız mukozası kuru.
Solunum:Solunum asidotik (Kussmaul solunum),
takipneik, ral yok, ronkus yok.
Dolaşım: S1+,S2+ S3 yok. Ek ses yok ,üfürüm yok.
Batın: Rahat, defans rebound yok. Organomegali yok.
Ürogenital: Haricen kız,anomali yok.
Ekstremiteler: Deformite yok
Nöromuskuler sistem: Bilinç açık, GKS:14-15, DTR’ler
alınmakta. Meningeal irritasyon bulgusu yok. Kranial sinir
sistem muayenesi doğal.
Laboratuvar
•
•
•
•
•
•
•
WBC: 34 300/mm3
Neu: 26400/mm3
Lym: 7350/mm3
Hgb: 10,5 g/dl
Hct: %32.8
MCV: 72.1 fl
Plt: 711000/mm3
• Crp: 0,05
Periferik Yayma:%70 PNL
%26 lenfosit
%4 monosit
Atipik hücre yok.
• Üre:17 mg/dl
• Kreatinin: 0.60 mg/dl
•
•
•
•
Na:136 mEq/l
K:7.4mEq/l
Ca: 7.4 mg/dl
P: 1.3 mg/dl
• ALT:14 U/L
• AST:9 U/L
• Alb: 3.33 g/dl
• Tanı?
Klinik İzlem
•
•
•
•
Başvuru anındaki;
Kan şekeri: 301 mg/dl
Kan keton: 6,7
Kan gazı pH:6.89 HCO3: 1.8 mmol/L
gelmesi üzerine hasta diyabetik ketoasidoz
kabul edilerek tedavisine başlandı ve
ÇYBÜ’ye yatırıldı.
Tedavi
• Hasta orta derecede dehidrate kabul
edilerek ;
2 İdame+ Defisit olacak şekilde sıvı tedavisi
ve 0,5 Ü/kg’dan insülin infüzyonu başlandı.
Yakın vital takip yapıldı.
4 saatte bir elektrolit , 2 saatte bir kan gazı
ve keton, saatlik kan şekeri takibi yapıldı.
Klinik İzlem
• Hasta 2 gün ÇYBÜ’de insülin infüzyonu
alarak izlendi. Genel durumu iyi, vital
bulguları stabil olan hasta subkutan insülin
tedavisine geçilerek pediatri servisine
devredildi.
Sorunlar/sorular
• Tip 1 diyabet ve DKA klinik özellikleri bu vakada var
mı? Bu vakanın DKA şiddeti?
• Ülkemizdeki Tip 1 diyabetli çocukların özellikleri
nelerdir?
• Bir tanı gecikmesi söz konusu mu?
• Tanı gecikmesi varsa nedenleri?
• Küçük çocuklarda diyabetin özellikleri farklı mı?
• Yüksek BK sayısı neye bağlı? Ağır enfeksiyon lehine
yorumlayıp antibiyotik tedavisi başlayalım mı?
• Yoğun bakıma gerek var mı?
• HCO3 replasmanı yapalım mı?
Tip 1 diyabet:Klinik bulgular ve tanı
• İnsülin eksikliğine bağlı hiperglisemi. KŞ>180
mg olunca glikozüri
Osmotik diürez
poliüri
• Polidipsi-Gece de su içmek isterler
• Kilo kaybı
• Gece idrara çıkma ve yatağını ıslatma
• Sınıfta sık sık tuvalete gitme
• Kolay yorulma ve bitkinlik
• İnsülin eksikliği şiddetlenince Ketoasidosiz
gelişir. Vakaların yarısı bu tablo ile başvurur
• Hastaların çoğunda diyabet bulgularının
süresi bir aydan kısadır
• Kan şekeri genel olarak şüpheye yer
bırakmayacak kadar (>200 mg/dl) yüksektir.
• Klasik bulgular yoksa AKŞ>126 mg diyabet
düşündürür ama tanı OGTT ile
desteklenmelidir ( 2.saatde KŞ>200 mg/dl)
DKA bulguları
• Değişik derecelerde dehidratasyon- POLİÜRİ
• İnatçı kusma- İSHAL YOK
• Sıvı kaybına, yağ ve kas dokusu yıkımına bağlı
kilo kaybı
• Ketoasidoza bağlı yanaklarda kızarma
• Nefeste aseton kokusu
• Metabolik asidoza bağlı derin ve hızlı solunumAKCİĞER BULGULARI NORMAL
• Bilinç bozuklukları-ensefalopati
DKA tanısı
DKA tanı kriterleri
1.Hiperglisemi (KŞ>200 mg/dl)
(NADİREN KAN ŞEKERİ NORMAL OLABİLİR!)
2.Metabolik asidoz (pH< 7.3 veya HCO3<15 mEq/L)
3.Belirgin ketozis (Ketonemi, ketonüri)
DKA derecesi
Hafif – pH = 7.2-7.3
Orta– pH = 7.1-7.2
Ağır –pH = <7.1
Tip 1 diyabetli çocuklarda uzun dönemli izlem
ve metabolik kontrol: Ülkemizdeki durum
Şükrü Hatun, Şükran Darcan, Damla Gökşen
Şimşek, Enver Şimşek, Cengiz Kara, Abdullah
Bereket, Ayşegül Yüksel, Çiğdem Binay
(“POOL” Çalışma Grubu adına)
Bulgular-Genel Özellikler
Özellik
Kadın (%)
Ortalama yaş (yıl)
Ortalama diyabet yaşı
(yıl)
Ailede Tip 1 diyabet
öyküsü (%)
Tanı anında DKA oranı
(%)
Tanı anında ağır DKA
(%)
Tanı anında parsiyel
CO2 basıncı<20
meq/L (%)
Değer
Önceki çalışmalar
52,2
11,3±3,8 (1-18; M:11,7)
3,7±3,1 ( M:2,6)
12,4
45,7
İzmir % 41, Kocaeli % 39
( 2008)
13,3
Kocaeli % 12
15,5
Tanı ile ilgili sorunlar
• Belirgin klinik bulgulara (belirgin kilo kaybına) rağmen
ailelerin aklına diyabet gelmiyor-Çocuklarda seyrek, daha çok
erişkinlerin hastalığı olarak biliniyor
• İlk gören hekime klasik diyabet bulguları ile değil
“halsizlik”,”husursuzluk”, “boğaz ağrısı” vs gibi non-spesifik
bulgular söyleniyor;hekimler “yüzeysel” şekilde öykü alıyor
• İlk gören hekimler de hayatlarında çok az Tip 1 diyabet
gördüklerinden akıllarına “diyabet” tanısını getirmiyor
• Küçük çocuklarda bu sorunlar daha belirgin olarak yaşanıyor
• Küçük çocuklarda geçici hiperglisemi/Tip 1 diyabet ayrımında
zorluk
• Monojenik diyabet ve Tip 2 diyabet ayırıcı tanı ihtiyacı olan
vakalar
Tip 1 diyabette tanı gecikmesi ve DKA riski
• İngiltere’de 2004’de Tip 1 diyabet şüphesi olan çocukların
bekletilmeden (aynı gün içinde) diyabet ekibi olan bir
merkeze gönderilmesi kararı dikkate alınmış
• İlk başvuru yapılan hekimden 24 saat içinde 3.basamak
merkeze gelmeyenler gecikmiş kabul ediliyor
• 99 hasta (0.9-15.9 yıl, Median 10.5 yaş)
• % 27.7 si DKA ile başvuruyor (6, hafif,14 orta, 7 ağır DKA)
• 21 çocuk (%21.2) gecikerek başvuruyor ( ortalama 3 gün,
range 1-14 gün)
• En sık gecikme nedeni ( 9 çocuk) hekimlerin açlık kan
şekeri baktıktan sonra göndermeleri, 7 çocukta genel
pratisyen, 6 çocukta hastane doktoru tanıyı kaçırıyor
• Tanı gecikmesi olanlarda 5.5 kat daha fazla DKA görülüyor
Arch. Dis. Child. 2009;94;151-152;
Tanı anında DKA sıklığı
• Pankreas Beta hücre yetersizliği-insülin eksikliği
• % 15-70 (Gelişmekte olan ülkelerde veya
bölgelerde daha sık)
• Almanya ve Avusturya’da % 21.1 ve <5 yaş’da
sık( 2009, Diabetes Care)
• Küçük çocuklarda
• Düşük sosyoekonomik ailelerin çocuklarında
• Sağlık hizmetlerine ulaşma güçlüğü olanlarda
• Sosyal güvencesi olmayanlarda
• Glükokortikoid veya antipsikotik ilaç
kullananlarda daha sık
Küçük çocuklarda diyabet
Hormone
Research 2007
•
•
•
•
•
•
Apati ve huzursuzluk sık bulgu
Klasik bulgular ön planda değil
Ateş görülebilir ve akut bir hastalığa eşlik etme ihtimali yüksek
DKA sıklığı yüksek
Semptomların başlangıcı ile tanı arasındaki geçen süre daha kısa
Klasik diyabet bulguları olsa bile hekimler diyabet tanısını akıllarına getirmiyorlar
Kocaeli Çocuk Endokrin ve Diyabet; 20052008: 95 yeni tanı tip 1 diyabetlinin özellikleri
• 37 ( % 39) DKA ile başvuru,12 hasta ( % 12)
ağır DKA( Bu hastaların 2 tanesi 2 yaşın altında
• GCS pH düştükçe kötüleşiyor
• Yıllar içinde DKA ile başvuru sıklığında
istatistiksel anlamlı artış yok
• Tip 1 diyabetlilerin başvuru süresi ortanca: 15
gün
• % 19’unda tanı gecikmesi söz konusu
DKA ve Lökosit migrasyonu
Lökosit sayısı üzerine keton ve
asidozun etkisi
Ne zaman yoğun bakımda izlenmeli?
Şiddetli DKA (pH < 7.1)
Bilinç değişiklikleri
5 yaşından küçük çocuklar
Başlangıç kan şekeri >1000mg/dl
Artmış serebral ödem riski
Hastaya bikarbonat verelim mi?
TARTIŞMALI!!
BİKARBONAT TEDAVİSİNİN SAKINCALARI
•
Hızlı NaHCO3 infüzyonu ve asidozun düzeltilmesi eritrositlerdeki 2,3-DPG
azalması nedeniyle zorlaşmış olan ve asidozun etkisiyle kompanse olan
O2-Hgb ayrışmasını bozarak doku oksijenasyonunu azaltır.
•
Bikarbonat tedavisi paradoksal olarak MSS asidozuna neden olabilir.
•
Asidozun düzeltilmesi K un hücre içine hareketine neden olarak
hipokalemiye neden olabilir.
•
Na yükü nedeniyle hipertonisiteye, ayrıca hepatik keton üretiminin
artmasına neden olabilir.
Bikarbonat tedavi endikasyonları
pH<6.9 ise
Kardiyak kontraktilite bozukluğu varsa
Şiddetli hiperkalemi varsa
BİKARBONAT VERİLEBİLİR
1-2 mEq/kg 1-2 saatte İV olarak verilir.
Bolus bikarbonat verilmemeli.
Hipokalemi varsa bikarbonat verilmez
Bazı otörler sadece komplikasyon varlığında,
örneğin KARDİYAK ARREST, bikarbonat
verilmesini önermektedir.