İnt.Dr.Noorjahan Majroh OMU TIP FAK ACİL ABD EKİM-2013

İnt.Dr.Noorjahan Majroh
OMU TIP FAK ACİL ABD
EKİM-2013
Sunum Planı
Diyabetik aciller
- Hipoglisemi
-Diabetik Ketoasidoz (DKA)
-Hiperglisemik Hiperozmolar Durum(HHS)
HİPOGLİSEMİ
 Kan şekeri 50mg/dl altına
düşmesidir .
HİPOGLİSEMİ
Risk altında olan hastalar :
 Tip I DM,
 Tip II DM,
 Beta bloker, barbiturat ya da salisilat kullanan
hastalar,
 Alkolizm,
 Sepsis,
 Adrenal yetmezlik,
 İnsülinoma
 Faktitious hipoglesemisi (kan c pepted düşük)
 Hipotiroidi ya da malnutrisyonu olan olgular.
HİPOGLİSEMİ
Hipoglisemik ajanların bilerek yada bilmeyerek
aşırı dozda kullanımı hipogliseminin en önemli
nedenidir.
Klinik Özellikler
 Terleme, titreme
 Anksiyete, Baş ağrısı,
 Çarpıntı , Bulantı,
 Konfüzyon,
 Konuşma bozukluğu,
 Bulanık görme,
 Parmak ve dudaklarda uyuşma hissi
 Letarji ve koma olarak sıralanabilir.
Tanı ve Ayrıcı Tanı
 Hipoglisemi tanısı, kan şekeri seviyesi ile birlikte
klinik bulguların saptanmasıyla konulabilir.
Tanı kriterleri
Whippl Triadı
 Hipoglisemi(KŞ <50)
 Hipoglisemi semptomlarının olması
 Kan şekerinin ve semptomlarının dextroz
tedavisiyle düzelmesi
Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme
 Oral veya İV yolla glukoz uygulanır.
 Genellikle insülin reaksiyonu olan diabetik
hastalar %5,%10 veya %20’lik glukoz ile devamlı
infüzyon tedavisine ihtiyaç duyarlar.
 Amaç kan şekeri seviyesinin 100 mg/dL üzerine
tutmaktır.
Acil Serviste Tedavi ve
Yönlendirme
 Glukoz infüzyonuna yanıt alınamadığında 100 mg
hidrokortizon ve 1mg glukagon, her 1 litrelik
glukoz solüsyonuna eklenerek verilmelidir.
 Bazı seçilmiş olgularda da glukagon
0,5 –2 mg IV, IM ya da subkutan verilebilir.
 Relatif insülin yetmezliği ve ya insülin karşıtı
hormonların artışı ile giden Hiperglisemi ,
ketonemi ve asidoza neden olan bir tablodur.
 DKA ayrıca insülin tedavisi ile uyum sağlanamayan
durumlarda, enfeksiyon( en sık ), inme, miyokard
infarktüsü, travma, hamilelik ve diğer birçok
fizyolojik stres sonucunda da görülebilir.
 İnsülin azalır , insülin/glukagon oranı azalır , bu
nedenle krc de glukoneogenez ve keton cisim sentezi
artar ,periferik glukoz kullanımı azalır ,keton kullanımı
azalır ,.
 Osmotik diürez ,dehidratasyon ,metabolik asidoz ve
kusma ile kısır döngü başlar .
 Kalp outputu düşer ,vasküler tonus düşer
,kardiovasküler sistemde kollaps ve laktik asidoz
gelişir.
Klinik Özellikler
 Klinik bulgular metabolik bozukluğa direkt olarak
bağlıdır.
 Hiperglisemi; ozmotik diüreze , dehidratasyona ve
hipotansiyon ile birlikte taşikardiye neden olur.
 Ketonemi; miyokard depresyonu, vazodilatasyon ve
kompansatuar Kussmaul solunumu ile birlikte asidoza
neden olur, bulantı, kusma, karın ağrısı ve batında
hassasiyet saptanır.
DKA’un Klinik Bulguları
 Poliüri , polidipsi
 Polifaji , kilo kaybı
 Dehitratasyon
 Kusma(% 50-80 )
 Vücut ısısı
normal/düşük ,yüksek
ise ENFEKSİYON
 Algılamada bozulma
 Şok
Laboratuar
 Serum glukoz ve keton seviyesinde artma.
 Sodyum, klor, kalsiyum, fosfor ve magnezyum seviyeleri
osmotik diüreze bağlı olarak düşebilir.
 yalancı hiponatremi olabilir, Kan şekerinin her 100
mg/ dL artışında sodyum seviyesi 1,6 meq/L
azalmaktadır.
DKA Laboratuar
 Ozmotik diüreze bağlı olarak serum potasyum
seviyeleri düşük olabilir.
 Asidozda potasyum hücre dışı alana çekilmektedir. O
nedenle normal ya da düşük potasyum seviyesi
saptanan asidotik hastada total vücut potasyumu
belirgin olarak azalmıştır.
DKA Tanı kriterleri
 Hiperglesemi :kan şekeri > 250 mg/dl
 Asidoz : ph <7.3
 Bikarbonat < 15meq/L
 Serum ketonu pozitif
Ayırıcı Tanı
Ayırıcı tanıda anyon açığı oluşan metabolik asidoza neden
olan diğer hastalıklar düşünülmelidir,
Metanol
Üremi
Diabetik Ketoasidoz
Paraldehid
İzoniazid, Demir (iron), inhalan ajanlar
Laktik asidoz
Etanol, etilen glikol
Salisilatlar
Diabetik hastalarda metabolik komaların diğer nedenleri:
hipoglisemi ve nonketotik hiporozmolar koma
Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme
 Tedavinin amacı sıvı açığını gidermek, asit-baz
dengesini tedavi etmek ve elektrolit dengesi
bozukluğunu gidermektir. Aynı zamanda asıl neden
bulunmalı ve insüline de başlanmalı.
Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme
 İzotonik sıvı resusitasyonu intravasküler hacim ve
doku perfüzyonunun korunması için yapılması gereken
ilk uygulamadır.
 1000 cc /saat izotonik sıvı verilmeli
 DKA bulunan hastada sıvı açığı 5 ila 10 L kadar olabilir.
İlk 1 L, 30 ile 60 dakika içerisinde verilmelidir.
İntravasküler hacim yerine konulduktan sonra ya da
kan sodyum seviyesi 155 meq/L geçtikten sonra
hipotonik sıvılar intrasellüler volüm tedavisini
sağlamak amacıyla verilmelidir.
Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme
 İnsülin tedavisi: 0.15 U/kg regüler İV bolus yapılır, daha
sonra 0.1 U/ kg/saat sürekli İV infüzyon yoluyla regüler
insülin verilir ,saat başine kan şekeri bakılır ,kan şekeri 250
mg/dl altına indiği zaman insülin tedavisi kesilir. Notralize
dekstrozlu mayi verilir 500 cc % 5 dekstrozu nötralize etmek
için 6-8 u insülin konulur . 1 gr insülin yaklaşık 4 gr glokuzu
nötralize eder. Nötralize insüline geçildikten sonra 6 saatte
bir kan şekerine göre regüler insülin verilir
Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme
 Tedavinin ilk saatinde eğer yanıt alınamazsa insülin
rezistansı düşünülebilir ve her saat yanıt alınana kadar
infüzyon hızı ikiye katlanabilir.
 Hiperglisemi, insülin tedavisi ile Ketoasidoz
tablosundan daha çabuk kontrol altına alınabilir.
 Ketoasidoz tablosunu geri çevirmek amacıyla insülin
tedavisine devam edilmelidir.
 Bu nedenle hipoglisemiyi önlemek için serum glukoz
seviyesi 250 mg/dL’ye düştüğünde glukoz infüzyonu
gerekir.
 Tedavinin akut döneminde normal kan düzeyini
sağlayabilmek amacıyla potasyum verilmelidir.
 DKA tedavisi sırasında sıvı hacmi yerine
konulurken dilüsyona bağlı olarak, asidoz tedavisi
ya da böbrek atımının artması ve insülinin
potasyumu intrasellüler alana çekici etkisi
nedeniyle potasyum seviyesi düşebilmektedir.
 Eğer idrar çıkışı varsa ve yeterliyse 20 meq KCl,
her 1 litrelik İV sıvıya eklenebilir.
 Eğer k düzeyi 5.5mg/L den fazla ise tedavinin
başında k verilmez , 2. saatten sonra k verilir.
 Bu arada kandaki potasyum seviyesi de yakından
takip edilmelidir.
 Eğer fosfor seviyesinin de düşük olduğundan
şüpheleniyorsak potasyum fosfat 20 meq
verilebilir.
 Fosforun akut yetmezliği her türlü adele
disfonksiyona yol açabilmektedir.
 Serum seviyesi 1 mg/ dL’nin altına düştüğünde
dışardan fosfor verilmesi gerekmektedir. Potasyum
fosfat 20 meq IV yoldan verilebilir.
 Kan seviyeleri düşük olduğunda ya da hastada
hipomagnezemi semptomları varsa magnezyum
uygulanabilir.
 Bikarbonat tedavisi asidozun etkilerini
vazodilatizasyon, kardiyak kontraktilitenin azalması,
solunum depresyonu, santral sinir sistemi
depresyonu gibi durumları ortadan kaldırmaya
çalışırken, bikarbonat tedavisiyle birlikte bazı
riskler de söz konusudur örn: serebrospinal sıvı
asidozu, hipokalemi, oksihemoglobin yapımında
bozukluk, rebound alkoloz ve sodyum yüklenmesi
vb.
 Ancak en son öneriler pH’ ı 6,9’un altına
düştüğünde bikarbonat uygulanmalı.
 İnsülin infüzyonu alan tüm hastalar tedavi
komplikasyonlarına karşı yakından monitörize
edilmelidir.
 Tedavi sırasında serebral ödem gelişmesi ciddi
problemlerden birisidir. Özellikle genç hastalarda
daha fazla görülmektedir.
 Kan şekeri, anyon açığı, potasyum ve bikarbonat
seviyeleri her 1 veya 2 saatte bir düzelme tam
olarak sağlanıncaya kadar takip edilmelidir.
HİPEROZMOLAR
HİPERGLİSEMİK
NONKETOTİK SENDROM
 Bu durum DKA’dan ketoz tablosunun
görülmemesi ile ayrılır. Yeni ortaya çıkan
diabetik olgularda oldukça sık
karşılanmaktadır. DKA benzer olarak bu
tabloyu ortaya çıkaran faktörler arasında,
miyokard infaktüsü, serebrovasküler olay,
enfeksiyon, travma sayılabilir. Thiazid
diüretikler, beta blokerler ve steroidler gibi
ilaçlar da bu tablonun ortaya çıkmasına yol
açabilir.
Klinik Özellikler
 Tipik olarak hastalarda tip 2 diyabet öyküsü vardır
ve bunlar kuvvet kaybı, mental durumda
değişiklikler ile başvururlar ve daha önceden sahip
oldukları renal yada kalp hastalığı sorunları
bulunur. Metabolik değişiklikler birkaç hafta kadar
sürebilir.
Klinik Özellikler
 Semptomlar çok belirgin olmayabilir.
 Fizik muayenede dehidratasyon bulgularına
rastlanabilir. Mukoz membranlar kurudur ve
mental durum bozulmuştur.
 Kussmual solunumunu ve nefeste aseton
kokusu YOK
 Mental durum bozuklukları sırasında
konfüzyondan komaya kadar farklı olaylar söz
konusudur. Fokal bozukluklar ve fokal ya da
generalize nöbetler de ortaya çıkabilir.
Laboratuar
Tanı kriterleri
 Kan şekeri düzeyinin > 400 mg/ dL
 Serum osmolalitesinin >315 mosmol/kg
 pH > 7.3
 Yalancı hiponatremi daha sık görülmektedir.
 Serum ve idrarda ketona rastlanmaz. Ancak
hipovolemiye sekonder olarak metabolik
asidoz görülebilir. Bu da laktik asidoza ve/veya
azotemiye yol açabilir.
Tanı ve Ayrıcı Tanı
 Tanı klinik ve laboratuar bulgulara dayanmaktadır.
Bu tablo DKA’dan laboratuar bulgularıyla
ayrılabilir. Tipik olarak keton görülmemesine ek
olarak asidoz seviyesi daha düşük, hiperglisemi
düzeyi çok daha fazladır.
Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme
 Tedavide amaç sıvı açığının yerine konması, altta
yatan nedenin tedavisi, elektrolit bozukluğunun ve
hiperosmolalitenin düzelmesidir.
Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme


İntravenöz sıvı tedavisinde öncelikle
intravasküler hacmi yerine koymak ve daha sonra
hipotonik sıvılarla intrasellüler hacmin
korunmasını sağlamak için yapılır.
Ortalama sıvı açığı 8 ile 12 L kadardır. Bu açığın
yarısı 12 saatlik sürede yerine konulmalıdır. Diğer
yarısı ise bir sonraki 24 saatlik süre içerisinde
yerine konulmalıdır.
Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme
 Sıvı açığı ile birlikte sodyum ve potasyum
seviyeleri de düşmüştür. DKA’da olduğu gibi renal
fonksiyonunun yerine geldiği anlaşıldığı andan
itibaren potasyum tedavisine başlanmalıdır.
 Kan glukoz seviyesi 250 mg/ dL’e yaklaştığında
İntravenöz sıvılara glukoz içeren sıvı eklenmelidir.
Hızla bu seviyenin altına düşürmek Serebral ödem
riskini artırır.
Acil Serviste Tedavi ve Yönlendirme

0.1 Ü/kg/saat’ten insülin verilebilir. Daha az
ciddi olgularda sadece sıvı açığının giderilmesi
düşünülebilir, bazen de hastanın sıvı tedavisi
yanında 0.1Ü/kg dozunda bir ya da iki kez bolus
olarak insuline gereksinim duyabilir.
TEŞEKKÜRLER