tuberkuloz-I-II - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

TÜBERKÜLOZ
Prof.Dr.
Yıldız Camcıoğlu
İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD
Enfeksiyon Hastalıkları, Klinik İmmünoloji ve Allerji Bilim dalı
M.tuberculosis ve M.bovis
0,3-0,6 mikron x 2-4 mikron
İstemli aerobik
Aside dirençli bir hücre içi patojeni
Organizma dışında üreme hızı 20 saat
Hücre Duvarı;A)Plasma membranı;
Peptidoglikanları
Arabinogalaktan
Mikolik asit
B)Kompleks polimer
Antijenleri; 38 kd, 88kd, Antijen 5, Antijen A6,
Lipoarabinomannan(LAM), Kord Faktör
Bulaşıcılık
• % 95 Üst solunum yoluyla
5-200 arasında bakteri içeren tükrük
sekresyonunun inhalasyonu
• % 1.4 Enfekte sütün içilmesi
• % 1.4 Deri ve mukoza sıyrıklarından
basilin inokülasyonu
• Annenin gebeliği sırasında geçirdiği TB
enfeksiyonunun lenfohematogen yayılımı veya
endometriti ‘Doğumsal TB’ infeksiyonuna yol
açabilir
Evre I
• Hastalıklı kişiden basil
içeren aerosoller
damlacık çekirdeği
• Konağın inhalasyonu
• Alveollerde basil depolanması
• İmmün olmayan makrofajlar tarafından
basillerin yutulması
Dannenberg, Jr AM Immunol Today 1991
Evre II:Simbiyotik Dönem
• Alveol makrofajlarda basiller
logaritmik olarak çoğalır
• Makrofajların ölümü ile basiller
serbestleşir
• NK hücreleri,  T ve T lenfositleri
gelir
• Basil çoğalır, konak hücreyi öldürür,
lokal olarak yayılır
• Basiller hiler lenf bezlerine taşınır
Evre III: Konak İmmün Yanıtının
Gelişimi(CMI ve DTH)
•
•
•
•
•
Antijenin T lenfositlerine Sunumu
T lenfositlerinden sitokinlerin salınımı
Makrofajların toplanması ve aktivasyonu
CMI, doku hasarına yol açan immün yanıt
Basil çoğalması sınırlanır/basillerin
öldürülmesi:akciğer ve akciğer dışı odaklarda
lezyonlar geriler
• PPD olumlu yanıt verir(DTH)
• Etkin immün yanıt olamaz ise progresif primer
hastalık veya ekstapulmaner TB gelişir
Primer Akciğer Tüberkülozu
Belirtiler;
Orta derecede ateş
Öksürük
Akciğer grafisi: intratorasik adenopati
Adenopati;
•
Parankim lezyonundan daha
çok dikkat çeker
•
Kalsifikasyon ile iyileşir
Ayırıcı Tanı
•
•
•
•
•
Lenfoma
Metastaz
Sarkoidoz
Koksidioidomikozis
Histoplazmozis
Ayırıcı Tanı
• Bakteriyel pnömoniler
S.Pneumoniae
TWAR
B.pertussis
• Viral Pnömoniler
İnfluenza A, B
Adenovirüs 3, 4,7
RSV
• Mantar pnömonileri
H.capsulatum
C.immitis
B.dermatitis
•Astım
•Aspirasyon;
Mide içeriği
yabancı cisim
•Kimyasal; İlaçlar
Progressif Akciğer Tüberkülozu
İmmun sistem bakterilerin çoğalmasını
önleyemez
Primer odakta kazeifikasyon ve
likefaksiyon gelişerek kavite oluşur
Ateş, öksürük, kilo kaybı gibi sistemik
hastalık belirtileri
Evre IV:Likefaksiyon hızlı basil
çoğalması
• Akciğer odağında reaktivasyon,
likefaksiyon, kavite oluşumu
• Hücre dışında basillerde logaritmik
çoğalma
• Hastalar basilleri damlacık enfeksiyonu
ile yayar ; BULAŞTIRICILIK
Akciğer Tüberkülozu;
Başvuru yakınmaları
%78
%61
%60
%32
%26
%17
%17
%14
Üst solunum yolu enfeksiyonu
Öksürük
Ateş
Halsizlik
Kilo kaybı
Gece terlemesi
Zor nefes alıp-verme
Hırıltılı solunum
TB’de Görüntüleme
Akciğer grafisi
Hiler adenopati
Parenkimde konsolidasyon, kavite,
kalsifikasyon
 Plevral effüzyon
 Atelektazi
 Miliyer dağılım
Tüberküloz perikardit
• Doğrudan yayılım veya subkarinal lenf
düğümünden lenfatik drenaj
• Ateş, öksürük, kilo kaybı, halsizlik, göğüs ağrısı
• Fizik muayenede ; Dispne ve ortopne
Ayak bileğinde ödem
Perikardiyal sürtünme sesi
• Perikard sıvısı;
Serofibrinoz veya hafif hemorajik
%30-70 vakada basil üretilebilir
• Konstriktif perikardit
Miliyer Tüberküloz;
Klinik bulgular
Ateş
Anemi
LAP
Hepatomegali
Splenomegali
Dispne
Batın distansiyonu
Sarılık
TBC menenjit
n
32
29
27
43
20
16
7
3
27
%
43
39
36
58
27
22
9
4
36
Miliyer Tüberküloz
Başvuru yakınmaları
% 100
% 63
% 25
% 24
% 23
% 16
% 13
% 11
% 11
% 8
% 5
Ateş
Öksürük
Nefes alma güçlüğü
İştahsızlık
Kusma
Zayıflama
Karın ağrısı
Konvülsiyon
Diare
Wheezing
Baş ağrısı
TB Plörezi
Başvuru yakınmaları
%85 Ateş
%52 Yan ağrısı
%28 Nefes alma güçlüğü
Ekstrapulmoner TB
• Çocukluk çağında TB olgularının %25-30
• Primer enfeksiyondan sonra immün yanıtın
yetersiz kaldığı bir dönemde, ” dormant”
basillerin yeniden aktive olarak çoğalması
• Hematojen veya bronkojen yol ile yayılır
• Klinik hastalık tabloları
”Post Primer Tüberküloz”
• Ekstrapulmoner TB ABD’de son 20 yılda
artmaktadır
Lenf Düğümü Tüberkülozu
• 9 milyon yeni TB olgusunun %17’si
• Enfekte ineğin sütünün içilmesi ; M.bovis veya
M.avium, M.intracellulare, M.scrofulaceum
• M.tuberculosis
• %30-70’inde primer odak akciğerde
• Primer odaktan basillerin yüzeyel lenf düğümlerine
yayılması ile 6-9 ay sonra görülür
Adenit Tüberküloz
KLİNİK
• Başlangıçta genellikle tek tarafta olup yavaş
büyür, dolgun ancak sert ve ağrılı değil
• Subfebril ateş dışında sistemik belirti yok
• Crofton ve arkadaşları tanı;
>1cm servikal, >1,5cm aksiller, >2cm inguinal
S.aureus’a yönelik bir haftalık antibiyotik
tedavisine yanıt alınmayan
• İğne biopsisi; Sensitivitesi %75
Tüberküloz Menenjit
• Patolojik olarak meningoansefalit
• Primer enfeksiyon sırasında serebral korteks
veya bazal meninkslerde veya her ikisinde
metastatik kazeöz odakların(Rich odağı) oluşması
ve basilin subaraknoid alana yayılımı
• Lenfosit ve plazma hücrelerinden zengin kalın bir
eksüda interpedinküler ve pontin sisternaları
kaplar
• Lateral sulkus ve sisterna ambiens, sisterna magna
ve kiasmatik sisternaya yayılır.
Tüberküloz Menenjit
• Bazal kısımda yer alan damarlar, kafa çiftleri ve
ventriküllerin içindeki koroid pleksus eksüda ile
kaplanır;
Vaskülit, anevrizma, tromboz ve
Fokal hemorajik infaktlar
• Kalın eksüda hastalığın erken evresinde;
Beyin omurilik sıvısının dolaşımını bozar
Geç evrede; yapışıklar ve hidrosefali
• Elektrolit metabolizmasında değişiklikler;
Hiponatremi
• Uygunsuz antidiüretik hormon salgılanması (%70)
Tüberküloz Menenjit
I.Nonspesifik belirti ve bulgular 1-2 hafta
Ateş, irritabilite, kişilik ve davranış değişiklikleri, anoreksi,
halsizlik, kabızlık, huzursuzluk
II.Meninks irritasyonu; kusma, ense sertliği, baş ağrısı
Minör nörolojik bozukluklar; hafif bilinç değişikliği, anizokori,
çift görme, abdominal refleksler kaybolur, konvülsiyon
III.Stupor veya koma gibi bilinç değişiklikleri,
III, VI ,VII sinir tutulumu, paralizi, istem dışı hareketler,
aritmi, düzensiz solunum, papillada ödem,
derin tendon refleksleri kaybolur
konfüzyon, derin koma
SEKEL
ÖLÜM
Deserebre /dekortikasyon postür
• Gastrointestinal
TB
•
•
• GİS’in her bölgesinde
görülür
• Oral kavitede çok nadir
•
• Ağız, damak , dişeti,
tonsil mukozasında
oluşan ağrısız ülserlere
adenopati eşlik eder
•
• Süt çocuğununda
•
özofagus TB’si
Trakea-özofagal fistül
•
İntestinal TB
Pastörize olmamış, M.bovis ile
enfekte sütlerin içilmesi
Basil GİS’in herhangi bir yerine
Submukozaya yerleşir, damara
penetre olur, serozaya doğrudan
ulaşır
Lenfatik yol ile mezenterik
bezlere veya peritona geçebilir.
%60 ülseratiftir.
Jejunum, ileum ve appendiks
Sığ ülserler ağrı, tenesmus,
ishal veya kabızlık, abdominal
gerginlik, kilo kaybı ve orta
derecede ateş
Tanı; Biyopsi
Gastrointestinal TB
Mesenterik Tbc adenit
• Hematojen yayılım
• Lenfoma ile karışabilir
• Hareketle artan ağrı, hassasiyet
• İntestinal obstrüksiyon, peritonit
Peritonit tüberküloz
• Mezenterik adenitden komşuluk yoluyla yayılır
• Batında lenf nodülleri palpe edilebilir, omentum ve
periton ile birbirlerine yapışarak batında hamur
kıvamında düzensiz, kitleler oluşturur
• Orta derecede ateş, karında şişlik, iştahsızlık, kilo
kaybı, abdominal gerginlik ve seröz effüzyon(asit)
gelişebilir
Kemik ve Eklem TB
•
•
•
•
•
•
•
•
Hematojen yayılım
Daktilitis’de 1 ay
Ka1ça kemiği 30 ay
Metafizlerde endarterit
Granulasyon dokusu ve kazeifikasyon
Kemiği baskıya bağlı nekroz ile harabiyet
En sık tutulan vertebra (Pott’s hastalığı).
Büyük eklemleri en sık; Diz , kalça ve el
bileği eklemleri
• Tek taraflı, ağrılı, hafif ısı artışı
• Eklem sıvısında veya biopside basil
Kemik ve Eklem TB
Tüberküloz daktilitis
(spina ventoza).
Küçük süt çocukları
El ve ayak parmak
kemiklerinde
Distal endarteritis
Kemikte ağrı olmaz,
Mekik şeklinde kistik şişlik
Apse nadiren oluşur.
Vertebra TB
• Bir ve birden fazla
vertebra gövdesi
• Kemikte
destrüksiyon ve
kollaps
• Etrafındaki dokuda
apse oluşumu
• Disklerde daralma
ve kıvrılmalar
• Gibozite ve skolyoz
• Subfebril ateş
• Huzursuzluk
•Anormal duruş
•Geceleri uyandıran
ağrılar
• Nörolojik belirtiler
ve felçler
•Radyoloji; Disk
alanında daralma ve
çökme görülür
• PPD(+) %80-90
Deri Tüberkülozu
Primer enfeksiyon ile birlikte; basile karşı gelişen
aşırı duyarlılık sonucu veya hematojen yayılım
Basil zedelenmiş ciltten girerek papül oluşturur
3-8 hafta sonra bölgesel lenfadenopati
Sistemik belirtiler olmaz
Papülonekrotik tüberkülid
Derinin miliyer lezyonları
En sık yüz, gövde ve
üst ekstremitede
Tüberküloz verrukoza kutis
Siğil benzeri bir lezyon
Çoğunlukla kol ve bacaklarda
Lettere-siwe hastalığı ve ürtiker ile ayırıcı tanı
Perinatal Tüberküloz
•
•
•
•
•
•
1. Gebeliğinde primer tüberküloz geçiren anneden
umblikal ven ile trasplasental yayılım
2. Endometrit nedeniyle enfekte amnios sıvısının
bebek tarafından in-utero aspirasyonu
3. Enfekte materyalin, doğarken bebek tarafından
yutulması
4. Bebeğin enfekte inek sütü veya anne sütü ile
beslenmesi
5. Bebeğin doğumdan sonra anne veya hastayla teması
ile tüberküloz infeksiyonu gelişebilir
KLİNİK; Hayatın ikinci haftasından sonra başlayan;
İştahsızlık, kilo almama, hafif üst solunum yolu
infesiyonu bulguları, sarılık, hepatomegali veya
splenomegali
Tüberküloz’da Tanı
 Altın standart basilin frottide gösterilmesi
veya kültürde üretilmesi
 Basilin 45 günde üretilmesi ve üreme olasılığının
düşük olması
 Organa özgü semptomlar ve klinik bulgular
 Tüberkülin deri testi
 Temas öyküsü
 Akciğer grafisi ve diğer görüntüleme yöntemleri
 Laboratuvar tetkikleri
Tüberküloz Belirtileri
Sistemik
Tüberküloz enfeksiyonuna özgü değil
Nedeni açıklanamayan ateş, öksürük, halsizlik, kilo kaybı
Miliyer tüberkülozlu olguların %100’ünde ateş
Organa özgü
Öksürük; Akciğer tutulumunda en sık rastlanan semptom
3 haftadan uzun süre öksürük araştırılmalı
Başlangıçta kuru ve kesik kesik, sonra produktif
Küçük çocuklar fiziksel olarak balgam çıkaramaz
Bronşa bası yapan lezyonlarda uzun süren öksürük
Hemoptizi; Ender görülür
Dispne; Milier tüberküloz ve plevral effüzyonlu olgularda
Hışıltılı solunum(wheezing); Bası yapan hiler adenopati
Göğüs ve yan ağrısı; Plörezili çocuklarda öksürük ile
Kişilik değişiklikleri, kibas belirtileri ve nörolojik semptom;
Tüberküloz menenjitde klinik evresine uygun
TB’de Fizik muayene
Genel görünüm /büyüme Kilo almaz, büyüme hızı düşer
Konjuktiva
Sarılık
Boyun hareketi
Ense sertliği
Lenf düğümü
Boyun ve koltuk altında LAM
Akciğer sesleri
Raller, hışıltı, tutulan bölgede
solunum seslerinde azalma
Kalp sesleri
Taşikardi, sürtünme sesi
Batın muayenesi
Hepatosplenomegali, hassasiyet,
kitle
Kemik ağrısı, hareket kısıtlığı
Omurilik/kemik
Deri
Sarılık, nodül, papül, ülser,
Eritema nodosum
Tüberkülin Testi
Mantoux testi; 0.1 ml PPD, intrakutan, kolun volar yüzüne
48-72 saat sonra eritem ve endurasyon çapı ölçülür
10 mm ise pozitif,
5-9 mm şüpheli,
5 mm den küçük negatif
PPD testinin negatif olduğu koşullar
Hastalığın erken dönemi
Hatalı uygulama ve değerlendirme
Ağır tüberküloz enfeksiyonu
Viral ve bakteriyel enfeksiyonlar(kızamık, boğmaca,
grip, kabakulak gibi)
Attenüe virüs aşılamasından sonra(6 hafta)
İmmunosüpresif veya kortikosteroid ilaçlarla tedavi
Malnutrisyon
Sekonder immun yetersizlik yapan hastalıklar
Tüberkülin testinin Yorumu
<5 mm
Aktif tüberkülozu olan hasta ile teması olan
Yeterli tedavi almamış hasta ile ev içi temas olan
Tüberküloz enfeksiyonu düşünülen çocuklar
Akciğer grafisinde aktif veya geçirilmiş TB görüntüsü var
Immunsupresyonda veya HIV ile enfekte olanlarda
>10 mm
4 yaşın altındaki çocuklar
Hodgkin, diabet, kronik böbrek yetmezliği, malnutrisyon
gibi riskli çocuklar
Tbc prevalansı yüksek olan bölgede doğan veya bu bölgeden
göç eden ailenin çocukları
Evsiz, sokakta yaşayan, eroin veya ilaç bağımlısı olan,
bakımevlerinde yaşayan insanlarla teması olan çocuklar
>15mm
Hiçbir risk taşımayan 4 yaşın üstündeki çocuklar
TB’de Görüntüleme (1)
Akciğer grafisi
Hiler adenopati
Parenkimde konsolidasyon, kavite,
kalsifikasyon
 Plevral effüzyon
 Atelektazi
 Miliyer dağılım
TB’de Görüntüleme(2)
Bilgisayarlı AC tomografisi
•Tüberküloz şüphesi olan ve akciğer grafisi normal
seçilmiş olgularda
•Akciğer grafisinde henüz görüntülenemeyecek
kadar küçük olan mediastendeki lenfadenopatinin
saptanmasında
•Çok az miktardaki plevral mayinin belirlenmesinde
•Perikardit’in erken tanısında
•Miliyer tüberkülozun erken döneminde parenkimdeki
nodüler lezyonların görüntülenmesinde
TB’de Görüntüleme (3)
*Bilgisayarlı beyin tomografisi;
TB menenjit; Tüberkülom ve hidrosefali
•Ultrasonografi;
Peritonit tüberküloz, mesenterik adenit
Laboratuvar Tetkikleri
Rutin laboratuvar testleri:
Orta derecede anemi
Yüksek oranda monosit
Yüksek sedimentasyon
Biyokimyasal tetkikler
Beyin omirilik sıvısı;
Protein değeri yüksek
Lenfosit tipindeki hücre sayısı 500/ mm3
Plevral ve periton sıvısı;
Eksüda niteliğinde
Dansite>1016
Protein değeri>3 gr/dl
Lenfosit tipindeki hücre sayısı 500/mm3 a
Glikoz düzeyi
Laktik dehidrogenaz
Adenozin deaminaz
Düşük
Yüksek
Yüksek
Çocukluk Çağı TB’unun nitelikleri
• Antitüberküloz ilaçların farmakokinetik etkileri
farklı
• Kazeöz lezyonlarda daha az sayıda basil
• Sekonder direnç oranı düşük
• Ekstrapulmoner hastalık daha sık, seçilen ilaçlar
farklı sıvı ve dokulara penetre olabilmeli
• Yüksek dozlardaki ilaçları tolere edebilirler
• Yan etki oranı düşük
• İlaçlar erişkinler için, kapsül/tablet çocuklara
göre modifiye edilmeli
• Uyum, bioyararlanım ve tolerans yönünden sorun
Antitüberküloz İlaçların Nitelikleri
• Basili öldürür /üremesini durdurur
Bakterisidal; INH,RIF,SM,PZA
Bakteriostatik; Düşük dozda ETB,Etionamid, PAS
• Primer enfeksiyonun ilerlemesini ve komplikasyon
gelişimini önlerler
• Mevcut kazeöz/granulomatoz lezyonun hemen kaybolmasını
sağlayamaz
• Antibakteriyel etki; INH, RIF, SM
• Direnç gelişimini önleyici etki; INH, RIF, SM
• Dokularda etkisi; Makrofajda; INH,RIF,PZA
Kapalı Kazeöz lezyonda; INH, RIF
Kavitede; INH,RIF,SM
Tedavi
Asemptomatik enfeksiyon Positif deri testi
INH 6-9 ay
Hastalık yok
Akciğer tüberkülozu
INH+RIF
9-12 ay
veya INH+RIF+SM
veya INH+RIF+PZA
veya INH+RIF+ETB
(gözlem altında)
INH+RIF
2 ay günlük +
7 ay haftada 2 gün
Hilar adenopati
Akciğer gibi
Akciğer dışı tüberküloz
Akciğer gibi
(Miliyer, menenjit, kemik/eklem dışındakiler)
Miliyer, menenjit,
kemik/eklem infeksiyonu
INH+RIF+PZA+SM 2 ay günlük+
+ INH+RIF
10 ay günlük
+veya INH+RIF
10 ay
haftada 2 gün
DİRENÇ RİSKİ
•
•
•
•
Aktif TB tedavisi olmuş hastalar
İlaç direnci olan hastalar ile temas
Göçmenler ile temas
INH direnci %4’den yüksek olan
bölgelerde yaşayanlar
• Antitüberküloz tedaviden 2 ay sonra
hala balgamında Basil(+) olanlar ve bu
kişiler ile temas
KORTİKOSTEROİD
•
•
•
•
•
•
TB Menenjit
Plörezi
Perikardit
Peritonit TB
Ağır Miliyer TB
Bronşa bası yaparak obstruksiyon belirtileri
gösteren endobronşiyal TB
2 mg/kg/gün ile başlayıp, 15 gün sonra azaltılarak
4-6 haftada kesilir
Tüberkülozlu anne Çocuğu
Anne
Kavite,
Endobronşiyal hastalık
Balgamda basil(+)
Hematojen yayılım
(Kemik, Menenks,Böbrek
Miliyer)
Enfeksiyon
Balgamda basil(-)
Son 2 haftada tedavi
alıyor
Bebek
Anneden ayır
Konjenital TB
(Plasenta)
TB yok;INH 6ay
3. Ve 6. ay Akc filmi ve PPD
INH 6 ay
6. hafta, 3. ve 6. aylarda
Akc grafisi ve PPD
İzlem
• İlaçlara uyum
• 3 ay arayla Akciğer grafisi
• Karaciğer enzimleri
• Böbrek Fonksiyonları
• İşitme testleri
• Görme alanı
Korunma
I- Çocukların TB ye maruz kalacağı yerlerde
(okul,yuva) erişkinlerin taranması
• Kaviter lezyonu, direne abse veya sinüsü olan
hastaların izolasyonu
II-BCG aşılaması
III-TB ile enfekte kişiler ile temas eden çocuklara
kemoprofilaksi
PPD negatif Isoniazid 5-10 mg /kg/ gün 3-6ay
Yenidoğan Isoniazid 5-10 mg /kg/ gün
3 ay sonra Akciğer grafisi ve PPD
Normal ise INH kesilir,
Patolojik belirtiler var ise tedavi