Tümör Nekrozis Faktörü-ALFA BLOKE EDİCİ İLAÇLAR İÇİN

Tümör Nekrozis Faktörü-ALFA BLOKE EDİCİ İLAÇLAR İÇİN AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
Sağlığım ile ilgili olarak yapılan muayene ve tetkiklerimin değerlendirilmesi sonucunda:
A) Hastalığımın tanısının ……………………………………………………………………olduğunu, bu hastalığın
bağışıklık sistemini ilgilendiren bir hastalık olduğunu, bugüne kadar kullandığım ilaçların hastalığımın ilerlemesini
durduramadığı ve hastalığımın hala aktif olarak devam ettiği, bu aşamada ……………………………………….
isimli ilacı kullanmam gerektiği ve kullanmadığım takdirde hastalığımın şiddetlenebileceği,
B)
Tedavimde kullanılacak olan bu ilaçların bağışıklık sistemi üzerine ve diğer sistemler üzerine çeşitli yan
etkilerinin olduğu ve bu yan etkilerin; Türberküloz, mantar enfeksiyonları ve diğer enfeksiyonlara meyili
arttırabileceği, ilaca karşı allerjik reaksiyonların olabileceği, nadir de olsa demyelizan hastalık gibi bazı nörolojik
hastalıkları, lenf kanseri, solid tümör ve nadir olarak kan kanseri gibi bazı kanserleri arttırabileceği, nadir de olsa
kan değerlerinde düşme yapabileceği, kalp yetmezliğinde yetmezliği arttırabileceği bana anlatılmıştır. İlacın
oluşabilecek yan etkilerinin ve etkinliğinin gözlemlenebilmesi için 3 ay arayla ve gerektiğinde daha kısa sürelerde
kontrollere gelmem gerektiği, tedavi sırasında bir sorunla karşılaştığımda doktoruma danışabilmek için onu
arayabileceğim ve bilgilendirilebileceğim bana bildirilmiştir.
C) Doktorumca tarafıma açıklanan tüm bilgileri anladım ve gerekli gördüğüm tüm konularda aydınlatıldım. Hiçbir
baskı altında kalmaksızın, tamamen kendi irademe dayanarak, istediğim takdirde tedavimi durdurup, vazgeçme
hakkım
saklı
kalmak
koşuluyla
önerilmiş
olan
……………………………………..
etkin
maddeli
……………………….…. isimli ilacı kullanmayı, bu ilacın parenteral kullanımı sırasında oluşabilecek yan etkileri
için tıbben gerekli, şahsıma ek girişimde bulunulabileceğine dair rıza gösteriyorum.
Hastanın Adı, Soyadı:
Tarih: …….…/………./………
Saat:
İmza:
*** Bu form Etanercept, Infliksimab, Adalimumab, Abatacept, Kanakinumab, Ustekinumab, Golimumab,
Tosilizumab, Remicade piyasa isimli ilaçlar için kullanılmaktadır.
Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise;
Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi:
□ Hastanın bilinci kapalı
□ Hasta 18 yaşından küçük
□ Hastanın karar verme yetisi yok
□ Acil
Şahit (hastane çalışanı haricinde bir kişi mevcutsa);
Adı-Soyadı:
İmzası:
Tarih:
Saat:
İmzası:
Tarih:
Saat:
Tarih:
Saat:
Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin;
Adı-Soyadı:
Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde);
Adı-Soyadı:
İmzası:

18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden,

15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden,

Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların yasal
temsilcisinden rıza alınır.
IYK_BF01_RV01
1/1
24.06.2016