GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ BİLDİRİM FORMU YAYIN

GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ
BİLDİRİM FORMU
DOKÜMAN KODU: YÖN.FR.32
YAYIN TARİHİ
30.04.2014
REVİZYON NO
00
REVİZYON TARİHİ
00.00.0000
SAYFA NO
1
Birinci Bölüm: BİLDİRİM KONUSU
� İLAÇ GÜVENLİĞİ
� CERRAHİ GÜVENLİK
� TRANFÜZYON GÜVENLİĞİ
MUHAFAZA
a. Sıcaklık ve nem uygunsuzluğu
b. İlk gelen ilk çıkar(FİFO) kuralı ihlali
c. Işık maruziyeti
d. Yazılışı, okunuşu, görünümü benzer ilaçların
karışması
e. Pediatrik dozdaki ilaçların aynı rafta olması
f. Kritik stok seviyesinin hatalı kontrolü
g. Miat ve kritik stok seviyesi uyarı sisteminin
hatalı olması
h. Yüksek riskli ilaçların tanımlanmaması
i. Psikotrop ve narkotik ilaçların
tanımlanmaması
j. İlacın çalınması
k. İlacın kaybolması
l. Miadı dolmuş ilaç
a. Miadı dolmuş/Bozulmuş ilaçların uygun
koşullarda imha edilmemesi
m.
Diğer
GİRİŞİM ÖNCESİ
a. Hasta kimlik doğrulamasının yapılmaması
b. Ameliyat taraf işaretleme yapılmaması
c. Hasta rızasının alınmaması
d. Hasta rıza belgesinde doktor imzakaşesinin olmaması
e. Kayıtların eksik veya yanlış olması
f. Kayıtların yapılmaması
g. Hastanın tok olması
h. Ameliyat bölgesinin tıraşsız olması
i. Hastada makyaj/oje, protez, değerli eşya
olması
j. Ameliyat öncesi gerekli olan özel
işlemlerin yapılmaması (Lavman, Mesane
Kateterizasyonu, Varis Çorabı, Özel
Tedavi protokolü vb.)
k. Ameliyat için gerekli olacak özel
malzeme, implant, kan veya kan ürünü
hazırlığının yapılmaması
l. Laboratuvar ve radyolojik tetkiklerin
yapılmaması/eksik olması
m. Anestezi Güvenlik Kontrol listesinin
doldurulmaması/eksik doldurulması
n. Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi'nin
doldurulmaması/eksik doldurulması
o. Anestezi Güvenlik Kontrol listesinin
yanlış doldurulması
p. Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi'nin yanlış
doldurulması
q. Hasta tesliminin yapılmaması/eksik
yapılması
r. Hasta olası anestezi risk
değerlendirmesinin yapılmaması
s. Hastaya uygun pozisyon verilmemesi
t. Steril hazırlığın uygun olmaması
u. Gerekli olan antibiyotik profilaksisinin
uygulanmaması
v. Gerekli olan Derin
VenTrombozuprofilaksisinin
uygulanmaması
w.
Kan şekeri kontrolünün
yapılmaması
x. Antikoagülan kullanımı kontrolünün
yapılmaması
y. Ekipman ve malzeme kontrolünün
yapılmaması
z. Merkezi tıbbi gaz basınçlarının
izlenmemesi
aa. Ortam ısısının uygun olmaması
bb. İlaç ve sıvı kontrolünün yapılmaması
cc. Ameliyathane kapasitesinin
değerlendirilmemesi
dd. Acil vaka durumunda boş masa
olmaması
ee. İletişim yetersizliği
ff. Diğer
İSTEM
a. İstemin HBYS üzerinden
yapılmaması
b. İstemin eksik yapılması
c. Yanlış istem yapılması
d. İstem formunun düzenlenmemesi
e. İstem formunun eksik/okunaksız
doldurulması
f. İstemlerde kan merkezine örnek kan
numunesi gönderilmemesi
g. Örnek kan numunesinin doğru
alınmaması
h. Örnek kan numunesinin barkotlu
olmaması
i. Hatalı kimliklendirilmiş numune
j. Yanlış hastadan numune alınması
k. Diğer
İSTEM
a. Yanlış ilaç istemi
b. Elektronik ortamda yanlış ilaç seçimi
c. Doktor orderının yanlıș/eksik yazılması
d. Kontrendike ilaç yazılması
e. İlaç adında kısaltma kullanımı
f. Okunaksız el yazısı
g. Hatalı doz istemi
h. Sözel istemin yanlış anlaşılması
i. Sözel istemin yazılı hale getirilmemesi
j. Diğer
HAZIRLAMA
a. İletişim eksikliği
b. Doktor isteminin yanlış yorumlanması
c. Yanlış ilaç hazırlanması
d. İlaçların yanlış paketlenmesi
e. İlaçların yanlış etiketlenmesi
f. Hastanın yanında getirdiği ilaçların
tanımlanmaması
g. El hijyeni uygulanmaması
h. İlaç geçimsizliği
i. İlacın yanlış teknikle hazırlanması
j. Yazılışı, okunuşu, görünümü benzer ilaçların
karışması
k. Hazırlanan ilaçların yanlış etiketlenmesi
l. Doktor istemi dışında ilaç uygulanması
m. Yetki dışında ilaç uygulanması
n. Bozulmuş/Miadı dolmuş ilaç uygulanması
o. Hasta başında ilaç bulundurulması
p. İlacın kullanımı hakkında hastaya yanlış
bilgi verilmesi
q. İlacın kullanımı hakkında hastaya bilgi
verilmemesi
r. Diğer
TRANSFER
a. Hazır ilaçların yanlış hastaya gönderilmesi
b. Yanlış zamanda ilaç dağıtılması
c. Eczaneden yanlış ilaç transferi
d. Eczaneden ilaçların uygun şartlarda
gelmemesi
e. Diğer
GİRİŞİM ESNASI ve SONRASI
a. Hasta kimlik doğrulamasının yapılmaması
b. Solunun destek sisteminin yetersiz olması
c. Pulseoksimetrenin çalışmaması
d. Ekipmanın yetersiz olması
HAZIRLAMA
a. Hasta kimliği doğrulanmaması
b. Donör sorgulamanın yetersiz
yapılması
c. ABO ve crossmatch testlerinin
yapılmaması ve uygunluğuna dikkat
edilmemesi
d. “Cross-match Uygundur” etiketi
yazılmaması
e. Kan ve/veya kan ürününün yanlış
etiketlenmesi
f. Kan ve/veya kan ürününün karışması
g. Kayıtların yapılmaması
h. Kayıtların eksik veya yanlış
yapılması
i. ELISA testi pozitif çıkan donörlere
ait kan torbasının imha edilmemesi
j. Hasta rızasının alınmaması
k. Doktorun hasta rıza belgesini
imzalamaması
l. Doktorun kan ve kan ürünü yazılı
talimatının (=order) kontrol
edilmemesi
m. Kan ve/veya kan ürününün türü ve
miktarının belirlenmemesi
n. Diğer
MUHAFAZA
a. Kan ve/veya kan ürününün yanlış
yerleştirilmesi
b. İlk gelen ilk çıkar(FİFO) kuralı ihlali
c. Sıcaklık ve nem uygunsuzluğu
d. Cihazların ısı kontrollerinin
yapılmaması
e. Isı ve Işık maruziyeti
f. Kan ve/veya kan ürününün
kaybolması, çalınması
g. Miadı dolmuş Kan ve/veya kan ürünü
h. Miadı dolmuş/Bozulmuş Kan
ve/veya kan ürününün uygun
koşullarda imha edilmemesi
i. Stok miktarının takip edilmemesi
j. Diğer
TRANSFER
� DİĞER
UYGULAMA
a. El hijyeni uygulanmaması
b. Sterilizasyon/dezenfeksiyon kurallarına
uyulmaması
c. Yanlış hasta
d. Yanlış ilaç
e. Yanlış doz (Aşırı)
f. Yanlış doz (Yetersiz)
g. Yanlış farmasötik form
h. Yanlış zaman
i. Yanlış teknik
j. Geçimsiz ilaçların aynı anda uygulaması
k. Doz atlam
l. Mükerrer ilaç verme
m. Yanlış uygulama süresi (Enjeksiyon)
n. Yanlış uygulama süresi (İnfüzyon)
o. İlacın verilmemesi
p. İstem yazılmadan ilaç verilmesi
q. Hastanın alerjisi olduğu bilenen ilaç
verilmesi
r. Diğer
UYGULAMA SONRASI
a. İlaç uygulama sonrası el hijyeni
uygulanmaması
b. İlaç uygulamasının kayıt altına alınmaması
c. İlaç uygulama sonrası atıkların ortamdan
uzaklaştırılmaması
d. İlaç uygulanması sonrasında gözlem
yapılmaması
e. Advers etki (Yönetiminin tanımlanmaması)
f. Advers etki (Bildirim yapılmaması)
g. İlaç-ilaç, ilaç-besin etkileşiminin
gözlenmemesi
h. Kayıtların yanlış olması
i. Diğer
e. Alerjisi olan hastaya işlem yapılması
f. İlaç ve Malzemenin hazır olmaması
g. Kan ve Sıvıların hazır olmaması
h. Uygun damar yolu erişiminin
sağlanmaması
i. Yanlış taraf/organ cerrahisi
j. Cerrahi işlem sırasında oluşan istenmeyen
olayların gerçekleşmesi (Yanık gelişmesi
gibi)
k. Cerrahi alanda alet ve/veya spanç kalması
l. Malzeme sayımının yapılmaması
m. Sterilizasyon kurallarının ihmal edilmesi
n. Steril olmayan malzeme kullanımı
o. Enfektemateryal kullanılması
p. Kayıtların yapılmaması
q. Kayıtların eksik veya yanlış olması
r. İletişim yetersizliği
s. Patolojik numunelerin doğru şekilde
isimlendirilmemesi
ş.Hastadan alınan numune etiketinin yetersiz
bilgi içermesi
t.Ameliyat sonrası kritik önlemlerin
alınmaması
u.Bakım ve takiplerin yapılmaması
ü.Bakım ve takiplerin yetersiz olması
v.İletişim yetersizliği
y.Hastanın uygun transferinin yapılmaması
z.Hasta tesliminin yapılmaması
aa.Kayıtların eksik veya yanlış olması
bb.Kayıtların yapılmaması
cc.Diğer
a. Teslim yapılmaması
b. Teslim imza ve kayıtlarının olmaması
veya eksik olması
c. Uygun şartlarda transfer yapılmaması
d. Sistem üzerinden kan çıkışının
yapılmaması
e. Çıkış yapılan kanın kayıtlarının
yapılmaması
f. Diğer
UYGULAMA
a. Hasta kimliği doğrulanmaması
b. Hastanın vital bulgularının belirlenen
sürelerde kontrol edilmemesi
c. Form bilgileri ve kan ürün
bilgilerinin karşılaştırılmaması
d. Yanlış Kan ve/veya kan ürünü
transfüzyonu
e. Miadı dolmuş/Bozulmuş Kan
ve/veya kan ürününü transfüzyonu
f. Kan ve/veya kan ürününün
miktarının fazla/eksik verilmesi
g. Kanın uygun ısıda transfüzyonunun
sağlanmaması
h. Transfüzyon süresine dikkat
edilmemesi
i. Reaksiyon şüphesi durumunda kan
merkezine haber verilmemesi
j. Reaksiyon durumunda gerekli
önlemlerin alınmaması
k. Kayıtların yapılmaması
l. Kayıtların eksik veya yanlış
yapılması
m. Diğer
İkinci Bölüm
OLAYI ANLATINIZ
Üçüncü Bölüm
VARSA GÖRÜŞ VE
ÖNERİLERİNİZİ
YAZINIZ
Bildirim Sisteminde Temel Kurallar
Bu sistemdeki bilgiler tümüyle gizlidir. Bu bilgiler sadece kalite iyileştirme çalışmalarında kullanılacaktır.
Birinci bölüm de olayın ilgili olduğu konu veya konular işaretlenmelidir.
İkinci bölümün doldurulması ZORUNLUDUR. Bildirimi yapan kişinin kendi cümleleri ile olay anlatılmalıdır. Çalışanlar, personel ve hasta isminden
bağımsız olarak sadece olayın konusu ve olaya ilişkin bilgilere yer vermelidir.
Üçüncü Bölümün doldurulması zorunlu değildir.
Bildirimler Kalite Yönetim Biriminin sorumluluğunda olup, gizlilik esası gözetilerek, kurallara uygunluk açısından birim tarafından değerlendirilecektir.
Olay ile ilgisi olan çalışanların ve hastaların isimleri için herhangi bir tanımlayıcı kullanılmamalıdır, bu bildirimler değerlendirmeye alınmayacaktır.
Forma, olayın gerçekleştiği bölüm veya birim ismi ile olayın olduğu tarih ve saat bilgileri yazılmamalıdır, bu bildirimler değerlendirmeye
alınmayacaktır.
Bildirim Değerlendirmesi
Bildirim; Bildirim Sisteminde Temel Kurallara uygun değildir.
Bildirim; Bildirim Sisteminde Temel Kurallara uygundur.
Hasta Güvenliği Komitesine iletilmesi uygundur.
Kalite Yönetim Direktörü
ANALİZ:
YÖN.FR.32Y.T:30/04/2014 R.T:00/00/0000 R.N:00
2